肝硬化病人的護理

肝硬化

病人的護理

消化中心（一）LOGO肝臟解剖圖22021/6/27肝硬化演變32021/6/27肝硬化相關圖片42021/6/27定義肝硬化是一種常見慢性、進行性肝病，是由一種或幾種病因長期或反復作用引起，病理變化有廣泛肝細胞變性壞死、肝細胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生及纖維化，導致正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和偽小葉形成，肝臟逐漸變硬而發(fā)展為肝硬化。52021/6/27疾病分類按病理形態(tài)分類可分為小結(jié)節(jié)性肝硬化、大結(jié)節(jié)性肝硬化、大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化、不完全分隔性肝硬化（為肝內(nèi)小葉結(jié)構(gòu)尚未完全改建的早期硬變）。按病因分類可分為病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代謝性肝硬化、膽汁淤積性肝硬化、肝靜脈回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和藥物性肝硬化、營養(yǎng)不良性肝硬化、隱源性肝硬化。

62021/6/27營養(yǎng)障礙藥物中毒血吸蟲病代謝障礙循環(huán)障礙膽汁淤積慢性酒精中毒病毒性肝炎肝硬化二、病因最常見72021/6/27病因病毒性肝炎:乙型丙型丁型82021/6/27慢性酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上者（由于乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛的毒性作用）酒精性肝炎肝硬化病因92021/6/27發(fā)病機制肝細胞變性壞死血管床閉塞、扭曲、縮小門靜脈高壓肝功能減退致病因素殘存的肝細胞增生形成再生結(jié)節(jié)纖維組織增生形成假小葉肝臟血循環(huán)紊亂特征性病理改變102021/6/27臨床表現(xiàn)代償期:

癥狀輕、缺乏特異性失代償期:

癥狀顯著

肝功能減退門靜脈高壓112021/6/27臨床表現(xiàn)—代償期癥狀乏力消化道癥狀（納差、惡心、腹脹、腹瀉）體征

肝、脾輕度腫大實驗室檢查肝功基本正常122021/6/27臨床表現(xiàn)--肝功失代償期肝功能減退1.全身表現(xiàn)消瘦乏力、精神不振、皮膚干枯、面色晦暗沒有光澤（肝病面容）。132021/6/27臨床表現(xiàn)--肝功失代償期

肝功能減退2.消化道癥狀1）胃腸道反應：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。2）黃疸，可有皮膚瘙癢。非結(jié)合性膽紅素肝細胞

結(jié)合性膽紅素142021/6/27臨床表現(xiàn)--肝功失代償期肝功能減退

3.

肝臟合成凝血因子減少

脾功能亢進

腸道吸收障礙

出血

脾功能亢進出血貧血血小板減少出血、貧血152021/6/27臨床表現(xiàn)--肝功失代償期內(nèi)分泌紊亂雌激素升高醛固酮升高抗利尿激素升高肝掌、蜘蛛痣男性乳房發(fā)育女子月經(jīng)失調(diào)水鈉潴留水腫

肝功能減退4.內(nèi)分泌紊亂162021/6/27臨床表現(xiàn)--肝功失代償期蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育172021/6/27臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓1.脾大、脾功能亢進：RBCWBCPC182021/6/27臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓2.門-體側(cè)支循環(huán)的建立與開放192021/6/27臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓3.腹水：是最突出的表現(xiàn)1）門脈壓力高，腹腔臟器毛細血管靜水壓的升高，促進液體漏入腹腔。2）白蛋白生成減少，使血漿膠體滲透壓下降。3）醛固酮和抗利尿激素的升高。4）肝淋巴液生成過多，超過引流能力而滲入腹腔。5）有效循環(huán)血量不足，GFR下降，尿量減少。202021/6/27臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥1.上消化道出血：最常見的并發(fā)癥表現(xiàn)：突然出現(xiàn)嘔血、黑便可導致休克或誘發(fā)肝性腦病原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂

212021/6/27臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥2.肝性腦病：為最嚴重的并發(fā)癥,最常見的死亡原因

表現(xiàn)：性格行為失常、昏睡甚至昏迷。3.感染：原因：病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素表現(xiàn)：肺炎、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎（發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減）等原因：肝硬化導致肝臟解毒作用減弱，使含有有毒物質(zhì)的血液直接流入腔靜脈，進入腦循環(huán)，進而導致腦組織代謝障礙。222021/6/27臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥4.肝腎綜合癥（功能性腎衰竭）：表現(xiàn)：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥。5.原發(fā)性肝癌表現(xiàn)：肝臟進行性腫大、血性腹水、肝區(qū)疼痛等。6.電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉：與攝入不足、利尿、放腹水。低鉀、低氯與代堿：與攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿及醛固酮增多有關232021/6/27輔助檢查1.血常規(guī)：貧血、脾亢時：白細胞下降、血小板下降。2.尿常規(guī)：尿膽紅素、尿膽原，有時可見到蛋白、管型、血尿。242021/6/27輔助檢查3.肝功能代償期：正?；蜉p度異常失代償期：轉(zhuǎn)氨酶：一般以ALT（GPT）升高為主，肝細胞嚴重壞死時AST（GOT）升高為主。①膽固醇常低于正常②白蛋白減少，球蛋白升高③凝血酶原時間延長經(jīng)注射Vk不能糾正④膽紅素：半數(shù)升高血清三型前膠原肽、透明質(zhì)酸、板層素常顯著升高252021/6/27輔助檢查4.免疫功能檢查⑴細胞免疫：半數(shù)以上患者T淋巴細胞減少CD3、CD4、CD8細胞下降⑵體液免疫：免疫球蛋白igG升高，igA升高，一般以igG升高為主，且與r-球蛋白升高相平行⑶非特異性自身抗體：抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體⑷病毒標志物：乙型、丙型、乙型+丁型（+）262021/6/27輔助檢查5.腹水檢查漏出液①如合并自發(fā)性腹膜炎則介于滲漏之間②如并發(fā)結(jié)核性腹膜炎，以淋巴細胞為主③如合并肝癌，可出現(xiàn)血性腹水如疑診自發(fā)性腹膜炎可進行腹水培養(yǎng)并進行藥敏實驗作為參考。272021/6/27輔助檢查6.影像學檢查⑴食道鋇餐食道靜脈曲張—蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損胃底靜脈曲張—菊花樣充盈缺損⑵CT或MRI早期肝大；晚期左、右葉比例失調(diào)，右葉萎縮，左葉增大，肝表面不規(guī)則，脾大，腹水⑶超聲：門V>13mm脾V>8mm282021/6/27輔助檢查7.內(nèi)鏡⑴靜脈曲張程度⑵門脈高壓性胃痛8.肝穿活檢假小葉9.腹腔鏡292021/6/27護理評估1.詢問本病的有關病因①有無肝炎或輸血史、心力衰竭、膽道疾病史；②是否長期大量飲酒；③有無長期接觸化學毒物④是否長期服用損肝藥物，如甲基多巴、雙醋酚汀等；⑤有無慢性腸道感染、消化不良、消瘦、黃疸、出血史。302021/6/27護理評估2.詢問病人有關臨床表現(xiàn)①有無消瘦乏力、食欲不振、惡心和嘔吐；②是否有鼻出血、牙齦出血；③男性病人有無性欲減退、乳房發(fā)育；④女性病人是否有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕；⑤是否有皮膚色素沉著、蜘蛛痣及肝掌；⑥是否有肝、脾大及腹水等。312021/6/27護理評估3.評估病人的實驗室及器械檢查結(jié)果，如電解質(zhì)、肝功能及內(nèi)鏡檢查等是否異常。4.評估病人的心理狀態(tài)，有無個性、行為的改變，有無焦慮、抑郁、悲觀等情緒。5.注意鑒別病人是心理問題還是并發(fā)肝性腦病時的精神障礙表現(xiàn)。322021/6/27護理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關。2.體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起的水鈉潴留有關。3.活動無耐力：與肝功能減退、大量腹水有關。4.有皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢、長期臥床有關。5.焦慮：與擔心疾病預后有關。6.潛在并發(fā)癥:上消化道出血、肝性腦病。332021/6/27護理目標1.病人能描述營養(yǎng)不良的原因，遵循飲食計劃，保證各種營養(yǎng)物質(zhì)的攝入；2.能敘述腹水和水腫的主要原因，腹水和水腫有所減輕，身體舒適感增加；3.能遵循休息和活動計劃，活動耐力有所增加；4.無皮膚破損或感染，瘙癢等不適感減輕或消失；5.能接受患病，并保持輕松愉快的心情。6.不發(fā)生上消化道出血及肝性腦病等并發(fā)癥。342021/6/27護理措施

◆營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要

--避免損傷曲張的靜脈

--飲食治療的護理

--營養(yǎng)支持

--營養(yǎng)狀況監(jiān)測

352021/6/27護理措施

◆體液過多

--休息和體位

--避免腹內(nèi)壓驟增

--限制水鈉攝入

--用藥護理

--病情監(jiān)測

--腹腔穿刺放腹水的護理362021/6/27護理措施

◆活動無耐力

--根據(jù)病情適當安排休息和活動

--活動量以不感到疲勞、不加重癥狀為宜

372021/6/27護理措施

◆有皮膚完整性受損的危險

--皮膚護理

--預防壓瘡的護理

--皮膚瘙癢的護理382021/6/27肝硬化修復五步走392021/6/27處理原則

◆

代償期

--非手術(shù)治療

(病因預防和對癥治療)

--手術(shù)治療

(分流術(shù)、斷流術(shù)和脾切除術(shù))402021/6/27處理原則

◆失代償期:

--對癥治療

--改善肝功能

--處理并發(fā)癥

--手術(shù)治療（分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù)）412021/6/27處理原則

◆失代償期:腹水治療

--限制水和鈉的攝入

--利尿劑

--腹腔穿刺放液

--提高血漿膠體滲透壓

--腹水濃縮回輸

--減少腹水生成和增加其去路422021/6/27并發(fā)癥治療1.上消化道出血搶救措施：禁食、止血、輸血、抗休克、降低門靜脈壓力，抑酸、監(jiān)護等。預防再出血：定期內(nèi)鏡下套扎術(shù)或硬化術(shù)。長期口服普萘洛爾、單硝酸異山梨醇酯，以降低門V壓力。432021/6/27并發(fā)癥治療2自發(fā)性腹膜炎原則：早期、足量、聯(lián)合、二周以上抗生素：G-菌為主，兼顧G+菌的2-3種合用；開始劑量要大；可根據(jù)腹水細菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。442021/6/27并發(fā)癥治療3.肝性腦病4肝腎綜合癥控制誘因：上消化道出血、感染、大量放腹水嚴格控制輸液量，量出為入，糾正電解質(zhì)平衡輸注右旋糖酐、白蛋白或濃縮腹水回輸，提高循環(huán)血容量、改善腎血流、增加腎小球濾過率特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療（白蛋白60-80g/d）避免應用損害腎臟的藥物在擴容基礎上聯(lián)合應用奧曲肽及米多君452021/6/27住院健康指導休息運動指導休息可減輕患者能量消耗，減輕肝臟代謝的負擔，有助于肝細胞修復和改善腹水和水腫。但過多的躺臥易引起消化不良、情緒不佳，故應視病情安排適量的活動。代償期患者可參加輕便工作，減少活動量；失代償期應臥床休息。臥床時盡量取平臥位，可適當抬高下肢以增加肝、腎血流量，改善肝細胞的營養(yǎng)，提高腎小球濾過率，減輕水腫。大量腹水者臥床時可取半臥位，以使膈下降，有利于呼吸運動，減輕呼吸困難和心悸。應避免使腹內(nèi)壓突然劇增的因素，例如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。462021/6/27飲食指導肝硬化病人的飲食原則是高熱量、高蛋白質(zhì)、高碳水化合物、高維生素，限制高脂肪和易于消化飲食為宜。當肝功能顯著減退并有肝昏迷先兆時，應對蛋白質(zhì)攝入適當控制。做到定時、定量、少量多餐。提倡低鹽飲食或忌鹽飲食。食鹽每日攝入量不超過1～1.5克，飲水量在2000毫升內(nèi)，嚴重腹水時，食鹽攝入量應控制在500毫克以內(nèi)，水攝入量在1000毫升以內(nèi)。應忌辛辣刺激之品和堅硬生冷食物，不宜進食過熱食物以防并發(fā)出血。

因乙醇對肝細胞有直接毒性損害，可導致脂肪肝病和酒精性肝炎，所以肝硬化患者要絕對禁酒，避免食用損害肝臟的食物，如腌制食品、煎炸的食品、加防腐劑食品等，限制吸煙，最好不抽煙。472021/6/27皮膚護理1.常規(guī)的皮膚護理、以防壓瘡2.注意沐浴時避免水溫過高，或使用有刺激性的皂類和沐浴液，沐浴后可使用性質(zhì)柔和的潤膚品，以減輕皮膚干燥和瘙癢。3.皮膚瘙癢者給予止癢處理，囑病人勿用手抓瘙，以免皮膚破損。482021/6/27病情觀察1.密切觀察腹水和下肢水腫的消長，準確記錄出入量，測量腹圍、體重，并教會病人正確的測量和記錄方法。2.進食量不足、嘔吐、腹瀉者，或遵醫(yī)囑應用利尿劑、放腹水后更應密切觀察。3.監(jiān)測血清電解質(zhì)和酸堿度的變化，以及時發(fā)現(xiàn)并糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，防止肝性腦病、功能性腎衰竭的發(fā)生。492021/6/27用藥指導利尿劑：應用排鉀利尿劑時需注意補充氯化鉀。利尿速度不宜過快，以每周體重減輕不超過2kg為宜，故應小劑量、間歇用藥。利尿劑應用時間選擇早晨或日間為宜，避免夜間排尿過頻影響休息。5020