體位性低血壓課件

體位性低血壓第一頁，共30頁。診斷

體位性低血壓（PosturalHypotension,PH）或直立性低血壓（OrthostaticHypotension,OH）體位由臥位變換為直立后3分鐘內(nèi)收縮壓下降大于20mmHg，或舒張壓下降大于10mmHg，伴或不伴癥狀（1996，AAS&AAN；）血壓降低幅度略低于標(biāo)準(zhǔn)但伴有癥狀者（2003，JNC7）較長時(shí)間（10～15分鐘）后血壓持續(xù)而緩慢的下降的患者，并出現(xiàn)頭暈或暈厥檢查時(shí)間JNC7及2007年歐洲高血壓指南均強(qiáng)調(diào)在對(duì)老年、糖尿病患者診療的過程中，應(yīng)測(cè)量坐位及立位血壓，以及早發(fā)現(xiàn)OH患者第二頁，共30頁。流行病學(xué)資料OH發(fā)病率隨著年齡增長而增加，老年人群患病率從4％～33％不等高血壓、糖尿病人群中OH更多見，尤其是服用多種降壓藥的患者我國正步入老齡社會(huì)，2007年底60歲以上人口1.53億；高血壓患者超過2億，糖尿病患者超過3千萬第三頁，共30頁。正常體位變換時(shí)血壓的調(diào)節(jié)體位變換回心血量下降心輸出量下降刺激大血管容量感受器、壓力感受器心血管中樞整合傳入信息動(dòng)脈和靜脈血管收縮、心率加快、心臟收縮力增加

心臟輸出量增加適應(yīng)體位的改變維持正常血壓第四頁，共30頁。血壓調(diào)節(jié)失常后果上述任何一種自身調(diào)節(jié)機(jī)制失常，或藥物影響，即可出現(xiàn)血壓下降，各臟器灌注減少其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)供血不足尤為敏感，可導(dǎo)致乏力、眩暈、認(rèn)知障礙等癥狀，甚至?xí)炟士蓪?dǎo)致冠脈灌注不足第五頁，共30頁。OH機(jī)制及常見原因心臟功能障礙心衰、心律失常等自主神經(jīng)系統(tǒng)功能不全老齡、糖尿病、藥物、酒精中毒、其他神經(jīng)疾病血容量不足反射調(diào)節(jié)功能障礙第六頁，共30頁。神經(jīng)源性非神經(jīng)源性藥物原發(fā)性心源性降壓藥

急性/亞急性家族性自主神經(jīng)功能異常主動(dòng)脈狹窄α、β阻滯劑

慢性自主神經(jīng)衰竭心肌梗死利尿劑

單純性自主神經(jīng)衰竭快速型心律失常鈣拮抗劑

Parkinson病伴自主神經(jīng)衰竭緩慢型心律失常ACEI等

心肌炎單胺氧化酶抑制劑繼發(fā)性心包炎大麻脊髓病變?nèi)萘坎蛔憧菇箲]劑周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變靜脈淤血交感神經(jīng)阻滯劑

維生素

B12或葉酸缺乏

大運(yùn)動(dòng)量活動(dòng)三環(huán)類抗抑郁劑HIV/AIDS

發(fā)熱血管擴(kuò)張藥

酒精性多發(fā)性神經(jīng)病

炎熱環(huán)境、熱水浴長春新堿

淀粉樣變性

餐后麻醉藥

糖尿病自主神經(jīng)病變

長時(shí)間立、臥位胰島素

格林－巴利綜合癥

腎功能衰竭其他

腦干病變第七頁，共30頁。OH常見人群老年合并高血壓，心衰，冠心病的患者糖尿病自主神經(jīng)病變患者第八頁，共30頁。臨床癥狀

腦部癥狀心、腎及其他癥狀眩暈視力障礙心臟心絞痛

視力模糊腎臟

灰朦

少尿

管狀視野其他

盲點(diǎn)、短暫性黑朦

頸項(xiàng)部疼痛

色覺障礙

腰背部麻木、疼痛意識(shí)障礙認(rèn)知障礙

無力、嗜睡疲乏跌倒暈厥第九頁，共30頁。OH危害前瞻性研究證明OH是腦卒中的危險(xiǎn)因素OH帶來的低血壓，可降低冠脈灌注，增加心血管事件發(fā)生OH的嚴(yán)重程度與早逝、摔傷和骨折呈強(qiáng)相關(guān)Honolulu研究顯示70歲以上老人中，OH占7%；死亡率增加64%引起暈厥的常見原因之一JAMA2003,289:2560-2572;Hypertens2000,35:1021-1024Circulation1998；98：2290-22295Stroke2000；31：2307-2313第十頁，共30頁。ARIC研究(1987–1996)

(TheAtherosclerosisRiskinCommunities)

美國一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，共入選15792評(píng)價(jià)SystolicOHDiastolicOHConsensusOH與心腦血管危險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)OH是腦卒中的危險(xiǎn)因子，增加患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)Stroke2000,31：2307-2313第十一頁，共30頁。ARIC研究－

OH與缺血性卒中病例n缺血性卒中發(fā)生NO.%至發(fā)生卒中時(shí)隨訪時(shí)間ConsensusOHAbsent11174151(1.4)5.12Present53327(5.1)**4.77SystolicOHAbsent11245152(1.4)5.12Present46226(5.6)**4.75DiastolicOHAbsent11538169(1.5)5.09Present1699(5.3)**4.61SBPdrop≥20mmHg(systolicOH),DBPdrop≥10mmHg(diastolicOH),oreither(consensusOH)**p≤0.001第十二頁，共30頁。OH與冠心病ARIC同時(shí)研究了12433中年黑人和白人，平均隨訪期為6年，觀察冠心病的發(fā)病率和OH的關(guān)系OH在入選人群中發(fā)病率為5%，并隨著年齡增加而增加，在冠心病患者人群中發(fā)病率也有增加OH增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)(風(fēng)險(xiǎn)比3.49,95%CI2.58-4.73).調(diào)整年齡、種族、性別等條件后仍然有意義(風(fēng)險(xiǎn)比1.85,95%CI1.31-2.63)AmJHypertens2000,13:571–578第十三頁，共30頁。體位性低血壓與心肌梗死危險(xiǎn)

芬蘭的一項(xiàng)研究，共入選792名養(yǎng)老院的老人發(fā)現(xiàn)直立后1分鐘舒張壓下降大于8mmHg的患者是發(fā)生心梗強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，在調(diào)整心梗史、糖尿病、用藥史后，心梗風(fēng)險(xiǎn)比仍為2.00（1.11-3.59）JournalofInternalMedicine2004,255:486–493第十四頁，共30頁。研究人群OH患者基本特征第十五頁，共30頁。心肌梗死放生與OH-D的關(guān)系OH-D1≥8mmHgOH-D1<8mmHgP=0.01MI相對(duì)危險(xiǎn)與站立1分鐘時(shí)DBP降低的關(guān)系4年隨訪中無MI與OH-D1≥8mmHg或<8mmHg的關(guān)系第十六頁，共30頁。體位性低血壓與糖尿病人心血管危險(xiǎn)

另一項(xiàng)研究調(diào)查了868其中98位為糖尿病患者糖尿病患者OH-D1的發(fā)生率為9%，非糖尿病人群OH發(fā)生率為6%（P=0.157）；OH-S3,29%vs18%(P=0.014)在調(diào)整年齡、性別、心梗史、吸煙、收縮壓因素后，OH-D1心血管風(fēng)險(xiǎn)比為3.69(95%CI1.54–8.84),OH-S3為2.70(1.16–6.29)糖尿病患者合并OH具有更高的心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)，糖尿病神經(jīng)病變可能是這一現(xiàn)象的原因Diabetesresearchandclinicalpractice

2005,67:163-166第十七頁，共30頁。體位性低血壓與死亡率－

Honolulu心臟研究

Circulation

1998,98:2290-2295第十八頁，共30頁。

HonoluluHeartProgramcohort(n＝3522).體位性低血壓在不同年齡組的患病率第十九頁，共30頁。死亡率與OHOH無有研究病人數(shù)3279243總死亡數(shù)42152死亡時(shí)平均隨訪時(shí)間,年3.373.19未調(diào)整的死亡,千人年38.267.2年齡調(diào)整的死亡,千人年38.656.6第二十頁，共30頁。Kaplan-Meiercurvesfor4-yearall-causemortalityrateinassociationwithOHHonoluluHeartProgramcohortP=0.0001存活率與OH第二十一頁，共30頁。Age-adjusteddose-responserelationof4-yearmortalityrateOH-SChange,testforlineartrend死亡率與OH-S變化的劑量反應(yīng)關(guān)系P<0.001第二十二頁，共30頁。Age-adjusteddose-responserelationof4-yearmortalityrateOH-DChange,testforlineartrend,P=0.075;comparisonofthefirst4groupsofchangeinDBPwiththelast2groups,P=0.011死亡率與OH-S變化的劑量反應(yīng)關(guān)系

P=0.075第二十三頁，共30頁。血壓與心梗的風(fēng)險(xiǎn)

AcutemyocardialINfarctionTrial(VALIANT)發(fā)現(xiàn)心梗后過高或過低（收縮壓<100mmHg)的血壓均增加心血管事件Hypertension.2008;51:48-54第二十四頁，共30頁。Canaggressivelyloweringbloodpressureinhypertensivepatientswithcoronaryarterydiseasebedangerous

AnnInternMed.2006;144:884–893第二十五頁，共30頁。血壓與心腦過低的收縮壓和舒張壓可能不利于心腦血管灌注，但其臨界值尚需循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步證據(jù)OH增加了卒中、心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于老年、糖尿病、高血壓合并OH的患者應(yīng)給予更多的關(guān)注第二十六頁，共30頁。對(duì)策早期篩查出OH患者治療過程中測(cè)量臥立位血壓，重視患者早期的腦供血不足的癥狀，及早處理OH原發(fā)病的治療，調(diào)整降壓及擴(kuò)血管藥，結(jié)合OH的非藥物治療對(duì)大多數(shù)患者有效嚴(yán)重的患者需藥物治療第二十七頁，共30頁。治療治療目標(biāo)消除癥狀、使其影響最小化，減少血壓下降幅度；預(yù)防OH教育及非藥物治療措施是治療的基石病因治療治療措施非藥物治療：擴(kuò)張循環(huán)血量、避免靜脈淤血、改善心血管神經(jīng)系統(tǒng)的適應(yīng)性調(diào)整降壓藥及擴(kuò)血管藥物劑量、用法，適當(dāng)增加鹽和水的攝入，物理運(yùn)動(dòng)療法，浴療、訓(xùn)練藥物治療：鹽皮質(zhì)激素類藥物氟氫可的松，直接或間接擬交感神經(jīng)藥腎上腺素能α1受體激動(dòng)劑甲氧胺福林、間接擬交感神經(jīng)藥育亨賓，其他促紅細(xì)胞生成素、去氨加壓素等