失血性休克病人搶救的臺(tái)下配合培訓(xùn)教材

失血性休克病人搶救的臺(tái)下配合

概述

[定義]

休克(shock)是機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量銳減，致組織血液灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理過(guò)程。[機(jī)體維持有效血液灌流的三大因素]

充足的血容量有效的心排出量

適宜的周?chē)軓埩Τ渥愕难萘坎∫蚺c分類(lèi)

低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生（創(chuàng)傷性、失血性、失液性休克）。感染性休克（敗血癥性休克、中毒性休克）：由病毒、細(xì)菌感染引起。心源性休克神經(jīng)源性休克過(guò)敏性休克

手術(shù)室在接到急癥通知后必須立即準(zhǔn)備好術(shù)中所需物品，有效快速的搶救措施，熟練的搶救技術(shù)是救治成功的關(guān)鍵大量失血一旦發(fā)生，應(yīng)抓住早期、快速、足量三個(gè)環(huán)節(jié)，快速靜脈輸液輸血，必須迅速及時(shí)地建立2條或以上靜脈通道，快速輸液輸血，必要時(shí)加壓輸血，補(bǔ)充有效循環(huán)血量，要在短時(shí)間內(nèi)穩(wěn)、準(zhǔn)、快穿刺，穿刺部位選踝部大隱靜脈，上肢貴要靜脈，盡量使上下肢靜脈開(kāi)放，采用一切搶救措施，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，忙而不亂，有條不紊，力爭(zhēng)在短時(shí)間內(nèi)糾正休克，并配合手術(shù)臺(tái)立即止血，避免各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生。搶救病人，既要做到及時(shí)準(zhǔn)確，又要忙而不亂，既要分工明確，又要相互協(xié)作，緊密配合，才是搶救病人成功的有力保障。要嚴(yán)密觀察休克的各項(xiàng)指征及術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中緊急出血時(shí)，巡回護(hù)士不但要配合麻醉師緊急搶救，而且還要配合手術(shù)臺(tái)上的各種物品供應(yīng)，在緊急擴(kuò)容的同時(shí)，密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、神態(tài)、尿量、四肢末梢微循環(huán)、皮膚顏色、溫濕度、頸靜脈充盈度等，來(lái)判斷休克的程度，在快速輸液輸血補(bǔ)充血容量的同時(shí)，應(yīng)注意是否有寒戰(zhàn)及蕁麻疹的發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，防止差錯(cuò)事故的出現(xiàn)認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度。由于病人處于失血性休克，病情危重，參加搶救人員多，容易出現(xiàn)差錯(cuò)，故一定要保持清醒的頭腦，做到心中有數(shù)。1術(shù)中的口頭醫(yī)囑必須核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。2術(shù)中所有用藥必須查對(duì)清楚后再用，用后輸液袋空瓶安培暫時(shí)不要扔掉，要保存空盒內(nèi)，以備復(fù)查。3輸血時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度，血必須經(jīng)二人核對(duì)無(wú)誤后再輸入，庫(kù)存血在條件允許的情況下給予適當(dāng)加溫后再輸入。輸血時(shí)要嚴(yán)密觀察有無(wú)輸血反應(yīng)。用后血袋放入冰箱保留24小時(shí)。4注意保暖。

密觀體溫變化保暖：忌加溫庫(kù)存血的復(fù)溫降溫作為手術(shù)室護(hù)士，應(yīng)具備有豐富的知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，要忠實(shí)的執(zhí)行無(wú)菌操作，敏捷的配合醫(yī)生完成各種搶救醫(yī)囑的執(zhí)行，在手術(shù)過(guò)程中，要始終保持清醒的頭腦，認(rèn)真仔細(xì)的觀察病情，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。防止異物遺留體腔內(nèi)，術(shù)前要嚴(yán)格清點(diǎn)器械、敷料、縫針等物品，做好詳細(xì)記錄，對(duì)術(shù)中添加的物品，要記錄清楚，不能有絲毫馬虎，在關(guān)閉體腔前后，都要認(rèn)真詳細(xì)的清點(diǎn)，并在記錄單上簽字。做到萬(wàn)無(wú)一失，確保手術(shù)病人的安全。紗布、器械的管理手術(shù)紗布、器械數(shù)目有誤的原因分析（1）麻醉動(dòng)靜脈穿刺用紗布與手術(shù)紗布混淆。(2)酒精紗布和術(shù)中紗布混淆（麻醉插管喉鏡片消毒.使用電線套前……（3）術(shù)中標(biāo)本送檢帶走紗布。（4）洗手護(hù)士與巡回護(hù)士清點(diǎn)速度過(guò)快，清點(diǎn)不夠準(zhǔn)確，記錄有誤。記錄不及時(shí)。（5）術(shù)中紗布分割他用（鞋帶）。（6）手術(shù)復(fù)雜，紗布量多，術(shù)中添加漏記、誤記。（7）術(shù)中交接班頻繁，交接不清。（8）參觀人員帶進(jìn)和帶出手術(shù)紗布、器械。（9）連臺(tái)手術(shù)間未做到徹底清理而遺留紗布等。（10）消毒棉球與手術(shù)臺(tái)上棉球混淆。（11）術(shù)中添加器械未及時(shí)記錄。預(yù)防對(duì)策加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后紗布器械管理（1）不同使用途徑的紗布采用不同規(guī)格。麻醉師所用器械有明顯標(biāo)記，利于分辨。（2）加強(qiáng)參觀人員管理，必要時(shí)進(jìn)行宣傳教育。（3）手術(shù)結(jié)束，洗手護(hù)士如數(shù)將紗布帶出手術(shù)間。每臺(tái)手術(shù)開(kāi)始前，巡回護(hù)士仔細(xì)檢查手術(shù)間內(nèi)有無(wú)紗布。連臺(tái)手術(shù)時(shí)，前一手術(shù)所用器械與器械室交接無(wú)誤后下一手術(shù)方可開(kāi)臺(tái)。加強(qiáng)術(shù)中紗布、器械管理

（1）準(zhǔn)備紗布吊帶.鞋帶。不可分割使用術(shù)中紗布（2）手術(shù)開(kāi)始前清空…..垃圾桶。（3）供應(yīng)室所有器械禁用紗布包裹。（4）多部位手術(shù)時(shí)做到紗布統(tǒng)一管理。（5）任何人不準(zhǔn)以任何理由帶入、帶出術(shù)中紗布、器械，如為必需（標(biāo)本帶有紗布或剖開(kāi)標(biāo)本用手術(shù)刀時(shí)）須經(jīng)上臺(tái)及巡回護(hù)士同意方可使用。手術(shù)完畢帶好病人所有物品讓病人安返病房。如病人需轉(zhuǎn)科在急救病人轉(zhuǎn)科記錄本上登記。謝謝休克晚期休克晚期臨床表現(xiàn):

昏迷不醒，血壓測(cè)不到，脈搏不清，尿不出，體溫不升，DIC出血表現(xiàn)。

失血性休克

一、護(hù)理評(píng)估

（一）健康史

1、外傷失血2、胃腸道出血3、產(chǎn)科出血4、動(dòng)脈瘤或腫瘤破裂出血分期休克早期休克期神志清楚煩躁不安口渴明顯皮膚粘膜蒼白發(fā)涼脈搏<100次/分有力血壓血壓正常脈壓縮小周?chē)h(huán)正常尿量正常失血量<800ml(<20%)（二）身心狀況

分期休克早期休克期神志清楚煩躁不安表情淡漠遲鈍口渴明顯很明顯皮膚粘膜蒼白發(fā)涼發(fā)紺，發(fā)冷脈搏<100次/分有力100-120次/分血壓血壓正常脈壓縮小血壓下降脈壓小周?chē)h(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩尿量正常尿少失血量<800ml(<20%)800-1600ml（二）身心狀況分期休克早期休克期休克晚期神志清楚煩躁不安表情淡漠遲鈍模糊甚至昏迷口渴明顯很明顯非常明顯皮膚粘膜蒼白發(fā)涼發(fā)紺，發(fā)冷紫斑、厥冷脈搏<100次/分有力100-120次/分速而細(xì)弱、摸不清血壓血壓正常脈壓縮小血壓下降脈壓小收縮壓<70mmHg或測(cè)不到周?chē)h(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩表淺V塌陷，CAP充盈非常遲緩尿量正?；驕p少尿少尿少或無(wú)尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)（二）身心狀況護(hù)理診斷

體液不足：與大量失血、失液有關(guān)。心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關(guān)。組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環(huán)血量不足有關(guān)。護(hù)理診斷氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)：與免疫力降低有關(guān)。體溫過(guò)高：與細(xì)菌感染有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)：與煩躁不安、神志不清、疲乏無(wú)力等有關(guān)。處理原則：盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強(qiáng)心肌功能處理原則1、一般緊急措施：

①立即控制創(chuàng)傷所致的大出血

急救：動(dòng)脈—指壓法、止血帶止血法靜脈—壓迫傷口、抬高受傷部位

②保持呼吸道通暢③采取休克體位——頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。④其他：注意保暖，盡量減少搬動(dòng)。2、補(bǔ)充血容量

抗休克最基本的措施3、積極處理原發(fā)病

抗休克最根本的措施

4、糾正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒5、應(yīng)用血管活性藥物：

血管收縮劑去甲腎、間羥胺、多巴胺血管擴(kuò)張劑酚妥拉明強(qiáng)心劑西地蘭處理原則處理原則

6、改善微循環(huán)

DIC早期：立即用肝素DIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐7、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用

護(hù)理措施

一、補(bǔ)充血容量1、專人護(hù)理

2、迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施3、合理補(bǔ)液先晶后膠、先快后慢。★補(bǔ)液速度：BP和CVP與補(bǔ)液關(guān)系

用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌

4、記錄24h出入量以供參考5、觀察病情變化，隨時(shí)調(diào)整輸液量及速度

護(hù)理措施二改善組織灌注：

★休克體位方法：頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。作用：防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量，改善腦血流。二改善組織灌注血管