中國(guó)重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2024)解讀

中國(guó)重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2024)解讀醫(yī)路有你中國(guó)重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2024)解讀重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)30%~50%,可導(dǎo)致總住院時(shí)間及重癥監(jiān)護(hù)病房，住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，感染、ICU獲得性肌無(wú)力等并發(fā)癥顯著增加。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療是重癥患者的重要治療手段之一，在患者血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境基本穩(wěn)定的情況下，應(yīng)實(shí)施積極的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，其中，腸外營(yíng)養(yǎng)是醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的重要組成部分。醫(yī)路有你中國(guó)重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2024)解讀國(guó)內(nèi)外指南也推薦在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌或不足時(shí)，可進(jìn)行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)或補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)治療。目前認(rèn)為，合理規(guī)范的PN可改善重癥患者的臨床預(yù)后，但有關(guān)PN的啟動(dòng)時(shí)機(jī)、方法、成分及劑量等問(wèn)題仍然存在很多爭(zhēng)議。醫(yī)路有你中國(guó)重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2024)解讀1對(duì)于有高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的重癥患者什么時(shí)候是PN啟動(dòng)的時(shí)機(jī)?既往研究表明,與PN相比,早期EN可降低重癥患者感染發(fā)生率，縮短ICU住院時(shí)間，因此建議對(duì)于存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的重癥患者應(yīng)在不能耐受EN時(shí)才啟動(dòng)PN,且在未嘗試所有優(yōu)化EN耐受性措施前不應(yīng)啟用PN。醫(yī)路有你中國(guó)重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2024)解讀2022年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南建議重癥患者人ICU7d內(nèi)給予PN或EN均可接受，二者在成本和操作便利性方面的差異可能是醫(yī)生決定治療方式的重要因素。專家共識(shí):對(duì)于存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的重癥患者若有EN禁忌證，則推薦人ICU3~7d啟動(dòng)PN?！餐扑]強(qiáng)度:(8.0±1.3)分〕醫(yī)路有你中國(guó)重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2024)解讀2對(duì)于低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者,什么時(shí)候是PN啟動(dòng)的時(shí)機(jī)?近期一項(xiàng)納人6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共6731例低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)重癥患者的Meta分析顯示，大多數(shù)患者從第3天開(kāi)始使用SPN且持續(xù)治療6~8d，其感染等并發(fā)癥發(fā)生率及病死率與未使用SPN者差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一項(xiàng)多中心RCT顯示，給予人ICU第8天EN未達(dá)標(biāo)的低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者SPN，其存活率較高，ICU住院時(shí)間較短，感染發(fā)生率較低鑒于EN和PN各有利弊,在E未基本達(dá)標(biāo)的情況下,應(yīng)在EN基礎(chǔ)上給予SPN。超過(guò)7d熱量仍未達(dá)標(biāo)的重癥患者容易出現(xiàn)明顯的營(yíng)養(yǎng)狀況惡化,并對(duì)臨床結(jié)局產(chǎn)生不良影響,因此建議對(duì)人ICU7d后EN仍未基本達(dá)標(biāo)的重癥患者給予SPN。專家共識(shí):對(duì)于低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者,若人ICU1周EN的攝人量仍未達(dá)到目標(biāo)熱量的60%~80%,則推薦啟動(dòng)SPN?！餐扑]強(qiáng)度:(7.9+1.5)分〕醫(yī)路有你中國(guó)重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2024)解讀3對(duì)于重癥患者,在EN耐受性改善后應(yīng)如何調(diào)整PN?盡管目前尚缺乏循證證據(jù)支持,但基于EN更符合生理特征,對(duì)于病情逐步穩(wěn)定的重癥患者,一旦其EN耐受性改善，應(yīng)逐漸增加EN。同時(shí)，為了避免過(guò)度喂養(yǎng),應(yīng)逐漸減少PN。當(dāng)EN達(dá)到目標(biāo)熱量的60%~80%且耐受性良好時(shí)，應(yīng)考慮停用PN。專家共識(shí):一旦重癥患者EN耐受性改善,推薦逐漸増加EN并降低PN比例,直至全EN供能。〔推薦強(qiáng)度:(8.4±1.2)分〕醫(yī)路有你中國(guó)重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2024)解讀4重癥患者實(shí)施PN時(shí),應(yīng)選擇什么途徑?PN輸注途徑的選擇主要考慮以下因素:預(yù)期給藥持續(xù)時(shí)間、PN配方和患者血管條件等。外周靜脈的脆弱性限制了PN的持續(xù)時(shí)間和成分,但有研究表明,當(dāng)PN營(yíng)養(yǎng)液配方中氨基酸濃度<5%、葡萄糖濃度<10%、滲透壓<900m0sm幾且PN支持時(shí)間短暫時(shí)，選擇外周靜脈輸注是安全的。經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管或外周中心靜脈導(dǎo)管輸注的優(yōu)勢(shì)是不受PN營(yíng)養(yǎng)液成分、pH值、滲透壓或體積的限制,因此推薦重癥患者優(yōu)先選擇中心靜脈導(dǎo)管或PICC作為PN的輸注途徑。專家共識(shí):推薦優(yōu)先選擇中心靜脈導(dǎo)管或PICO作為重癥患者PN途徑。當(dāng)PN治療時(shí)間短且營(yíng)養(yǎng)液配方濃度和滲透壓不高時(shí),也可選擇經(jīng)外周靜脈途徑輸注。〔推薦強(qiáng)度:(7.7±1.4)分〕醫(yī)路有你中國(guó)重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2024)解讀5對(duì)于重癥患者,非蛋自熱量和蛋白質(zhì)供給應(yīng)為多少?有研究顯示,通過(guò)對(duì)重癥患者定期進(jìn)行間接能量代謝測(cè)定,制定動(dòng)態(tài)且個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo),能顯著降低病死率，改善患者預(yù)后。因此，目前大多數(shù)學(xué)者和主要營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的指南均推薦采用間接能量代謝測(cè)定患者實(shí)際的能量消耗值,作為機(jī)體能量目標(biāo)需要量的依據(jù)。在不能進(jìn)行能量代謝測(cè)定時(shí)，2016年ASPEN指南推薦,對(duì)于存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的非肥胖患者,非蛋白熱量攝人的目標(biāo)量為104.6~125.5k.

kg-1.

d-1(25~30kcal.kg-1.d-1),并推薦在開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療后24~48h達(dá)到目標(biāo)熱量的50%;并且在監(jiān)測(cè)再喂養(yǎng)綜合征的前提下,建議在48~72h達(dá)到目標(biāo)熱量的80%。需要注意的是，在不同病理狀態(tài)下,機(jī)體能量代謝率有所不同:擇期手術(shù)患者約增加10%;嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)性骨折、感染患者可增加20%~30%;醫(yī)路有你中國(guó)重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2024)解讀大面積燒傷患者能量消耗增加最明顯,最大可增加100%;嚴(yán)重創(chuàng)傷性顱腦損傷患者熱量需要量增加達(dá)100%~200%。而對(duì)于肥胖患者，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)30~50kgm'者非蛋白熱量攝入的目標(biāo)量為46.0~58.6kJ.

kg-1.d-1〔11~14kcal.kg-1.

d-1(實(shí)際體質(zhì)量)〕,BMI>50kg/m’者非蛋白熱量攝入的目標(biāo)量為92.0~104.6kJ.

kg-1.

d

-1〔22~25kcal.

kg-1

.d-1(理想體質(zhì)量)〕。足量的蛋白質(zhì)供給對(duì)患者預(yù)后同樣起著十分重要的作用。建議采用氮平衡監(jiān)測(cè)以指導(dǎo)蛋白質(zhì)補(bǔ)充。重癥患者因高分解代謝導(dǎo)致體質(zhì)量和肌肉快速丟失,這會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。在提供足夠適當(dāng)能量的前提下,適當(dāng)?shù)牡a(bǔ)充可起到糾正負(fù)氮平衡、修復(fù)損傷組織及合成蛋白質(zhì)的作用。醫(yī)路有你中國(guó)重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2024)解讀一項(xiàng)前瞻性觀察性研究顯示,當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)和熱量均達(dá)到理想目標(biāo)劑量時(shí),患者28d病死率明顯下降;但僅熱量達(dá)標(biāo)而蛋白質(zhì)不足時(shí)，其病死率并未改善。有研究表明，重癥患者在無(wú)過(guò)度喂養(yǎng)時(shí)，蛋白質(zhì)攝入量與病死率成反比。2016年ASPEN指南建議每天補(bǔ)充蛋白質(zhì)1.2~2.0g.

kg-1.

d

-1,而2018年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南則建議目標(biāo)蛋白量>1.3g.-1kg.

-1

d

-1。原發(fā)疾病不同可能導(dǎo)致患者對(duì)蛋白的需求量也有所不同,其中燒傷、多發(fā)傷、慢性重癥及肥胖患者的蛋白需求量更高。嚴(yán)重創(chuàng)傷性顱腦損傷患者可增加至1.5~2.5g.

kg-1

.d-1;開(kāi)放性腹部手術(shù)患者,每天需要多提供15~30g蛋白以補(bǔ)充腹腔滲出消耗:燒傷患者的目標(biāo)蛋白量為1.5~2.0g.

kg-1.d-1;醫(yī)路有你中國(guó)重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2024)解讀接受血液透析或者連續(xù)性腎臟替代治療的患者需要增加蛋白質(zhì)補(bǔ)充，最多可以增加至2.5g.kg-1.d-1;BMI30~40kg/㎡者的目標(biāo)蛋白量約為2.0g.kg-1.

d-1BMI>40kg/m者約為2.5g.kg-1.d-1。由于每位患者的蛋白質(zhì)需求量不同,因此應(yīng)通過(guò)監(jiān)測(cè)血清白蛋白、前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等進(jìn)一步指導(dǎo)調(diào)整蛋白質(zhì)的供應(yīng)量。專家共識(shí):對(duì)于重癥患者,推薦通過(guò)間接能量代謝及氮平衡測(cè)定來(lái)指導(dǎo)非蛋白熱量和蛋白質(zhì)供給。當(dāng)不能實(shí)施上述監(jiān)測(cè)時(shí),建議重癥患者的目標(biāo)熱量為104.6~125.5kJ.

kg-1

.d-1.(25~30kcal.

kg-1.

d-1)目標(biāo)蛋白量為1.2~2.0gkg-1.d-1,特殊情況下需適當(dāng)調(diào)整?！餐扑]強(qiáng)度:(7.5±1.7)分〕醫(yī)路有你中國(guó)重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2024)解讀6

重癥患者營(yíng)養(yǎng)液中的脂肪乳劑應(yīng)為多少?脂肪酸是重癥患者PN營(yíng)養(yǎng)液中的重要成分,但過(guò)多的脂肪酸可能導(dǎo)致肝功能異常及脂質(zhì)超載,尤其是重癥患者常發(fā)生脂質(zhì)代謝異常。因此，建議常規(guī)使用脂肪乳劑作為重癥患者PN營(yíng)養(yǎng)液成分,但劑量不應(yīng)超過(guò)1.5g.

kg-1

.d-1，需密切監(jiān)測(cè)三酰甘油和肝功能以指導(dǎo)調(diào)整脂肪乳劑的應(yīng)用。中鏈脂肪酸具有水溶性好、不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)、可刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素、維持細(xì)胞膜磷脂構(gòu)成及抗炎等優(yōu)點(diǎn);而長(zhǎng)鏈脂肪酸耐受性較好,含必需脂肪酸。為兼顧兩者優(yōu)點(diǎn),臨床上通常使用物理或化學(xué)混合的中-長(zhǎng)鏈脂肪酸,其中化學(xué)混合的結(jié)構(gòu)脂肪乳水解速度更均勻,有利于脂肪廓清。醫(yī)路有你中國(guó)重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2024)解讀一項(xiàng)Meta分析顯示,與物理混合的中-長(zhǎng)鏈脂肪乳相比,結(jié)構(gòu)脂肪乳可減少肝功能損傷風(fēng)險(xiǎn),改善營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)，縮短住院時(shí)間。另外,針對(duì)重癥感染患者,魚油脂肪乳中富含ω-3多不飽和脂肪酸,具有一定的抗炎作用,能降低感染發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。多種油脂肪乳SMOF具有均衡的脂肪酸組成和理想的ω-6/ω-3比值(約為2.5:1)。研究表明,SMOF可縮短ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間,減輕肝腎功能損傷,具有良好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)。專家共識(shí):建議常規(guī)靜脈使用脂肪乳劑作為重癥患者PN營(yíng)養(yǎng)液成分,劑量不超過(guò)1.5g.

kg-1.

d-1?！餐扑]強(qiáng)度:(7.4±1.4)分〕醫(yī)路有你中國(guó)重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2024)解讀7PN營(yíng)養(yǎng)液中是否應(yīng)添加微營(yíng)養(yǎng)素?微營(yíng)養(yǎng)素包括維生素和微量元素,是機(jī)體代謝必不可少的重要成分。微量元素(如鋅、硒、碘、鐵等)參與了機(jī)體有效利用葡萄糖、脂肪供能及合成蛋白質(zhì)的生化過(guò)程,如鋅、銅、錳等是機(jī)體內(nèi)酶、維生素和激素的活性因子或成分。重癥患者由于經(jīng)口攝食能力受限,微量元素?cái)z入減少，體內(nèi)微量元素常明顯不足;重癥患者處于高代謝狀態(tài),對(duì)微量元素的需求明顯增加;重癥患者常合并局部或全身炎癥反應(yīng)及行CRRT等治療,導(dǎo)致微量元素消耗大大增加。因此，建議在PN營(yíng)養(yǎng)液中補(bǔ)充微量元素，并建議以復(fù)合制劑的形式通過(guò)配制流程添加。維生素是一種有機(jī)化合物,在維持正常生理功能時(shí)是必不可少的。營(yíng)養(yǎng)不良患者接受PN治療時(shí)容易出現(xiàn)再喂養(yǎng)綜合征,導(dǎo)致一系列不良反應(yīng),包括硫胺素(維生素B1)等的缺乏。目前尚無(wú)應(yīng)用維生素B1最佳劑量、頻率或持續(xù)時(shí)間的統(tǒng)一意見(jiàn)。醫(yī)路有你中國(guó)重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2024)解讀一項(xiàng)針對(duì)長(zhǎng)期PN患者的研究表明,每天補(bǔ)充3mg非腸道維生素B1即足夠。對(duì)于代謝性腦病，如韋尼克腦病患者,建議每天補(bǔ)充足量維生素B1。嚴(yán)重?zé)齻騽?chuàng)傷、多發(fā)傷和危重患者可能會(huì)出現(xiàn)維生素C水平降低,ASPEN指南建議,對(duì)于接受PN的患者應(yīng)常規(guī)提供110~150mg/d的維生素C。對(duì)于接受PN的住院患者,不推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)維生素K水平;但對(duì)于長(zhǎng)期口服抗凝藥物(華法林)或接受特殊抗菌藥物(如頭孢哌酮舒巴坦、替加環(huán)素等)的患者,建議定期檢測(cè)維生素K水平，并及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充劑量。專家共識(shí):建議在PN營(yíng)養(yǎng)液中常規(guī)添加適量的微營(yíng)養(yǎng)素?！餐扑]強(qiáng)度:(7.4±1.9)分〕醫(yī)路有你中國(guó)重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2024)解讀8重癥患者PN應(yīng)采用什么輸注方式?全合一"輸注方式是指根據(jù)醫(yī)師處方將包括氨基酸、葡萄糖、脂肪乳劑、維生素、微量元素、水、電解質(zhì)等在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素,在符合要求的潔凈環(huán)境下,按照一定比例和順序混合于一個(gè)輸液袋中,經(jīng)中心或外周靜脈輸注的方式。研究表明,“全合一”輸注方式較各營(yíng)養(yǎng)成分單瓶串聯(lián)輸注更符合機(jī)體生理代謝特征,可減少代謝性并發(fā)癥的發(fā)生,具有較好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。目前國(guó)內(nèi)外指南及共識(shí)均推薦PN采用“全合一”輸注方式，包括醫(yī)師開(kāi)具處方后在靜脈藥物配制中心完成的“院內(nèi)配置”和工業(yè)化生產(chǎn)的“多腔袋”兩種形式,應(yīng)根據(jù)患者病情選擇使用。專家共識(shí):推薦重癥患者PN采用“全合一”輸注方式?！餐扑]強(qiáng)度:(8.6±1.3)分〕醫(yī)路有你中國(guó)重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2024)解讀9PN應(yīng)在什么地方進(jìn)行配置?PN配置不當(dāng)會(huì)對(duì)患者造成傷害,甚至導(dǎo)致患者死亡。為減少不當(dāng)配制、降低患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置靜脈用藥配置中心,參照《規(guī)范腸外營(yíng)養(yǎng)液配制》中國(guó)專家共識(shí)，對(duì)PN營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行集中調(diào)配與供應(yīng),包括配置環(huán)境、配制人員、配置順序及配置方法等。進(jìn)行PN營(yíng)養(yǎng)液配制前,其處方必須經(jīng)藥師審核;“全合一”輸注方式營(yíng)養(yǎng)液成分復(fù)雜,建議采用重力法或者自動(dòng)化配制設(shè)備進(jìn)行配制;配制時(shí)遵循無(wú)菌操作技術(shù);添加大容量藥物或同時(shí)添加多種藥物時(shí),應(yīng)參照人工配制順序,推薦在配液中心層流潔凈工作臺(tái)操作:建議先混合葡萄糖與氨基酸,再混合脂肪乳劑,混合時(shí)多次翻轉(zhuǎn)袋體;添加其他營(yíng)養(yǎng)素需注意藥物的相容性和穩(wěn)定性。專家共識(shí):PN應(yīng)在靜脈用藥配置中心進(jìn)行配置?！餐扑]強(qiáng)度:(8.4±1.4)分〕醫(yī)路有你中國(guó)重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2024)解讀10PN輸注中應(yīng)如何控制血糖?葡萄糖是重癥患者PN配方重要成分之一,是機(jī)體能量代謝的主要底物。重癥患者應(yīng)激性高血糖和胰島素抵抗較常見(jiàn)，維持血糖在7.8~10.0mmol/L有利于患者恢復(fù),減少感染并發(fā)癥的發(fā)生。高血糖是PN患者常見(jiàn)并發(fā)癥,與臨床不良結(jié)局和病死率增加相關(guān)。指南推薦,PN配方中葡萄糖的輸注速度應(yīng)不超過(guò)5mg.

kg-1.

min-1。PN配方中糖脂比一般為6:4~5:5,在血糖難以控制時(shí)可適當(dāng)調(diào)整。添加胰島素是PN時(shí)控制血糖的常用方法。胰島素可通過(guò)靜脈微泵或皮下途徑給藥,也可通過(guò)混合在PN營(yíng)養(yǎng)液中給藥。持續(xù)靜脈泵人胰島素更有利于將血糖水平維持在目標(biāo)范圍內(nèi),以實(shí)現(xiàn)血糖的精確控制。專家共識(shí):建議PN配方中葡萄糖的輸注速度不超過(guò)5mg.

kg-1.

min-1,并按需輸注胰島素控制血糖。〔推薦強(qiáng)度:(8.1±1.4)分〕醫(yī)路有你中國(guó)重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2024)解讀11如何防治PN相關(guān)的代謝并發(fā)癥?PN配方中各組分供給不足或過(guò)量均會(huì)引起代謝性并發(fā)癥,包括再喂養(yǎng)綜合征、高血糖、高甘油三酯血癥及腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性肝臟疾病。在臨床實(shí)踐中應(yīng)監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，根據(jù)患者的代謝需求調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案，防治PN相關(guān)的代謝并發(fā)癥。再喂養(yǎng)綜合征是指實(shí)施醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療早期出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂(低磷血癥、低鎂血癥和低鉀血癥)、維生素缺乏(主要是維生素B1)、液體超負(fù)荷和水鈉潴留,嚴(yán)重者可發(fā)生器官功能障礙,出現(xiàn)惡性心律失常甚至死亡，常見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)治療72h內(nèi)。所以，必須強(qiáng)化臨床監(jiān)測(cè),包括生命體征、液體平衡狀態(tài)和血清電解質(zhì)、維生素水平測(cè)定,血磷<0.65mmol/L或較營(yíng)養(yǎng)實(shí)施前降低0.16mmol/L,以上是重要標(biāo)志建議在PN開(kāi)始前盡量糾正電解質(zhì)紊亂,特別是鉀鎂、磷,補(bǔ)充維生素B1,能量攝人應(yīng)從目標(biāo)量的50%以下開(kāi)始，并逐步加量。一旦發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征，應(yīng)減少營(yíng)養(yǎng)攝入量,并及時(shí)補(bǔ)充磷、維生素B1等。醫(yī)路有你中國(guó)重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2024)解讀當(dāng)PN制劑中脂肪乳劑輸注速度和(或)劑量超過(guò)機(jī)體脂肪廓清能力時(shí),會(huì)導(dǎo)致脂肪超載綜合征。防治關(guān)鍵是評(píng)估患者的脂肪廓清能力,建議PN輸注完畢后5~6h復(fù)查血清三酰甘油水平;若輸注完畢后12h血清三酰甘油水平仍>4.6mmol/L,則脂肪乳劑攝人應(yīng)減量;若血清三酰甘油水平>11.4mmol/L,則應(yīng)停用脂肪乳劑。醫(yī)路有你中國(guó)重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2024)解讀PNALD是長(zhǎng)期PN患者的常見(jiàn)并發(fā)癥,包括肝臟脂肪變性和膽汁淤積等，甚至可導(dǎo)致肝硬化，容易發(fā)生于存在基礎(chǔ)肝臟疾病或其他伴發(fā)疾病的患者以γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶或堿性磷酸酶升高1.5倍以上和(或)血清結(jié)合膽紅素>34.2umol/L/(2mg/dL)為標(biāo)志，故建議定期監(jiān)測(cè)肝功能和肝臟超聲SMOF等ω-6/ω-3比值較低的脂肪乳劑對(duì)于防治PNALD具有一定的優(yōu)勢(shì)。專家共識(shí):建議監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo),防治再喂養(yǎng)綜合征、脂肪超載綜合征和肝功能嚴(yán)重受損等PN相關(guān)的代謝并發(fā)癥?！餐扑]強(qiáng)度:(8.4±1.5)分〕醫(yī)路有你中國(guó)重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2024)解讀12如何防止導(dǎo)管相關(guān)性血流感染?CRBSI是PN相關(guān)的重要并發(fā)癥之一,可導(dǎo)致膿毒癥、休克,并增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)、住院時(shí)間和醫(yī)療成本。研究表明，PN是CRBSI的重要危險(xiǎn)因素。為最大程度降低感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行PN治療時(shí)應(yīng)遵循指南、實(shí)施管路護(hù)理。一項(xiàng)納入1268例患者的薈萃分析提示,超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管可降低CRBSI的發(fā)生率。系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示,與隧道式中心靜脈置管和輸液港相比PICC不會(huì)增加CRBSI的發(fā)生率;而多腔中心靜脈導(dǎo)管較單腔導(dǎo)管更容易發(fā)生感染。目前指南推薦住院時(shí)間<30d的重癥患者首選經(jīng)鎖骨下靜脈途徑留置中心靜脈導(dǎo)管;而住院時(shí)間較長(zhǎng)(>30d)的重癥患者則建議將PICC作為PN輸注的主要途徑。專家共識(shí):建議加強(qiáng)PN靜脈通路管理，以減少CRBSI的發(fā)生?！餐扑]強(qiáng)度:(8.4±1.8)分〕醫(yī)路有你中國(guó)重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2024)解讀13急性和亞急性肝衰竭患者的能量攝入及能量結(jié)構(gòu)應(yīng)如何調(diào)整?急性肝衰竭患者的靜息能量消耗增加18%~30%能量攝入目標(biāo)約為REE的1.3倍，或125.5~146.4kJ.

kg-1.d

-1(30~35kcal.

kg-1.

d

-1。但因ALF患者病情變化迅速,不同病因及不同病情階段的患者能量代謝差異很大，因此建議采用實(shí)際消耗量監(jiān)測(cè)來(lái)指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施。在ALF中,由于肝細(xì)胞功能喪失和繼發(fā)的多器官功能衰竭,碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)代謝嚴(yán)重紊亂,高胰高血糖素血癥、糖異生異常、糖酵解加速均會(huì)導(dǎo)致血糖嚴(yán)重紊亂,推薦每隔2h監(jiān)測(cè)1次血糖,并控制血糖在8.3~10.0mmol/L(150~180mg/dL),以避免高血糖導(dǎo)致的器官功能障礙。醫(yī)路有你中國(guó)重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2024)解讀ALF患者脂肪代謝能力下降,應(yīng)減少脂肪攝人量,以免增加肝臟負(fù)擔(dān)。理論上,含有ω-3和中鏈三酰甘油的SMOF脂質(zhì)優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)大豆基脂質(zhì),這些制劑可能會(huì)減少PNALD的發(fā)生。以往認(rèn)為,應(yīng)給予AIF患者低蛋白飲食甚至禁止蛋白質(zhì)攝人,但長(zhǎng)時(shí)間限制蛋白質(zhì)飲食會(huì)加速肌肉分解，造成低蛋白血癥和高氨血癥，甚至更易出現(xiàn)肝性腦病等并發(fā)癥。一項(xiàng)前瞻性RCT將120例診斷為輕度肝性腦病的肝硬化患者隨機(jī)分為營(yíng)養(yǎng)治療組[能量攝人量為125.5~146.4kJ.

kg-1.d-1(30~35keal.

kg-1.d-1),蛋白攝入量為1.0~1.5g.

kg-1.d-1)和對(duì)照組(正常飲食),結(jié)果顯示,給予營(yíng)養(yǎng)治療能夠改善患者的神經(jīng)精神病學(xué)表現(xiàn),并降低了患者發(fā)生肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于輕度肝性腦病患者無(wú)需減少甚至禁止蛋白質(zhì)攝人。根據(jù)歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)指南建議,肝性腦病患者蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)為1.2~1.5g.kg-1

.d-1，以防止肌肉減少。醫(yī)路有你中國(guó)重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2024)解讀由于蛋白質(zhì)給藥可能會(huì)進(jìn)一步升高血氨水平并增加腦水腫風(fēng)險(xiǎn)，ESPEN建議嚴(yán)重超急性肝病伴肝性腦病及高血氨且有腦水腫風(fēng)險(xiǎn)患者的營(yíng)養(yǎng)蛋白補(bǔ)充可延遲24~48h,直至高氨血癥得到控制。補(bǔ)充蛋白時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血氨，確保不發(fā)生病理性升高。專家共識(shí):建議增加急性和亞急性肝衰竭患者的能量攝入,調(diào)整糖、脂肪、蛋白質(zhì)攝入結(jié)構(gòu)?！餐扑]強(qiáng)度:(7.1±1.9)分〕14

對(duì)于急性腎損傷或慢性腎臟病合并AKI的患者蛋自質(zhì)攝入量應(yīng)為多少?AKI重癥患者營(yíng)養(yǎng)代謝發(fā)生了較大改變，尤其是蛋白質(zhì)分解代謝較其他重癥患者有所增強(qiáng)。因此，給予AKI患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，蛋白質(zhì)仍可按照其他重癥患者的攝入量給予。但對(duì)于存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥且未接受腎臟替代治療的患者，應(yīng)適當(dāng)減少蛋白質(zhì)攝人量，以避免氮質(zhì)血癥加重。ESPEN指南建議蛋白質(zhì)起始量為1.0g.kg-1

.d-1，并根據(jù)患者耐受情況逐漸增加至1.3g.

kg-1.d

-1。醫(yī)路有你中國(guó)重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2024)解讀專家共識(shí):建議AKI或CKD合并AKI患者的蛋白質(zhì)攝人量為1.0~1.3g.

kg-1

.d-1。〔推薦強(qiáng)度:(6.9+1.8)分〕15

對(duì)于接受RRT的患者,蛋自質(zhì)攝入量應(yīng)為多少?醫(yī)路有你中國(guó)重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2024)解讀RRT已成為重癥患者的重要治療手段，RRT過(guò)程中會(huì)額外丟失氨基酸等多種營(yíng)養(yǎng)成分。決定氨基酸丟失量的因素包括RRT的方式(連續(xù)或間歇,對(duì)流、彌散或兩者兼有)血液和透析液流速、流出量及膜材特征等;此外，由于氨基酸是篩分系數(shù)接近1.0的低分子質(zhì)量物質(zhì),可導(dǎo)致許多氨基酸(如半胱氨酸、精氨酸、丙氨酸和谷氨酰胺)的丟失。一項(xiàng)針對(duì)接受連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療的重癥患者研究提示，氨基酸丟失中位數(shù)為13.4(11.8~17.4)g/d。因此，RRT患者需要更高的蛋白質(zhì)攝入量。2021年，ESPEN指南建議AKI或AKI合并CKD或CKD合并腎衰竭且接受常規(guī)間歇性RRT的重癥患者蛋白質(zhì)攝人量為1.3~1.5g.

kg-1.d-1;接受CRRT的患者蛋白質(zhì)攝人量為1.5~1.7g.

kg-1

.d-1，最多可增加至25g.

kg-1

.d-1。醫(yī)路有你中國(guó)重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2024)解讀對(duì)于接受RRT的患者,在計(jì)算能量時(shí),應(yīng)考慮包括實(shí)施過(guò)程中以枸櫞酸鹽〔12.6kJ/g(3kcal/g)〕、乳酸鹽[15.1kJ/g(3.62kcalg)]和葡萄糖[14.2kJ/g(3.4kcal/g)〕形式提供的額外熱量的總能量供應(yīng),確定每日總能量供應(yīng)，避免過(guò)度喂養(yǎng)。專家共識(shí):對(duì)于接受常規(guī)間歇性RRT的重癥患者,蛋白質(zhì)攝人量應(yīng)為1.3~1.5g.

kg-1

.d-1;對(duì)于接受CRRT的患者,蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)為1.5~1.7g.

kg-1.d-1,必要時(shí)可增加至2.5g.

kg-1.

d-1?！餐扑]強(qiáng)度:(7.7±1.4)分〕醫(yī)路有你中國(guó)重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2024)解讀16對(duì)于接受體外膜肺氧合治療的患者,脂肪乳劑輸注應(yīng)如何實(shí)施?對(duì)于實(shí)施ECMO治療的患者,需關(guān)注PN中使用脂肪乳劑引起的相關(guān)并發(fā)癥,如血栓形成、脂質(zhì)沉積及膜氧合器功能障礙等。一項(xiàng)基于42家臨床中心的觀察性研究顯示,在靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合，支持期間，常規(guī)使用脂肪乳劑(輸注速率為05~3.0gkg-1

.d-1)與ECMO回路中發(fā)生脂肪凝集(26.2%)旋塞閥破裂(23.8%)膜氧合器堵塞和相關(guān)故障(4.8%)、血栓形成(4.8%)有關(guān)。Stoppe等建議ECMO患者PN時(shí)，脂肪乳劑不應(yīng)直接注入