紅細(xì)胞疾病及其檢驗(yàn)（血液學(xué)檢驗(yàn)課件）

紅細(xì)胞生成與破壞一、紅細(xì)胞生成與調(diào)節(jié)紅細(xì)胞生成所需物質(zhì)鐵葉酸維生素B12蛋白質(zhì)一、紅細(xì)胞生成與調(diào)節(jié)紅細(xì)胞生成的調(diào)節(jié)促進(jìn)紅細(xì)胞生成的因子：促紅細(xì)胞生成素，雄激素，甲狀腺激素，生長(zhǎng)激素等。抑制紅細(xì)胞生成的因子：雌激素，紅細(xì)胞生成抑制因子，紅細(xì)胞抑制素等。二、紅細(xì)胞破壞紅細(xì)胞衰老的改變紅細(xì)胞糖代謝改變：各種重要代謝過(guò)程所需要的酶活性下降；磷酸戊糖途徑的酶活性下降，紅細(xì)胞抗氧化能力下降。紅細(xì)胞膜改變：抗氧化能力下降，膜脂質(zhì)丟失表面積與體積之比降低，紅細(xì)胞變形性下降，脆性增加。血紅蛋白改變：紅細(xì)胞內(nèi)各種氧化作用，有高鐵血紅蛋白（MHb）產(chǎn)生，沉積于紅細(xì)胞膜即為Heinz小體。二、紅細(xì)胞破壞紅細(xì)胞的死亡紅細(xì)胞的消亡：紅細(xì)胞碎裂、滲透性溶解、補(bǔ)體誘導(dǎo)的紅細(xì)胞溶解、被吞噬細(xì)胞吞噬等。無(wú)效造血：紅細(xì)胞在骨髓分化成熟中，由于營(yíng)養(yǎng)因素或先天性膜、酶、血紅蛋白結(jié)構(gòu)異常等，于有核細(xì)胞階段或釋放入外周血循環(huán)中破裂而溶血，稱(chēng)為原位溶血或無(wú)效造血第二節(jié)貧血的分類(lèi)和臨床表現(xiàn)貧血（anemia）的定義：是外周血紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）或紅細(xì)胞比容（Hct）低于相應(yīng)年齡、性別和地域組人群的參考范圍下限的一種癥狀。一、貧血的分類(lèi)——形態(tài)學(xué)分類(lèi)貧血形態(tài)學(xué)類(lèi)型MCV（fl）

MCH(pg)MCHC常見(jiàn)疾病舉例大細(xì)胞性貧血>100>34320～360DNA合成障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征正常細(xì)胞性貧血80～10027～34320～360

急性失血、雙相性貧血、部分再生障礙性貧血、白血病單純小細(xì)胞性貧血<80<27320～360慢性炎癥性貧血、尿毒癥小細(xì)胞低色素性貧血

<80<27<320缺鐵性貧血、慢性失血、地中海貧血Wintrobe分類(lèi)法一、貧血的分類(lèi)——形態(tài)學(xué)分類(lèi)Bessman分類(lèi)法貧血類(lèi)型RDWMCV

疾病

舉例正常細(xì)胞均一性貧血正常正常急性失血、某些慢性病、骨髓浸潤(rùn)、部分再生障礙性貧血大細(xì)胞均一性貧血正常增加部分再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征小細(xì)胞均一性貧血正常減低慢性病性貧血、輕型地中海貧血正常細(xì)胞不均一性貧血增加正常早期缺鐵性貧血、雙相性貧血、部分鐵粒幼細(xì)胞性貧血小細(xì)胞不均一性貧血增加減低缺鐵性貧血、HbS病大細(xì)胞不均一性貧血增加增加巨幼細(xì)胞貧血、自身免疫性貧血、MDS、化療后一、貧血的分類(lèi)——形態(tài)學(xué)分類(lèi)紅細(xì)胞形態(tài)異常常見(jiàn)疾病

其他疾病小細(xì)胞低色素性紅細(xì)胞缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血慢性失血、鐵粒幼細(xì)胞貧血等大紅細(xì)胞

巨幼細(xì)胞貧血溶血性貧血、骨髓纖維化等球形紅細(xì)胞遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血微血管病性溶貧、低磷酸鹽血癥等橢圓形紅細(xì)胞遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥巨幼細(xì)胞性貧血、骨髓纖維化等靶形紅細(xì)胞珠蛋白生成障礙性貧血、HbC/S病，HbE病、不穩(wěn)定血紅蛋白病缺鐵性貧血、脾切除術(shù)后、肝病等鐮形紅細(xì)胞鐮狀細(xì)胞貧血血紅蛋白病等一、貧血的分類(lèi)——形態(tài)學(xué)分類(lèi)紅細(xì)胞形態(tài)異常常見(jiàn)疾病

其他疾病口型紅細(xì)胞遺傳性口型紅細(xì)胞增多癥遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、輕型海洋性貧血等淚滴形紅細(xì)胞伴有核紅細(xì)胞骨髓纖維化骨髓病性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、重型地中海貧血、骨髓增生異常綜合征裂紅細(xì)胞及碎片微血管病性溶血性貧血不穩(wěn)定血紅蛋白病、人工瓣膜置換等棘形紅細(xì)胞腎衰竭、重癥肝病PK缺乏癥、β-脂蛋白缺乏癥等嗜多色性紅細(xì)胞溶血性貧血各種增生性貧血等嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞鉛中毒汞、鋅、鉍中毒，巨幼細(xì)胞性貧血等一、貧血的分類(lèi)——病因和發(fā)病機(jī)制分類(lèi)病因及發(fā)病機(jī)制

常見(jiàn)疾病紅細(xì)胞生成減少

骨髓造血功能障礙

干細(xì)胞增殖分化障礙再生障礙性貧血、純紅再障、骨髓增生異常綜合征等

骨髓被異常組織侵害骨髓病性貧血（白血病、骨髓瘤、癌轉(zhuǎn)移、骨髓纖維化等）

骨髓造血功能低下繼發(fā)性貧血（腎病、肝病、感染性疾病、內(nèi)分泌疾病等）

造血物質(zhì)缺乏或利用障礙

鐵缺乏和鐵利用障礙缺鐵性貧血鐵粒幼細(xì)胞性貧血等

維生素B12或葉酸缺乏

巨幼細(xì)胞性貧血等一、貧血的分類(lèi)——病因和發(fā)病機(jī)制分類(lèi)病因及發(fā)病機(jī)制

常見(jiàn)疾病紅細(xì)胞破壞過(guò)多

紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷

紅細(xì)胞膜異常

遺傳性球形、橢圓形、口形紅細(xì)胞增多癥，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥

紅細(xì)胞酶異常葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥丙酮酸激酶缺乏癥等

血紅蛋白異常珠蛋白生成障礙性貧血、異常血紅蛋白病、不穩(wěn)定血紅蛋白病

紅細(xì)胞外在異常

免疫溶血因素身免疫性、藥物誘發(fā)、新生兒同種免疫性、血型不合輸血等

理化感染等因素微血管病性溶血性貧血，化學(xué)、物理、生物因素致溶血

其他脾功能亢進(jìn)一、貧血的分類(lèi)——病因和發(fā)病機(jī)制分類(lèi)病因及發(fā)病機(jī)制

常見(jiàn)疾病紅細(xì)胞丟失增加

急性失血性貧血慢性失血性貧血一、貧血的分類(lèi)——骨髓增生情況分類(lèi)骨髓增生情況常見(jiàn)疾病增生性貧血溶血性貧血、失血性貧血及缺鐵性貧血等增生不良性貧血再生障礙性貧血、純紅細(xì)胞再生障礙性貧血等骨髓細(xì)胞成熟障礙性貧血巨幼細(xì)胞性貧血；缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血等；骨髓增生異常綜合征二、貧血的臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)一般臨床表現(xiàn)疲乏、無(wú)力，皮膚、粘膜和甲床蒼白心血管及呼吸系統(tǒng)心悸、心律加快及呼吸加深（運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)更明顯）重者可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、甚至心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)頭暈、目眩、耳鳴、頭痛、畏寒、嗜睡、精神萎靡不振等消化系統(tǒng)食欲減退、惡心、消化不良、腹脹、腹瀉和便秘等泌尿生殖系統(tǒng)腎臟濃縮功能減退，可有多尿、蛋白尿等輕微的腎功能異常特殊表現(xiàn)溶血性貧血常見(jiàn)黃疸、脾腫大等第三節(jié)貧血的診斷一、確定有無(wú)貧血Hb（g/L）RBC（×1012/L）Hct成年男性1204.00.40成年女性110（孕婦低于100）3.50.3510天以?xún)?nèi)新生兒1451月以上新生兒904月以上新生兒1006個(gè)月～6歲兒童1106歲～14歲兒童120貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)二、劃分貧血程度輕度：Hb＞90g/L至參考范圍下限，癥狀輕微；中度：Hb61～90g/L，體力勞動(dòng)后心慌氣短；重度：Hb31～60g/L，休息時(shí)感心慌氣短；極重度：Hb≤30g/L，常合并貧血性心臟病。三、查明貧血原因臨床資料的收集與分析：

詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史:飲食習(xí)慣史、藥物史、有無(wú)接觸有毒有害物質(zhì)、有無(wú)出血史（女性-月經(jīng)史及有無(wú)月經(jīng)過(guò)多），有無(wú)其它慢性疾病，家庭成員貧血史、輸血史，地區(qū)流行性疾病等。

仔細(xì)進(jìn)行體格檢查：有無(wú)肝、脾、淋巴結(jié)腫大，皮膚黏膜是否蒼白，有無(wú)紫癜、黃疸等。三、查明貧血原因?qū)嶒?yàn)室檢查-確定貧血的形態(tài)學(xué)分類(lèi)三、查明貧血原因?qū)嶒?yàn)室檢查—貧血診斷和鑒別診斷常用的檢查貧血可能的原因

可能適用的實(shí)驗(yàn)室檢查骨髓增生不良性貧血

骨髓再生障礙血常規(guī)檢查、骨髓象檢查、骨髓活檢

骨髓發(fā)育不良骨髓象檢查、骨髓活檢、骨髓鐵染色

急性白血病骨髓象檢查、流式細(xì)胞術(shù)免疫分型、免疫組化染色

骨髓纖維化骨髓活檢及膠原（三色）和網(wǎng)硬蛋白（銀染）染色三、查明貧血原因?qū)嶒?yàn)室檢查—貧血診斷和鑒別診斷常用的檢查貧血可能的原因

可能適用的實(shí)驗(yàn)室檢查骨髓增生性貧血

缺鐵血清鐵、總鐵結(jié)合力、鐵蛋白、可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體、骨髓鐵染色

葉酸缺乏紅細(xì)胞葉酸水平、血清葉酸水平、骨髓象檢查

維生素B12缺乏血清VitB12水平、尿甲基丙二酸水平、Schilling試驗(yàn)三、查明貧血原因?qū)嶒?yàn)室檢查—貧血診斷和鑒別診斷常用的檢查貧血可能的原因

可能適用的實(shí)驗(yàn)室檢查溶血性貧血

地中海貧血血紅蛋白電泳、珠蛋白DNA分析、珠蛋白鏈合成比例

鐮狀細(xì)胞病血紅蛋白電泳

身免疫性貧血Coomb’s試驗(yàn)、紅細(xì)胞表面抗原定量、冷凝集素試驗(yàn)

同種異源免疫性溶血Coomb’s試驗(yàn)、帶洗脫的抗體特異性分析

紅細(xì)胞酶異常G6PD測(cè)定、特異性酶（如丙酮酸激酶）測(cè)定三、查明貧血原因?qū)嶒?yàn)室檢查—貧血診斷和鑒別診斷常用的檢查貧血可能的原因

可能適用的實(shí)驗(yàn)室檢查溶血性貧血

血紅蛋白病熱變性試驗(yàn)、異丙醇沉淀試驗(yàn)、血紅蛋白電泳

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿酸溶血、糖溶血、CD55和CD59計(jì)量分析

遺傳性球形/橢圓形紅細(xì)胞癥形態(tài)學(xué)分析、DNA序列檢測(cè)

機(jī)械性損傷病史、體格檢查、尿常規(guī)、DIC篩檢概述一、鐵代謝鐵是人體合成血紅蛋白的原料鐵是肌紅蛋白、細(xì)胞呼吸酶（如細(xì)胞色素酶、過(guò)氧化物酶和過(guò)氧化氫酶）的組成成分鐵是人體正常生理活動(dòng)不可缺少的物質(zhì)一、鐵代謝（一）鐵的分布鐵在人體內(nèi)分布很廣，幾乎所有組織都含有鐵，以肝、脾含量最為豐富。人體大部分鐵分布在血紅蛋白中，少量存在于肌紅蛋白中，各種酶和血漿中呈運(yùn)輸狀態(tài)的鐵僅占全身鐵的極小部分。多余的鐵以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式貯存于肝、脾、骨髓和腸黏膜等處，貯存鐵的多少，因人而異差別較大。一、鐵代謝（一）鐵的分布鐵存在的部位鐵含量（mg）約占全身鐵的比率（%）血紅蛋白200062.1儲(chǔ)存鐵(鐵蛋白及含鐵血黃素)100031.0肌紅蛋白鐵1304.0易變池鐵802.5組織鐵80.3轉(zhuǎn)運(yùn)鐵40.1正常人體內(nèi)鐵的分布一、鐵代謝（二）鐵的來(lái)源人體所需鐵的來(lái)源有兩方面：1.食物海帶、紫菜、木耳、香菇、動(dòng)物肝等食物中鐵的被吸收量因人體對(duì)鐵的需要而變化2.體內(nèi)紅細(xì)胞衰老破壞時(shí)所釋放出的鐵一、鐵代謝（三）鐵的吸收吸收部位：主要在十二指腸及小腸上1/4段被吸收。吸收量：主要取決于體內(nèi)鐵貯存量以及紅細(xì)胞的生成速度。需求量：健康成年男性及無(wú)月經(jīng)的婦女，每天需吸收鐵0.5mg～lmg,嬰兒約為0.5mg～1.5mg，有月經(jīng)的婦女需1mg～2mg；孕婦2mg～5mg。一、鐵代謝（三）鐵的吸收——影響因素鐵儲(chǔ)存量:體內(nèi)鐵儲(chǔ)存量增加，鐵吸收減少；反之，則增加。鐵存在形式:亞鐵比高鐵易吸收，無(wú)機(jī)鐵鹽比有機(jī)鐵鹽易吸收。動(dòng)物性食物鐵較植物性食品鐵易吸收。一、鐵代謝（三）鐵的吸收——影響因素藥物:還原劑可使Fe3+還原為Fe2+鐵，利于鐵的吸收。胃腸道的分泌:胃酸、黏蛋白、膽汁、胰蛋白酶等利于鐵的吸收一、鐵代謝（四）鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)吸收入血的亞鐵被氧化成高鐵后，與血漿中的轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，1分子轉(zhuǎn)鐵蛋白能結(jié)合2個(gè)三價(jià)鐵離子，將鐵運(yùn)送至利用和貯存場(chǎng)所。幼紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞膜上有豐富的轉(zhuǎn)鐵蛋白受體，它與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合成受體一轉(zhuǎn)鐵蛋白復(fù)合物后，通過(guò)細(xì)胞的胞飲作用進(jìn)入胞質(zhì)中，復(fù)合物在胞質(zhì)中釋放鐵，轉(zhuǎn)鐵蛋白則返回細(xì)胞表面，再回到血漿中。一、鐵代謝

鐵代謝示意圖一、鐵代謝（五）鐵的利用進(jìn)入胞質(zhì)內(nèi)的鐵轉(zhuǎn)移至線(xiàn)粒體內(nèi)，在線(xiàn)粒體粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)血紅素合成酶的催化下，與原卟啉結(jié)合成血紅素，再與珠蛋白結(jié)合成血紅蛋白。當(dāng)紅細(xì)胞衰老死亡時(shí)，即被肝、脾和骨髓內(nèi)的巨噬細(xì)胞吞噬。一、鐵代謝（五）鐵的利用在巨噬細(xì)胞內(nèi)，紅細(xì)胞被破壞，血紅蛋白先被氧化成高鐵血紅蛋白，爾后血紅素與珠蛋白分解，釋放的鐵幾乎全部在巨噬細(xì)胞中。一、鐵代謝（六）鐵的貯存貯存部位肝、脾和骨髓貯存形式主要為鐵蛋白和含鐵血黃素一、鐵代謝（六）鐵的貯存1.鐵蛋白包括兩部分，一是不含鐵的蛋白質(zhì)外殼，稱(chēng)去鐵蛋白；另一個(gè)為中心腔，含鐵多少不一，核心最多可容納約4500個(gè)鐵原子，具有很大貯鐵能力。一、鐵代謝（六）鐵的貯存2.含鐵血黃素

是鐵蛋白脫去部分蛋白質(zhì)外殼的聚合體，但比鐵蛋白中的鐵難以動(dòng)員和利用。含鐵血黃素存在于巨噬細(xì)胞等多種細(xì)胞中，由于其在幼紅細(xì)胞外，所以稱(chēng)為細(xì)胞外鐵。幼紅細(xì)胞中存在的細(xì)顆粒鐵蛋白聚合體，稱(chēng)為細(xì)胞內(nèi)鐵，這種幼紅細(xì)胞稱(chēng)為鐵粒幼細(xì)胞。一、鐵代謝（六）鐵的貯存在鐵代謝平衡的情況下，貯存鐵很少動(dòng)用。當(dāng)機(jī)體缺鐵時(shí)，首先是貯存鐵被消耗，可通過(guò)轉(zhuǎn)鐵蛋白的運(yùn)輸而動(dòng)用，并由此可足夠合成全身1/3的血紅蛋白。當(dāng)貯存鐵耗盡后，再繼續(xù)缺鐵時(shí)才出現(xiàn)貧血。一、鐵代謝（七）鐵的排泄正常人鐵的排泄量很少，主要由腸道脫落的細(xì)胞從糞便排出體外，少量由膽汁、尿液、皮膚和汗液排泄。成年男性平均每天排泄約1mg。成年女性由于月經(jīng)、妊娠、哺乳等原因，平均每天排泄約2mg，故婦女缺鐵的機(jī)會(huì)比健康男子多。二、鐵代謝檢驗(yàn)（一）血清鐵（serumiron，ST）血清鐵是指血漿中與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合的鐵，是測(cè)定機(jī)體鐵含量的一種方法。參考區(qū)間：成年男性11～30μmol/L

成年女性9.0～27μmol/L二、鐵代謝檢驗(yàn)（一）血清鐵（serumiron，ST）應(yīng)用評(píng)價(jià)降低常見(jiàn)于生理性鐵需求量增加（如妊娠、嬰幼兒、哺乳期婦女等）、缺鐵性貧血（IDA）、慢性失血和感染等。也見(jiàn)于飲食中長(zhǎng)期缺鐵或鐵的吸收障礙，如營(yíng)養(yǎng)不良、消化性潰瘍、慢性腹瀉、胃大部切除等。二、鐵代謝檢驗(yàn)（一）血清鐵（serumiron，ST）應(yīng)用評(píng)價(jià)增高常見(jiàn)于肝疾病、鐵粒幼細(xì)胞性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血、巨幼細(xì)胞貧血和反復(fù)輸血，還見(jiàn)于血色病、含鐵血黃素沉著癥、鐵劑治療等。二、鐵代謝檢驗(yàn)（二）總鐵結(jié)合力及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度1.總鐵結(jié)合力（totalironbindingcapacityTIBC）是指血清中轉(zhuǎn)鐵蛋白全部與鐵結(jié)合后鐵的總量，可反映血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白的水平。總鐵結(jié)合力—血清鐵=未飽和鐵結(jié)合力(UIBC)血清鐵與TIBC的百分比為鐵飽和度。二、鐵代謝檢驗(yàn)（二）總鐵結(jié)合力及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度1.總鐵結(jié)合力（TIBC）參考區(qū)間亞鐵嗪顯色法TIBC：男性為50～77μmol/L

女性為54～77μmol/LUIBC：25.2～51.9μmol/L。二、鐵代謝檢驗(yàn)（二）總鐵結(jié)合力及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度1.總鐵結(jié)合力（TIBC）應(yīng)用評(píng)價(jià):增高常見(jiàn)于缺鐵性貧血、紅細(xì)胞增多癥、妊娠后期等。降低或正常見(jiàn)于肝硬化、惡性腫瘤、溶血性貧血、再生障礙性貧血、慢性感染、腎病綜合征、血色病和先天性轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥等。二、鐵代謝檢驗(yàn)（二）總鐵結(jié)合力及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度

2.轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（transferrinsaturation,TS）是血清鐵占總鐵結(jié)合力的比值，它比血清鐵和總鐵結(jié)合力能更敏感地反映機(jī)體缺鐵。二、鐵代謝檢驗(yàn)（二）總鐵結(jié)合力及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度

2.轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）增高見(jiàn)于鐵利用障礙和鐵負(fù)荷過(guò)重減少常見(jiàn)于缺鐵性貧血及炎癥二、鐵代謝檢驗(yàn)綜合分析血清鐵、總鐵結(jié)合力及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度三項(xiàng)參數(shù)，對(duì)鑒別缺鐵性貧血、繼發(fā)性貧血和其他增生性貧血具有重要價(jià)值二、鐵代謝檢驗(yàn)（三）血清轉(zhuǎn)鐵蛋白測(cè)定轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，Tf）是血液中的主要含鐵蛋白，與血清鐵結(jié)合后轉(zhuǎn)運(yùn)至需鐵組織將鐵釋放，其本身不變，再與鐵結(jié)合。二、鐵代謝檢驗(yàn)（三）血清轉(zhuǎn)鐵蛋白測(cè)定參考區(qū)間免疫散射比濁法血清轉(zhuǎn)鐵蛋白28.6～51.9μmol/L

血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度為33％～35％。二、鐵代謝檢驗(yàn)（三）血清轉(zhuǎn)鐵蛋白測(cè)定應(yīng)用評(píng)價(jià)增高常見(jiàn)于缺鐵性貧血和妊娠。降低常見(jiàn)于溶血性貧血、腎病綜合征、肝病綜合征、肝硬化、惡性腫瘤、炎癥等。也見(jiàn)于遺傳性轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥、營(yíng)養(yǎng)不良等。二、鐵代謝檢驗(yàn)（四）血清鐵蛋白測(cè)定鐵蛋白(SF)是人體內(nèi)一種含鐵豐富的蛋白，主要分布于肝、脾、骨髓等組織細(xì)胞中。SF是診斷缺鐵性貧血、鐵負(fù)荷過(guò)度等疾病的有效指標(biāo)。二、鐵代謝檢驗(yàn)（四）血清鐵蛋白測(cè)定參考區(qū)間酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)?zāi)行?0～250μg/L

女性10～120μg/L固相放射免疫法男性15～200μg/L

女性12～150μg/L二、鐵代謝檢驗(yàn)（四）血清鐵蛋白測(cè)定應(yīng)用評(píng)價(jià)增高常見(jiàn)于肝疾病、血色病、鐵粒幼細(xì)胞性貧血、過(guò)量輸血、急性感染、惡性腫瘤等。降低常見(jiàn)于缺鐵性貧血、失血、慢性貧血等。二、鐵代謝檢驗(yàn)（五）血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（solubleserumtransferringreceptor，s-TfR）測(cè)定s-TfR是近年發(fā)現(xiàn)鑒定人體缺鐵的一項(xiàng)特異、可靠、新的鐵參數(shù)，用于反映缺鐵性紅細(xì)胞的生成，與SF呈負(fù)相關(guān)。二、鐵代謝檢驗(yàn)（五）血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（s-TfR）測(cè)定參考區(qū)間各實(shí)驗(yàn)室以不同濃度標(biāo)準(zhǔn)品的吸光度值繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)，測(cè)定標(biāo)本中轉(zhuǎn)鐵蛋白受體水平，并根據(jù)試劑盒說(shuō)明書(shū)上的參考區(qū)間進(jìn)行判斷。二、鐵代謝檢驗(yàn)（五）血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（s-TfR）測(cè)定應(yīng)用評(píng)價(jià)升高常見(jiàn)缺鐵性貧血和溶血性貧血，對(duì)缺鐵性貧血和慢性炎癥所致的小細(xì)胞性貧血有鑒別診斷價(jià)值。缺鐵性紅細(xì)胞生成時(shí)，sTfR大于8mg/L。二、鐵代謝檢驗(yàn)（五）血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（s-TfR）測(cè)定應(yīng)用評(píng)價(jià)降低見(jiàn)于再障、慢性病性貧血、腎功能衰竭等。s-TfR可用于觀(guān)察腫瘤化療后骨髓抑制和恢復(fù)情況、骨髓移植后的骨髓重建情況，判斷用EPO治療各類(lèi)貧血的療效和劑量調(diào)整等。二、鐵代謝檢驗(yàn)（六）紅細(xì)胞游離原卟啉（FEP)血紅蛋白由亞鐵血紅素和珠蛋白組成，原卟啉是構(gòu)成亞鐵血紅素的主要成分。紅細(xì)胞游離原卟啉測(cè)定，有助于缺鐵性貧血的早期診斷。參考區(qū)間（398.4±131.7）μg/LRBC二、鐵代謝檢驗(yàn)（六）紅細(xì)胞游離原卟啉（FEP)應(yīng)用評(píng)價(jià)當(dāng)鐵缺乏或鐵的利用障礙時(shí)亞鐵血紅素的合成受阻，使紅細(xì)胞內(nèi)游離的原卟啉增多。鐵粒幼細(xì)胞貧血、鉛中毒，亦可增高。巨幼細(xì)胞貧血及紅白血病時(shí)紅細(xì)胞游離原卟啉降低。二、鐵代謝檢驗(yàn)鐵代謝障礙性疾病鐵缺乏癥儲(chǔ)存鐵缺乏缺鐵性紅細(xì)胞生成缺鐵性貧血鐵代謝異常慢性病貧血鐵粒幼細(xì)胞貧血組織鐵沉著癥第二節(jié)缺鐵性貧血一、概述缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia,IDA）是由于體內(nèi)儲(chǔ)存鐵減少，而不能滿(mǎn)足正常紅細(xì)胞生成需要時(shí)而發(fā)生的貧血。世界范圍內(nèi)的常見(jiàn)病，發(fā)病率在世界人口中約占10%～20%，在各類(lèi)貧血中約50%～80%。一、概述鐵缺乏癥的三個(gè)階段：儲(chǔ)存鐵缺乏（irondepletion，ID）缺鐵性紅細(xì)胞生成（irondepletionerythro-poiesis，IDE）缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia,IDA）一、概述原卟啉+Fe血紅素

珠蛋白

HbRBC分裂影響小小細(xì)胞低色素性貧血

MCVMCHMCHC一、概述缺鐵的常見(jiàn)原因鐵攝入不足和需求量增加鐵吸收障礙鐵丟失過(guò)多一、概述常見(jiàn)癥狀1.Hb下降所引起的癥狀疲乏、困倦、乏力、皮膚黏膜蒼白2.含鐵酶活性下降引起的癥狀口角炎、舌炎、舌乳頭萎縮，吞咽困難，皮膚干燥，毛發(fā)無(wú)光澤，指甲脆薄，反甲3.精神行為異食癖，易激動(dòng)，注意力不集中4.10％脾大一、概述常見(jiàn)癥狀二、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血象檢查（二）骨髓象檢查（三）鐵代謝檢查二、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血象典型缺鐵性貧血呈明顯的小細(xì)胞低色素性貧血，血涂片中紅細(xì)胞大小不等，以小細(xì)胞為主，其中心淡染區(qū)擴(kuò)大，甚至呈環(huán)形，染色變淺。異形紅細(xì)胞增多。網(wǎng)織紅細(xì)胞正?；蜉p度增加，白細(xì)胞和血小板一般正常。二、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血象二、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）骨髓象骨髓增生活躍或明顯活躍，粒／紅比值減小。紅系增生為主，以中、晚幼紅居多，各階段幼紅細(xì)胞體積偏小，胞漿較少，著色偏藍(lán)，邊緣不規(guī)則，呈鋸齒狀；細(xì)胞核小而致密、深染，出現(xiàn)核漿發(fā)育不平衡，表現(xiàn)為“老核幼漿”。粒細(xì)胞相對(duì)減少，各階段比例、形態(tài)大致正常，淋巴、單核和巨核細(xì)胞正常。二、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）骨髓象二、實(shí)驗(yàn)室檢查（三）鐵代謝檢查骨髓涂片鐵染色表現(xiàn)為細(xì)胞外鐵消失，鐵粒幼細(xì)胞明顯減低，鐵顆粒數(shù)量減少，顆粒變小，染色變淺。血清鐵、血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度均明顯降低，血清總鐵結(jié)合力、可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體和紅細(xì)胞游離原卟啉升高。二、實(shí)驗(yàn)室檢查（三）鐵代謝檢查三、診斷與鑒別診斷（一）診斷1.缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）小細(xì)胞低色素性貧血（2）有明確的缺鐵病因和臨床表現(xiàn)（3）血清(血漿)鐵<10.7μmol/L(60μg/dl),總鐵結(jié)合力>64.44μmol/L(360μg/dl)（4）運(yùn)鐵蛋白飽和度<0.15三、診斷與鑒別診斷（一）診斷1.缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)（5）骨髓鐵染色顯示：骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼紅細(xì)胞<15%（6）紅細(xì)胞游離原卟啉＞0.9μmol/L或血液鋅原卟啉＞0.96μmo1/L(600μg/L)或FEP/Hb＞4.5μg/gHb三、診斷與鑒別診斷（一）診斷1.缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)（7）血清鐵蛋白＜14μg/L（8）鐵治療有效符合第1條和2～8條中任何兩條以上者可診斷為缺鐵性貧血。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷2.儲(chǔ)存鐵缺乏診斷：符合以下任何一條即可診斷。（1）血清鐵蛋白＜12μg/L（2）骨髓鐵染色顯示，骨髓小粒可染鐵消失三、診斷與鑒別診斷（一）診斷3.缺鐵性紅細(xì)胞生成診斷：符合儲(chǔ)存鐵缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)有以下任何一條者即可診斷。（1）運(yùn)鐵蛋白飽和度<0.15（2）紅細(xì)胞游離原卟啉(FEP)＞0.9μmol/L(500μg/L)(全血)，或血液鋅原卟啉(ZPP)＞0.96μmo1/L(600μg/L)(全血)，或FEP/Hb＞4.5μg/gHb三、診斷與鑒別診斷（一）診斷3.缺鐵性紅細(xì)胞生成診斷：符合儲(chǔ)存鐵缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)有以下任何一條者即可診斷。（3）骨髓鐵染色顯示：骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼紅細(xì)胞<15%。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷4.非單純性缺鐵性貧血診斷：缺鐵性貧血合并感染、炎癥、腫瘤等，符合貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)有以下任何一條者即可診斷。（1）細(xì)胞內(nèi)堿性鐵蛋白降低(＜6.5ag/細(xì)胞)（2）血清可溶性運(yùn)鐵蛋白受體(sTfR)濃度＞26.5nmo1/L（3）骨髓鐵染色顯示骨髓小粒可染鐵消失（4）鐵治療有效三、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷1．慢性病性貧血常伴有慢性感染、炎癥或腫瘤多為正細(xì)胞正色素性貧血，部分呈小細(xì)胞低色素性貧血骨髓鐵染色顯示：細(xì)胞外鐵增加，細(xì)胞內(nèi)鐵減少血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、總鐵結(jié)合力降低，但血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白受體升高三、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷2.珠蛋白生成障礙性貧血家族史，脾大，靶形紅細(xì)胞，鐵增加，異常血紅蛋白帶三、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷3.鐵粒幼細(xì)胞性貧血由先天或后天獲得性鐵利用障礙所致的貧血，屬于小細(xì)胞低色素性貧血骨髓中鐵粒幼細(xì)胞增加，并出現(xiàn)特征性的環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞(＞15%有診斷意義)血清鐵和血清鐵蛋白明顯升高第三節(jié)鐵粒幼細(xì)胞性貧血一、概述鐵粒幼細(xì)胞貧血（sideroblasticanemia,SA）是由多種原因引起的鐵利用障礙性貧血,其特征為：高鐵血癥；紅細(xì)胞無(wú)效生成，呈低色素性貧血；骨髓紅系增生，細(xì)胞內(nèi)、外鐵明顯增多，并伴隨大量環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞。一、概述鐵粒幼細(xì)胞貧血分為遺傳性和獲得性?xún)纱箢?lèi)后者又分為特發(fā)性和繼發(fā)性二、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血象表現(xiàn)為不同程度的貧血，為低色素或正色素，呈雙相性改變少數(shù)病例紅細(xì)胞體積輕度增大嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞可增多網(wǎng)織紅細(xì)胞多正?；蜉p度增加白細(xì)胞和血小板正常或減低二、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血象二、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）骨髓象有核細(xì)胞增生活躍紅系明顯增生，以中幼紅為主，可伴巨幼樣改變，出現(xiàn)雙核、核固縮，胞質(zhì)呈泡沫狀伴空泡形成粒細(xì)胞相對(duì)減少，原發(fā)性患者可見(jiàn)粒系病態(tài)造血二、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）骨髓象巨核細(xì)胞一般正常骨髓鐵染色顯示：細(xì)胞外鐵增加，鐵粒幼細(xì)胞明顯增多，顆粒增多變粗。幼紅細(xì)胞鐵顆粒在6個(gè)以上，并圍繞核周1/2以上者稱(chēng)為環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞，占幼紅細(xì)胞的15％以上為本病特征二、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）骨髓象二、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）骨髓象細(xì)胞外鐵增加二、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）骨髓象環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞二、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）骨髓象環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞二、實(shí)驗(yàn)室檢查（三）鐵代謝檢驗(yàn)血清鐵（SI）、血清鐵蛋白（SF）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）均明顯增高，TS甚至達(dá)到飽和；血清總鐵結(jié)合力（TIBC）正?；驕p低。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷小細(xì)胞低色素或呈雙相性貧血骨髓紅系明顯增生，細(xì)胞內(nèi)、外鐵明顯增加，并伴有大量環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞出現(xiàn)，血清鐵和鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度增高，總鐵結(jié)合力減低診斷為鐵粒幼細(xì)胞性貧血后，還需結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)區(qū)分其臨床類(lèi)型，并與相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別三、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷1.缺鐵性貧血2.珠蛋白合成障礙性貧血血紅蛋白電泳異常；環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞計(jì)數(shù)；進(jìn)行家族調(diào)查3.紅白血病早期，骨髓增生明顯，以紅系為主，兩者鑒別較困難，須作全面檢查和反復(fù)動(dòng)態(tài)觀(guān)察，方能診斷概述一、維生素B12和葉酸的代謝（一）維生素B12代謝維生素B12又名鈷胺素，是唯一含金屬元素的維生素，由含鈷的卟啉類(lèi)化合物組成的水溶性的B族維生素。耐熱但不耐酸堿。甲基鈷胺是鈷胺在人類(lèi)血漿中的主要存在形式。一、維生素B12和葉酸的代謝（一）維生素B12代謝1.來(lái)源（1）維生素B12人體不能合成，僅由某些微生物合成。（2）人類(lèi)的維生素B12主要來(lái)源于動(dòng)物性食物，動(dòng)物的肝、腎、肉類(lèi)、禽蛋、乳類(lèi)和海洋生物等含量豐富。（3）成人每天需要量為2μg～5μg，人體肝臟儲(chǔ)存量約為4mg～5mg，可供機(jī)體3～5年之用，故一般情況下不會(huì)造成維生素B12缺乏。一、維生素B12和葉酸的代謝（一）維生素B12代謝2.吸收及代謝影響維生素B12吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)的因素1維生素B12的肝腸循環(huán)2胃酸及胃蛋白酶3內(nèi)因子4內(nèi)因子抗體5胰蛋白酶一、維生素B12和葉酸的代謝（一）維生素B12代謝3.排泄維生素B12每天從尿中排泄約0～0.25μg，與肌內(nèi)注射量成正比。淚液、唾液及乳汁中排出少量。少量由膽汁排出，但隨膽汁排入腸腔的維生素B12約90%被重吸收。一、維生素B12和葉酸的代謝（二）葉酸代謝1.來(lái)源人類(lèi)不能合成葉酸，必須從食物中獲得。肝、腎、綠葉蔬菜、土豆、麥麩等含量豐富。因葉酸不耐熱，過(guò)度烹煮易被破壞。一、維生素B12和葉酸的代謝（二）葉酸代謝2.需要量成人200μg，嬰兒60μg，兒童100μg，哺乳期婦女及孕婦需要量更多。體內(nèi)FA的貯存量約為5mg～20mg，僅可供成人4個(gè)月之用。如補(bǔ)充不足，容易導(dǎo)致FA缺乏。一、維生素B12和葉酸的代謝（二）葉酸代謝3.吸收及代謝食物中的FA聚合為多谷氨酸鹽，其溶解度低，需先在小腸內(nèi)被γ-谷氨酰胺羥基肽酶分解為單谷氨酸鹽后才能被吸收。FA在腸道吸收后甲基化為N5-甲基四氫葉酸，在維生素B12的作用下，去甲基轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘乃臍淙~酸進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。單谷氨酸的四氫葉酸通過(guò)ATP合成酶的作用，再形成多谷氨酸，在肝還原為甲基四氫葉酸等形式儲(chǔ)存。一、維生素B12和葉酸的代謝（二）葉酸代謝4.排泄FA及其代謝產(chǎn)物主要從尿中排泄，膽汁和糞便中也有少量的FA排泄。膽汁中的FA濃度為血液中的2～10倍，大部分被空腸重吸收。一、維生素B12和葉酸的代謝（三）維生素B12和FA在DNA合成中的作用葉酸甲基四氫葉酸四氫葉酸ＤＮＡ合成VitB12影響一、維生素B12和葉酸的代謝（三）維生素B12和FA在DNA合成中的作用FA四氫葉酸DNA合成障礙，而RNA不受影響，細(xì)胞出現(xiàn)巨幼樣改變VitB12神經(jīng)髓鞘中脂蛋白合成不足，出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀二、維生素B12和葉酸的代謝檢查（一）維生素B12測(cè)定1.血清維生素B12測(cè)定血清維生素B12測(cè)定測(cè)定血清維生素B12常用微生物法及放射免疫法，后者的敏感度和特異性均高于前者。血清維生素B12正常值為200pg～900pg/ml，低于100pg/ml診斷為維生素B12缺乏。二、維生素B12和葉酸的代謝檢查（一）維生素B12測(cè)定2.尿甲基丙二酸測(cè)定尿甲基丙二酸是維生素B12缺乏的可靠指標(biāo)，維生素B12缺乏使甲基丙二酰CoA轉(zhuǎn)變?yōu)殓牾oA受阻，使體內(nèi)甲基丙二酸量增多并從尿中大量排出。正常人尿中僅排出微量(0～3.5mg/24h)。二、維生素B12和葉酸的代謝檢查（一）維生素B12測(cè)定3.血清甲基丙二酸及高半胱氨酸測(cè)定

血清甲基丙二酸及高半胱氨酸測(cè)定是診斷維生素B12缺乏的金標(biāo)準(zhǔn)，也是維生素B12缺乏與FA缺乏的鑒別點(diǎn)。

血清甲基丙二酸及高半胱氨酸的正常值分別為70nmol～270nmol/L及5～16μmol/L。二、維生素B12和葉酸的代謝檢查（一）維生素B12測(cè)定4.維生素B12吸收試驗(yàn)(Schilling試驗(yàn))

口服57Co標(biāo)記的維生素B120.5mg，2h后肌注未標(biāo)記的維生素B121mg，置換體內(nèi)結(jié)合的維生素B12，使標(biāo)記的維生素B12隨尿排除。收集24h尿液，測(cè)定放射性同位素活性。

正常人排出量為口服量的7%以上(9%～36%），低于此值提示維生素B12吸收不良。二、維生素B12和葉酸的代謝檢查（一）維生素B12測(cè)定4.維生素B12吸收試驗(yàn)(Schilling試驗(yàn))如吸收不良，間隔5天重復(fù)上述試驗(yàn)，且同時(shí)口服60mg內(nèi)因子，如排泄轉(zhuǎn)為正常，則證明為內(nèi)因子缺乏，有助于惡性貧血的診斷。以廣譜抗生素代替內(nèi)因子進(jìn)行試驗(yàn)，吸收有改善，尿中57Co標(biāo)記維生素B12排出增多，提示維生素B12缺乏是由腸道細(xì)菌過(guò)度繁殖與宿主競(jìng)爭(zhēng)維生素B12所致。二、維生素B12和葉酸的代謝檢查（二）血清和紅細(xì)胞葉酸測(cè)定1.血清和紅細(xì)胞葉酸測(cè)定采用微生物法和放射免疫法測(cè)定。正常血清葉酸濃度為6ng～20ng/L，葉酸缺乏者常低于4ng/L。正常紅細(xì)胞葉酸濃度為150ng～600ng/ml,低于100ng/ml表示缺乏。二、維生素B12和葉酸的代謝檢查（二）血清和紅細(xì)胞葉酸測(cè)定2.尿亞胺甲酰谷氨酸(FIGlu)組氨酸在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為亞胺甲酰基谷氨酸后，在四氫葉酸的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)楣劝彼幔~酸缺乏時(shí)，亞胺甲?；劝彼岬姆纸獯x受阻在體內(nèi)堆積，從尿中大量排出。正常成人尿FIGlu排泄量低于9mg/24h。排泄試驗(yàn)給患者口服組氨酸15g～20g，收集24小時(shí)尿測(cè)定排出量。葉酸缺乏排泄量增加可達(dá)1000mg/24h以上。第二節(jié)巨幼細(xì)胞貧血一、概述巨幼細(xì)胞貧血（megaloblasticanemia,MgA）是由于葉酸和/或維生素B12缺乏或其他原因引起細(xì)胞核DNA合成障礙所致的骨髓三系細(xì)胞核漿發(fā)育不平衡及無(wú)效造血性貧血，也稱(chēng)脫氧核苷酸合成障礙性貧血。一、概述臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)皮膚蠟黃,結(jié)膜、唇、指甲蒼白,頭發(fā)稀疏、枯黃,重者皮下出血消化系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)較早如納差、惡心、嘔吐、腹瀉、舌炎、牛肉舌神經(jīng)精神癥狀煩躁不安，易怒（葉酸缺乏可導(dǎo)致神經(jīng)精神癥狀，但不發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（VitＢ12缺乏）遲鈍、呆滯、嗜睡、少哭不笑，智力、動(dòng)作發(fā)育落后/退步,震顫,嚴(yán)重者抽搐、感覺(jué)異常、共濟(jì)失調(diào)髓外造血肝、脾腫大（少見(jiàn)）一、概述分類(lèi)常見(jiàn)缺乏原因或疾病葉酸缺乏攝入不足營(yíng)養(yǎng)不良（綠葉蔬菜缺乏或過(guò)分烹煮）、酗酒、嬰幼兒（未添加輔食）需要量增加妊娠及哺乳、嬰幼兒生長(zhǎng)及青少年發(fā)育期，甲亢、溶血性疾病、惡性腫瘤，脫落性皮膚?。ㄆつw癌、銀屑?。┪绽谜系K空腸手術(shù)、慢性腸炎、熱帶口炎性腹瀉、麥膠腸病及乳糜瀉，藥物干擾、先天性酶缺陷丟失過(guò)多血液透析維生素B12缺乏攝入不足營(yíng)養(yǎng)不良（素食者、肉類(lèi)食品缺乏）吸收利用障礙胃酸缺乏、內(nèi)因子缺乏、慢性胰腺疾病，寄生蟲(chóng)競(jìng)爭(zhēng)、小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，回腸疾患，先天性鈷胺素傳遞蛋白Ⅱ缺乏一、概述分類(lèi)常見(jiàn)缺乏原因或疾病藥物抑制DNA合成嘌呤合成抑制藥甲氨喋呤，巰基嘌呤，硫代鳥(niǎo)嘌呤等嘧啶合成抑制藥甲氨喋呤，6-氮雜尿苷等胸腺嘧啶合成抑制藥甲氨喋呤，氟尿嘧啶等DNA合成抑制藥羥基脲，阿糖胞苷等其他原因先天性缺陷Lesch-Nyhan綜合征，遺傳性乳清酸尿癥、甲基轉(zhuǎn)移酶和亞氨甲?；D(zhuǎn)移酶缺乏癥未能解釋的疾病MDS、對(duì)維生素B族反應(yīng)性的巨幼細(xì)胞貧血一、概述——發(fā)病機(jī)制二、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血象大細(xì)胞正色素性貧血，RBC數(shù)目的減少比Hb的降低更為明顯。紅細(xì)胞形態(tài)不規(guī)則，以橢圓形大紅細(xì)胞多見(jiàn)，中心淡染區(qū)不明顯或完全消失，著色較深。異形紅細(xì)胞增多，可見(jiàn)巨幼紅細(xì)胞、嗜多色性紅細(xì)胞、點(diǎn)彩紅細(xì)胞、Howell-Jolly小體及有核紅細(xì)胞。二、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血象白細(xì)胞正?；驕p低，中性粒細(xì)胞分葉過(guò)多為本病的早期表現(xiàn)，中性粒細(xì)胞胞體偏大，核右移，分葉多者可達(dá)6～9葉以上，偶見(jiàn)巨晚幼和巨桿狀核粒細(xì)胞。網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少。血小板正常或減低，可見(jiàn)巨大血小板。血象中紅細(xì)胞系統(tǒng)巨幼變與中性粒細(xì)胞核右移為巨幼細(xì)胞貧血的重要診斷依據(jù)。二、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血象紅細(xì)胞巨幼樣改變，中性粒細(xì)胞核右移二、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）骨髓象骨髓增生活躍或明顯活躍，以三系細(xì)胞均出現(xiàn)典型巨幼變?yōu)樘卣?，但以紅系為著，粒紅比值降低或倒置。紅系以原、早幼紅細(xì)胞增多為主，出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞常>10％，形態(tài)特點(diǎn)為：胞體多增大，胞核增大，染色質(zhì)疏松，呈顆粒狀似海綿，著色淡，巨晚幼紅細(xì)胞的核可呈花瓣?duì)?，胞漿中易見(jiàn)Howell-Jolly小體。二、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）骨髓象胞核的形態(tài)和“核幼質(zhì)老”的改變是識(shí)別巨幼樣變的兩大要點(diǎn)。粒細(xì)胞系統(tǒng)略增生或正常，粒系細(xì)胞比例相對(duì)降低。以中性中幼粒以下細(xì)胞為主，巨晚幼粒和巨桿狀核粒細(xì)胞多見(jiàn)，可見(jiàn)胞體大分葉過(guò)多的分葉核細(xì)胞。巨核細(xì)胞數(shù)量正?；驕p少，可見(jiàn)巨型核和分葉過(guò)多的巨核細(xì)胞，胞質(zhì)內(nèi)顆粒減少，此種巨核細(xì)胞產(chǎn)板功能不佳。二、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）骨髓象二、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）骨髓象二、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）骨髓象二、實(shí)驗(yàn)室檢查（三）細(xì)胞化學(xué)染色糖原染色發(fā)現(xiàn)原、幼紅細(xì)胞多數(shù)呈陰性，偶見(jiàn)弱陽(yáng)性。骨髓鐵染色細(xì)胞外鐵與細(xì)胞內(nèi)鐵均增高，通過(guò)鐵染色可以確定患者是否同時(shí)存在缺鐵和存在環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞，有助于疾病的診斷及鑒別診斷。二、實(shí)驗(yàn)室檢查（三）細(xì)胞化學(xué)染色二、實(shí)驗(yàn)室檢查（四）維生素B12檢驗(yàn)1.血清維生素B12測(cè)定（放射免疫法）小于75pmo/L（＜100pg/ml）為缺乏。2.甲基丙二酸測(cè)定維生素B12缺乏患者血清和尿中該物質(zhì)含量增高（參考區(qū)間70nmol～270nmol/L），血清和尿中的甲基丙二酸水平升高可以較早地反應(yīng)維生素B12缺乏。二、實(shí)驗(yàn)室檢查（四）維生素B12檢驗(yàn)3.維生素B12吸收試驗(yàn)本試驗(yàn)通常用來(lái)檢測(cè)維生素B12吸收不良引起的缺失，如內(nèi)因子缺乏，加入內(nèi)因子可使結(jié)果正常。4.診斷性治療試驗(yàn)巨幼細(xì)胞貧血對(duì)治療藥物的反應(yīng)很敏感，用藥48小時(shí)左右網(wǎng)織紅細(xì)胞就開(kāi)始增加，于5～10天達(dá)高峰，血紅蛋白逐漸升高，在治療1～2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。二、實(shí)驗(yàn)室檢查（五）葉酸檢驗(yàn)1.葉酸測(cè)定血清葉酸（放射免疫法）小于6.91nmol/L（＜3ng/ml），紅細(xì)胞葉酸小于227nmol/L（＜100ng／ml）為葉酸缺乏。2.脫氧尿嘧啶核苷酸抑制試驗(yàn)當(dāng)葉酸和維生素B12缺乏時(shí)，脫氧尿嘧啶核苷利用障礙，而3H標(biāo)記的胸腺嘧啶核苷摻入量增加。如加入葉酸糾正者為葉酸缺乏，被維生素B12糾正者則為維生素B12缺乏。二、實(shí)驗(yàn)室檢查（五）葉酸檢驗(yàn)3.組氨酸負(fù)荷試驗(yàn)葉酸缺乏時(shí)，組氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)楣劝彼岬倪^(guò)程受阻，代謝中間產(chǎn)物亞氨甲基谷氨酸產(chǎn)生增加，大量從尿中排出。4.血清高半胱氨酸測(cè)定在維生素B12和葉酸缺乏時(shí)血清高半胱氨酸水平均升高。二、實(shí)驗(yàn)室檢查（六）其他檢驗(yàn)血清膽紅素測(cè)定，巨幼細(xì)胞貧血無(wú)效造血伴溶血，血清間接膽紅素輕度增高；胃液檢查，惡性貧血患者胃液中游離的胃酸消失，對(duì)組氨酸反應(yīng)下降。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷通常血常規(guī)檢查、骨髓常規(guī)檢查、葉酸和維生素B12的測(cè)定等檢查即可明確診斷。對(duì)已肯定診斷為營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血的患者應(yīng)明確其病因，病因的診斷對(duì)治療非常重要。三、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷1.全血細(xì)胞減少性疾病由于部分巨幼細(xì)胞貧血患者外周三系減少，骨髓增生減低，巨核細(xì)胞減少，需與再障區(qū)別，再障多為正細(xì)胞性貧血，而且骨髓象中非造血細(xì)胞增多，葉酸和維生素B12治療無(wú)效。三、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷2.急性紅白血?。t血病期）骨髓中紅系極度增生，并有明顯的病態(tài)造血（如類(lèi)巨幼樣變等），同時(shí)還伴有白細(xì)胞的異常增生，原始、幼稚粒細(xì)胞增多。細(xì)胞化學(xué)染色過(guò)碘酸-雪夫反應(yīng)，幼紅細(xì)胞陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性，而巨幼細(xì)胞貧血幼紅細(xì)胞則為陰性。葉酸和維生素B12治療無(wú)效。隨疾病進(jìn)展，轉(zhuǎn)為紅白血病期至白血病期。三、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷3.骨髓增生異常綜合征部分骨髓增生異常綜合征患者可有紅系細(xì)胞顯著增生，并伴有明顯的病態(tài)造血（如類(lèi)巨幼樣變）。粒系細(xì)胞和巨核細(xì)胞也有病態(tài)造血。骨髓鐵染色異常（環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞常＞15％）。過(guò)碘酸-雪夫反應(yīng)幼紅細(xì)胞呈陽(yáng)性。另外還可以通過(guò)染色體檢查及骨髓活檢鑒別診斷。再生障礙性貧血造血功能障礙性貧血是由于造血干（祖）細(xì)胞增生、分化障礙和/或骨髓造血微環(huán)境發(fā)生異常或破壞，導(dǎo)致以貧血為主要表現(xiàn)的造血功能障礙性疾病。

分類(lèi)再生障礙性貧血純紅細(xì)胞再生障礙性貧血再生障礙危象一、概述再障先天性獲得性繼發(fā)性原發(fā)性一、概述—定義再生障礙性貧血（aplasticanemia，AA），簡(jiǎn)稱(chēng)再障。是由于各種原因所致的骨髓造血功能衰竭，引起外周血全血細(xì)胞減少的一組造血干細(xì)胞疾病。一、概述化學(xué)因素繼發(fā)性再障生物因素物理因素內(nèi)分泌因素一、概述臨床特征急性再生障礙性貧血慢性再生障礙性貧血發(fā)病

急、迅速、短慢、緩慢、長(zhǎng)首發(fā)癥狀出血或感染貧血出血程度與部位出血部位廣泛，常有深部出血出血輕，多為體表出血感染發(fā)生情況半數(shù)病例起病時(shí)即有感染，咽部、肺部、腸道、尿路感染常見(jiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥輕度感染，呼吸道感染多見(jiàn)急、慢性再生障礙性貧血的臨床特征一、概述造血干細(xì)胞缺陷（種子）造血微環(huán)境缺陷（土壤）遺傳因素免疫機(jī)制異常（蟲(chóng)子）繼發(fā)性再障一、概述再生障礙性貧血急性再障慢性再障起病急病程短，進(jìn)展迅速貧血、出血、感染嚴(yán)重起病緩病程長(zhǎng)，進(jìn)展慢貧血為主，出血、感染輕

重型再障Ⅱ型慢性再障惡化，血象和骨髓象轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙栽僬媳憩F(xiàn)二、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血象1.全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值降低2.貧血多為正細(xì)胞性，少數(shù)為輕、中度大細(xì)胞性3.各類(lèi)白細(xì)胞都減少，其中以中性粒細(xì)胞減少尤為明顯，而淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增加4.血小板不僅數(shù)量減少，且體積小、顆粒減少二、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血象二、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）骨髓象1.多部位穿刺結(jié)果均顯示三系增生減低或極度減低，有核細(xì)胞明顯減少2.造血細(xì)胞明顯減少，尤其是巨核細(xì)胞減少甚至缺如3.無(wú)明顯病態(tài)造血4.非造血細(xì)胞比例增高，大于50％，淋巴細(xì)胞比例可高達(dá)80％5.如有骨髓小粒，染色后鏡下為空網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或?yàn)橐粓F(tuán)縱橫交錯(cuò)的纖維網(wǎng)，其中造血細(xì)胞極少，大多為非造血細(xì)胞二、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）骨髓象二、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）骨髓象二、實(shí)驗(yàn)室檢查（三）骨髓活檢骨髓有核細(xì)胞增生減退，造血組織與脂肪組織容積比下降（＜0.34）。造血細(xì)胞減少（特別是巨核細(xì)胞減少），非造血細(xì)胞比例增加，并可見(jiàn)間質(zhì)水腫、出血甚至液性脂肪壞死。二、實(shí)驗(yàn)室檢查（四）其他檢查1.骨髓鐵染色可見(jiàn)細(xì)胞內(nèi)鐵和外鐵均增加，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度增高，血清總鐵結(jié)合力降低2.中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性和積分增高3.體外造血祖細(xì)胞培養(yǎng)，細(xì)胞集落明顯減少或缺如4.外周血促紅細(xì)胞生成素（EPO）水平升高5.免疫功能檢查異常6.骨髓核素掃描可判斷整體造血功能三、診斷與鑒別診斷（一）診斷1.全血細(xì)胞減少,網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少,淋巴細(xì)胞相對(duì)增加。2.骨髓至少1個(gè)部位增生減低或重度減低(如增生活躍，須有巨核細(xì)胞明顯減少及淋巴細(xì)胞相對(duì)增加)，骨髓小粒非造血細(xì)胞增多(骨髓活檢顯示,造血組織減少，脂肪組織增多)。3.能除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病(PNH、MDS等）。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷急性再生障礙性貧血慢性再生障礙性貧血臨床表現(xiàn)發(fā)病急，貧血進(jìn)行性加重，伴有嚴(yán)重感染、內(nèi)臟出血發(fā)病慢，貧血、感染，出血相對(duì)較輕血象急、慢性再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)除Hb下降較快外，須具備以下三項(xiàng)中之二項(xiàng)：⑴Ret%<1%，絕對(duì)值<15×109/L；⑵NEUT#<0.5×109/L；⑶PLT<20×109/LHb下降較慢，以中重度貧血為主，各項(xiàng)指標(biāo)較急性再障為高

骨髓象⑴多部位增生減低，三系造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞相對(duì)增多；⑵骨髓小粒中非造血細(xì)胞和脂肪細(xì)胞增加⑴三系或兩系減少，至少一個(gè)部位增生不良；⑵骨髓小粒中非造血細(xì)胞增加三、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥

出血、感染少見(jiàn)，溶血試驗(yàn)陽(yáng)性，NAP積分正?；驕p低；網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值常大于正常，骨髓中紅系增生明顯；細(xì)胞內(nèi)、外鐵均減少；流式細(xì)胞術(shù)可檢出CD55和CD59的表達(dá)缺陷的細(xì)胞，即可確診。三、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷2.骨髓增生異常綜合癥骨髓增生活躍，以病態(tài)造血為特征，NAP積分減低，骨髓活檢，可見(jiàn)造血前體細(xì)胞異常定位。3.骨髓纖維化外周血也有三系減少，但患者脾臟明顯腫大，外周血中出現(xiàn)幼紅、幼粒細(xì)胞，多次骨髓穿刺呈干抽，骨髓活檢可見(jiàn)明顯纖維細(xì)胞增生。三、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷4.其他疾病急性白血病、惡性組織細(xì)胞病、骨髓轉(zhuǎn)移癌、巨幼細(xì)胞貧血、脾功能亢進(jìn)等疾病都可有外周血的三系減少，但患者體征中的脾大、淋巴結(jié)腫大、胸骨壓痛，外周血有幼稚紅細(xì)胞和幼稚白細(xì)胞，骨髓象特征都與再障明顯不同。第二節(jié)急性造血功能停滯與檢驗(yàn)一、概述-定義

急性造血功能停滯（acutearrestofhemopoiesis,AAH），又稱(chēng)再生障礙危象，簡(jiǎn)稱(chēng)再障危象（aplasticcrisis）是由于多種原因所致的自限性、可逆的骨髓造血功能急性停滯，血中紅細(xì)胞及網(wǎng)織紅細(xì)胞減少或全血細(xì)胞減少。一、概述-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)不一，有原發(fā)疾病癥狀當(dāng)只有紅系造血停滯時(shí)，可突然出現(xiàn)貧血或突然加重如伴有粒細(xì)胞、血小板減少，可有高熱、出血傾向預(yù)后良好，一旦去除誘因，危象即可解除多數(shù)患者在1～2周內(nèi)自然恢復(fù)治療目的在于幫助患者度過(guò)危象期二、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血象紅細(xì)胞，血紅蛋白↓，網(wǎng)織紅細(xì)胞下降或缺如。2.骨髓象多數(shù)增生活躍，紅系造血停滯，常出現(xiàn)巨大原紅細(xì)胞，部分患者粒系，巨核系可有成熟障礙。3.巨大原紅細(xì)胞胞體巨大、胞漿量多、深藍(lán)色、無(wú)顆粒、核圓形、染色質(zhì)細(xì)顆粒狀、核仁大。三、診斷與鑒別診斷結(jié)合病史、用藥史、血象及骨髓象綜合分析。骨髓中出現(xiàn)特征性巨大原始紅細(xì)胞、巨大早幼粒細(xì)胞、反應(yīng)性異型淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞增多等，具有提示性診斷價(jià)值。B19微小病毒DNA檢測(cè)陽(yáng)性及相應(yīng)IgM型抗體增高，有輔助診斷意義。三、診斷與鑒別診斷須與急性再生障礙性貧血、純紅細(xì)胞再生障礙性貧血進(jìn)行鑒別。診斷兒童急性造血功能停滯應(yīng)注意與急性淋巴細(xì)胞白血病前期相鑒別。第三節(jié)純紅細(xì)胞再生障礙與檢驗(yàn)一、概述-定義

純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（pureredcellaplasia,PRCA）是以骨髓中單純紅細(xì)胞系統(tǒng)造血衰竭為特征的一組異質(zhì)綜合征。貧血和網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著減少，白細(xì)胞和血小板正常是本病的特征。一、概述-病因先天性Diamond-Blackfan綜合征獲得性腫瘤胸腺瘤或其他腫瘤、淋巴組織惡性病、實(shí)體瘤的副腫瘤綜合征等免疫性疾病SLE、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等感染EB病毒、肝炎病毒、B19微小病毒等藥物苯妥英鈉、硫唑嘌呤、氯霉素、異煙肼等二、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血象Hb↓，正細(xì)胞正色素貧血，網(wǎng)織紅↓↓或缺如。2.骨髓象紅系各階段明顯減少或缺如，幼紅細(xì)胞少于5%，粒系及巨核系均正常。PRCA的血象PRCA的骨髓象三、診斷與鑒別診斷臨床表現(xiàn)有一般貧血的癥狀，無(wú)出血、發(fā)熱及肝脾腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查為單純紅細(xì)胞系減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著減少，粒系和巨核細(xì)胞系正常；紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、巨核細(xì)胞系形態(tài)正常，無(wú)病態(tài)造血和髓外造血。有關(guān)溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查均為陰性。三、診斷與鑒別診斷診斷確立后應(yīng)分型，須積極尋找原發(fā)病及誘因，以確定是否為繼發(fā)性。注意與骨髓增生異常綜合征（MDS）鑒別，個(gè)別MDS以純紅再障形式出現(xiàn)，MDS有病態(tài)造血是主要鑒別點(diǎn)。概述溶血性貧血是指由于某種原因使紅細(xì)胞壽命縮短、破壞增加，超過(guò)骨髓造血代償能力所致的一類(lèi)貧血。

代償性溶血性疾病是指若紅細(xì)胞壽命縮短、破壞增加，但尚未超過(guò)骨髓造血的代償能力時(shí)，臨床上不表現(xiàn)貧血。一、溶血性貧血分類(lèi)溶血性貧血按溶血的場(chǎng)所分類(lèi)血管內(nèi)溶血：RBC多在血液循環(huán)中被破壞血管外溶血：RBC多在單核巨噬細(xì)胞中被破壞按溶血的急緩分類(lèi)急性溶血性貧血慢性溶血性貧血按病因和發(fā)病機(jī)制分類(lèi)遺傳性溶血性貧血：多為RBC內(nèi)在缺陷獲得性溶血性貧血：多為RBC外在缺陷一、溶血性貧血分類(lèi)病

因主

要

疾

病主要溶血部位遺傳性溶血性貧血

紅細(xì)胞膜缺陷遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥棘細(xì)胞增多癥血管外血管外血管外血管外磷酸戊糖途徑和谷胱甘肽代謝酶類(lèi)缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥谷氨酰半胱氨酸合成酶缺陷癥血管外血管外紅細(xì)胞酵解酶類(lèi)缺乏丙酮酸激酶缺陷癥葡萄糖磷酸異構(gòu)酶缺陷癥血管外血管外血紅蛋白病珠蛋白生成障礙性貧血鐮狀細(xì)胞貧血不穩(wěn)定血紅蛋白病血管外血管外血管外溶血性貧血的病因?qū)W分類(lèi)一、溶血性貧血分類(lèi)溶血性貧血的病因?qū)W分類(lèi)病

因主

要

疾

病主要溶血部位獲得性溶血性貧血

免疫因素自身免疫性溶血性貧血冷凝集素綜合征陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥藥物誘發(fā)的免疫性溶血性貧血新生兒同種免疫性溶血性貧血溶血性輸血反應(yīng)血管外/內(nèi)血管外血管內(nèi)血管外/內(nèi)血管外血管外/內(nèi)紅細(xì)胞膜缺陷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥血管內(nèi)物理?yè)p傷微血管病性溶血性貧血心源性溶血性貧血行軍性血紅蛋白尿癥血管內(nèi)血管內(nèi)血管內(nèi)化學(xué)因素砷化物、硝基苯、苯肼、蛇毒等中毒血管內(nèi)/外感染因素溶血性鏈球菌、瘧原蟲(chóng)、產(chǎn)氣莢膜桿菌等感染血管內(nèi)其他脾功能亢進(jìn)血管外二、溶血性貧血的發(fā)病機(jī)制

紅細(xì)胞過(guò)早地被破壞可以發(fā)生在血管外或血管內(nèi)。（一）血管外溶血：即紅細(xì)胞被脾、肝的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬后破壞。（二）血管內(nèi)溶血：紅細(xì)胞直接在血循環(huán)中破裂，紅細(xì)胞的內(nèi)容物血紅蛋白直接被釋放入血漿。紅細(xì)胞在單核-巨噬細(xì)胞中破環(huán)在血管內(nèi)破環(huán)血管外溶血血管內(nèi)溶血二、溶血性貧血的發(fā)病機(jī)制（二）血管內(nèi)溶血結(jié)合珠蛋白是肝臟合成的一種α2糖蛋白，約占血漿總蛋白的1%，溶血較多時(shí)血漿中結(jié)合珠蛋白濃度顯著降低或消失，但肝病也可引起降低，而感染和惡性腫瘤時(shí)Hp卻增高，故正常或增高不一定能排除溶血。血管內(nèi)溶血血紅蛋白釋放入血與結(jié)合珠蛋白（Hp）結(jié)合Hp-Hb復(fù)合物分子較大，不被腎臟排泄而被肝細(xì)胞攝取并清除，最后轉(zhuǎn)變成膽紅素二、溶血性貧血的發(fā)病機(jī)制（二）血管內(nèi)溶血血紅素結(jié)合蛋白是肝臟合成的一種β1球蛋白，大量溶血時(shí)血漿血紅素結(jié)合蛋白的濃度亦降低。當(dāng)血漿內(nèi)結(jié)合珠蛋白全部與血紅蛋白結(jié)合后剩余的游離血紅蛋白可轉(zhuǎn)變?yōu)楦哞F血紅蛋白（MHb）MHb分解為高鐵血紅素和珠蛋白MHb與血漿白蛋白或血紅素結(jié)合蛋白（Hx）結(jié)合形成高鐵血紅素白蛋白（MHAlb）或Hx-血紅素被肝細(xì)胞攝取并清除二、溶血性貧血的發(fā)病機(jī)制（二）血管內(nèi)溶血血液中的高鐵血紅素白蛋白（MHAlb）轉(zhuǎn)換緩慢，它的出現(xiàn)表明有較嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血。血漿中含有較多游離的血紅蛋白而呈粉紅色，但由于高鐵血紅素白蛋白呈棕色，高鐵血紅蛋白呈褐色，因此游離的血紅蛋白呈現(xiàn)的粉紅色被掩蓋而不易察覺(jué)。二、溶血性貧血的發(fā)病機(jī)制（二）血管內(nèi)溶血當(dāng)血漿中的蛋白質(zhì)與血紅蛋白的結(jié)合達(dá)到飽和時(shí)，未結(jié)合的血紅蛋白由于分子較?。ǚ肿恿?6000）出現(xiàn)于尿內(nèi)，使尿色變紅。高鐵血紅蛋白亦可出現(xiàn)于尿內(nèi)，使尿呈褐色，高鐵血紅素白蛋白由于分子大、不出現(xiàn)于尿內(nèi)。二、溶血性貧血的發(fā)病機(jī)制（二）血管內(nèi)溶血尿中血紅蛋白被腎小管上皮細(xì)胞吸收后分解的鐵，以鐵蛋白及含鐵血黃素的形式貯積于腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)，隨上皮細(xì)胞脫落隨尿排出，與亞鐵氰化鉀反應(yīng)產(chǎn)生普魯氏藍(lán)反應(yīng)定位于腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)，呈藍(lán)色的含鐵血黃素顆粒，含鐵血黃素尿常出現(xiàn)于慢性血管內(nèi)溶血，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥及機(jī)械性溶血性貧血。二、溶血性貧血的發(fā)病機(jī)制（二）血管內(nèi)溶血溶血時(shí)血紅蛋白代謝示意圖三、溶血性貧血的診斷診斷手段確定溶血的存在紅細(xì)胞壽命測(cè)定51Cr標(biāo)記RBC，注入體內(nèi)，觀(guān)察標(biāo)記RBC的放射性消失率?；蚶梅派湫院怂貐⒓覴BC生成，測(cè)定放射性在RBC中的消失時(shí)間RBC破壞過(guò)多紅細(xì)胞破壞過(guò)多血紅蛋白，RBC碎片,游離Hb濃度、血清結(jié)合珠蛋白、間接膽紅素，尿膽原、尿含鐵血黃素和血清乳酸脫氫酶骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)代償性增生網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增多，骨髓紅系增生明顯活躍，粒紅比例降低或倒置確定主要的溶血部位血管內(nèi)溶血多為急性發(fā)作，以獲得性溶血性貧血多見(jiàn)血管外溶血為紅細(xì)胞被單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)清除增加，多為慢性經(jīng)過(guò)，常伴脾腫大確定溶血原因病史和臨床檢查資料對(duì)分析溶血的病因異常的球性紅細(xì)胞、橢圓形紅細(xì)胞、口形紅細(xì)胞、靶形紅細(xì)胞和鐮形紅細(xì)胞三、溶血性貧血的診斷特征血管內(nèi)溶血血管外溶血病因獲得性多見(jiàn)遺傳性多見(jiàn)紅細(xì)胞主要破壞場(chǎng)所血管內(nèi)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)病程多為急性常為慢性，急性加重貧血、黃疸常見(jiàn)常見(jiàn)肝、脾大少見(jiàn)常見(jiàn)紅細(xì)胞形態(tài)異常正常或輕微異常明顯異常紅細(xì)胞脆性改變變化小多有改變血漿游離血紅蛋白增加正?；蜉p度增高高鐵血紅素白蛋白增加正常血紅蛋白尿常見(jiàn)無(wú)或輕度尿含鐵血黃素慢性可見(jiàn)一般陰性骨髓再障危象少見(jiàn)急性溶血加重時(shí)可見(jiàn)LDH增高輕度增高血管內(nèi)溶血和血管外溶血的鑒別三、溶血性貧血的診斷部位溶血性貧血疾病名稱(chēng)篩選/排除試驗(yàn)確診試驗(yàn)血管外溶血

遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥紅細(xì)胞形態(tài)檢查高滲冷溶血試驗(yàn)遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥滲透脆性試驗(yàn)、酸化甘油溶血試驗(yàn)?zāi)さ鞍纂娪痉治?、膜脂質(zhì)分析遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥自身溶血試驗(yàn)、紅細(xì)胞腺苷三磷酸活性、Coombs試驗(yàn)?zāi)さ鞍谆蚍治觥⒓蚁嫡{(diào)查G-6-PD-CNSHA高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)、G-6-PD熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)、硝基四氮唑藍(lán)試驗(yàn)、Heinz小體生成試驗(yàn)紅細(xì)胞G-6-PD活性測(cè)定基因分析丙酮酸激酶缺乏癥

紅細(xì)胞形態(tài)檢查、PK熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)PK活性定量測(cè)定嘧啶-核苷酶缺乏癥紅細(xì)胞形態(tài)檢查、Ret、嘧啶核苷酸比率中間代謝產(chǎn)物測(cè)定、嘧啶-核苷酶活性測(cè)定珠蛋白生成障礙性貧血、血紅蛋白病紅細(xì)胞形態(tài)檢查、紅細(xì)胞包涵體試驗(yàn)、異丙醇沉淀試驗(yàn)、熱變性試驗(yàn)、Heinz小體生成試驗(yàn)紅細(xì)胞鐮變?cè)囼?yàn)、血紅蛋白電泳、珠蛋白肽鏈分析、基因分析、吸收光譜測(cè)定溫抗體型自身免疫性溶貧紅細(xì)胞形態(tài)檢查Coombs試驗(yàn)冷凝集素綜合征紅細(xì)胞形態(tài)檢查、Coombs試驗(yàn)冷凝集素試驗(yàn)藥物致免疫性溶血貧血紅細(xì)胞形態(tài)檢查、Coombs試驗(yàn)加藥后IAGT新生兒同種免疫性溶血癥紅細(xì)胞形態(tài)檢查、Ret、膽紅素代謝檢查、血型鑒定Coombs試驗(yàn)、孕婦產(chǎn)前免疫性抗體檢查遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)紅細(xì)胞形態(tài)檢查、Ret、血型鑒定

Coombs試驗(yàn)、聚凝胺試驗(yàn)不同類(lèi)型溶血性貧血試驗(yàn)選擇三、溶血性貧血的診斷不同類(lèi)型溶血性貧血試驗(yàn)選擇部位溶血性貧血疾病名稱(chēng)篩選/排除試驗(yàn)確診試驗(yàn)血管內(nèi)溶血PNHRous試驗(yàn)、尿隱血試驗(yàn)、蔗糖溶血試驗(yàn)Ham試驗(yàn)、蛇毒溶血因子試驗(yàn)、補(bǔ)體敏感性試驗(yàn)蠶豆病高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)、G-6-PD熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)、硝基四氮唑藍(lán)試驗(yàn)、Heinz小體生成試驗(yàn)紅細(xì)胞G-6-PD活性測(cè)定、基因分析陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥Rous試驗(yàn)、Coombs試驗(yàn)冷熱溶血試驗(yàn)藥物致免疫性溶血性貧血Coombs試驗(yàn)IAGT及加藥后的IAGT急發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)Coombs試驗(yàn)血型鑒定及不同方法的交叉配血試驗(yàn)微血管病性溶血性貧血紅細(xì)胞形態(tài)檢查、Ret、血小板計(jì)數(shù)、血漿游離血紅蛋白測(cè)定等止血與血栓實(shí)驗(yàn)室檢查及其他相關(guān)檢查三、溶血性貧血的診斷遺傳性溶血性貧血表現(xiàn)膜結(jié)構(gòu)異常、酶異常和血紅蛋白異常，紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)可作為遺傳性溶血性貧血病因診斷的過(guò)篩試驗(yàn)：（1）紅細(xì)胞滲透脆性增高，提示紅細(xì)胞膜異常，注意結(jié)合紅細(xì)胞的形態(tài)學(xué)變化。（2）紅細(xì)胞滲透脆性正常，提示紅細(xì)胞酶異常，應(yīng)進(jìn)一步測(cè)定紅細(xì)胞酶類(lèi)的活性。（3）紅細(xì)胞滲透脆性降低，提示血紅蛋白異常，應(yīng)進(jìn)一步做血紅蛋白電泳。三、溶血性貧血的診斷紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)增高：膜異常正常：酶異常降低：血紅蛋白異常遺傳性球性紅細(xì)胞增多癥遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥G-6PD缺乏PK缺乏G-6-PD酶活性降低PK酶活性降低球性紅細(xì)胞>10%、自身溶血試驗(yàn)陽(yáng)性橢圓形紅細(xì)胞>15%口形紅細(xì)胞增多α-地中海貧血HbBarts增高或HbH增高β-地中海貧血HbA2增高、HbF增高鐮形細(xì)胞貧血紅細(xì)胞鐮變?cè)囼?yàn)陽(yáng)性、HbS增加不穩(wěn)定血紅蛋白病異丙醇試驗(yàn)陽(yáng)性，變性珠蛋白小體>30%遺傳性溶血性貧血的過(guò)篩試驗(yàn)四、溶血性貧血的過(guò)篩試驗(yàn)常用的溶血性貧血的過(guò)篩試驗(yàn)游離血紅蛋白血清結(jié)合珠蛋白尿含鐵血黃素高鐵血紅素蛋白R(shí)BC在

血管內(nèi)破壞的證據(jù)四、溶血性貧血的過(guò)篩試驗(yàn)（一）血漿游離血紅蛋白測(cè)定【實(shí)驗(yàn)原理】常用鄰-甲苯胺法檢測(cè)，血紅蛋白結(jié)構(gòu)中的亞鐵血紅素有類(lèi)似過(guò)氧化物酶的作用，催化過(guò)氧化氫釋放新生態(tài)氧，使無(wú)色的鄰-聯(lián)甲苯胺氧化為藍(lán)色。根據(jù)顯色深淺，即可測(cè)出血漿游離血紅蛋白的量。四、溶血性貧血的過(guò)篩試驗(yàn)（一）血漿游離血紅蛋白測(cè)定【實(shí)驗(yàn)原理】【參考區(qū)間】0～40mg/L血紅蛋白結(jié)構(gòu)中的亞鐵血紅素有類(lèi)似過(guò)氧化物酶的作用H2O2新生態(tài)O無(wú)色的鄰-聯(lián)甲苯胺氧化為藍(lán)色四、溶血性貧血的過(guò)篩試驗(yàn)（一）血漿游離血紅蛋白測(cè)定【臨床意義】正常情況，血漿中血紅蛋白大部分與結(jié)合珠蛋白結(jié)合，僅有微量游離血紅蛋白。測(cè)定血漿游離血紅蛋白可判斷紅細(xì)胞的破壞程度。1.游離血紅蛋白明顯增高是判斷血管內(nèi)溶血的指征。蠶豆病、PNH、陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿、冷凝集素綜合征、溶血性輸血反應(yīng)等明顯增高；自身免疫性溶血性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血可輕到中度增高。四、溶血性貧血的過(guò)篩試驗(yàn)（一）血漿游離血紅蛋白測(cè)定【臨床意義】正常情況，血漿中血紅蛋白大部分與結(jié)合珠蛋白結(jié)合，僅有微量游離血紅蛋白。測(cè)定血漿游離血紅蛋白可判斷紅細(xì)胞的破壞程度。2.血管外溶血、紅細(xì)胞膜缺陷不增高。四、溶血性貧血的過(guò)篩試驗(yàn)（二）血清結(jié)合珠蛋白測(cè)定

結(jié)合珠蛋白（Hp）是由肝臟合成的一種α2糖蛋白，合成速度較慢；Hp具有結(jié)合游離血紅蛋白的能力，在血紅蛋白降解為膽紅素的代謝過(guò)程中具有重要的作用，在此過(guò)程中Hp本身也被分解，溶血性貧血時(shí)Hp因消耗而下降。四、溶血性貧血的過(guò)篩試驗(yàn)（二）血清結(jié)合珠蛋白測(cè)定【實(shí)驗(yàn)原理】用醋酸纖維薄膜電泳法檢測(cè)，由于Hp具有結(jié)合游離血紅蛋白的能力，故在測(cè)定血清Hp時(shí)，于待測(cè)血清中加入一定量的血紅蛋白液，使之與待測(cè)血清中的Hp形成Hp-Hb復(fù)合物；再通過(guò)電泳法將結(jié)合的Hp-Hb復(fù)合物與未結(jié)合的Hb分開(kāi)，測(cè)定Hp-Hb復(fù)合物的量，可測(cè)得血清中Hp的含量?！緟⒖紖^(qū)間】0.5～1.5gHb/L四、溶血性貧血的過(guò)篩試驗(yàn)（二）血清結(jié)合珠蛋白測(cè)定【臨床意義】正常情況下，血漿中的血紅蛋白與結(jié)合珠蛋白結(jié)合形成復(fù)合物，在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)和肝內(nèi)被消除。溶血時(shí)血漿中的血紅蛋白與Hp結(jié)合增多，使血清中結(jié)合珠蛋白減少，測(cè)定血清中結(jié)合珠蛋白的含量可反映溶血的情況。四、溶血性貧血的過(guò)篩試驗(yàn)（二）血清結(jié)合珠蛋白測(cè)定【臨床意義】1.減低常見(jiàn)于各種溶血，尤其是血管內(nèi)溶血。但嚴(yán)重肝病、先天性無(wú)珠蛋白血癥、傳染性單核細(xì)胞增多癥等Hp也明顯減低，故注意鑒別。2.增高常見(jiàn)于感染、創(chuàng)傷、SLE、惡性腫瘤、類(lèi)固醇治療、妊娠、膽道堵塞等（Hp為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白）。此時(shí)如Hp正常，不能排除合并溶血的可能。四、溶血性貧血的過(guò)篩試驗(yàn)（三）尿含鐵血黃素試驗(yàn)【實(shí)驗(yàn)原理】當(dāng)游離血紅蛋白在血液中增多時(shí)，血紅蛋白通過(guò)腎臟濾過(guò)產(chǎn)生血紅蛋白尿；在此過(guò)程中，血紅蛋白被腎小管上皮細(xì)胞部分或全部吸收，部分鐵離子以含鐵血黃素的形式沉積于上皮細(xì)胞，并隨尿液排出。四、溶血性貧血的過(guò)篩試驗(yàn)（三）尿含鐵血黃素試驗(yàn)【實(shí)驗(yàn)原理】含鐵血黃素是不穩(wěn)定的鐵蛋白聚合體，為含鐵質(zhì)的棕色色素，其中的高鐵離子與亞鐵氰化鉀作用，在酸性環(huán)境下產(chǎn)生藍(lán)色的亞鐵氰化鐵沉淀，此反應(yīng)稱(chēng)為普魯士藍(lán)反應(yīng)。用顯微鏡檢查尿沉渣，細(xì)胞內(nèi)外可見(jiàn)直徑1～3μｍ的藍(lán)色顆粒?！緟⒖紖^(qū)間】

正常人為陰性。四、溶血性貧血的過(guò)篩試驗(yàn)（三）尿含鐵血黃素試驗(yàn)【臨床意義】

尿含鐵血黃素試驗(yàn)陽(yáng)性提示慢性血管內(nèi)溶血，尿中有鐵排出。無(wú)論有無(wú)血紅蛋白尿，只要存在慢性血管內(nèi)溶血如PNH，本試驗(yàn)即呈陽(yáng)性，并可持續(xù)數(shù)周。但在溶血初期，雖然有血紅蛋白尿，上皮細(xì)胞內(nèi)尚未形成可檢出的含鐵血黃素，此時(shí)本試驗(yàn)可呈陰性反應(yīng)。四、溶血性貧血的過(guò)篩試驗(yàn)（四）高鐵血紅素白蛋白試驗(yàn)【實(shí)驗(yàn)原理】血紅蛋白與Hp結(jié)合成Hb-Hp肝臟降解清除過(guò)剩的Hb珠蛋白血紅素與白蛋白結(jié)合與血紅素結(jié)合蛋白結(jié)合高鐵血紅素與血紅蛋白結(jié)合Hp消耗完后與白蛋白結(jié)合高鐵血紅素白蛋白與硫化銨形成銨血色原比色測(cè)定血紅蛋白尿四、溶血性貧血的過(guò)篩試驗(yàn)（四）高鐵血紅素白蛋白試驗(yàn)【參考區(qū)間】

正常人呈陰性?！九R床意義】

血管內(nèi)溶血時(shí)，血漿中游離血紅蛋白大量增加，血漿中可檢測(cè)出高鐵血紅素白蛋白。只有在嚴(yán)重溶血時(shí)，Hp與Hx均被耗盡，高鐵血紅素方與白蛋白結(jié)合成高鐵血紅素白蛋白；故血清中出現(xiàn)高鐵血紅素白蛋白是溶血嚴(yán)重的指標(biāo)。第二節(jié)紅細(xì)胞膜缺陷檢查及應(yīng)用紅細(xì)胞攜帶氧氣和二氧化碳，為體內(nèi)重要的氣體交換單元。膜功能：變形性，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)離子平衡，維持細(xì)胞容積，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境紅細(xì)胞膜參與細(xì)胞運(yùn)輸、信息傳遞、血型抗原、免疫反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)及出、凝血調(diào)節(jié)等反應(yīng)。紅細(xì)胞直徑為6～9μm，呈雙層凹面的圓盤(pán)狀一、概述低滲溶液中，血紅蛋白逸出，紅細(xì)胞殘留的完整的紅細(xì)胞膜，稱(chēng)為影細(xì)胞紅細(xì)胞膜：蛋白質(zhì)占49.3％脂質(zhì)42％糖類(lèi)8％蛋白質(zhì)