《臨床醫(yī)學概論》全套精講教案

口溫(舌下)在36.3~37.2℃,口溫比肛溫低0.3～0.5℃;嘔吐出肉眼可見的血稱之為嘔血。與嘔血同時出現(xiàn)的貧血和休克的有關癥狀？嘔血是上消化道出血的結果，一般是因十二指腸空腸韌帶以上部位出血，動脈或靜脈血管破裂、毛細血管損害或凝血障礙所致。1．食管①反流性食管炎；②靜脈曲張；③胃食管連接處撕裂；④食管癌；⑤主2．胃和十二指腸①消化性潰瘍；②急性(應激性)潰瘍；③胃靜脈曲張；④胃炎(阿司匹林、乙醇)；⑤遺傳性出血性毛細管擴張癥；⑥腫瘤：癌腫、肉瘤、良性腫3．其他①主動脈小腸瘺；②胰腺炎；③膽道出血；④血液惡病質；⑤抗凝治療；⑥膠原性疾??；⑦尿毒癥?？┏鰪姆位驓夤苤夤芟到y(tǒng)出來的血或帶血的分泌物稱之為咯血。肺臟不僅包含有肺血管系統(tǒng)的分支，而且還有支氣管動脈和靜脈的分支。由于壞死、糜爛、侵蝕、淤血或損傷使上述血管破裂進入引流的氣道內即發(fā)生咯血。對咯血病人，特別是40歲以上的病人，無論咯血量多少，應傾向于考慮有一嚴如果咯血量很大(48h內≥600m1)，醫(yī)生應考慮有必要立即進行外科介入性治療。大量咯血多見于肺的惡性病變、結核或急性肺化膿癥。腹痛的問診方法什么部位疼痛?疼痛向何處放射?疼痛性質如何?疼痛的嚴重程度?伴隨疼痛出現(xiàn)的其他癥狀有哪些?誘發(fā)原因是什么?什么因素可使疼痛緩解?慢性腹痛病人的日常生活？疼痛的周期性？腹痛的基礎知識從腹部傳送疼痛刺激的神經通路可簡單地分成兩組，即傳送來自內臟的疼痛刺激(內臟性疼痛)的纖維群和傳送腹部非內臟結構的疼痛刺激(軀體性疼痛)的纖維內臟性疼痛多由伴隨于交感神經的纖維傳遞。軀體性疼痛經軀體神經纖維傳送，這些纖維支配腹腔各壁層。腹痛的臨床意義腹腔任何部位和腹外各種器官組織的許多病理過程均可導致腹痛。對于訴說有腹痛的病人，對腹痛癥狀進行細致的分析是最重要的。人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫。是否曾在某個部位有過浮腫?何處?1天中是否在某一時間更明顯?在站立1天后或在早上醒來時?能肯定沒有嗎?也許有腳和踝部的腫脹?腹部是否腫脹?眼睛周圍浮腫?手和手指是否有腫脹?在正常人體中，血管內液體不斷地從毛細血管動脈端濾出至組織間隙成為組織液，另一方面組織液又不斷從毛細血管靜脈端回吸收入血管中，二者保持動態(tài)平衡，因而組織間隙無過多液體積聚。保持平衡的主要因素①毛細血管內靜水壓；②血漿內膠體滲透壓；③組織液產生水腫的幾項主要因素①鈉和水的潴留；②毛細血管濾過壓升高；③毛細血管通透性增高；④血漿膠體滲透壓降低；⑤淋巴循環(huán)受阻。病人發(fā)生間歇性或持續(xù)性水腫則提示有心、肺、腎、肝、內分泌、營養(yǎng)性、免昏迷是高級神經活動受到嚴重抑制的表現(xiàn)，是一種嚴重的意識障礙?；颊呖梢鈱⒒杳苑譃闇\昏迷和深昏迷兩類。淺昏迷病人的隨意運動喪失，對周圍事物及聲、光等刺激全無反應，但對較強的疼痛刺激尚存痛苦表情和簡單的防御動作?；颊叩耐萄?、咳嗽、角膜反射及瞳孔對光反應仍然存在，呼吸、脈搏和血壓等一般無明顯改變。深昏迷病人全身肌肉松弛，處于被動體位，對各種刺激全無反應，吞咽、咳嗽、角膜和腱反射及瞳孔對光反應均消失，大小便失禁，僅維持呼吸和心跳功能?；杳郧昂蟀橛械陌Y狀？既往病史？2顱腦非感染性疾病《臨床醫(yī)學概論》精講教案－4【講授課題】體格檢查：基本檢查方法；一般檢查；全身檢查掌握基本檢查方法及一般檢查的內容，生命體征的臨床意義；體格檢查主要器官檢查方法與臨床意義。基本檢查方法；生命體征；瞳孔；胸部、心臟、腹部、四肢檢查?！臼侄畏椒ā坷碚撝v授；多媒體課件教學?！窘M織教學】示范、操作體格檢查的概念體格檢查(Physicalexamination)：醫(yī)生運用自己的感官或借助于傳統(tǒng)或簡便的檢查工具，來客觀了解和評估身體健康狀況的一系列最基本的檢查方法檢體診斷(Physicaldiagnosis)：醫(yī)生進行全面的體格檢查后，對病人健康狀況和疾病提出的臨床判斷。第一節(jié)基本檢查方法視診是醫(yī)師用視覺來觀察病人全身或局部的診斷方法。視診能觀察到全身一般狀況和許多全身或局部的體征，如發(fā)育、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容、表情、體位、姿勢等。局部視診可了解病人身體各部分的改變，但對特殊部位則需要某些儀器幫助檢查。觸診是醫(yī)師通過手的感覺進行判斷的一種診法。觸診的適用范圍很廣，可遍及身體各部，尤以腹部為重要。觸診還可以進一步淺部觸診法深部觸診法用手指叩擊身體表面某部，使之振動而產生聲響，根據振動和聲響的特點來判斷被檢查部位的臟器有無異常。叩診多用于確定肺尖的寬度、肺下緣邊界、胸膜的病變及胸膜腔中液體或氣體的多少，肺部病變的大小與性質；心界的大小與形態(tài)；肝脾的邊界，腹水的有無與多少；以及子宮、卵巢、膀胱有無脹大等情況。另外用手或叩診錘直接叩擊被檢查的部位，診察有無疼痛反應也屬叩診。清音正常肺部的叩診音。濁音叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質臟器時出現(xiàn)，如叩擊心或肝被肺的邊緣實音叩擊實質臟器心或肝所產生的聲響。在病理狀態(tài)下，見于大量胸腔積液病理情況下，可見于肺內空洞、氣胸等。過清音常見于肺組織含氣量增多，彈性減小時，如肺氣腫。用聽覺聽取身體各部發(fā)生的聲音判斷正常與否的一種診斷方法。直接聽診法醫(yī)師用耳廓直接貼附在被檢查者的體壁上進行聽診；間接聽診法用聽診器進行聽診的檢查方法，可在任何體位時用。以嗅覺聞發(fā)自病人的異常氣味的診斷方法。常見分泌物膿液味嘔吐物味呼氣味第二節(jié)一般檢查但當視診不能滿意地達到檢查目的時，也配合使用觸診等。性別、年齡、體溫、呼吸、脈搏、血壓、發(fā)育與營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容表情、體位姿勢、步態(tài)、皮膚、淋巴結等。體溫體溫測量對臨床工作十分重要，具體內容同前。呼吸正常呼吸頻率成人為16~18次／min。呼吸與脈搏的頻率比脈搏靜止狀態(tài)時的正常脈搏為60～100次／min，專業(yè)運動員可<50次／min，易于激動的病人可>100次／min。正常血壓收縮壓<140mmHg，舒張壓<90mmHg。高血壓未服用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg，和或舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單獨列為單純性收縮期高血壓。脈壓30~40mmHg。血壓變動的意義:高血壓;低血壓;上下肢血壓差異常;兩上皮膚本身的疾病很多，且與許多內臟疾病有關。皮膚的病變和反應有的是局部的，有的是全身的。皮膚病變的性質除注意顏色改變外，還有濕度、彈性、皮疹、淋巴結分布于全身，可分成5大組：頸與面部、鎖骨上、腋下、腹淋巴結的檢查主要通過觸診，并應描寫其：部位、大小、壓痛、硬度、活動度、有無粘連、局部皮膚有無紅腫、瘺管等特征。局部淋巴結腫大見于非特異性淋巴結炎、淋巴結結核、惡性腫瘤淋巴結轉移。全身性淋巴結腫大見于急、慢性淋巴腺炎，傳染性單核細胞增多癥、淋巴瘤、各型急慢性白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。頭發(fā)頭發(fā)檢查需注意顏色、疏密度、脫發(fā)的類型與特點。頭皮頭皮的檢查需撥開頭發(fā)觀察：頭顱頭顱的檢查應注意大小、外形變化和運動時的異常。頭顱大小異?；蚧慰沙蔀橐恍┘膊〉牡湫腕w征，臨床常見者有：②尖顱：見于先天性疾患尖顱并指(趾)畸形；⑤長顱：見于Marfan綜合征及肢端肥大癥。顏面及其器官上瞼下垂：見于先天性瞼下垂、重癥肌無力；單側瞼下垂見于蛛網膜下腔出血、白喉、腦膿腫、腦炎、外傷等引起的動眼神經麻痹；眼瞼閉合障礙：雙側眼瞼閉合障礙可見于甲狀腺功能亢進；單側閉合障礙見于面部眼瞼水腫：常見于腎炎、肝炎、營養(yǎng)不良、貧血、血管神經性水腫。顆粒與濾泡見于砂眼；結膜蒼白見于貧血；結膜發(fā)黃見于黃疸，若有多少不等散在的出血點時，可考慮亞急性感染性心內膜炎。眼球眼球突出：雙側眼球突出見于甲狀腺功能亢進；單側眼球突出，多見于局部炎癥或眶內占位性病變，偶見于顱內病變；眼球下陷：雙側下陷見于嚴重脫水；單側下陷，見于Homer綜合征；眼球運動：眼球運動受動眼、滑車、外展3對腦神經支配，這些神經麻痹時就會出現(xiàn)眼球運動障礙，并伴有復視。由支配眼肌運動的神經麻痹所產生的斜視，稱麻痹性斜視，多由腦膜炎、腦膿腫、腦血管病變引起；眼球壓力減低：雙眼球凹陷，見于眼球萎縮或脫水；單側眼球凹陷見于Homer綜合眼球壓力增高：見于眼壓增高性疾患，如青光眼。鞏膜在結膜發(fā)生黃疽時，鞏膜部最為明顯。中年以后在內眥部可出現(xiàn)黃色斑塊，為脂肪沉著。角膜角膜表面有豐富的感覺神經末梢，因此角膜的感覺十分靈敏。檢查時注意透明度，有無薄翳、白斑、軟化、潰瘍、新生血管等。虹膜正常虹膜紋理呈放射性排列。紋理模糊或消失見于炎癥、水腫。虹膜形態(tài)異?；蛴辛芽?，見于虹膜前粘連、外傷、先天性虹膜缺損等。瞳孔虹膜中央的孔洞，正常直徑為3~4mm。果蕓果堿、嗎啡、氯丙嗪)等。雙瞳孔散大并伴有對光反射消失為瀕死狀態(tài)的表現(xiàn)。瞳孔大小不等：常提示有顱腦病變，如腦外傷、腦腫瘤。對光反射直接對光反射通常用電簡直接照射瞳孔并觀察其動態(tài)反應。間接對光反射為隔開兩眼觀察瞳孔反應。瞳孔反應遲鈍或消失，見于昏迷病人。耳外耳的異?？煞从橙硇约膊。耗I臟病和大腦發(fā)育不全者可伴有耳的形態(tài)和聽力的異常；鼻外形如果鼻梁部皮膚出現(xiàn)紅斑，病損處高起皮面并向兩側頰部擴展，見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。如發(fā)紅的皮膚損害主要在鼻尖和鼻翼，并有毛細血管擴張和組織肥厚，見于酒渣鼻。肥大的息肉見于蛙狀鼻。鼻翼煽動見于伴有呼吸困難的高熱性疾病、支氣管哮喘和心源性哮鼻中隔檢查鼻中隔是否偏曲和穿孔，多為鼻腔慢性炎癥、外傷等引起。鼻竇鼻竇炎時可以出現(xiàn)鼻塞、流涕、頭痛和鼻竇壓痛?？谇火つふ？谇火つす鉂嵆史奂t色。如出現(xiàn)藍黑色素沉著斑片多為腎上腺皮質功能減退；如見大小不等的黏膜下出血點或瘀斑，則可能為各種出血性疾病中維生素C缺乏；牙齒牙齦水腫見于慢性牙周炎；牙齦緣出血常由口腔內局部因素引起，如牙石等，也可由全身性疾病所致，如壞血牙齦經擠壓后有膿液流出見于慢性牙周炎、牙齦瘺管等。舌舌乳頭萎縮外觀紅色光滑，提示為營養(yǎng)不良或惡性貧血；乳頭肥大或角化過度可呈現(xiàn)皮革茸毛樣表面；舌苔厚膩呈不同色澤，是口腔衛(wèi)生不良的表現(xiàn)。咽部及扁桃體扁桃體位于舌腭弓之間的扁桃體窩中。咽部黏膜充血、紅腫、黏膜腺分泌增多，多見于急性咽炎。扁桃體增大一般分為3度：不超過咽腭弓者為I度；超過咽腭弓者為Ⅱ度；達到或超過咽后壁中線者為Ⅲ度。氣管正常人氣管位于頸前正中部。根據氣管的偏移方向可以判斷病變的位置：大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤以及單側甲狀腺腫大可將氣管推向健側；肺不張、肺硬化、胸膜粘連可將氣管拉向患側。頸靜脈正常人立位或坐位時頸外靜脈常不顯露，平臥時可稍見充盈，充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離下2／3以內。若靜脈充盈度超過正常水平，稱為頸靜脈怒張，提示靜脈壓增高，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征。超過胸鎖乳突肌外緣者即為III度。甲狀腺腫大見于甲狀腺功能亢進、單純甲狀腺腫、甲狀腺癌、慢性淋巴性甲狀【講授課題】體格檢查：基本檢查方法；一般檢查；全身檢查掌握基本檢查方法及一般檢查的內容，生命體征的臨床意義；體格檢查主要器官檢查方法與臨床意義。胸部、心臟、腹部、四肢檢查。【手段方法】理論講授；多媒體課件教學。【組織教學】示范、操作第四節(jié)胸部【視診】1.呼吸運動腹式呼吸與胸式呼吸2.呼吸頻率正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸頻率為16～18次/min。（1）呼吸過速呼吸頻率>24次/min，見于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢及心衰等。（2）呼吸過緩呼吸頻率<12次/min，見于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量和顱內壓增高等。（3）呼吸深度變化呼吸淺快；呼吸深快。（1）潮式呼吸多發(fā)生于腦炎、腦膜炎、顱內壓增高等中樞神經系統(tǒng)疾病以及中毒。（2）漸停呼吸也見于中樞神經系統(tǒng)疾病，預后不良。（3）抑制性呼吸胸部劇烈疼痛時?！居|診】（1）語音震顫減弱或消失肺氣腫；支氣管阻塞；大量胸水或氣胸；胸膜肥厚粘連；（2）語音震顫增強肺實變；接近胸膜的肺內巨大空腔?！具翟\】2.濁音肺含氣減少、實質增加時產生濁音。3.實音肺組織內完全沒有空氣時產生。4.過清音肺氣腫時產生。5.鼓音空氣封閉于空腔中的結果?！韭犜\】1.正常呼吸音肺泡呼吸音；支氣管呼吸音；支氣管肺泡呼吸音。3.啰音呼吸音以外的附加音，正常情況下不存在。（1）濕啰音又稱為水泡音（2）干啰音氣道狹窄或部分阻塞時發(fā)出。二、心臟【視診】1．心前區(qū)隆起與凹陷心前區(qū)局部隆起往往提示：①心臟增大，患有器質性心臟病，特別是兒童期患心臟病且心臟顯著增大時，由于胸部骨骼尚在發(fā)育中，可使前胸受壓而向前隆起；②兒童期器質性心臟病多為先天性心臟病、風濕性心臟病和心肌炎后心肌??；③雞胸和漏斗胸，心前區(qū)隆起或凹陷，提示可能合并先天性心臟病。大量心包積液2．心尖搏動心臟收縮時，，心尖撞擊心前區(qū)胸壁，使相應部位肋距正中線約7．0～9.0cm，搏動范圍直徑約2.0～2.5cm。體胖者或女性乳房懸垂時影響心尖搏動位置的生理情況：體胖型、妊娠時，心臟呈橫位，心尖搏動向外上移位；瘦長型，心臟呈垂直位，心尖搏動向下移。心臟疾?。孩僮笮氖以龃螅募獠珓酉蜃笙乱莆?，甚至移至腋中線；②右心室增大時，心臟呈順鐘向轉位，可使心尖搏動向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位；③全心增大時，心尖搏動向左下移位，心界可向兩側擴大。胸部疾?。耗芤鹂v隔及氣管移位的胸腔內或肺部疾患，均可使心尖搏動移位。①一側胸腔積液或氣胸，可將縱隔推向健側，心尖搏動亦稍向健側移位；②一側肺不張或胸膜粘連，縱隔向患側移位，心尖搏動稍向患側移位；③胸部或脊柱畸形時，胸腔內臟器的位置發(fā)生變化，心尖搏動位置亦相應移動。腹部疾?。捍罅扛顾?、腹腔內巨大腫瘤等使腹腔內壓增高，膈位置升高，從而使心尖搏動位置上移。(3)心尖搏動強度及范圍的變化生理條件下的變化：心尖搏動強弱與胸壁厚度有關。體胖或肋間變窄時心劇烈活動、情緒激動、興奮時，心臟活動加強，心尖搏動亦增強。心臟疾?。孩僮笮氖曳蚀髸r心搏有力，心尖搏動明顯增強，可呈抬舉性，心尖搏動減弱；③心室腔擴大時，心尖搏動減弱，心尖搏動范圍明顯增大(搏動彌散)；④心包積液時，心尖搏動減弱，甚或消失。肺部或其他疾?。孩偌谞钕俟δ芸哼M、發(fā)熱、嚴重貧血時，心搏增強，范圍較大；②左側胸腔大量積氣或積液、肺氣腫時，心尖搏動減弱或消失。3．心前區(qū)異常搏動動脈及主動脈弓擴張、主動脈瓣關閉不全、貧血、甲狀腺功能亢進時。脈搏動(正常的腹主動脈搏動或腹主動脈瘤)?！居|診】1．心尖搏動及心前區(qū)搏動觸診能更準確地判斷心尖搏動或其他搏動的位置、強弱和范圍，尤其是視診不能發(fā)現(xiàn)或看不清楚的心尖搏動及心前區(qū)搏動，觸診檢查則可能確診。心臟搏動的速率及節(jié)律也可通過觸診了解。觸診時，心尖搏動沖擊胸壁的時間標志著心室收縮期的開始，這有助于確定第一心音、震顫或雜音的時強弱及范圍的變化，以及心前區(qū)異常搏動的臨床意義同視診部分所述。2．震顫震顫是指心臟跳動時，用手觸診感覺到的一種細小震動，其感覺與貓喉部所摸到的呼吸震顫類似，故又稱貓喘，是器質性心血管病的特征性體征之震顫與聽診時發(fā)現(xiàn)的雜音有類同的機制，但觸覺對頻率較低的震動比較敏感，音調較高或較弱的雜音常不伴有震顫。震顫常見于某些先天性心臟病和心臟瓣膜狹窄時，而瓣膜關閉不全時震顫很少見?！具翟\】叩診可確定心界、判定心臟和大血管的大小、形狀及其在胸廓內的位置。心臟不含氣，不被肺掩蓋的部分叩診呈絕對濁音(實音)；心臟兩側被肺遮蓋的部分叩診呈相對濁音。叩心界是指叩診心臟相對濁音界，以反映心臟的實際大小。1．正常心濁音界正常心臟相對濁音界與前正中線的距離見附表。為左心耳，第4、5肋間為左心室。右界第2肋間相當于升主動脈和上腔靜脈，第相當于主動脈、肺動脈段。主動脈與左心室交接處向內凹陷，稱為心腰。心下界由右心室及左心室心尖部組成。3．心濁音界改變的臨床意義心界大小、形態(tài)和位置的變化可因心臟本身病變所致，也可因心外因素的影響。左心室增大：心左界向左下擴大，心腰加深接近直角，使心臟濁音區(qū)呈靴右心室增大：輕度增大時只使心臟絕對濁音界增大，相對濁音界增大不明顯。顯著增大時，相對濁音界向兩側擴大，但由于心臟同時沿長軸發(fā)生順鐘向轉位，因此向左增大較顯著。常見于肺原性心臟病。左右心室增大：心濁音界向兩側擴大，且左界向左下擴大，呈普大型。常見于擴張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭。左心房增大：左心房顯著增大時，胸骨左緣第3肋間心濁音界向外擴大，使心腰部消失甚或膨出。二尖瓣狹窄時，左心房及主動脈均擴大，心腰部更為飽滿或膨出，心臟濁音界的外形為梨形，或稱“二尖瓣型”。主動脈擴張及升主動脈瘤：第1、2肋間心濁音區(qū)增寬。心包積液：心包積液達一定量時，心臟濁音界向兩側擴大，其相對濁音區(qū)與絕對濁音區(qū)幾乎相同，坐位時呈三角燒瓶形。但病人取仰臥位，心底部濁音區(qū)明顯增寬。這種心臟音界隨體位改變而變化的特點，是鑒別心包積液還是全心擴大的叩不出心濁音界；②心臟鄰近部位有可產生濁音的病變存在，如胸腔積液、肺浸潤或實變、肺部腫塊或縱膈淋巴結腫大，心臟濁音區(qū)與胸部病變的濁音區(qū)連在一起，心臟本身的濁音區(qū)無法叩出；③大量胸腔積液、積氣一側的心界叩不出，健側心濁音界外移；④大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤可使膈抬高，心臟呈橫位，叩診時心界【聽診】聽診是心臟檢查的重要內容，?？色@得極其重要的陽性體征，作為診斷的依據。但是，心臟聽診需要反復實踐，細心體驗，才能逐步掌握這項較難的臨床基1．心臟瓣膜聽診區(qū)(1)二尖瓣區(qū)(心尖部)位于心尖搏動最強點。心臟大小正常時，多位于第5肋間左鎖骨中線稍內側；當心臟增大時，聽診部位隨心尖位置向左或左下2．聽診內容聽診內容包括心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音和心(1)心率指每分鐘心跳的次數(shù)。心率低于60次／分，稱為心動過緩。迷聽診時可發(fā)現(xiàn)的心律失常主要有期前收縮和心房顫動。心房顫動(簡稱房顫)的聽診特點為：①心律絕對不齊；②第一心音強弱不等；③心率高于脈率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱為脈搏短絀或短絀脈。常見于二尖瓣狹窄、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、甲狀腺功能亢進等。為第一心音和第二心音。某些健康兒童和青少年在第二心音后有時可聽到一個較弱的第三心音。第四心音一般聽不到，如果聽到則多為病理性的《臨床醫(yī)學概論》精講教案－6【講授課題】腹部、四肢檢查體格檢查主要器官檢查方法與臨床意義。【手段方法】理論講授；多媒體課件教學?！窘M織教學】示范、操作【觸診】主要用于了解肝臟下緣的位置和肝臟的質地、表面邊緣及搏動等。觸診時，被檢查者處于仰臥位，兩膝關節(jié)屈曲，使腹壁放松，并做深呼吸動作以使肝臟上下移位。檢查者立于患者右側用單手或雙手觸診。觸及肝臟時，應詳細觀察1．大小及質地正常成人的肝臟，一般在肋緣下觸不到，但腹壁松軟的瘦人，于深吸氣時可于肋緣下觸及肝下緣，在lcm以內。在劍突下可觸及肝下緣，多在腹上角頂部與臍連線的1／3以內，如超出上述標準，但肝臟質地柔軟，表面光滑，并無壓痛，則首先應考慮肝下移，此時可用叩診叩出肝上界，如肝上界也相應降低，肝上下徑正常(<11cm)，則為肝下移。如肝上界正?；蛏撸瑒t提示肝腫大。肝下移常見于內臟下垂，肺氣腫、右側胸腔大量積液導致膈肌下降。肝腫大可分為彌漫性及局限性。彌漫性腫大見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸蟲病。局限性肝腫大可看到或觸到局部膨隆，見于肝膿腫、肝腫瘤及肝囊腫(包括肝包囊蟲病)等。肝臟縮小見于急性和亞急性肝壞死。肝臟觸診質地分為質軟、質韌(中等硬度)和質硬。正常肝臟質地柔軟，如觸撅起之口唇；急性肝炎及脂肪肝時質地稍韌；慢性肝炎及肝淤血質韌如鼻尖；肝硬化質硬；肝癌質地最堅硬，如觸前額。肝膿腫或囊腫有液體時呈囊性感，大而表淺者2．表面狀態(tài)和邊緣觸及肝時應注意肝臟的表面是否光滑、有無結節(jié)，邊緣薄厚，是否整齊。正常肝臟表面光滑，邊緣整齊，且薄厚一致。肝邊緣鈍圓常見于脂多囊肝和肝包蟲病。肝表面呈大塊狀隆起者，見于巨塊型肝癌或肝膿腫。3．壓痛正常肝臟無壓痛，如果肝包膜有炎性反應或因肝腫大受到牽拉，則肝有壓痛，輕度彌漫壓痛見于肝炎、肝淤血等，局限性劇烈壓痛見于較表淺的肝膿腫(常在右側肋間隙處)。叩擊痛見于深部肝膿腫。4．搏動正常肝臟以及因炎癥、腫瘤等原因引起的肝臟病變并不伴有搏動。擴張性搏動為肝臟本身的搏動，見于三尖瓣關閉不全，如用手掌放于肝臟上面即可感到其開合樣搏動。當右心衰竭引起瘀血腫大時，用手壓迫右上腹部可使頸靜脈怒張更明顯，稱為肝—頸靜脈回流征陽性?！具翟\】用叩診法確定肝臟的上下界。肝濁音界擴大見于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝濁音界縮小見于暴發(fā)性肝炎、急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等；肝濁音界消失代之以鼓音者，多由于肝表面覆有氣體所致，是急性胃腸穿孔的一個重要征象，但也可見于腹部大手術后數(shù)日內、人工氣腹后；肝濁音界向上移位見于右肺纖維化、右下肺不張及氣腹鼓腸等；肝濁音界向下移位見于肺氣腫、右側張力性氣胸等。膈下膿腫時，由于肝下移和膈升高，肝濁音區(qū)也擴大，但【觸診】正常情況下脾臟不能觸及。內臟下垂或左側胸腔積液、積氣時膈下降，可使脾向下移位。除此之外，觸到脾臟即提示脾臟腫大。觸到脾后除注意大小外，還要注意質地、表面情況、有無壓痛及摩擦感等。在1臨床上，常將脾腫大分為輕、中、高3度。深吸氣時，脾緣不超過肋下2cm為輕度腫大；超過2cm至臍水平線以上，為中度腫大；超過臍水平線或前正中線則為高度腫大。一般質地柔軟；中度腫大，脾表面光滑者見于慢性粒細胞性白血病、黑熱病、慢性瘧疾和骨髓纖維化癥等。表面不平滑而有結節(jié)者見于淋巴肉瘤和惡性組織細胞病。脾表面有囊性物者見于脾囊腫。脾壓痛見于脾膿腫、脾梗死等。脾周圍炎或脾梗死時，由于脾包膜有纖維素性物滲出，并累及壁層腹膜，故脾臟觸診時有摩擦感并有【叩診】胃泡鼓音區(qū)(Traube區(qū))位于左前胸下部肋緣以上，約呈半圓形，由胃底穹窿含氣形成。此區(qū)明顯縮小或消失可見于脾臟腫大、左側胸腔積液、心包積液、肝左葉腫大(不會使鼓音區(qū)完全消失)，也見于急性胃擴張或溺水患者。當脾臟觸診不滿意或左肋下觸到很小的脾緣時，宜用脾臟叩診進一步檢查脾臟大小。脾濁音區(qū)擴大見于各種原因所致之脾臟腫大。脾濁音區(qū)縮小見于左側氣胸、胃擴張、三、膽囊【觸診】可用單手滑行觸診法或鉤手觸診法進行。正常時膽囊位于肝臟之后，不能觸及。膽囊腫大時超過肝緣及肋緣，此時可在右肋下腹直肌外緣處觸到。腫大的膽囊一般呈梨形或卵圓形，有時較長呈布袋形，張力較高，常有觸痛，隨呼吸上下移位。膽囊腫大呈囊性感，并有明顯壓痛，常見于急性膽囊炎；膽囊腫大呈囊性感，無壓痛，見于壺腹周圍癌；膽囊腫大，有實性感，可見于膽囊結石或膽囊在膽總管結石膽道阻塞時，可發(fā)生明顯黃疸，但膽囊常不腫大，是因為此種膽囊多有慢性炎癥，囊壁因纖維化而皺縮、且與周圍組織粘連而失去移動性所致。由于胰頭癌壓迫膽總管導致膽道阻塞、黃疸漸進加深，膽囊也顯著腫大，但無壓痛，【叩診】膽囊位于深處，且被肝臟遮蓋，臨床上不能用叩診檢查其大小，僅能檢查膽囊區(qū)有無叩擊痛，膽囊區(qū)叩擊痛為膽囊炎的重要體征之一。第六節(jié)脊柱與四肢脊柱是支持體重，維持軀體各種姿勢的重要支柱，并為軀體活動的樞紐。由骨與纖維組成的椎管可容納并保護脊髓、馬尾神經和神經根。脊柱的病變主要表現(xiàn)為疼痛、姿勢或形態(tài)異常以及活動度受限等。檢查時應注意其彎曲度、有無畸形、活動范圍是否受限及有無壓痛、叩擊痛等。【彎曲度】1．生理性彎曲正常人直立時，脊柱從側面觀察有四個生理彎曲，即頸段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明顯向前凸，骶椎則明顯向后凸，類似“S”形。讓病人取站立或坐位，從后面觀察脊柱有無側彎。檢查方法是檢查者用指沿脊柱的棘突尖以適當?shù)膲毫ν聞潐?，劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅色充血線，以此線為標準，觀察脊柱有無側彎。正常人脊柱無側彎。2．病理性變形(1)脊柱后凸脊柱過度后彎稱為脊柱后凸，也稱駝背，多發(fā)生于胸段脊柱。常見病因如下：①佝僂?。憾嘣趦和诎l(fā)病，坐位時胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時彎曲可消失；②結核?。憾嘣谇嗌倌陼r期發(fā)病，病變常在胸下段及胸腰段。由于椎體被破壞、棘突明顯向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其他臟弓形)，常有脊柱強直性固定，仰臥位時亦不能伸直；④脊柱退行性變、多見于老年人，常發(fā)生在胸段上半部。由于骨質退行性變，胸椎椎體被壓縮，造成胸椎明顯后凸；⑤其他：如外傷致脊柱壓縮性骨折，造成脊柱后凸，可發(fā)生于任何年齡組。(2)脊柱前凸脊柱過度向前凸出性彎曲，稱為脊柱前凸。多發(fā)生在腰椎部位。多由于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、髖關節(jié)結核及先天性髖關節(jié)后脫位等姿勢性側凸：無脊柱結構的異常。姿勢性側凸的原因有：①兒童發(fā)育期坐、立姿勢經常不端正，由于不良姿勢引起小兒的脊柱側彎；②代償性側彎可因一側下肢明顯短于另一側所致；③坐骨神經痛所致；④脊髓灰質炎后遺癥等。器質性側凸：脊柱器質性側凸的特點是改變體位不能使側彎得到糾正。其病因有先天性、特發(fā)性、慢性胸膜肥厚、胸膜粘連及肩部或胸廓的畸形?！净顒佣取?．正?；顒佣日Ｈ思怪幸欢ɑ顒佣龋鞑课换顒臃秶黠@不同。2．活動受限脊柱頸段活動受限常見于：①頸部肌纖維組織炎及韌帶勞損；②頸椎?。虎劢Y核或腫瘤浸潤使頸椎骨質破壞；④頸椎外傷、骨折或關節(jié)脫位。脊柱腰椎段活動受限常見于：①腰部肌纖維織炎及韌帶勞損；②腰椎椎管狹窄癥；③椎間盤突出，可使腰椎段各方向的運動均勻受限；④結核或腫瘤使腰椎骨質破壞；⑤腰椎骨折或脫位，多發(fā)生于外傷后。檢查時應注意詢問病史，觀察局部有無腫脹變【壓痛與叩擊痛】1．壓痛若某一部位有壓痛，提示壓痛部位的脊柱或肌肉可能有病變或損傷，并以第7頸椎棘突骨性標志計數(shù)病變椎體位置。常見的病變有脊柱結核、椎間出及脊椎外傷或骨折，若椎旁肌肉有壓痛，常為腰背肌纖維織炎或勞損。2．叩擊痛叩擊痛陽性見于脊柱結核、脊椎骨折及椎間盤突出等。叩擊痛的部二、四肢與關節(jié)四肢及其關節(jié)的檢查常運用視診與觸診，兩者相互配合，觀察四肢及其關節(jié)的形態(tài)、肢體位置、活動度或運動情況等。正常人四肢與關節(jié)左右對稱，形態(tài)正常，無腫脹及壓痛，活動不受限?！舅闹?.匙狀甲匙狀甲又稱反甲，其特點為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙有條紋。常為缺鐵或某些氨基酸代謝紊亂所致營養(yǎng)障礙。多見于缺鐵性貧血、高原疾病，偶見于風濕熱及甲癬等。2．杵狀指(趾)手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵狀膨大稱為杵狀指或發(fā)紺型先天性心臟病、亞急性感染性心內膜炎等；③營養(yǎng)障礙性疾病：吸收不良綜合征、Crohn病、潰瘍性結腸炎、肝硬化等。3．肢端肥大癥在青春發(fā)育成熟后(骨骺端已愈后)發(fā)生垂體前葉功能亢進，如垂體前葉嗜酸細胞瘤或垂體前葉細胞增生等，生長激素分泌增多，此時因骨骼已愈軀體不能變得異常高大，只能造成骨末端及其韌帶等軟組織增生、肥大，使肢體末4．骨折與關節(jié)脫位骨折可使肢體縮短或變形，局部可有腫脹、壓痛、假關節(jié)活動，有時可觸到骨擦感或聽到骨擦音。關節(jié)脫位后可有關節(jié)彈性固定、畸形，如肩關節(jié)脫位后呈方肩畸形，關節(jié)有疼痛、腫脹、淤血斑、關節(jié)功能喪失等。【關節(jié)】某些病變可使關節(jié)發(fā)生不同程度的腫脹、變形、運動受限等。如外傷或觸之有波動感，表示關節(jié)腔內有較多積液。1．腕關節(jié)腕關節(jié)形態(tài)異常常見于：①腱鞘滑膜炎：多發(fā)生在腕關節(jié)背面和掌面，關節(jié)部位呈結節(jié)狀隆起，觸之柔軟，可有壓痛，多影響關節(jié)活動。常由類風濕性關節(jié)炎或結核病變引起；②腱鞘囊腫：多發(fā)生在腕關節(jié)背面或橈側，為圓形無痛性隆起，觸之堅韌，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移動；③其他：腕關節(jié)及其附近的軟組織炎癥、外傷與骨折等，均可使關節(jié)外形發(fā)生改變。2．指關節(jié)及麻風等，第4、5指爪形手見于尺神經損傷。3．膝關節(jié)膝關節(jié)如兩側形態(tài)不對稱，紅、腫、熱、痛或影響運動多為炎癥所致，見于風濕性關節(jié)炎發(fā)作期；若受輕傷后即引起關節(jié)腔或皮下出血、關節(jié)增生、腫脹，見于血友病。關節(jié)腔內有過多液體積聚，稱為關節(jié)腔積液。【講授課題】慢性肺源性心臟病心擴張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病，并右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)，并有前述心電圖、X線表③控制心力衰竭：肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能應用指征：感染已控制，呼吸功能已改善，利尿④控制心律失常：肺心病的心律失常一般在感染控制、缺《臨床醫(yī)學概論》精講教案－8【講授課題】慢性阻塞性肺氣腫掌握慢性阻塞性肺氣腫的病因、臨床表現(xiàn)；熟悉慢性阻塞性肺氣腫的治療方法。慢性阻塞性肺氣腫的病因、臨床表現(xiàn)。慢性阻塞性肺氣腫的預防方法【手段方法】理論講授；多媒體課件教學。【組織教學】精講①慢性阻塞性肺疾?。菏且环N以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部慢性疾病，氣流③阻塞性肺氣腫：由于吸煙、感染、大氣污染等有害因素端（呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的氣《臨床醫(yī)學概論》精講教案－9【手段方法】理論講授；多媒體課件教學?！窘M織教學】精講、病案討論初次感染發(fā)病――多為小孩――缺乏免疫力、變態(tài)反應――反應輕、短暫結核菌易三、病理改變――滲出、增生、壞死增生――大單核巨噬細胞吞噬結核菌→類上皮細胞、郞漢斯細胞、周圍淋巴4.結核菌素試驗――人體對結核蛋白遲發(fā)型變態(tài)反應(Ⅳ型）【講授課題】呼吸衰竭熟悉呼吸衰竭的治療和預防?！臼侄畏椒ā坷碚撝v授；多媒體課件教學?！窘M織教學】精講、病案討論各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重體換氣，導致缺氧伴（或不伴有）二氧化碳潴留，從而引起一在海平面吸入一個大氣壓空氣，靜息狀態(tài)，排除心內解剖分EQ\*jc3\*hps36\o\al(\s\up1(●),●)EQ\*jc3\*hps36\o\al(\s\up0(●),●)*晚期――嚴重缺O(jiān)2及CO2潴留并酸【講授課題】冠心病心絞痛熟悉冠心病心絞痛的治療和預防。【手段方法】理論講授；多媒體課件教學?！窘M織教學】精講、病案討論心電圖：示左室肥厚、束支阻滯、傳導障礙【講授課題】冠心病心肌梗死熟悉冠心病心肌梗死的治療和預防?！臼侄畏椒ā坷碚撝v授；多媒體課件教學。【組織教學】精講、病案討論Killip分級：I級無明顯心力衰竭晚期喀喇音，可引起心衰。乳頭肌斷裂少見，多發(fā)生復1次AMI后負荷試驗的時間仍不確定，3周左右可能是安全和合理的，如估計該病人要做血管重【講授課題】高血壓【手段方法】理論講授；多媒體課件教學?！窘M織教學】精講、病案討論血壓水平和高血壓患病率與鈉鹽平均攝入量顯腦力勞動者高血壓患病率超過體力勞動者，從事高精神頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫，蛋白尿、血尿、管形尿，可伴腎功能不全，進展快速，預心悸、氣急、視力模糊，伴靶器官損害者可有心絞痛、肺水腫、高血壓腦病，歷時短暫。（二）高血壓腦病：急性腦循環(huán)血液障礙，引起腦水腫和顱內壓升高而產生的臨床征象。為過高的血壓突破了腦血管的自身調節(jié)機制，導致灌注過多，液體滲入血管周圍組織—腦水腫，患者出現(xiàn)嚴重頭痛、嘔吐、神志改變或煩躁，意識模糊，嚴重抽搐、昏迷。對血壓調節(jié)功能↓—易致血壓波動較大和體位性低血壓。高血壓急癥的治療：靜脈用藥：硝普鈉、硝酸甘油、壓寧定、尼卡地平。及時正確處理高血壓急癥十分重要，可在短時間內使病情緩解，預防進行性或不可逆性靶器官損害，幾種常見高血壓急癥的處理原則：才考慮嚴密血壓監(jiān)測下進行降壓治療。血壓控制目標不能低于160/100mmHg。一般不需要作高血壓急癥處理。【講授課題】心力衰竭熟悉心力衰竭的治療和預防。【手段方法】理論講授；多媒體課件教學?！窘M織教學】精講、病案討論明的心肌病，嚴重的貧血性心臟病及甲狀腺機能亢進性心臟病等，心肌收縮力均可有明顯加重，可導致左心衰竭。肺動脈高壓，右心室流出道梗1、感染：肺部感染是誘發(fā)心力衰竭的常見誘因，4、過度勞累或情緒激動：妊娠期孕婦血容量增加，分娩時由于子宮收病理生理][實驗室檢查][診斷與鑒別診斷]病史及心臟體征，常在春秋季發(fā)作，有過敏史，肺內滿布哮[預防]AMI--心肌再灌注治療（溶栓，PTCA）ACEI、β阻滯劑、Asprin②快速性室上性心律失常，如快速心房顫動及④竇性心動過緩、心房顫動或心房撲動伴有完④心臟方面：各種心律失常，常見室性早搏房性心動過速伴房室傳導阻滯；非陣發(fā)性交界性心動心動過速；心房顫動伴高度房室傳導阻滯等。特別在代表藥物：地戈辛、西地蘭、毒K鈣拮抗劑--不改善心衰患者的癥狀或提高運動耐量，短期與長期許多鈣拮抗劑短期治療可導致肺水腫，心源性休所以，這類藥物不宜用于治療心力衰竭，即使治療【手段方法】理論講授；多媒體課件教學?！窘M織教學】精講、病案討論）：），【講授課題】消化性潰瘍熟悉消化性潰瘍的治療和預防?！臼侄畏椒ā坷碚撝v授；多媒體課件教學?！窘M織教學】精講、病案討論瘍腹痛、腹脹、劍下燒灼樣不適、反酸、呃逆、【講授課題】上消化道出血熟悉上消化道出血的治療和預防?！臼侄畏椒ā坷碚撝v授；多媒體課件教學。【組織教學】精講、病案討論上消化道出血(UGB)系統(tǒng)Treitz韌帶以上的消化道,包括食管,胃,十二指腸或胰膽等病變引起的出血:胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬此范圍.大量出血一般指在短期內失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%.其主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑糞,常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭.上胃腸道疾病食管疾病:食管炎,食管癌,食管潰,食管損傷(Mallory-weiss綜合征,放射及化學損傷消化性潰瘍Zollinger-Ellison綜合征急性胃粘膜損害胃血管異常(血管瘤,動靜脈畸形,胃粘膜下恒輕動脈破裂又稱Dieulafoy病等)其他腫瘤(平滑肌瘤,平滑肌肉瘤,息肉,淋巴瘤)門脈高壓:食管胃底靜脈曲張破裂上胃腸道鄰近器官或組織的疾病:膽道出血胰腺疾病累及十二指腸動脈瘤破入食管,胃或十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管.全身性疾病:血管性疾病:過敏性紫癜,遺傳性出血性毛細血管擴張等血液病:血友病等尿毒癥結締組織病急性感染:流行性出血熱,鉤體病等應急性潰瘍失血性周圍循環(huán)衰竭血象變化氮質血癥診斷-上消化道大量出血診斷的確立嘔血,黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物或大便隱血試驗陽性Hb,RBC,血紅細胞比容下降.早期出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的征象,玩嘔血黑糞及時直腸指檢2,排除消化道以外的出血因素進食引起的黑糞診斷-出血量的估計每日出血量5-10mlOB(+);胃內儲積血量在250-300ml可引起嘔血.一次出血量400-500ml可出現(xiàn)全身癥狀的;短期出血>1000ml,可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn).診斷-出血是否停止的判斷反復嘔血,黑糞次數(shù)增多或轉為暗紅色,伴腸鳴音亢進;周圍循環(huán)衰竭經足量輸液輸血無明顯改善或暫時穩(wěn)定后再次出現(xiàn)的;Hb,RBC,Hct持續(xù)下降,網織紅持續(xù)增高;在補液的和尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次增高.診斷-出血的病因診斷臨床與實驗室檢查提供的線索其他檢查:選擇性動脈造影,ECT,吞線試驗及小腸鏡檢查—小腸出血治療-一般急救措施.保持呼吸道通暢重癥監(jiān)護等治療-積極補充血容量急診輸血指征:暈厥,血壓下降和心率增快;收縮壓<90mmHg(或較基礎下降25%);血紅蛋白90次/min,Hb≤75g/L,ESR>30mm/h,血清白蛋白【講授課題】尿道感染熟悉尿路感染的治療和預防?！臼侄畏椒ā坷碚撝v授；多媒體課件教學?！窘M織教學】精講、病案討論產氣桿菌、沙雷桿菌、產堿桿菌、糞鏈球菌發(fā)生于尿路器械檢查后，變形桿菌、克雷白①尿路有復雜情況致尿流不通暢，發(fā)病率比率＞90%1、尿常規(guī)檢查：尿蛋白-或±,