醫(yī)院發(fā)熱病例討論

MEDICALCARELOGO醫(yī)院標(biāo)志2029發(fā)熱病例討論適用于醫(yī)院案例，發(fā)熱病歷，護(hù)理查房，病歷討論等AdreamneedtoworkoutasummaryreportdreamneedtoworkoutaneedtoworkoutasummaryreportsummaryAdreamneedtoworkoutadreamneedtoworkoutaneedtowork匯報(bào)人：XXX

科室：呼吸內(nèi)科LOGO醫(yī)院標(biāo)志MEDICALCARE目錄1病例介紹2檢查與診斷3治療PLEASEENTERTHETITLETEXTYOUNEEDHEREPLEASEENTERTHETITLETEXTYOUNEEDHEREPLEASEENTERTHETITLETEXTYOUNEEDHERELOGO醫(yī)院標(biāo)志MEDICALCARE01病例介紹AdreamneedtoworkoutasummaryreportdreamneedtoworkoutaneedtoworkoutasummaryreportsummaryAdreamneedtoworkoutadreamneedtoworkoutaneedtowork病例介紹PLEASEENTERTHETITLETEXTYOUNEEDHERE病人介紹患者中年男性，摩托車出租司機(jī)，47歲，于2023-2-2509點(diǎn)26分入院。主述發(fā)熱、咳嗽5天。病例介紹PLEASEENTERTHETITLETEXTYOUNEEDHERE主述患者5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，Tmax不詳，無畏寒、寒戰(zhàn)、抽搐，發(fā)熱無明顯時(shí)間段區(qū)分，有陣發(fā)性連聲咳，較劇，有白色膿痰，偶為黃白色，無血絲及特殊臭味，量較多，伴有頭痛，無頭暈、惡心、嘔吐，當(dāng)?shù)卦\所輸液治療2天（具體不詳）后仍有反復(fù)發(fā)熱，無盜汗，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹，后在我院門診行相關(guān)檢查，繼續(xù)輸液治療3天（阿莫西林克拉維酸鉀1.2gbid+炎琥寧160mgqd），仍有反復(fù)發(fā)熱，為求進(jìn)一步診治遂入住我科住院治療。起病來，患者精神、食納、睡眠欠佳，大小便可。病例介紹PLEASEENTERTHETITLETEXTYOUNEEDHERE既往史既往有“慢性支氣管炎”病史，無藥物及食物過敏史。個(gè)人史吸煙10年，每天約1包，無飲酒史，無毒物及疫水接觸史，近期無家禽接觸史。LOGO醫(yī)院標(biāo)志MEDICALCARE02檢查與診斷AdreamneedtoworkoutasummaryreportdreamneedtoworkoutaneedtoworkoutasummaryreportsummaryAdreamneedtoworkoutadreamneedtoworkoutaneedtowork檢查與診斷PLEASEENTERTHETITLETEXTYOUNEEDHERE入院體格檢查T37.6℃P101次/分P101次/分R24次/分BP110/71mmHg神清，瞼結(jié)膜稍充血，鞏膜輕微黃染，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心腹（-），雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力可，病理征（-）輔助檢查2023-02-22院門診胸片兩肺紋理稍多（DR號(hào)：243249）；血常規(guī)WBC10.75x10^9/L，N68.9%，PLT402x10^9/L；超敏C反應(yīng)蛋白15.6mg/l；甲型/乙型流感病毒抗原檢測(cè)（-）H7N9抗原檢測(cè)（-）檢查與診斷PLEASEENTERTHETITLETEXTYOUNEEDHERE入院診斷發(fā)熱查因：1）感染性發(fā)熱：細(xì)菌性？病毒性？結(jié)核？2）非感染性發(fā)熱慢性支氣管炎急性發(fā)作肝功能異常？檢查與診斷PLEASEENTERTHETITLETEXTYOUNEEDHERE入院輔助檢查2023-2-25日心電圖示正常心電圖。腹部及心臟彩超示：脂肪肝聲像，左室舒張功能減退。胸部CT示：考慮右中肺炎癥，建議抗炎后復(fù)查；血?dú)夥治龃笾抡?；檢查與診斷PLEASEENTERTHETITLETEXTYOUNEEDHERE輔助檢查2023-2-26查糞便常規(guī)及隱血試驗(yàn)、ESR、結(jié)核桿菌抗體、尿沉渣、凝血常規(guī)、腎功能、血常規(guī)、輸血常規(guī)未見明顯異常。肺炎支原體試驗(yàn)（-）肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶63.00U/L↑、谷丙轉(zhuǎn)氨酶142.00U/L↑；C-反應(yīng)蛋白9.93mg/L↑，降鈣素原1.57ng/ml↑；電解質(zhì)：鈉測(cè)定133.10mmol/L↓、氯測(cè)定93.20mmol/L↓，檢查與診斷PLEASEENTERTHETITLETEXTYOUNEEDHERE診斷1、社區(qū)獲得性肺炎2、慢性支氣管炎急性發(fā)作3、肝功能損害。輔助檢查2023-2-27纖支鏡檢查示支氣管粘膜炎癥。2023-2-28-兩次痰培養(yǎng)示（-）檢查與診斷PLEASEENTERTHETITLETEXTYOUNEEDHERE輔助檢查1.顱腦MRI平掃目前未見明顯異常，2.雙側(cè)篩竇炎，3.C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤突出，4.頸椎退行性改變。2023-3-01顱腦+頸椎MRI：檢查與診斷PLEASEENTERTHETITLETEXTYOUNEEDHERE輔助檢查2023-3-2復(fù)查紅細(xì)胞沉降率(ESR)48.00mm/h↑，血常規(guī)：中性粒細(xì)胞數(shù)8.81×10^9/L↑、中性粒細(xì)胞比率79.14%↑、血小板508.10×10^9/L↑、白細(xì)胞11.13×10^9/L↑降鈣素原1.04ng/ml↑，肝功能常規(guī)：谷草轉(zhuǎn)氨酶58.00U/L↑、谷丙轉(zhuǎn)氨酶96.00U/L↑電解質(zhì)常規(guī)(加AB)(靜脈血)：鈉測(cè)定132.80mmol/L↓、氯測(cè)定96.10mmol/L↓。檢查與診斷PLEASEENTERTHETITLETEXTYOUNEEDHERE輔助檢查2023-3-3復(fù)查心肌酶：乳酸脫氫酶336.00U/L↑、C-反應(yīng)蛋白8.63mg/L↑，紅細(xì)胞沉降率(ESR)48.00mm/h↑，電解質(zhì)常規(guī)(加AB)(靜脈血)：鈉測(cè)定134.90mmol/L↓，腎功能、免疫全套無異常。肥達(dá)氏反應(yīng)待追蹤。檢查與診斷PLEASEENTERTHETITLETEXTYOUNEEDHERELOGO醫(yī)院標(biāo)志MEDICALCARE03治療AdreamneedtoworkoutasummaryreportdreamneedtoworkoutaneedtoworkoutasummaryreportsummaryAdreamneedtoworkoutadreamneedtoworkoutaneedtowork治療階段2023-2-25頭孢哌酮舒巴坦鈉1.5g+0.9%NS100mlbid至03-03改左氧氟沙星0.6g阿奇霉素0.5g+5%GS250mlQd至03-02停用氨溴索30mg+0.9%NS100mlbid氨茶堿注射液0.25g+5%GS250mlQdqd還原性谷胱甘肽注射液1.8g+0.9%NS100mlQd2023-3-2至3-3甘露醇注射液125mlivgtt治療PLEASEENTERTHETITLETEXTYOUNEEDHERE治療階段患者入院經(jīng)治療后2023年2月25日、26日未出現(xiàn)發(fā)熱，27日下午最高38.5℃，28日未發(fā)熱，3月1日晚至2日清晨最高38.5℃，2023年3月2日下午最高39.0℃，2日晚上最高39.1℃。今晨38.1℃，上述發(fā)熱患者均無明顯畏寒、寒戰(zhàn)，口服布洛芬后體溫均能降至正常。治療PLEASEENTERTHETITLETEXTYOUNEEDHERE治療階段患者病程一直伴隨有頭痛不適，以整個(gè)頭部脹痛為主，程度一般，無明顯惡心、嘔吐，患者自述出汗后頭痛能明顯減輕。治療PLEASEENTERTHETITLETEXTYOUNEEDHERE討論1.患者反復(fù)發(fā)熱病因及頭痛原因？2.目前診斷？3.需進(jìn)一步治療及完善哪些相關(guān)檢查？MEDICALCARELOGO醫(yī)院標(biāo)志2029發(fā)熱病例討論適用于醫(yī)院案例，發(fā)熱病歷，