DB12T 983-2020 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人健康檔案管理規(guī)范

DB12Elderlyhealtharchivesmanagementspecificationfor天津市市場(chǎng)監(jiān)督管理委員會(huì)發(fā)布I老院協(xié)助起草、天津津旅泊泰投資發(fā)展有限公司、匯智為民（天津）科技1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人健康檔案管理規(guī)范凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）GB/T35796-2017養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范4檔案內(nèi)容4.1健康檔案內(nèi)容應(yīng)包括老年人基礎(chǔ)信息登記表、老年人生活自理能力評(píng)估報(bào)告、知情告知書(shū)、體檢報(bào)告單、護(hù)理日志、新入住老年人七日觀察記錄及其他相關(guān)記4.2老年人基礎(chǔ)信息登記表內(nèi)容應(yīng)包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、檔案號(hào)、老年人的基本信息等相關(guān)事宜。具體4.3老年人生活自理能力評(píng)估報(bào)告內(nèi)容應(yīng)4.4知情告知書(shū)內(nèi)容應(yīng)包括老年人姓名、性別、日期、病案號(hào)、告知目的、情況說(shuō)明、可能出現(xiàn)的情4.5體檢報(bào)告單內(nèi)容應(yīng)包括姓名、體檢日期、癥狀、病史、生活方式、一般狀況、臟器功能、輔助檢4.6護(hù)理日志內(nèi)容宜包括老年人姓名、性別、年齡、檔案號(hào)、責(zé)任護(hù)士、責(zé)任護(hù)理員、生活護(hù)理和醫(yī)24.8醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病案首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)包括個(gè)人基本信息、入院病情、出4.9醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院記錄內(nèi)容應(yīng)包括個(gè)人基本信息、入院日期、出院日期、入院情況、健康狀況及醫(yī)療5.1老年人基礎(chǔ)信息登記表、老年人生活自理能力評(píng)估報(bào)告、知情告知書(shū)、護(hù)理日志、新入住老年人5.2老年人基礎(chǔ)信息登記表應(yīng)于老年人檔案送交檔案室歸檔前填寫(xiě)完成。5.5入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)老年人及代理人應(yīng)簽署知情告知書(shū)，老年人因自身原因出現(xiàn)突發(fā)疾病、病情變化或出現(xiàn)意外情況，由機(jī)構(gòu)工作人員及時(shí)通知代理人，并由5.6對(duì)于新入住的老年人，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在老年人入住當(dāng)日完成老年人生活自理能力評(píng)估報(bào)告，如有需5.7醫(yī)護(hù)人員應(yīng)于老年人辦理退出養(yǎng)老機(jī)構(gòu)當(dāng)天5.8健康檔案記錄應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。應(yīng)使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)、文字工整、字跡清晰、易于估報(bào)告、知情告知書(shū)、體檢報(bào)告單、護(hù)理日志、新入住老年人七日觀察記錄及其他相關(guān)記錄。6.2.1工作人員應(yīng)及時(shí)交接老年人相關(guān)記錄，檔案管理人員及時(shí)歸6.2.4檔案管理人員應(yīng)按檔案號(hào)順序有序歸檔。檔案號(hào)應(yīng)是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為老年人設(shè)置的唯一性編碼則上同一老年人在同一養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)36.3.1只有本機(jī)構(gòu)工作人員方可借閱檔案，并由借閱人員填寫(xiě)《檔案借閱申請(qǐng)表》，參見(jiàn)6.3.2借閱檔案應(yīng)做好借閱登記，閱后及6.3.3借閱人員對(duì)借用的檔案應(yīng)妥善保管，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散、毀損6.4.1老年人本人及代理人可申請(qǐng)復(fù)印或拷貝6.4.2工作人員受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)要求申請(qǐng)人提供有效身份證明和委托書(shū)，并對(duì)其進(jìn)行審核。6.4.4檔案資料提供內(nèi)容包括老年人基礎(chǔ)信息登記表、健康體檢記錄、檢查報(bào)告單、出院總結(jié)及6.4.5檔案管理人員應(yīng)做好檔案資料提供6.4.6電子檔案的拷貝應(yīng)做好內(nèi)容登記，并由檔案管理人員6.5.1老年人入住期間的健康檔案應(yīng)集中、統(tǒng)一保管，并6.5.2老年人退出養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后的健康檔案應(yīng)由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)妥善6.5.4老年人在同一養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)轉(zhuǎn)區(qū)時(shí)，應(yīng)做好健康檔案交接，且在當(dāng)天6.5.7檔案保管期限按照GB/T35796-20176.5.8健康檔案銷(xiāo)毀應(yīng)報(bào)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主管領(lǐng)導(dǎo)簽7.1醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)本人填報(bào)的健康檔案進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)7.3檔案管理人員應(yīng)對(duì)健康檔案進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋部門(mén)負(fù)責(zé)人進(jìn)行整改，確保健康檔案合4A.1老年人基礎(chǔ)信息登記表高否否生活照料□孤獨(dú)寂寞□精神需求□房屋搬遷□歌舞曲藝□書(shū)法繪畫(huà)□藝術(shù)攝影□手工編織□詩(shī)人人人注：以上全部為必填項(xiàng)。5A.2老年人生活自理能力評(píng)估報(bào)告6A.3老年人日常動(dòng)態(tài)生活活動(dòng)評(píng)估分分分分分分），分分分7分10分，可獨(dú)立上下樓梯（連續(xù)上下10~15個(gè)臺(tái)階）分級(jí)8A.4老年人精神狀況評(píng)估“我說(shuō)三樣?xùn)|西，請(qǐng)重復(fù)一遍，并記住，一會(huì)兒會(huì)問(wèn)您”蘋(píng)果、手表、國(guó)旗【注：不必按順序】分），分分分級(jí)9A.5感知覺(jué)與溝通評(píng)估分分分分級(jí)A.6社會(huì)參與評(píng)估分），），分分位分分騙分級(jí)A.7老年人能力評(píng)估報(bào)告級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)）：）：）：特別提示：“本人承諾以上陳述真實(shí)有效，如有欺騙、隱瞞既往病史，本人愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切責(zé)任及后果。”A.9護(hù)理日志間常性狀(①胃內(nèi)容物②嘔血③咖啡色錄□好□□A.10新入住老年人七日觀察記錄白夜白夜白夜白夜白夜白夜白夜A.11檔案借閱申請(qǐng)表1、借閱文件的類(lèi)型：書(shū)面文件□;磁盤(pán)文件□;其它：3、復(fù)制情況：無(wú)復(fù)制□;全部復(fù)制□;部分復(fù)制：4、是否摘錄：無(wú)摘錄□;