肺栓塞的診斷及介入治療

肺栓塞的診斷

及介入治療

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院王廣義[Diagnosis&InterventiontherapyofPulmonaryEmbolism]近十年來(lái)冠心病，電生理，先心病，瓣膜病有突破性進(jìn)展，而對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷，治療及介入治療方面，無(wú)太大突破，肺栓塞的早期預(yù)防，早期識(shí)別，早期明確診斷，早期治療是關(guān)鍵一、肺？？？及肺栓塞1.肺血管床有較大的儲(chǔ)備能力2.有血液濾過(guò)功能，防止小血栓流入體循環(huán)3.肺組織的血栓自溶作用較強(qiáng)，對(duì)小血栓有溶解作用所以臨床上有部分患者，當(dāng)小血栓堵塞肺血管床時(shí)，由于肺組織的自身溶解作用，臨床癥狀并不持續(xù)出現(xiàn)

發(fā)生一過(guò)性比正常時(shí)稍低的低氧血癥，輕微的D-dimer增高，增強(qiáng)的CT片可見(jiàn)部分胸膜邊緣滲出樣改變，稱(chēng)為臨床非顯性肺栓塞，因此難以做出臨床診斷

顯性肺栓塞只不過(guò)是臨床可診斷的一部分肺動(dòng)脈栓塞(Pulmonaryembolism,PE)

是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引

起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征

其發(fā)病率、病死率及誤診率均頗高，是國(guó)內(nèi)外重要的醫(yī)療保健問(wèn)題之一，倍受關(guān)注

近年，深靜脈血栓形成—PE的病因?qū)W、診斷學(xué)和治療學(xué)的研究有了明顯的提高，其病殘率和病死率可望會(huì)逐漸下降血栓栓塞：82.2%脂肪栓塞：3.3%羊水栓塞：1.1%腫瘤栓塞：13.3栓塞的來(lái)源和分布患者DVT后，淺深靜脈交通支堵塞，腘靜脈血栓，髂總靜脈巨大栓子肺栓子--最常見(jiàn)來(lái)源于髂靜脈和股靜脈及盆腔靜脈血栓栓塞起源于上肢靜脈或右心房、右心室者較少見(jiàn)栓子一旦進(jìn)入靜脈循環(huán)，約65%可分布于兩肺，20%分布于右肺，10%分布于左肺雙肺下葉受累的機(jī)會(huì)為上葉的4倍

?病死率高?致殘率高?漏診率高?誤診率高急性肺血栓栓塞癥（pulmonarythrombosisembolism,PTE）-內(nèi)科急癥

?發(fā)病率高：*(國(guó)外尸解資料)PTE發(fā)生率5-14%*(西方國(guó)家)深靜脈血栓（deepervenousthrombosis,DVT發(fā)生率1‰

住院PTE患者國(guó)內(nèi)資料180014006001003001984198519861987198819891990199119921993199419951999200320081984年1月-2008年10月例

301醫(yī)院24年間住院肺栓塞人數(shù)及病死例數(shù)趨勢(shì)圖臨床流行病學(xué)（Epidemiology）

PE的發(fā)病率在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓

美國(guó)因靜脈血栓(PE及深靜脈血栓-DVT)住院人數(shù)650,000／年,死亡人數(shù)50,000人／年,其死亡率占全死亡原因的第三位,僅次于腫瘤和心肌梗死

PE發(fā)生人數(shù)據(jù)估算大約650,000／年。不經(jīng)治療的PE死亡率20%～30％,診斷明確并經(jīng)過(guò)治療者死亡率降至2％～8％

成人醫(yī)學(xué)尸檢中發(fā)現(xiàn)肺栓塞整體發(fā)生率為15.9%。

KakkarN,VasishtaRK.Pulmonaryembolisminmedicalpatients:an

autopsy-basedstudy.ClinApplThrombHemost.2008Apr;14(2):159-67.

目前,國(guó)內(nèi)對(duì)PE的警惕性不高,正確診斷率低,誤診率高。重癥住院患者病房PE發(fā)病率達(dá)到25～45%。在中國(guó)估算PE發(fā)生人數(shù)約1,200,000／年

絕大多數(shù)PE生前未能得到正確診斷。據(jù)國(guó)內(nèi)外尸檢報(bào)告，PE的尸檢檢出率高達(dá)67％～79％。

漏診的原因主要是：

醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足

缺乏必要的診斷手段PE未處理者死亡率30%PE占院內(nèi)急診死亡的10-15%PE每年死亡10萬(wàn)-20萬(wàn)人（US）PE未診斷者>50%<30%的致命性PE伴有有征象的DVT（下肢深靜脈血栓）Case1.王XX，男，76歲,下肢慢性深靜脈血栓（DVT)

靜脈回流障礙導(dǎo)致的皮膚色素沉著

Case2.劉XX男61歲，皮膚色素沉著3年，突發(fā)氣短1周PE主要死亡原因：

1.右心衰竭

2.復(fù)發(fā)性PE

3.慢性肺動(dòng)脈高壓

根據(jù)患者肺栓塞（PE）臨床表現(xiàn)和病理生理基礎(chǔ)：可分為三種類(lèi)型：

1.大塊肺栓塞（PE），栓塞2個(gè)肺葉或以上者，臨床上有休克或低血壓（收縮壓<90mmHg,或血壓下降>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上）者，須及時(shí)搶救；

2.次大塊肺栓塞（PE），有右室功能不全，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)紊亂；(指血栓堵塞了一支以上肺段動(dòng)脈或兩支以下肺葉動(dòng)脈或相同范圍的肺血管床)

3.非大塊肺栓塞（PE），無(wú)血流動(dòng)力學(xué)

紊亂和右心功能不全，預(yù)后較好

2000ESCguidelines：重視分類(lèi)2008ESCguidelines重視危險(xiǎn)分層;PE時(shí)的休克，低血壓，右室超聲及MSCT；RCH測(cè)得PAP；BNP,Pro-BNP；TnT(I)1．臨床隱匿性肺栓塞臨床不能診斷2．伴有某種臨床癥狀的肺栓塞臨床難以診斷3．臨床顯性肺栓塞臨床可診斷

①急性大面積肺栓塞；②急性次大面積肺栓塞；③伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性肺栓塞按肺栓塞的臨床可診斷范圍分類(lèi)按時(shí)間分類(lèi)急性肺栓塞是指血栓在較短的時(shí)間內(nèi)堵塞了肺動(dòng)脈血管床，從時(shí)間概念上來(lái)講是明確的，但從臨床過(guò)程看，這一意義有時(shí)尚難以確定急性肺栓塞溶栓治療有效，而慢性肺栓塞是被機(jī)化的血栓慢性堵塞了肺動(dòng)脈，溶栓治療無(wú)效

發(fā)病時(shí)間短的為急性;發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)(3個(gè)月以上)的為慢性

新鮮血栓為急性，血栓被機(jī)化的為慢性。從溶栓的療效來(lái)看，發(fā)病14日以?xún)?nèi)肺栓塞療效較好肺栓塞（PE）具有多種臨床表現(xiàn)：

輕者可無(wú)癥狀，重者表現(xiàn)為低血壓、休克，甚至猝死

常見(jiàn)的臨床癥狀有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等

即往無(wú)心肺疾患的PE患者中97%的人有呼吸困難、呼吸急促、暈厥或胸痛

胸痛有二種類(lèi)型：

胸膜性胸痛和心絞痛樣胸痛

下肢深靜脈血栓是PE的標(biāo)志，查體可見(jiàn)雙下肢不對(duì)稱(chēng)水腫，深靜脈區(qū)壓痛，淺表靜脈曲張，屁股僵硬和色素沉著等

肺栓塞（PE）易誤診為冠心?。患毙孕募」Ｈ?；心絞痛；心力衰竭；胸膜炎等。呼吸困難表現(xiàn)為在數(shù)周內(nèi)進(jìn)行性加重，無(wú)其他原因解釋的進(jìn)行性呼吸困難，低氧血癥，暈厥，低血壓，休克時(shí)應(yīng)想到肺栓塞（PE）的可能

快速確診PE的檢查心電圖[急查心電圖提示急性右心負(fù)荷改變（SⅠ，QⅢ，TⅢ倒置型，心前導(dǎo)聯(lián)T波倒置）]胸部X線平片超聲心動(dòng)圖-拳指征,肺動(dòng)脈高壓動(dòng)脈血?dú)馔夤嘧呙璺窝苈菪鼵T造影，三維重建肺MR血管造影D-二聚體檢測(cè)肺動(dòng)脈造影**肺腫瘤（肺癌；肺內(nèi)皮肉瘤；肺轉(zhuǎn)移性腫瘤）鑒別PTE后：

血管活性介質(zhì)的釋放

血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)和機(jī)械阻塞程度明顯不一致

早期1－2h內(nèi)（包括即刻或數(shù)分鐘內(nèi)死亡）發(fā)生致命事件達(dá)90%

溶栓、外科取栓、導(dǎo)管取栓治療后，仍因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而死亡者達(dá)23-28%

肺栓塞病理生理改變

血流動(dòng)力學(xué)改變：

肺A堵塞肺A壓升高右室擴(kuò)大右心衰竭室間隔左移心輸出量下降休克

呼吸功能改變：

通氣／血流比例失調(diào)；

肺血流下降并重新分配；

肺泡死腔量增加；

低氧血癥、低碳酸血癥

PE患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病理生理過(guò)程及標(biāo)志物增高機(jī)制:肺栓塞---解剖型阻塞及神經(jīng)體液效應(yīng)---右室后負(fù)荷增加---右室擴(kuò)張---右室壁張力增高、BNP增加、肌鈣蛋白增加？---右室氧需求增加而氧儲(chǔ)備降低--右室缺血--肌鈣蛋白及H-FABP（脂肪酸結(jié)合蛋白）增加、利鈉肽增加----右室輸出量下降---室間隔移向左室---左室前負(fù)荷下降---左室輸出量下降---體循環(huán)灌注下降---體循環(huán)低血壓---冠脈灌注下降不完全性或完全右束支傳導(dǎo)阻滯Ⅰ、aVL的S波>1.5mm轉(zhuǎn)換帶移至V5Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈Qs波，但Ⅱ無(wú)Qs波QRS軸>90°或不確定肢導(dǎo)聯(lián)低電壓Ⅲ、aVF、T波倒置或V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置物理檢查胸部X線平片

物理檢查（PhysicalExamination）見(jiàn)到區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì)，肺透亮度增加；栓塞部位肺血減少（Westermark征）；未受累部呈現(xiàn)紋理相應(yīng)增多（即肺血分布不勻）；肺梗死時(shí)可發(fā)現(xiàn)肺周?chē)?rùn)性陰影，形狀不一，常累及肋膈角，患側(cè)膈肌抬高及胸腔積液（少量～中量）；X線胸片也可“完全正常”

動(dòng)脈血?dú)鈾z查PE的篩選方法；肺血管床堵塞15％～20％時(shí)可出現(xiàn)低氧血癥，發(fā)生率約76％，PaO2也可完全正常；93％有低碳酸血癥；86％～95％有P（A－a）O2增大；后二者正?？赡苡兄谂懦^大的PE。

實(shí)驗(yàn)室檢查（LaboratoryExamination）物理檢查（PhysicalExamination）超聲心動(dòng)圖1.直接征象：直接看到血栓（超聲見(jiàn)到血栓與預(yù)后不良有關(guān)）2.間接征象：右室擴(kuò)張、右室壁運(yùn)動(dòng)減弱、室間隔運(yùn)動(dòng)異常、RV／LV比值增大（＞0.5），肺動(dòng)脈擴(kuò)張和三尖瓣返流流速增快（3～3.5m／s）最近報(bào)道，右室局部室壁運(yùn)動(dòng)異常為急性PE的特異性征象。與其他引起右室收縮負(fù)荷過(guò)重的疾病不同，急性PE引起的室壁運(yùn)動(dòng)異常并不影響右室游離壁心尖部分

系統(tǒng)回顧性Meta分析：B型利鈉肽水平在預(yù)測(cè)肺栓塞患者預(yù)后具有重要意義BNP及NT-BNP與右室功能障礙密切相關(guān)

/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Klok%20FA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlusFA,MosIC,HuismanMV.Brain-TypeNatriureticPeptideLevelsinthePredictionofAdverseOutcomeinPatientswithPulmonaryEmbolismASystematicReviewandMeta-analysis.AmJRespirCritCareMed.2008Aug15;178(4):425-30.影像學(xué)檢查（Radiology）

通氣灌注掃描

正常掃描主要排除PE

敏感度41%

肺灌注掃描：

肺灌注缺損右左肺通氣/灌注掃描慢性肺栓塞原發(fā)肺動(dòng)脈高壓識(shí)別14-44%的VQ掃描難以確定的PE精確到肺段水平可以診斷其他胸內(nèi)病變；可以聯(lián)合下肢靜脈CT造影更快，更便宜，創(chuàng)傷更小，比肺動(dòng)脈造影更容易肺血管CT三維重建（MSCT）影像學(xué)檢查（Radiology）多層螺旋CT（MSCT）診斷肺栓塞是有效地，文獻(xiàn)報(bào)道其陰性預(yù)測(cè)值在94%到100%。因此，MSCT否定肺栓塞診斷的患者不需要繼續(xù)其他診斷性檢查，也沒(méi)必要行抗凝治療。/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Guilabert%20JP%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlusJP,ManzurDN,TarrasaMJ,LlorensML,BraunP,ArquesMP.CanmultisliceCTaloneruleoutreliablypulmonaryembolism?Aprospectivestudy.EurJRadiol.2007May;62(2):220-6.Epub2007Jan19冠脈造影正常甄XX，女，63歲

肺栓塞心電圖改變：

RsⅠ,QSⅢ,TⅢ倒置型假性冠心病心電圖改變：下壁，前側(cè)壁T波倒置

心肌缺血

冠狀動(dòng)脈硬化

肺動(dòng)脈螺旋CT三維重建患者生小孩臥床2天后，突發(fā)呼吸氣短

住在呼吸科無(wú)需靜脈內(nèi)碘造影劑可以聯(lián)合檢查（下肢和盆腔MR靜脈造影）空間分辨率低，時(shí)間長(zhǎng)，不易普及MR血管造影肺動(dòng)脈造影(金標(biāo)準(zhǔn))目前公認(rèn)的診斷PE的金指標(biāo)。具有較高的敏感性及特異性。PE的肺動(dòng)脈造影征象有：（1）血管腔內(nèi)充盈缺損（2）肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象（3）某一肺區(qū)域性血流減少D-dimer檢測(cè)

ELISA–昂貴，需片段檢測(cè)batch-tested，不方便

敏感度96%，NPV99.6%

DunnKLetal，JACC2002

乳膠凝集法–快速，簡(jiǎn)單，易得

DVT:敏感度82.6%，特異度70%（compressionUS）

Andersonetal（the

EDITEDstudy）:JThromb

Haemost2002

PE:敏感度73-100%，特異度24-77%

并非100%敏感:陰性可以排除VTE

RIETE注冊(cè)研究結(jié)果：PE患者D二聚體水平超過(guò)四倍時(shí)全因死亡率、致命性PE及大出血事件顯著增加

(LoboJL,ZorrillaV,AizpuruF,etal.D-dimerlevelsand15-

dayoutcomeinacutepulmonaryembolism.Findingsfrom

theRIETEregistry.JThrombHaemost.2009Aug19)

血清肌鈣蛋白水平與住院率及臨床惡化率密切相關(guān)。研究顯示，急性肺栓塞患者，肌鈣蛋白高水平患者相對(duì)于正常肌鈣蛋白水平的患者，住院率將增加5倍

BecattiniC,ManinaG,AgnelliG.[Determinantsofprognosis

inacutepulmonaryembolism:theroleofserumtroponins]

RecentiProgMed.2008Oct;99(10):509-15.

急性肺栓塞患者肌鈣蛋白水平高證實(shí)其短期內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)高

BecattiniC,VedovatiMC,AgnelliG.Prognosticvalueoftroponinsin

acutepulmonaryembolism:ameta-analysis.Circulation.2007Jul

24;116(4):427-33.

與肌鈣蛋白I相比，Pro-BNP是明確肺栓塞合并有住院并發(fā)癥的更為準(zhǔn)確的生物學(xué)標(biāo)志物,其閾值為1000pg/ml

MaziereF,BirolleauS,MedimaghS,ArthaudM,Bennaceur

M,RiouB,RayP.ComparisonoftroponinIandN-terminal-

proB-typenatriureticpeptideforriskstratificationin

patientswithpulmonaryembolism.EurJEmergMed.2007

Aug;14(4):207-11.

多中心前瞻性研究：比較分析肌鈣蛋白（cTnIandcTnT)、NT-proBNP、肌紅蛋白、心源性脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)及D-二聚體，結(jié)果顯示，NT-pro-BNP顯然是門(mén)診患者篩查非大塊肺栓塞低危患者的良好風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志。NT-proBNP低于300pg/ml時(shí)PE的陰性預(yù)測(cè)值100%.

VuilleumierN,LeGalG,VerschurenF,PerrierA,BounameauxH,

TurckN,SanchezJC,MensiN,PernegerT,HochstrasserD,RighiniM.

Cardiacbiomarkersforriskstratificationinnon-massivepulmonary

embolism:amulticenterprospectivestudy.JThrombHaemost.2009

Mar;7(3):391-8.證實(shí)為非大塊肺栓塞

LMWH/IVUFH（1A）；至少5天（1C）聯(lián)合華發(fā)林，INR>2.0并且穩(wěn)定，中斷肝素治療（1A）腎功能正常嚴(yán)重腎功能衰竭LMWH優(yōu)于UFH（2C）UFH優(yōu)于LMWH（2C）高度懷疑診斷性檢查同時(shí)抗凝治療（1C＋）大塊肺栓塞溶栓、介入、手術(shù)治療選擇：

肺栓塞長(zhǎng)期抗凝治療策略可逆性PE首發(fā)首次特發(fā)性PE癌癥患者PE抗磷脂抗體陽(yáng)性或具有兩個(gè)以上血栓形成傾向PE復(fù)發(fā)3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月長(zhǎng)期*可能需要長(zhǎng)期治療3個(gè)月6～12個(gè)月長(zhǎng)期*3～6個(gè)月12個(gè)月長(zhǎng)期*長(zhǎng)期*6～12個(gè)月

1626例前瞻性研究顯示患有急性近端深靜脈血栓形成或肺栓塞患者，中斷抗凝治療后復(fù)發(fā)靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)性研究發(fā)現(xiàn)：

373例患者（22.9%)已再次發(fā)生VTE

1年后再發(fā)VTE者占11.0%

3年后再發(fā)率為19.6%

5年再發(fā)率為29.1%

10年再發(fā)率為39.9%

再發(fā)VTE（靜脈血栓栓塞）的風(fēng)險(xiǎn)是血栓形

成傾向、既往臨床DVT病史，抗凝時(shí)間過(guò)短

PrandoniP,NoventaF,GhirarduzziA,PengoV,BernardiE,

PesaventoR,IottiM,TormeneD,SimioniP,PagnanA.Theriskof

recurrentvenousthromboembolismafterdiscontinuinganticoagulation

inpatientswithacuteproximaldeepveinthrombosisorpulmonary

embolism.Aprospectivecohortstudyin1,626patients.Haematologica.

2007Feb;92(2):199-205.預(yù)測(cè)指標(biāo)積分年齡年數(shù)男性+10癌癥+30心衰+10COPD+10心率≥110bpm+20SBP＜100mmHg+30呼吸頻率≥30+20體溫＜36℃+20精神錯(cuò)亂+60SaO2＜90%+20Total肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）低危:Ⅰ級(jí)-≤65，死亡率0.7%Ⅱ級(jí)-66-85，死亡率1.2%高危:Ⅲ級(jí)-86-105，死亡率4.8%Ⅳ級(jí)-106-125，死亡率13.6%Ⅴ級(jí)-＞125，死亡率25%三.介入治療（InterventionalTreatment）右肺動(dòng)脈分支1上葉肺動(dòng)脈2右肺動(dòng)脈干3中葉肺動(dòng)脈4下葉基底段動(dòng)脈左肺動(dòng)脈分支1上葉肺動(dòng)脈2左肺動(dòng)脈3上葉舌段動(dòng)脈4下葉基底段動(dòng)脈5左肺動(dòng)脈干肺動(dòng)脈造影可見(jiàn)：右肺中下葉動(dòng)脈血流缺損溶栓后，右肺中、下葉動(dòng)脈血流暢通經(jīng)導(dǎo)管急性肺動(dòng)脈栓塞的治療

（2008年ESC指南）

經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓治療，經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部注入rt-PA（低劑量）未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢(shì)，應(yīng)盡量避免，引起可增加穿刺部位出血的風(fēng)險(xiǎn)

血栓抽吸前血栓抽吸后導(dǎo)管吸出的血栓肺動(dòng)脈血栓栓塞：

急診介入；早期我們采用長(zhǎng)鞘導(dǎo)管抽吸血栓（3）導(dǎo)管介入治療的效果

導(dǎo)管介入治療急性肺栓塞，危重患者，臨床大樣本報(bào)道不多

國(guó)外（德國(guó)）大醫(yī)療中心報(bào)道1000例大面積肺栓塞為對(duì)象的MAPPET研究表明：

1.介入性檢查和治療的院內(nèi)死亡率為11%

2.未能積極檢查和治療的院內(nèi)死亡率達(dá)45%

危重大塊急性肺栓塞患者

采用介入治療手段有明顯的臨床效果

我們25例急性大面積肺栓塞患者血栓消融后，肺動(dòng)脈的收縮壓由60mmHg降38.2mmHg，心搏出量由4.2L/min增加至5.1L/min，表明有適應(yīng)癥的患者介入治療越早，其預(yù)后越佳

血栓消融導(dǎo)管是否有可行性？

能否打碎血栓？肺動(dòng)脈造影:

消融前Po256mmHg；Sao287

消融后Po298mmHg；Sao299

周xx男76歲

肺栓塞證據(jù)

1、外傷史

2、脾切除、臥床，下肢靜脈炎及指凹性浮腫

3、突發(fā)胸悶、憋氣

4、Po2低,50-60mmHg

5、心電圖：急性右心室負(fù)荷

6、UCG:右心室負(fù)荷，PAP60-80mmHg

7、雙下肢超聲檢查：腘靜脈血栓

8、肺螺旋CT：軌道征，馬賽克征

9、肺灌注掃描：肺灌注缺損

10、D-二聚體1.4ug，總膽紅質(zhì)升高

消融前胸片，增強(qiáng)CT，肺動(dòng)脈造影用導(dǎo)絲開(kāi)通;消融血栓消融血栓后消融血栓后1.下腔靜脈植入

濾器

2.預(yù)防血栓再栓

塞肺動(dòng)脈

3.長(zhǎng)期抗凝

孫xx男65歲，PE

靜息時(shí)氣短20天，胸痛

低血壓92/60mmHg

ECGSⅠQⅢTⅢ

胸片:

右下肺紋理稀少，右下肺

動(dòng)脈中斷現(xiàn)象

PO283PCO234

UCGPAH63mmHg

D-dimer11.3

肺動(dòng)脈造影:右肺動(dòng)脈主干

大塊血栓，左下肺動(dòng)脈分

支血栓

胸片，64MSCT肺動(dòng)脈造影，豬尾碎栓，血栓消融1.足量有效溶栓劑

2.低分子肝素—過(guò)渡到華法林

3.下腔濾器植入，防止再次致命肺栓塞肺增強(qiáng)CT

雙肺動(dòng)脈主干及大小分支內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)不規(guī)則充盈缺損。雙側(cè)胸膜略增厚。雙肺動(dòng)脈栓塞（三）導(dǎo)管介入治療的效果

導(dǎo)管介入治療急性肺栓塞，其對(duì)象一般均為危重患者，臨床大樣本報(bào)道少見(jiàn)。德國(guó)報(bào)道204家醫(yī)療中心的綜合治療，以1001例大面積型肺栓塞為對(duì)象的MAPPET研究表明：癥狀愈重，其導(dǎo)管治療的實(shí)施率亦愈高，其中接受介入性檢查和治療的院內(nèi)死亡率為11%，而未能積極檢查和治療的院內(nèi)死亡率達(dá)45%結(jié)果表明急性大面積肺栓塞采用介入治療的有效性和重要性實(shí)施介入治療的患者中，合并右心功能不全的占1.7％，合并低血壓的占1.3％，合并心源性休克的占2.9％，合并循環(huán)功能障礙的占6.8％0102030405060（mmHg）58.339.6N=12N=120123454.14.8肺動(dòng)脈收縮壓心搏出量（l/min）7F導(dǎo)引導(dǎo)管和泥鰍導(dǎo)絲碎血栓后造影，造影劑可部分通過(guò)，浮游血栓清晰可見(jiàn)（箭頭所指）

發(fā)病初期病情危重的急性肺栓塞患者，如果能渡過(guò)急性期，其預(yù)后較