運行病歷管理制度內(nèi)容

運行病歷管理制度內(nèi)容1.1為加強病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)，制定本制度。1.2本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有病歷的管理工作。1.3病歷管理應當遵循客觀、真實、完整、準確、及時、安全的原則。1.4醫(yī)療機構(gòu)應當設立病歷管理組織，負責病歷管理的組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督工作。二、病歷的建立與管理2.1病歷的建立2.1.1醫(yī)療機構(gòu)應當根據(jù)國家中醫(yī)藥管理部門的規(guī)定，建立病歷。2.1.2病歷應當包括患者的基本信息、病情描述、診斷、治療、護理、醫(yī)囑等內(nèi)容。2.1.3病歷應當由具有相應資質(zhì)的醫(yī)務人員按照規(guī)定時間和要求完成。2.2病歷的修改與刪除2.2.1病歷一經(jīng)建立，不得隨意修改和刪除。2.2.2如需修改和刪除病歷，應當由原記錄人提出申請，經(jīng)科室負責人同意，報病歷管理組織批準。2.2.3修改和刪除病歷的情況應當記錄在案，并由記錄人簽字。2.3病歷的歸檔與保管2.3.1病歷應當按照國家中醫(yī)藥管理部門的規(guī)定歸檔，保存期限不少于患者就診后的十年。2.3.2病歷應當妥善保管，防止丟失、損壞、涂改、偽造、篡改等。2.3.3醫(yī)療機構(gòu)應當建立病歷查閱制度，患者或者其代理人可以按照規(guī)定查閱、復制病歷。三、病歷質(zhì)量管理3.1病歷質(zhì)量控制3.1.1醫(yī)療機構(gòu)應當建立病歷質(zhì)量控制制度，對病歷的客觀性、真實性和完整性進行審核。3.1.2醫(yī)療機構(gòu)應當對醫(yī)務人員進行病歷質(zhì)量培訓，提高病歷質(zhì)量。3.1.3醫(yī)療機構(gòu)應當定期對病歷進行質(zhì)量評價，對存在的問題進行整改。3.2病歷安全管理3.2.1醫(yī)療機構(gòu)應當建立病歷安全管理制度，防止病歷信息泄露、篡改、丟失等。3.2.2醫(yī)療機構(gòu)應當對醫(yī)務人員進行病歷安全培訓，提高病歷安全意識和技能。3.2.3醫(yī)療機構(gòu)應當對病歷信息進行備份，制定應急預案，防止病歷信息因意外事件受損。四、法律責任4.1違反本制度的，由醫(yī)療機構(gòu)按照相關規(guī)定予以處理。4.2違反本制度，造成醫(yī)療事故或者其他嚴重后果的，依法追究法律責任。5.1本制度自發(fā)布之日起實施。5.2本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)療機構(gòu)。六、培訓與教育6.1醫(yī)療機構(gòu)應當定期組織病歷管理培訓，提高醫(yī)務人員的病歷管理意識和能力。6.2培訓內(nèi)容應當包括病歷管理的相關法律法規(guī)、病歷的建立、修改、歸檔和保管要求、病歷質(zhì)量控制和安全管理等方面的知識。6.3醫(yī)務人員應當參加病歷管理培訓，掌握病歷管理的基本知識和技能，并在實際工作中嚴格遵守病歷管理制度。七、監(jiān)督與檢查7.1醫(yī)療機構(gòu)應當設立病歷管理監(jiān)督機構(gòu)，對病歷管理制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督和檢查。7.2病歷管理監(jiān)督機構(gòu)應當定期對病歷管理制度執(zhí)行情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。7.3醫(yī)療機構(gòu)應當鼓勵患者或者其代理人參與病歷管理的監(jiān)督，對病歷管理中存在的問題提出意見和建議。八、持續(xù)改進8.1醫(yī)療機構(gòu)應當根據(jù)病歷管理實際情況，不斷完善病歷管理制度，提高病歷管理的質(zhì)量和效率。8.2醫(yī)療機構(gòu)應當對病歷管理情況進行定期評估，分析存在的問題，制定改進措施，并組織實施。8.3醫(yī)療機構(gòu)應當加強與國內(nèi)外病歷管理方面的交流與合作，借鑒先進的病歷管理經(jīng)驗，不斷提升病歷管理水平。九、特殊情況的處理9.1在特殊情況下，如患者身份不明、患者或者其代理人拒絕提供個人信息等，醫(yī)療機構(gòu)應當盡可能收集相關信息，確保病歷的客觀性和真實性。9.2在特殊情況下，如自然災害、公共衛(wèi)生事件等，醫(yī)療機構(gòu)可以臨時調(diào)整病歷管理的要求，確保醫(yī)療工作的正常進行。9.3對于特殊病歷，如傳染病、精神疾病等，醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格按照相關法律法規(guī)和政策規(guī)定進行管理，保護患者隱私和信息安全。十、制度更新10.1本制度每五年進行一次全面評估，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展情況和病歷管理實際需要，進行必要的修訂。10.2醫(yī)療機構(gòu)應當根據(jù)國家中醫(yī)藥管理部門和相關法律法規(guī)的最新規(guī)定，及時更新病歷管理制度。10.3醫(yī)療機構(gòu)應當將更新后的病歷管理制度報上級主管部門備案，并予以公布實施。通過以上制度內(nèi)容，醫(yī)療機構(gòu)應當建立起科學、規(guī)范、嚴格的病歷管理制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，促進醫(yī)療機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。十一、病歷管理信息化建設11.1醫(yī)療機構(gòu)應當積極推廣病歷管理信息化建設，利用現(xiàn)代信息技術提高病歷管理的效率和質(zhì)量。11.2病歷管理信息化系統(tǒng)應當具備病歷錄入、修改、查詢、歸檔、統(tǒng)計分析等功能，滿足醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務需求。11.3醫(yī)療機構(gòu)應當確保病歷管理信息化系統(tǒng)的安全性，采取權(quán)限控制、數(shù)據(jù)備份、恢復功能等技術措施，防止病歷數(shù)據(jù)泄露、篡改、丟失等風險。十二、病歷管理保密與隱私保護12.1醫(yī)療機構(gòu)應當尊重和保護患者的病歷隱私權(quán)，對患者的病歷信息予以保密。12.2醫(yī)務人員在查閱、使用患者病歷時，應當遵守保密原則，不得泄露患者隱私。12.3醫(yī)療機構(gòu)應當建立病歷信息查詢制度，患者或者其代理人可以按照規(guī)定查詢、復制自己的病歷信息。十三、病歷管理應急預案13.1醫(yī)療機構(gòu)應當制定病歷管理應急預案，應對突發(fā)事件導致的病歷損毀、丟失等情況。13.2應急預案應當包括應急組織、應急響應程序、應急資源配置、應急演練等內(nèi)容。13.3醫(yī)療機構(gòu)應當定期組織應急演練，提高應對突發(fā)事件的能力。十四、病歷管理制度的宣傳與解釋14.1醫(yī)療機構(gòu)應當積極開展病歷管理制度宣傳，提高醫(yī)務人員和患者的病歷管理意識。14.2醫(yī)療機構(gòu)應當及時解答醫(yī)務人員和患者對病歷管理制度的疑問，提供必要的信息和指導。14.3醫(yī)療機構(gòu)應當將病歷管理制度作為新員工培訓的重要內(nèi)容，確保全體醫(yī)務人員熟悉并遵守制度要求。十五、病歷管理制度的監(jiān)督與評價15.1醫(yī)療機構(gòu)應當建立病歷管理制度監(jiān)督與評價機制，對病歷管理的執(zhí)行情況進行持續(xù)監(jiān)督和評價。15.2監(jiān)督與評價機制應當包括病歷管理質(zhì)量檢查、患者滿意度調(diào)查、醫(yī)務人員培訓效果評估等內(nèi)容。15.3醫(yī)療機構(gòu)應當定期向醫(yī)務人