急性房顫急診治療

急性房顫急診治療XXXXX醫(yī)院匯報(bào)人:醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)一、概述心房顫動(dòng)作為人群發(fā)病率最高的心律失常之一,急性房顫在急診中較為常見,迅速而有效的治療至關(guān)重要。01《急性心房顫動(dòng)中國(guó)急診管理指南(2024)》涵蓋了急治療原則、心室率控制、節(jié)律控制、抗凝治療以及可逆性病因或誘因的處理等多個(gè)方面,為急性房顫的急診管理提供了重要指導(dǎo)。02二、心室率控制LVEF≥40%心室率快LVEF＜40%房顫伴快速心室率且癥狀明顯,首選靜脈用藥控制心室率左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥40%的急性房顫,β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(地爾硫卓、維拉帕米)是首選藥物L(fēng)VEF<40%的急性房顫,可用洋地黃類藥物單一藥物治療無法達(dá)到心室率控制目標(biāo)時(shí),可聯(lián)合藥物治療基礎(chǔ)不論何種類型房顫,心室率控制是急性房顫治療中穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)與改善癥狀的基礎(chǔ)聯(lián)合治療二、心室率控制①合并心血管危險(xiǎn)因素的早期房顫或合并心力衰竭（HF）的房顫，應(yīng)實(shí)施早期節(jié)律控制以改善預(yù)后②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定急性房顫的復(fù)律可采用同步電復(fù)律和藥物復(fù)律③電復(fù)律前可考慮使用胺碘酮、伊布利特或維納卡蘭，以提高成功率血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫①未知潛在原因、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫，宜緊急同步電復(fù)律②預(yù)激綜合征合并快速心室率的房顫，宜直接電復(fù)律；③對(duì)于可逆或明確的繼發(fā)?。ㄕT）因?qū)е碌募毙苑款?，?yīng)針對(duì)原發(fā)疾病或誘因治療④在緊急復(fù)律前或復(fù)律后需全面評(píng)估血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，決定抗凝治療策略伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫急性房顫的治療首先在于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定二、心室率控制心室率控制目標(biāo)最佳目標(biāo)心室率控制的最佳目標(biāo)需要全面評(píng)估房顫的類型、年齡、癥狀、基礎(chǔ)疾病及心功能等,可選擇嚴(yán)格心室率控制(靜息心率<80次/in)或?qū)捤尚氖衣士刂?靜息心率<110次/min)。寬松的心率控制除非特定臨床情況,寬松的心率控制可作為急性房顫相對(duì)穩(wěn)定后心室率控制的目標(biāo)心室率控制應(yīng)以患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和病情改善為目標(biāo)030102二、心室率控制控制房顫心室率的主要藥物類型β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(NDCC)β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(NDCC):對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫患者,這兩類藥物是首先考慮使用的。洋地黃類洋地黃類(去乙酰毛花苷、地高辛):在合并心力衰竭(HF)等特定情況下發(fā)揮較好作用。對(duì)于左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%的急性房顫患者,可先使用洋地黃類控制心室率。胺碘酮胺碘酮:左心功能明顯降低的急性房顫患者,可考慮靜脈使用胺碘酮緊急控制心室率。當(dāng)其他控制心率藥物包括聯(lián)合治療仍不能達(dá)到目標(biāo)心率時(shí),胺碘酮可作為備選藥物。不過,慢性腎功能不全患者使用時(shí)要調(diào)整劑量,預(yù)激綜合征伴房顫或房撲的患者禁用。二、心室率控制多種藥物可以聯(lián)合使用來達(dá)到控制心室率的目標(biāo),同時(shí)要注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者心率,防止心動(dòng)過緩。要綜合評(píng)估患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、臨床癥狀、是否伴有并發(fā)癥以及藥物的毒副作用等情況。藥物選擇要點(diǎn)0201二、心室率控制來源：急性心房顫動(dòng)中國(guó)急診管理指南（2024）抗凝治療策略三、抗凝治療對(duì)于適合口服抗凝藥的非瓣膜性房顫(NVAF)患者,推薦使用直接口服抗凝藥(NOAC)添加標(biāo)題除非緊急搶救,房顫持續(xù)時(shí)間不明或≥48h,在復(fù)律前應(yīng)充分抗凝3周,或根據(jù)情況使用負(fù)荷量抗凝藥物后轉(zhuǎn)復(fù);復(fù)律后,所有患者抗凝治療4周添加標(biāo)題對(duì)于新診斷房顫但未抗凝治療或未接受標(biāo)準(zhǔn)劑量抗凝治療的患者,若無禁忌證,可先給予肝素或低分子肝素,直至經(jīng)過充分評(píng)估并開始抗凝治療。老年患者因?yàn)槌鲅L(fēng)險(xiǎn),優(yōu)先選擇低分子肝素,應(yīng)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量或調(diào)整用藥間隔添加標(biāo)題急性房顫CHA2DS2-VASc-60評(píng)分血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高或擬復(fù)律的患者,均應(yīng)接受抗凝藥物治療(絕對(duì)禁忌證除外,如嚴(yán)重活動(dòng)性出血、血小板<50x10兒L新近顱內(nèi)出血等)添加標(biāo)題02040103三、抗凝治療抗凝藥物分類及特點(diǎn)3.非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOAC）優(yōu)點(diǎn)：僅作用于凝血瀑布中的單個(gè)靶點(diǎn)。起效快，半衰期短，量效關(guān)系良好，藥物間相互作用少，無需監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度。適用場(chǎng)景：逐漸成為房顫抗凝治療的首選藥物，目前廣泛用于非瓣膜性房顫（NVAF）以及沒有嚴(yán)重腎功能衰竭患者的血栓栓塞預(yù)防。1.肝素或低分子量肝素特點(diǎn)：易于管理，能直接、快速地發(fā)揮抗凝作用。適用場(chǎng)景：推薦用于急性房顫的抗凝治療，在這種緊急情況下可以迅速起效，預(yù)防血栓形成。2.維生素K拮抗劑（華法林）缺點(diǎn)：最大療效大多需要連續(xù)用藥4-5天后才能達(dá)到。臨床管理比較復(fù)雜、治療窗窄、需要頻繁調(diào)整劑量并且進(jìn)行監(jiān)測(cè)；且容易受到多種藥物、食物、遺傳因素等的影響。適用場(chǎng)景：對(duì)于非正在服用華法林的患者，不推薦首選華法林進(jìn)行抗凝治療。特別是在急診復(fù)律后，由于其起效慢，不能立即提供足夠的抗凝保護(hù)，所以也不宜首選。四、可逆性病因或誘因的處理常見誘因:急性房顫常常由明確的誘因引起,包括感染、過度攝入酒精或咖啡因、腹瀉、電解質(zhì)失衡、藥物等?；蚴抢^發(fā)于諸多急重癥或全身性疾病,如ACS、AHF、心包填塞:COPD急性發(fā)作、肺栓塞、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。這些因素可能直接或間接影響心臟的電生理活動(dòng),從而引發(fā)急性房顫。積極處理可逆性病因或誘因是急診管理房顫必要且綜合的措施。這體現(xiàn)了房顫治療的整體性觀念,不僅僅是針對(duì)房顫本身進(jìn)行控制,還需要考慮和解決引發(fā)房顫的潛在因素,從根本上改善患者的病情,提高治療的成功率。積極處理可逆性病因或誘因急性房顫常見誘因及伴發(fā)病四、可逆性病因或誘因的處理共病01高血壓、HF、糖尿病、慢性腎病等是房顫最常見的共病狀態(tài)?？刂品款澋奈ｋU(xiǎn)因素以及相關(guān)病癥可明顯改善房顫患者的預(yù)后。共病03上游治療也可能減少房顫負(fù)擔(dān)以及與竇性心律維持有關(guān),如生活方式的調(diào)整(減肥、增加運(yùn)動(dòng)等)和睡眠呼吸暫停的管理等。上游治療02過去10年,房顫治療取得長(zhǎng)足進(jìn)步,強(qiáng)調(diào)心血管疾病合并癥的綜合管理可能直接或間接地改變房顫發(fā)生的血流動(dòng)力學(xué)、血栓形成、電生理環(huán)境,由此降低了急性房顫發(fā)生與發(fā)展的可能性。治療進(jìn)步四、可逆性病因或誘因的處理ABC管理路徑A.抗凝/預(yù)防卒中:除低風(fēng)險(xiǎn)患者外,其余患者應(yīng)口服抗凝藥物,預(yù)防卒中的發(fā)生;C.心血管合并癥優(yōu)化:加強(qiáng)對(duì)高血壓、HF等其他并發(fā)癥的干預(yù)和生活方式如戒煙、減肥、避免飲酒過量以及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等的管理。B.更好的癥狀管理:通過藥物與非藥物措施更好的控制心室率和心律;四、可逆性病因或誘因的處理“ABC”臨床路徑管理可顯著低不良事件風(fēng)險(xiǎn)如：全因死亡、卒中、大出血、心血管死亡、首次住院等相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用單擊此處輸入你的智能圖形項(xiàng)正文，文字是您思想提煉0102五、特殊臨床問題此處添加項(xiàng)標(biāo)題②對(duì)左心功能明顯降低的急性房顫患者,可靜脈使用胺碘酮控制心室率;此處添加項(xiàng)標(biāo)題③對(duì)房顫合并心力衰竭(HF)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者,宜緊急同步直流電復(fù)律;此處添加項(xiàng)標(biāo)題①靜脈洋地黃類藥物用于急性心力衰竭(AHF)伴快速心室率房顫的一線治療;此處添加項(xiàng)標(biāo)題⑤在優(yōu)化藥物治療的基礎(chǔ)上，可考慮導(dǎo)管消融；此處添加項(xiàng)標(biāo)題⑥房顫合并HF時(shí)，常規(guī)使用抗凝藥物；合并心力衰竭(HF):此處添加項(xiàng)標(biāo)題④藥物復(fù)律首選胺碘酮⑦非瓣膜性房顫（NVAF）合并HF患者的抗凝治療時(shí)，直接口服抗凝藥（NOAC）優(yōu)于華法林此處添加項(xiàng)標(biāo)題五、特殊臨床問題③COPD合并房顫的節(jié)律控制效果較差,新診斷的房顫伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者可直流電復(fù)律添加標(biāo)題①治療原發(fā)疾病、糾正低氧與酸堿失衡是COPD急性發(fā)作合并房顫的首要治療措施添加標(biāo)題②COPD患者的房顫心室率控制首選非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(NDCC)添加標(biāo)題020103合并慢性阻塞性肺疾病(COPD):①無禁忌情況下,合并ACS的房顫患者使用直接二聯(lián)[口服抗凝藥(NOAC)+一種P2Y12拮抗劑(優(yōu)先氯吡格雷)]抗栓治療,較標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)(口服抗凝藥+阿司匹林+一種P2Y12拮抗劑)方案可顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)而不增加缺血事件的發(fā)生②對(duì)于ACS行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)的房顫患者,若出血風(fēng)險(xiǎn)高于血栓風(fēng)險(xiǎn),建議三聯(lián)方案≤1周;若血栓風(fēng)險(xiǎn)高于出血風(fēng)險(xiǎn),建議三聯(lián)方案持續(xù)至PCI術(shù)后1個(gè)月。此后二聯(lián)方案治療至12個(gè)月0102五、特殊臨床問題合并急性冠脈綜合征(ACS)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療五、特殊臨床問題④對(duì)于房顫合并缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者,若無口服抗凝藥禁忌,建議長(zhǎng)期應(yīng)用口服抗凝藥,有條件的首選直接口服抗凝藥(NOAC)⑤房顫并發(fā)急性自發(fā)性顱內(nèi)出血(包括硬膜外出血、硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦出血)且有高缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)患者,是否重啟口服抗凝藥治療需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同評(píng)估合并腦卒中①房顫合并急性腦卒中患者,納入卒中單元管理③對(duì)于非瓣膜性房顫(NVAF)合并輕度或中度急性缺血性腦卒中患者,卒中后48h內(nèi)啟動(dòng)抗凝治療,重度卒中患者在卒中后第6~7天啟動(dòng)抗凝治療②對(duì)于有適應(yīng)證的急性缺血性腦卒中患者,需予再灌注治療01