2型糖尿病患者健康管理

2型糖尿病患者健康管理

1.服務對象服務對象轄區(qū)內35歲及以上2型糖尿病患者，包括既往確診和新確診的2型糖尿病患者原則上以社區(qū)常住居民為重點，常住居民是指在本社區(qū)連續(xù)居住6個月以上的居民，包括戶籍居民和非戶籍居民2型糖尿病診斷標準有糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加隨機血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間血糖值）≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖（空腹狀態(tài)指至少8小時沒有進食熱量）≥7．0mmol/L（126mg/dl）或葡萄糖負荷后2小時血糖（葡萄糖負荷是指以75克無水葡萄糖或82.5克含1分子水葡萄糖為負荷量，溶于水內口服）≥11．lmmol/L（200mg/dl）

2型糖尿病診斷標準

處于正常與糖尿病診斷血糖水平之間的時期，稱之為糖調節(jié)受損期（IGR），此期的判斷亦以空腹血糖或葡萄糖負荷后2小時血糖為準空腹血糖≥6.1mmol/L（110mg/dl）～<7.0mmol/L（126mg/dl）時稱為空腹血糖受損（IFG）葡萄糖負荷后2小時血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）～<11.1mmol/L（200mg/dl）時稱為糖耐量減低（IGT）

糖代謝分類標準（WHO，1999）

糖代謝分類靜脈血漿血糖值mmol/L（mg/dl）空腹（FBG）負荷后2小時（2hPBG）正常血糖（NGR）＜6.1（110）＜7.8（140）空腹血糖受損（IFG）≥6.1（110）～＜7.0（126）＜7.8（140）糖耐量減低（IGT）＜6.1（110）≥7.8（140）～＜11.1（200）糖尿病（DM）≥7.0（126）≥11.1（200）2.服務內容服務內容2型糖尿病篩查糖尿病高危人群健康指導與干預2型糖尿病患者健康管理2.12型糖尿病篩查2型糖尿病檢出途徑結合社區(qū)診斷、基線調查及居民健康體檢、就業(yè)體檢和職工體檢等途徑，識別高危人群，檢出2型糖尿病患者，特別是無癥狀2型糖尿病患者通過日常診療、社區(qū)血壓測量站點、家庭訪視等識別高危人群，發(fā)現(xiàn)或確診2型糖尿病患者通過社區(qū)登記高危人群的隨訪監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)和確診2型糖尿病患者

2型糖尿病篩查要求采用葡萄糖氧化酶法測定靜脈血漿血糖作為糖尿病診斷依據(jù)對首次發(fā)現(xiàn)空腹血糖≥7.0mml/L和/或葡萄糖負荷后2小時/任意血糖≥11.1mml/L而無糖尿病癥狀者，需在不同日復查明確診斷，并做糖化血紅蛋白測定既往有2型糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范圍者亦應診斷為2型糖尿病不具備糖尿病診斷條件的社區(qū)，應盡早將患者轉至上級醫(yī)院檢查確診，對新診斷的2型糖尿病患者盡可能送上級醫(yī)院做糖尿病并發(fā)癥篩查

2.2高危人群健康

指導與干預2型糖尿病高危人群判定標準符合下列一項及以上高危因素者：有糖調節(jié)受損史者（包括糖耐量減低和/或空腹血糖受損）有糖尿病家族史者（一級親屬）肥胖者（BMI≥28kg/㎡；男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）有妊娠糖尿病史或巨大兒（出生體重≥4kg）分娩史者高血壓患者（血壓≥140/90mmHg）和/或心腦血管疾病患者高密度脂蛋白膽固醇降低（≤35mg/dl，即0.91mmol/L）和甘油三酯升高（≥200mg/dl，即2.22mmol/L）者年齡45歲及以上者，特別是伴超重者（BMI≥24kg/㎡）

高危人群指導干預對檢出的2型糖尿病高危人群應進行登記與管理對各種途徑檢出的高危人群進行登記造冊，包括姓名、性別、出生年月、聯(lián)系電話、家庭住址、主要危險因素等，便于開展健康干預與指導可利用社區(qū)門診、講座咨詢、上門隨訪等多種形式對高危人群進行健康干預與指導高危人群指導干預

對各種途徑檢出的2型糖尿病高危人群，應重點針對存在的危險因素，至少每年進行1次個體化的生活方式指導(包括合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等)2型糖尿病高危人群應每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖

2.32型糖尿病患者

健康管理患者健康管理管理對象：社區(qū)所有建檔的新發(fā)和既往2型糖尿病患者以常住人口為重點，不包括死亡、遷出病例管理內容：了解患者自覺癥狀，監(jiān)測病情控制情況定期監(jiān)測血壓、體重、腰圍、血糖、血脂等健康教育、非藥物治療與藥物治療指導患者自我管理技能指導等管理要求：對患者進行病情評估，提供每年至少4次的面對面隨訪服務糖尿病非藥物干預原則非藥物干預應終身進行，循序漸進，持之以恒非藥物干預是糖尿病治療的基礎，除糖尿病急癥或嚴重并發(fā)癥外，均應首先或與藥物治療同時應用

干預措施應具體化、量化和個體化，并與日常生活相結合，促使個體逐漸養(yǎng)成健康的行為習慣針對個體存在的多種不健康生活方式應進行綜合干預糖尿病非藥物干預內容合理膳食：控制總熱量攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質適量運動：保持適當?shù)捏w力活動量控制體重：體重指數(shù)控制在18.5～23.9kg/m2正常范圍超重或肥胖者在3～6個月內減輕體重5～10%消瘦者通過均衡營養(yǎng)計劃恢復并長期維持合理體重

戒煙合理膳食低脂肪：減少膳食脂肪特別是飽和脂肪的攝入，脂肪供能＜30%，飽和脂肪＜10%；每人每日食油量不超過25克，膽固醇不超過300mg適量碳水化合物：供能55～60%，以復合碳水化合物為主，特別是高膳食纖維食物；蔗糖供能<10%，建議選用無熱量甜味劑適量優(yōu)質蛋白質：供能15～20%，出現(xiàn)腎損害患者應限制蛋白質攝入

低鹽：限制鈉鹽的攝入量，每人每日食鹽總量不超過6克限制酒精攝入：提倡不飲酒，每人每日酒精攝入量應少于10～20克適量運動2型糖尿病患者和高危個體應保持適當?shù)捏w力活動，運動量和運動形式可根據(jù)個體身體情況確定，以運動后自我感覺良好、保持理想體重為宜運動形式:應包括有氧運動和肌力練習運動強度:符合科學鍛煉要求，建議達到中等強度運動頻度：每周3～5次、累計時間不少于150分鐘為宜注意運動禁忌癥藥物治療原則掌握個體化的治療原則，在安全前提下注意血糖達標，避免發(fā)生低血糖。新發(fā)2型糖尿病患者應首先建議飲食和運動治療，1個月后如血糖控制效果不佳，再根據(jù)患者體重選擇治療方案；對血糖嚴重升高（空腹血糖＞11.1mmol/L和/或糖化血紅蛋白HbA1c>9.0mmol/L）的患者可在非藥物干預同時聯(lián)合口服降糖藥或胰島素治療應用單種口服降糖藥治療效果不佳時，可聯(lián)合兩種或兩種以上藥物治療；如聯(lián)合兩種或兩種以上藥物治療仍不能有效控制，可考慮聯(lián)合應用口服降糖藥和胰島素治療

降糖藥物種類與選擇不同類降糖藥物的作用機制不同

：促胰島素分泌劑：直接刺激胰島分泌胰島素，增加體內胰島素水平或/及調節(jié)胰島素分泌模式雙胍類：主要通過減少肝臟葡萄糖輸出而降低血糖噻唑烷二酮類：屬胰島素增敏劑，主要通過促進靶細胞對胰島素反應而改善胰島素敏感性α-糖苷酶抑制劑：延緩碳水化合物在腸道內的吸收

胰島素治療多數(shù)2型糖尿病患者在糖尿病的不同臨床階段需要使用胰島素來控制血糖水平，以減少糖尿病急、慢性并發(fā)癥發(fā)生危險，延緩并發(fā)癥的發(fā)展，或者需要用胰島素以維持生存社區(qū)醫(yī)生可以根據(jù)綜合醫(yī)院制定的綜合治療方案給予患者胰島素治療所有開始胰島素治療患者都必須進行低血糖危險因素、癥狀、自救措施的教育，同時加強血糖監(jiān)測，根據(jù)血糖監(jiān)測結果調整胰島素用量

2型糖尿病控制目標指標目標值血糖（mmol/L）空腹非空腹HbA1c（%）血壓（mmHg）BMI（kg/m2）男性女性TC（mmol/L）HDL-C（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）尿白蛋白/肌酐比(mg/mmol)

男性女性主動有氧活動(分鐘/周)4.4～＜7.0＜10.0＜7.0＜130/80＜25.0＜24.0＜4.5＞1.0＜1.5＜2.5＜2.5(22mg/g)＜3.5(31mg/g)150血糖控制效果評估群體評估（時點評估）：根據(jù)管理2型糖尿病患者年度未次血糖監(jiān)測情況，采用血糖控制率為指標，對所有管理患者血糖控制情況進行群體評估個體評估（時期評估）：根據(jù)患者全年血糖監(jiān)測情況，將血糖控制效果分為優(yōu)良、尚可、不良三個等級優(yōu)良：全年有9個月以上血糖控制達標尚可：全年有6個月～9個月血糖控制達標不良：全年有6個月以下血糖控制達標

糖尿病患者轉出管理管理2型糖尿病患者出現(xiàn)下列情況之一者，須向上級醫(yī)院轉診病程中出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安或昏迷、惡心嘔吐、突然視力下降、肢體無力或癱瘓，可能發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲綜合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖癥等急性并發(fā)癥癥狀，應作緊急處理后盡快轉診在隨訪過程中出現(xiàn)新的靶器官損害，如持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）、高血壓危象（收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg），冠心?。ㄐ募」Ｋ溃?、缺血性腦血管病以及下肢疼痛、感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽，腎臟損害引起的微量白蛋白尿、水腫、高血壓，視力模糊等

糖尿病患者轉出管理管理2型糖尿病患者出現(xiàn)下列情況之一者，須向上級醫(yī)院轉診患者服降糖藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應糖尿病伴發(fā)感染（體溫超過39度），或需手術治療者妊娠和哺乳期婦女出現(xiàn)血糖高于正常等危險情況規(guī)律藥物治療3個月，血糖控制不滿意者（空腹血糖>16.7mmol/L或空腹血糖<3.9mmol/L）慢性并發(fā)癥需要調整治療方案者出現(xiàn)其他難以處理的情況

3.服務流程2型糖尿病健康管理流程圖

4.服務要求服務要求可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷、門診服務、健康體檢等多種途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)居民2型糖尿病患病情況，要求糖尿病發(fā)現(xiàn)率≥1%2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，責任醫(yī)生團隊成員協(xié)同完成?；颊唠S訪管理應與日常工作相結合，采用門診、社區(qū)設點、上門服務、患者俱樂部、自我管理小組、電話追蹤等多種形式，血糖等指標監(jiān)測也可參照患者近期其它醫(yī)療機構或自我監(jiān)測記錄服務要求加強2型糖尿病患者健康管理服務內容宣傳，使更多患者和居民愿意接受服務；對未能按照管理要求接受隨訪的患者，醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性積極應用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案要求糖尿病規(guī)范管理率≥60%，管理人群血糖控制率≥25%

5.考核指標糖尿病發(fā)現(xiàn)率

指標涵義：考核本地區(qū)通過社區(qū)衛(wèi)生診斷、門診服務、健康體檢、首診測血壓等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者的工作情況指標要求：轄區(qū)內糖尿病發(fā)現(xiàn)率≥1%計算方法：發(fā)現(xiàn)并建檔2型糖尿病人數(shù)/服務人口數(shù)×100%

分子是指轄區(qū)內通過各種途徑累計發(fā)現(xiàn)新確診和既往確診2型糖尿病患者總數(shù)，要求為患者建立管理檔案并掌握主要信息分母是指同期在轄區(qū)內連續(xù)居住6個月及以上的常住居民總數(shù)，包括戶籍居民和非戶籍居民

糖尿病規(guī)范管理率

指標涵義：考核本地區(qū)通過各種方式，按照健康管理要求規(guī)范開展糖尿病患者健康管理的工作情況

指標要求：糖尿病規(guī)范管理率≥60%計算方法：規(guī)范管理2型糖尿病人數(shù)/發(fā)現(xiàn)2型糖尿病人數(shù)×100%

分子是指轄區(qū)內按要求進行規(guī)范管理的建檔2型糖尿病患者總數(shù)，規(guī)范管理應同時滿足定期隨訪（隨訪方式不限，頻率至少每季度1次）和服藥二個條件分母是指轄區(qū)內通過各種途徑累計發(fā)現(xiàn)并建檔的新確診和既往確診2型糖尿病患者總數(shù)，不包括死亡、遷出患者糖尿病管理人群血糖控制率

指標涵義：考核本地區(qū)通過實施2型糖尿病健康管理的各項措施，患病人群血糖控制的總體情況

指標要求：糖尿病管理人群血糖控制率≥25%計算方法：空腹血糖達標2型糖尿病人數(shù)/發(fā)現(xiàn)2型糖尿病人數(shù)×100%

分子是指轄區(qū)內空腹血糖控制達標的建檔2型糖尿病患者總數(shù)，空腹血糖控制達標以年度末次隨訪測量或記錄的空腹血糖值＜7.0mmol/L為標準

分母是指轄區(qū)內通過各種途徑累計發(fā)現(xiàn)并建檔的新確診和既往確診2型糖尿病患者總數(shù)，不包括死亡、遷出患者6.2型糖尿病患者隨訪服務記錄表填寫說明

使用范圍

本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫，主要用于動態(tài)記錄患者癥狀體征、生活方式、藥物治療、指導建議、轉診等隨訪信息每年對2型糖尿病患者進行綜合評估，并填寫居民健康檔案的健康體檢表

項目填寫說明

編號：根據(jù)居民健康檔案的編碼規(guī)則進行統(tǒng)一編號。前兩位數(shù)字表示村民委員會或居民委員會，根據(jù)當?shù)赜嘘P部門確定的編碼規(guī)則進行編制；后五位數(shù)字表示居民個人序號，由建檔機構根據(jù)建檔順序編制癥狀：患者無糖尿病相關癥狀時填“1”；有糖尿病相關癥狀時，根據(jù)實際情況填寫對應的1個或多個選項編號；患者出現(xiàn)無對應選項編號的癥狀時，請在“其他”一欄用文字說明體征：體質指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。體重斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調整到的目標

項目填寫說明

生活方式指導：在詢問患者生活方式同時進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者填每天吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者填每天的飲酒量相當于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩”。