消化內(nèi)科病史采集

消化(xiāohuà)內(nèi)科病史采集共二十七頁(yè)病史采集是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或知情人員(rényuán)（如家屬、同事等）的系統(tǒng)詢問(wèn)而獲取病史資料的過(guò)程，是醫(yī)師診治疾病的第一步。完整和準(zhǔn)確的病史資料對(duì)疾病的診斷和處理有極其重要的意義，它不僅可提示醫(yī)師體格檢查時(shí)的查體重點(diǎn)及為進(jìn)一步進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查提供線索，而且更重要的是在臨床工作中有一部分疾病僅通過(guò)病史采集即可基本確立診斷。共二十七頁(yè)病史采集在臨床上是通過(guò)問(wèn)診實(shí)現(xiàn)的，若不注意問(wèn)診的技巧和方法，很可能得不到臨床診斷和處理所必須的詳細(xì)(xiángxì)而準(zhǔn)確的病史資料，成為臨床工作中誤診和漏診的重要原因。因此，為了保證病史采集的順利進(jìn)行及采集的病史資料的可靠性和完整性，下面介紹病史采集中需要掌握的最基本的技巧與方法。共二十七頁(yè)一、問(wèn)診要抓住重點(diǎn)，條理分明病史采集一般應(yīng)從主訴開(kāi)始，要以主訴癥狀為重點(diǎn)，先由簡(jiǎn)易問(wèn)題詢問(wèn)開(kāi)始，逐步深入進(jìn)行有目的、有層次、有順序地詢問(wèn)，把主訴癥狀問(wèn)深問(wèn)透，然后再針對(duì)與鑒別診斷相關(guān)的陽(yáng)性或陰性(yīnxìng)癥狀進(jìn)行詢問(wèn)。例如，一主訴腹痛的病人，應(yīng)以腹痛為問(wèn)診重點(diǎn)，首先詢問(wèn)病人腹痛的部位和發(fā)生的時(shí)間，繼而深入詢問(wèn)腹痛的性質(zhì)，是否放射，什么情況下腹痛加重，什么情況下腹痛會(huì)減輕等，即把腹痛癥狀問(wèn)深問(wèn)透，然后再詢問(wèn)腹痛伴隨癥狀，以利鑒別診斷，如腹痛伴發(fā)熱、黃疸多提示膽囊炎或病毒性肝炎;腹痛伴惡心、嘔吐和腹瀉多提示急性胃腸炎;腹痛伴尿頻、尿急和尿痛可能為泌尿系感染;腹痛伴休克多數(shù)考慮外科急腹癥等。共二十七頁(yè)二、要緊密?chē)@病情詢問(wèn)在病史采集過(guò)程中，病人所談內(nèi)容一定要緊密?chē)@病情，不要離題太遠(yuǎn)，而且還應(yīng)包括該病的診療經(jīng)過(guò)，如是否到醫(yī)院看過(guò)？作過(guò)哪些檢查？治療情況和療效如何？以及與該病有關(guān)的其他病史，如既往病史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚姻(hūnyīn)生育史和家族史等。三、一定要詢問(wèn)現(xiàn)病史五項(xiàng)飲食、大便、小便、睡眠和體重變化，不要遺漏，以了解病人的整體情況。共二十七頁(yè)四、問(wèn)診語(yǔ)言要通俗易懂要用通俗易懂的語(yǔ)言詢問(wèn)(xúnwèn)，避免使用病人不易懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)生硬地詢問(wèn)(xúnwèn)，如問(wèn)病人是否鼻子出血，不要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)是否“鼻衄”，問(wèn)病人是否總想大便和總有拉不完的感覺(jué)，不要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)是否有“里急后重”等，因?yàn)檫@些醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)即使是對(duì)文化程度較高的病人來(lái)說(shuō)，也難免發(fā)生理解錯(cuò)誤，以致結(jié)果可能會(huì)帶來(lái)一個(gè)不準(zhǔn)確的病史資料，引起診斷的錯(cuò)誤。共二十七頁(yè)五、避免暗示性問(wèn)診和逼問(wèn)為了保證病史資料的準(zhǔn)確可靠性，一定要避免暗示性問(wèn)診和逼問(wèn)。暗示性問(wèn)診是一種能為病人提供帶傾向性特定答案的問(wèn)診方式，如“你的上腹痛能在進(jìn)食后減輕嗎？”，“你的上腹痛能在進(jìn)食油膩后加重嗎？”等，若病人為滿足醫(yī)師的想法而隨聲附和，可能會(huì)帶來(lái)錯(cuò)誤的答案，而正確的問(wèn)診應(yīng)該是“你的上腹痛在什么情況下會(huì)減輕或加重呢？”。另外，當(dāng)問(wèn)診過(guò)程中病人回答的問(wèn)題與醫(yī)師的想法有差距時(shí)，更不能進(jìn)行逼問(wèn)，以逼迫病人同意(tóngyì)醫(yī)師的想法，這樣勢(shì)必嚴(yán)重影響結(jié)果的可靠性，正確的方法應(yīng)該是耐心地啟發(fā)引導(dǎo)病人，使其思考、回憶，從而得到滿意而可靠地回答。共二十七頁(yè)六、注意問(wèn)診時(shí)的態(tài)度醫(yī)師對(duì)病人必須有高度的同情心和責(zé)任感，態(tài)度要和藹可親，耐心體貼，絕對(duì)禁忌審問(wèn)式地訊問(wèn)病史。這一點(diǎn)對(duì)保證病史采集的順利完成非常重要，常常由于各種不安心情，醫(yī)師開(kāi)始采集病史時(shí)病人往往不能很順暢有序地說(shuō)出自己的病情，因此醫(yī)師在問(wèn)診開(kāi)始時(shí)就應(yīng)主動(dòng)創(chuàng)造一種體貼入微及寬松和諧的環(huán)境氛圍(fēnwéi)，使病人感到醫(yī)師的親切和可信，有信心與醫(yī)師合作，這對(duì)順利完成病史采集是極其重要的。上述病史采集的技巧與方法適用于各種不同疾病的病史采集。共二十七頁(yè)病例(bìnglì)一簡(jiǎn)要病史：男性，41歲，反復(fù)上腹部疼痛，伴返酸，燒心2年，突發(fā)上腹劇痛2小時(shí)。請(qǐng)按標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進(jìn)行詢問(wèn)患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。共二十七頁(yè)(一)現(xiàn)病史的采集：共10分

1．發(fā)病誘因：生活規(guī)律、情緒變化等。(1分)

2．疼痛部位及放射部位、性質(zhì)、程度、與進(jìn)食間的關(guān)系。(3分)

3．劇痛發(fā)作情況：部位、性質(zhì)及放射部位，與以往的不同。(2分)

4．伴隨癥狀，有無(wú)(yǒuwú)發(fā)熱，惡心嘔吐等。(2分)

5．發(fā)病以來(lái)的一般情況：大小便情況等。(1分)

6．診療經(jīng)過(guò)：是否就診過(guò)，相應(yīng)的輔助檢查如X線診斷和胃鏡檢查所見(jiàn)及結(jié)果，應(yīng)用過(guò)何種治療及效果。(2分)共二十七頁(yè)(二)相關(guān)病史：共3分

1．藥物過(guò)敏史及外傷手術(shù)史。(1分)

2．與該病有關(guān)的其他病史：與該病有關(guān)的其他病史，高血壓、胃腸疾病及家族史、膽道病史。(2分)

(三)問(wèn)診技巧得分(défēn)：

1．能?chē)@病情詢問(wèn)。(1分)

2．條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)、自已感覺(jué)問(wèn)診思路清晰。(1分)共二十七頁(yè)病例(bìnglì)二簡(jiǎn)要病史：男性，36歲，消瘦伴鞏膜、皮膚黃染一個(gè)月。請(qǐng)按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進(jìn)行詢問(wèn)患者(huànzhě)現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。共二十七頁(yè)(一)現(xiàn)病史的采集：共10分

1．發(fā)病誘因：生活及飲食規(guī)律，有無(wú)肝炎接觸史、藥物中毒史等。(1分)

2．消瘦情況(qíngkuàng)，體重減輕的程度，飲食情況(qíngkuàng)。(2分)

3．皮膚及鞏膜的確切顏色及變化情況(qíngkuàng)情況(qíngkuàng)。(2分)

4．伴隨癥狀，有無(wú)發(fā)熱，嘔血、黑便、肝區(qū)疼痛，有無(wú)心悸、氣短、二便色黃等。(3分)

5．發(fā)病以來(lái)的一般情況(qíngkuàng)：飲食情況(qíngkuàng)，大小便情況(qíngkuàng)等。(1分)

6．診療經(jīng)過(guò)：是否就診過(guò)，相應(yīng)的輔助檢查所見(jiàn)及結(jié)果，應(yīng)用過(guò)何種治療及效果。(2分)

共二十七頁(yè)(二)相關(guān)病史：共3分

1．藥物過(guò)敏史及外傷手術(shù)史。(1分)

2．與該病有關(guān)的其他病史：飲酒史，肝炎病史，血吸蟲(chóng)病、胃腸疾病(jíbìng)及膽道病史。(2分)

(三)問(wèn)診技巧得分：

1．能?chē)@病情詢問(wèn)。(1分)

2．條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)、自已感覺(jué)問(wèn)診思路清晰。(1分)共二十七頁(yè)病例(bìnglì)三簡(jiǎn)要病史：男性，55歲，上腹隱痛不適2個(gè)月，嘔血1天。請(qǐng)按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上(yǐshàng)主述，將如何進(jìn)行詢問(wèn)患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。共二十七頁(yè)(一)現(xiàn)病史的采集：共10分

1．發(fā)病誘因：飲食因素。(1分)

2．上腹隱痛性質(zhì)、程度、放射性，是否與進(jìn)食有關(guān)。(3分)

3．嘔血性質(zhì)、量，是否與胃液相混。(2分)

4．伴隨癥狀(zhèngzhuàng)：是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有黑便等。(2分)

5．發(fā)病以來(lái)的一般情況：體重、飲食情況、小便情況等。(1分)

6．診療經(jīng)過(guò)：是否就診過(guò)，相應(yīng)的影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查及結(jié)果，應(yīng)用過(guò)何種治療及效果。

共二十七頁(yè)(二)相關(guān)病史：共3分

1．藥物過(guò)敏史及外傷手術(shù)史。(1分)

2．與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)潰瘍病和胃腸道疾病史

、肝膽胰等上腹部臟器疾病史。(2分)

(三)問(wèn)診技巧得分：

1．能?chē)@(wéirào)病情詢問(wèn)。(1分)

2．條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)、自已感覺(jué)問(wèn)診思路清晰。(1分)共二十七頁(yè)病例(bìnglì)四簡(jiǎn)要病史：女性，42歲，間斷(jiànduàn)腹痛、腹瀉伴膿血便3年，加重1月。請(qǐng)按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進(jìn)行詢問(wèn)患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。共二十七頁(yè)(一)現(xiàn)病史的采集：共10分

1．發(fā)病誘因，是否有飲食(yǐnshí)不當(dāng)及服藥、飲酒史。(1分)

2．腹痛性質(zhì)和特點(diǎn)，與排便的相關(guān)性。(2分)

3．大便的性狀、量和次數(shù)。(2分)

4．伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、盜汗、里急后重、惡心及嘔吐，有無(wú)反酸燒心等。(2分)

5．發(fā)病以來(lái)的一般情況：飲食(yǐnshí)情況，體重變化，小便情況等。(1分)

6．診療經(jīng)過(guò)：是否就診過(guò)，相應(yīng)的影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查及結(jié)果，應(yīng)用過(guò)何種治療及效果。(2分)

共二十七頁(yè)(二)相關(guān)病史：共3分

1．藥物過(guò)敏史及外傷手術(shù)史。(1分)

2．其他病史：有無(wú)(yǒuwú)潰瘍病、結(jié)核病、菌痢、阿米巴痢疾、克羅恩病等相關(guān)病史。(2分)(三)問(wèn)診技巧得分：

1．能?chē)@病情詢問(wèn)。(1分)

2．條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)、自已感覺(jué)問(wèn)診思路清晰。(1分)共二十七頁(yè)病例(bìnglì)五簡(jiǎn)要病史：患者，男性，38歲，反復(fù)上腹部疼痛15年，黑便1天。請(qǐng)按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求(yāoqiú)，圍繞以上主述，將如何進(jìn)行詢問(wèn)患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。共二十七頁(yè)(一)現(xiàn)病史的采集：共10分

1．發(fā)病誘因：受涼、飲酒、進(jìn)食關(guān)系等等。(1分)

2．腹痛的規(guī)律、性質(zhì)、加重和緩解的因素。(2分)

3．大便的色澤、量、性狀、次數(shù)等。(2分)

4．有無(wú)返酸、打膈、嘔血(ǒuxuè)、心慌、頭暈等伴隨癥狀。(2分)

5．發(fā)病以來(lái)的一般情況：體重、飲食情況、小便情況等。(1分)

6．診療經(jīng)過(guò)：是否就診過(guò)，相應(yīng)的輔助檢查及結(jié)果，應(yīng)用過(guò)何種治療及效。(2分)

共二十七頁(yè)(二)相關(guān)病史：共3分

1．有無(wú)藥物(yàowù)過(guò)敏史，手術(shù)史。(1分)

2．是否有過(guò)慢性胃腸病、肝病史等，是否有服非甾體類消炎藥史。(2分)

(三)問(wèn)診技巧得分：

1．能?chē)@病情詢問(wèn)。(1分)

2．條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)、自已感覺(jué)問(wèn)診思路清晰。(1分)共二十七頁(yè)病例(bìnglì)六簡(jiǎn)要病史：患者，男性，56歲。嘔血1天，血壓下降半小時(shí)，既往有慢性肝臟病史。請(qǐng)按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求(yāoqiú)，圍繞以上主述，將如何進(jìn)行詢問(wèn)患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。共二十七頁(yè)(一)現(xiàn)病史的采集：共10分

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分)

(1)發(fā)病誘因：有無(wú)暴飲暴食、飲酒、進(jìn)食粗糙食物等(1分)

(2)嘔血的性狀、量與次數(shù)。是否有黑便、大便次數(shù)、性狀及量(2分)

(3)休克的血液動(dòng)力學(xué)障礙表現(xiàn)：頭暈、乏力、心悸、出汗及尿量等情況，意識(shí)變化(2分)

(4)伴隨癥狀：有無(wú)腹痛、惡心、反酸、燒灼感、腹脹、黃疸等癥狀(2分)

(5)發(fā)病以來(lái)的一般情況：體重、飲食情況、小便情況等(1分)

2.診療經(jīng)過(guò)(jīngguò)(2分)

(1)是否到醫(yī)院就診，做過(guò)什么檢查，相應(yīng)的輔助檢查及結(jié)果(1分)

(2)應(yīng)用過(guò)何種治療及效果(1分)共二十七頁(yè)(二)相關(guān)病史：共3分

1.是否有藥物過(guò)敏史(1分)

2.與該病有關(guān)(yǒuguān)的其他病史：有無(wú)類似發(fā)作，有無(wú)胃腸疾病、全身出血性疾病、抗凝藥物使用史、家族遺傳病史(2分)

(三)問(wèn)診技巧得分：

1．能