北京大學第一醫(yī)院規(guī)章制度

北京大學第一醫(yī)院規(guī)章制度匯編護理部

第一章護理行政管理工作制度

一、護理部工作制度

1.在院長領(lǐng)導下負責全院護理工作，與醫(yī)院各部門共同完成醫(yī)療、教學、科研

工作。

2.建立健全并不斷完善各項護理工作管理制度，負責制定全院的護理工作方案、

管理目標、管理標準，經(jīng)主管院長審批后組織實施。

3.組織領(lǐng)導全院護理教學和護理科研工作，推廣新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。

4.建立完善的護理管理組織體系，實行護理部一科護士長一護士長三級管理。

5.定期檢查、總結(jié)全院護理工作情況，不斷提高護理質(zhì)量保障護理平安。

6.負責全院護士的職業(yè)素質(zhì)教育、業(yè)務(wù)培訓及考核工作。

7.護理部有明確的護理管理目標，做到年有方案、總結(jié)，季、月、周有工作重

點，并按方案認真落實。

二、護理人力資源管理制度

(-)護士管理規(guī)定

1.遵守中華人民共和國?護士條例？。

2.遵守中華護理學會?護士守那么？。

3.按規(guī)定及時完成護士執(zhí)業(yè)注冊。

4.護理工作中遵守相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、護理技術(shù)標準。

5.按時完成標準化培訓和繼續(xù)教育的有關(guān)規(guī)定。

6.將愛心、細心、耐心、誠心、責任心貫穿護理工作全過程，為患者提供優(yōu)質(zhì)

的護理效勞。

7.與其他醫(yī)務(wù)人員團結(jié)協(xié)作，以嚴謹認真的工作態(tài)度保障醫(yī)療護理質(zhì)量。

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(-)護士緊急替代制度

1.假設(shè)院內(nèi)外發(fā)生突發(fā)事件、重大搶救時，當班護士應(yīng)立即報告院總值班，并逐

級上報(護士報告護士長、護士長報告科護士長、科護士長報告護理部)。

2.護士長接到上報后，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，進展人員調(diào)整及緊急替代。所調(diào)人

員應(yīng)具備專業(yè)應(yīng)急能力，確保各項工作的護理質(zhì)量。

3.在夜間或節(jié)假日值班時，值班人員因特殊原因不能繼續(xù)工作或遇有疑難操作

不能勝任時，要及時向護士長匯報，及時采取協(xié)調(diào)措施.

4.護理部、科室、護理單元須有人員緊急替代預(yù)案，并有緊急替代人員的聯(lián)系

O

5.緊急替代相關(guān)人員須保持聯(lián)絡(luò)通暢，隨時做好被臨時抽調(diào)替班的準備。

(三)護士獨立上崗準入管理制度

1.具備以下四個條件者方可申請獨立上崗：

(1)通過國家統(tǒng)一的護士執(zhí)業(yè)資格考試獲得?護士執(zhí)業(yè)證書？。

(2)通過科室組織的專科護理理論及?？谱o理操作考試。

(3)通過護理部組織的根底護理理論及根底護理操作考試。

(4)護士長依據(jù)護理部?新護士標準化培訓手冊?中規(guī)定的工程對新護士進展綜

合評價并達標。

2.新護士具備以上四個條件后，由科室統(tǒng)一上報護理部，經(jīng)護理部批準后予以

獨立上崗。

3.備注

(1)新護士參加衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試不合格者不予聘用。

(2)新護士參加衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試合格者，但經(jīng)“申請獨立上崗"第2、第

3、第4個條件考核后，出現(xiàn)不合格的工程，那么推遲獨立上崗時間。

(3)對于考核不合格推遲獨立上崗的護士，科室須繼續(xù)給予培訓和考核，考核合

格后由科室上報護理部，經(jīng)護理部批準后予以獨立上崗.

(4)對于三次考核不合格推遲獨立上崗的護士不予聘用。

(四)新畢業(yè)(未取得執(zhí)業(yè)證書)護士管理制度

1.新畢業(yè)護士上崗前承受護理部的培訓及考核。

2.科室、護理單元依據(jù)“新護士長標準化培訓手冊"完成各階段培訓和考核并

做好記錄。

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3.護士長必須安排素質(zhì)好、業(yè)務(wù)精、技術(shù)強的護士作為新畢業(yè)護士的臨床帶教

教師。

4.新護士未取得執(zhí)業(yè)證書前不能獨立從事臨床護理工作，新護士必須在注冊護

士指導下工作。

5.新護士通過國家統(tǒng)一的護士執(zhí)業(yè)資格考試獲得護士執(zhí)業(yè)證書，且經(jīng)護理部基

礎(chǔ)護理理論、根底護理操作考試合格；經(jīng)科室、護理單元?？谱o理理論、?？谱o理操

作考試合格及綜合評估達標后上報護理部，護理部審核后下發(fā)批文后予以獨立上崗。

6.轉(zhuǎn)正條件：

(1)按時完成?新護士標準化培訓手冊?中全部的培訓方案。

(2)轉(zhuǎn)正前各項考核均達標。

(3)科室內(nèi)護士“綜合評價”平均分280分。

(4)以上工程(1.2.3)中有一項未達標者將延遲轉(zhuǎn)正(非個人原因而未達標者除

外)。假設(shè)培訓期間發(fā)生考核不達標、不能勝任本崗位工作、出現(xiàn)過失事故者，視情節(jié)輕

重，給予延遲轉(zhuǎn)正或解除聘任等。

(5)各科室于7月底前對“新護士標準化培訓手冊"完成情況進展評價，并將轉(zhuǎn)

正意見及“新護士標準化培訓手冊〃上交護理部，經(jīng)護理部審核合格后上報人事處予

以轉(zhuǎn)正。

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第二章護理質(zhì)量管理

一、護理質(zhì)量管理制度

(-)建立主管院長(醫(yī)療院長)領(lǐng)導下的護理部一一科護士長一一護士長三級

護理質(zhì)量管理體系。

(二)護理部設(shè)專職人員負責護理質(zhì)量管理。

(三)護理部成立護理質(zhì)量管理委員會，定期對護理單元進展護理質(zhì)量督查。

(四)制定和完善各項護理質(zhì)量管理規(guī)章制度、護理質(zhì)量評價標準及護理技術(shù)操

作規(guī)程。

(五)護理質(zhì)量管理主要依據(jù)以下考核評價標準：

1.衛(wèi)生部、衛(wèi)生局相關(guān)護理質(zhì)量要求及評價標準

2.零'容忍"和"平安四項”考核內(nèi)容

3.普通護理單元考核評價標準

(1)護士職業(yè)禮儀、行為標準考核評價標準

(2)“入院接待"完成質(zhì)量考核評價標準

(3)護理交接班考核評價標準

(4)根底護理及重病護理質(zhì)量考核評價標準

(5)消毒隔離工作質(zhì)量考核評價標準

(6)護理單元管理質(zhì)量考核評價標準

(7)護理文件書寫質(zhì)量考核評價標準

(8)安康教育質(zhì)量考核評價標準

4.特殊科室考核評價標準

(1)門診護理工作考核評價標準

(2)急診室護理質(zhì)量考核評價標準

(3)重癥監(jiān)護室護理質(zhì)量考核評價標準

(4)手術(shù)室護理質(zhì)量考核評價標準

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15)產(chǎn)房護理質(zhì)量考核評價標準

(6)血液透析中心護理質(zhì)量考核評價標準

(7)腹膜透析中心護理質(zhì)量考核評價標準

18)消毒供給中心護理質(zhì)量考核評價標準

附：護理質(zhì)量管理實施細那么

1.嚴格落實一級護理質(zhì)量管理

(1)護士長依據(jù)護理部制定的？護理質(zhì)量考核評價標準？，每月有方案地完本錢護

理單元的護理質(zhì)量考核評價。具體要求如下：護士長每周從？護理質(zhì)量考核評價標準?

7項內(nèi)容中選擇2項，依據(jù)具體內(nèi)容逐條對本護理單元護理工作進展護理質(zhì)量考核評

價，并參考評分標準計算得分，將得分及扣分原因真實、客觀地記錄在?護士長手冊？

相應(yīng)工程中。對存在的問題及時給予糾正。

(2)護士長每月依據(jù)“'零'容忍"和"平安四項”考核內(nèi)容逐條完本錢護理單元

的自查，并記錄在?護士長手冊？“護理質(zhì)量檢查記錄"工程中。

(3)護士長每日參加根底護理、重病護理，有重點地抽查臨床護理工作的薄弱環(huán)

節(jié)及平安隱患，對存在的問題及時給予糾正。

(4)護士長每月組織護士進展“護理質(zhì)量問題及護理平安隱患”查找，針對存在

的問題及平安隱患，提出管理對策，給予實施和效果評價，并記錄于?護理質(zhì)量持續(xù)

改良手冊?中。

(5)當護士長接到科室或護理部對本護理單元下發(fā)的“護理質(zhì)量檢查重點問題反

饋”時，應(yīng)及時向護士進展反響，必要時組織護士進展討論，提出改良措施，并于一

周內(nèi)進展復(fù)查，將復(fù)查結(jié)果記錄于?護士長手冊？“護理質(zhì)量檢查記錄”工程中。

(6)護士長負責護理單元相關(guān)專業(yè)醫(yī)技科室護士崗位的一級護理質(zhì)量管理。

(7)護士長每季度應(yīng)按照護理部要求完成對醫(yī)院其他科室“‘零'容忍"和"平安

四項”的穿插檢查，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時向當事人提出并反響給護士長，其檢查結(jié)果應(yīng)客

觀、真實地記錄在？【零容忍、平安四項】考核記錄?中，并于每季度最后一個月的下

旬交至護理部。

2.嚴格落實二級護理質(zhì)量管理

(1)科護士長應(yīng)每周有方案的參加科內(nèi)各護理單元的交接班，重點為晨交班及下

午交接班，把好交接班質(zhì)量關(guān)。

(2)科護士長每日應(yīng)深入護理單元(包括特殊科室)，有重點地抽查臨床護理工作

的薄弱環(huán)節(jié)及平安隱患，及時發(fā)現(xiàn)并提出改良措施予以糾正。

(3)科護士長負責科室內(nèi)相關(guān)醫(yī)技科室護士崗位的“二級護理質(zhì)量管理”。

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(4)科護士長每月應(yīng)依據(jù)護理部制定的?護理質(zhì)量考核評價標準核心內(nèi)容?組織

并全程參加科內(nèi)互查(包括特殊科室)，并將各護理單元“護理質(zhì)量檢查重點問題〃以

書面形式及時反響護士長，必要時組織護士長對檢查中發(fā)現(xiàn)的護理質(zhì)量問題及平安隱

患進展討論和分析、共同查找原因、提出管理對策，進展改良。科護士長將“護理質(zhì)

量檢查重點問題"于每月月底交至護理部。檢查時，假設(shè)護理單元出現(xiàn)檢查表中“單項

否決”的工程，科護士長須下發(fā)？護理質(zhì)量缺陷整改通知單？，以限期進展強制性改良。

(5)當科護士長所管轄的護理單元接到護理部下發(fā)的？護理質(zhì)量缺陷整改通知單？

時，科護士長應(yīng)幫助護理單元護士長進展問題分析、制定改良措施并進展效果評價，其

結(jié)果記錄于?護理質(zhì)量缺陷整改通知單?相應(yīng)的欄目下。

3.嚴格落實三級護理質(zhì)量管理

(1)普通護理單元三級護理質(zhì)量管理

①護理質(zhì)量管理委員會依據(jù)?護理質(zhì)量考核評價標準核心內(nèi)容?每月二次隨機

對普通護理單元進展護理質(zhì)量檢查，并對發(fā)現(xiàn)的問題進展現(xiàn)場反響。每次由護理部質(zhì)

控組將問題匯總后，向科室下發(fā)“護理質(zhì)量檢查重點問題反響”。

②護理部質(zhì)控組依據(jù)?護理質(zhì)量考核評價標準核心內(nèi)容?隨機對護理單元進展

抽查，并對發(fā)現(xiàn)的問題進展現(xiàn)場反響。每次將問題匯總后，向科室下發(fā)“護理質(zhì)量檢

查重點問題反響"。

③檢查時，假設(shè)護理單元出現(xiàn)檢查表中的“單項否決"工程時，那么須對此下發(fā)？護

理質(zhì)量缺陷整改通知單？，以限期進展強制性改良。

(2)特殊科室三級護理質(zhì)量管理

①特殊科室范圍

監(jiān)護室：心內(nèi)科監(jiān)護室、呼吸監(jiān)護室、干部監(jiān)護室、外科監(jiān)護室、心外科監(jiān)護室、

兒科監(jiān)護室

手術(shù)室：一部手術(shù)室、二部手術(shù)室、婦產(chǎn)科手術(shù)室、門診手術(shù)室、男科手術(shù)室

急診室：急診流水、急診留觀、急診監(jiān)護室

血液凈化：血液透析中心、床旁血液透析、腹膜透析中心

消毒供給中心：一部消毒供給室、二部消毒供給室、三部消毒供給室、門診消毒

供給室

門診：大門診、婦產(chǎn)科門診、兒科門診、男科中心門診

②特殊科室專業(yè)組護理質(zhì)量管理負責人

門診：門診科護士長

急診室：急診科科護士長

監(jiān)護室：外科監(jiān)護室護士長

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手術(shù)室：二部手術(shù)室護士長

血液凈化：血液透析中心護士長

消毒供給中心：消毒供給中心科護士長

13)特殊科室三級護理質(zhì)量管理

①護士長依據(jù)護理部制定的“特殊科室考核評價標準"每月有方案地完本錢護

理單元的護理質(zhì)量考核評價。

②每月由特殊科室專業(yè)組護理質(zhì)量管理負責人，組織本組護士長之間依據(jù)“特

殊科室考核評價標準"進展綜合互查一次，發(fā)現(xiàn)問題進展現(xiàn)場反響，并將檢查結(jié)果做

好記錄，一式二份，其中一份交至護理部，一份由質(zhì)量管理負責人留存。

③護理部質(zhì)控組護士長每半年參加特殊科室三級護理質(zhì)量管理一次。

④護理部組織護理質(zhì)量管理委員會對特殊科室進展三級護理質(zhì)量管理。

4.護理質(zhì)量檢查結(jié)果反響

(1)當護理部、科室對護理單元進展護理質(zhì)量檢查時，假設(shè)護理單元存在嚴重護理

質(zhì)量問題及護理平安隱患，須向護理單元下發(fā)?護理質(zhì)量缺陷整改通知單？。

①當護理單元第一次接到護理部下發(fā)的?護理質(zhì)量缺陷整改通知單?時，護士

長應(yīng)組織護士討論，對整改問題進展認真分析，查找原因，進展整改。

②當護理單元第二次接到護理部下發(fā)的?護理質(zhì)量缺陷整改通知單?時，那么護

士長承受護理部管理培訓，并于培訓后提交培訓體會。

③假設(shè)護理單元第三次接到護理部下發(fā)的?護理質(zhì)量缺陷整改通知單?時，護士

長自動進入護士長競聘程序。

(2)科室進展護理質(zhì)量檢查時，假設(shè)護理單元存在嚴重護理質(zhì)量問題及護理平安隱

患，科室須向護理單元下發(fā)？護理質(zhì)量缺陷整改通知單？。當科室向護理單元下發(fā)三次

?護理質(zhì)量缺陷整改通知單?時，須報至護理部。護理部組織護理質(zhì)量管理委員會進展

討論，確定解決及處理方案。

(3)發(fā)現(xiàn)護理單元存在護理部反復(fù)強調(diào)的護理質(zhì)量及護理平安管理問題時，提交

護理質(zhì)量管理委員會進展討論，確定解決及處理方案。

(4)患者滿意度調(diào)查結(jié)果反響

①患者滿意度調(diào)查形式

單月份從病案室隨機抽取本月出院患者進展訪視。

雙月份發(fā)放“患者滿意度調(diào)查表”進展問卷調(diào)查。

②滿意度調(diào)查方法

普通護理單元：由護理部質(zhì)控組護士長組織發(fā)放“住院患者對護理工作滿意度調(diào)

查表”。

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手術(shù)室：向護理單元手術(shù)后患者發(fā)放對手術(shù)室護理工作滿意度調(diào)查表。

監(jiān)護室：向監(jiān)護室轉(zhuǎn)出到護理單元的患者發(fā)放對監(jiān)護室護理工作滿意度調(diào)查表。

產(chǎn)房：向正常分娩的產(chǎn)婦發(fā)放對產(chǎn)房護理工作滿意度調(diào)查表。

門急診：向門急診就醫(yī)患者發(fā)放對門急診護理工作滿意度調(diào)查表。

③調(diào)查結(jié)果反響

住院患者對護理工作滿意度調(diào)查結(jié)果在85?90%之間，為黃色提示；

住院患者對護理工作滿意度調(diào)查結(jié)果在80?85%之間，為橙色提示；

住院患者對護理工作滿意度調(diào)查結(jié)果低于80%時，為紅色提示；護理部將向該護

理單元下發(fā)“護理工作滿意度缺陷整改通知單"。

(5)同一護理單元連續(xù)三次住院患者滿意度調(diào)查結(jié)果均低于80%,那么提交護理質(zhì)

量管理委員會進展討論，確定解決及處理方案。

(6)“患者最不滿意護士”反響

①護士在“患者對護理工作滿意度調(diào)查表”的“最不滿意護士”工程中第一次

提名，由護理單元護士長與其談話、分析原因并幫助改良。

②護士在“患者對護理工作滿意度調(diào)查表”的“最不滿意護士”工程中第二次

提名，由科護士長與其談話、分析原因、幫助改良，并由當事人提交書面認識。

③一年內(nèi)某個護士在“患者對護理工作滿意度調(diào)查表”的“最不滿意護士”項

目中有三次提名，由護理部組織對其進展培訓。

二、護理質(zhì)量檢查反響制度

1.護理質(zhì)量管理委員會及護理部質(zhì)控組在護理部主任、主管護理質(zhì)量副主任的

直接領(lǐng)導下負責全院護理質(zhì)量管理和護理質(zhì)量檢查。

2.護理質(zhì)量管理委員會（由護理部主任、副主任、科護士長及護理部質(zhì)控組護

士長構(gòu)成）或護理部質(zhì)控組假設(shè)在日常檢查中發(fā)現(xiàn)了較為嚴重的護理質(zhì)量問題和護理安

全問題那么須下發(fā)護理整改通知單，以限期進展強制性改良。

3.護理部質(zhì)控組負責每次護理質(zhì)量檢查結(jié)果的匯總并以書面形式反響到護士長、

科護士長。

4.科護士長針對護理質(zhì)量檢查反響結(jié)果中具有普遍性或需要警示護士的問題須

在護士長會上進展案例分析，提出整改措施和防范措施。

5.護士長每月應(yīng)針對本護理單元護理質(zhì)量中存在的問題以及科護士長、護理部

進展護理質(zhì)量檢查結(jié)果的書面匯總反響中具有普遍性或需要警示護士的問題；或護理

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部下發(fā)的整改通知單中的問題進展整改并填寫護理質(zhì)量持續(xù)改良記錄單。

三、護理質(zhì)量缺陷持續(xù)改良制度

1.護士長每月組織護士對本護理單元存在的護理質(zhì)量問題及護理平安隱患進展

討論分析，提出改良措施予以改良，并記錄于?護理質(zhì)量持續(xù)改良手冊?中。

2.護理部、科室發(fā)現(xiàn)護理單元存在嚴重護理質(zhì)量問題或護理平安隱患時，須向

護理單元提出整改并下發(fā)?護理質(zhì)量缺陷整改通知單？，以限期強制改良。

3.護理單元接到?護理質(zhì)量缺陷整改通知單?后，應(yīng)于一周內(nèi)組織護士進展討

論，分析問題發(fā)生原因，提出整改措施后進展整改。

4.護理單元在制定整改措施后積極進展整改，并于接到?護理質(zhì)量缺陷整改通

知單?第二周進展自查，對仍存在的問題須重新制定整改措施，并于第四周完成整改

自查。

5.護理單元完成第四周自查后，將?護理質(zhì)量缺陷整改通知單?中“護理單元

效果評價”工程填寫完整，與?護理質(zhì)量缺陷整改討論分析及措施記錄單?保存一份

存檔，并上交科護士長。

6.科護士長接到護理單元上交?護理質(zhì)量缺陷整改通知單?及?護理質(zhì)量缺陷

整改討論分析及措施記錄單?后，于一周內(nèi)對整改護理單元進展效果評價，并將“科

護士長效果評價"工程填寫完整后保存一份存檔。如為護理部下發(fā)?護理質(zhì)量缺陷整

改通知單?那么上交一份至護理部。

7.護理部接到科護士長上交的?護理質(zhì)量缺陷整改通知單?及?護理質(zhì)量缺陷

整改討論分析及措施記錄單?后，將擇期對護理單元進展效果評價，并保存存檔。

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附：

北京大學第一醫(yī)院護理質(zhì)量缺陷整改通知單

科室：

問題發(fā)現(xiàn)者：護理部口科護士長口發(fā)現(xiàn)日期：年月日

整改問題陳述：

效果評價（護理單元）

評價者：年月日

效果評價（護理單元）

評價者：年月日

效果評價（科室）

評價者：年月日

效果評價（護理部）

評價者：年月日

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附：

北京大學第一醫(yī)院護理質(zhì)量缺陷整改討論分析及措施記錄單

科室：

組織討論者：科護士長口護士長口討論日期：年月日

參加討論人員：

原因分析：

整改措施：

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附：“零”容忍管理規(guī)定

1.護士做治療時，未以“核對腕帶信息〃及“讓患者說出姓名"的形式進展患

者確實認。

2.手術(shù)、有創(chuàng)檢查（如介入、腎穿、肝穿等）交接不到位，無交接記錄。

3.護理單元床號標識混亂，不能做到一一對應(yīng).

4.使用輸液器或與輸液器外觀相似的管路進展非靜脈輸入治療時，未使用標識

牌提示。

5.回收出院患者未服用的剩余藥物。

6.藥品柜內(nèi)存放無完整藥品名稱標識的藥物。

7.非搶救時段，護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

8.護士處理、執(zhí)行無醫(yī)師簽名的醫(yī)囑。

9.在無帶教教師帶教的情況下，未注冊護士單獨處理醫(yī)囑并簽名。

10.在無帶教教師帶教的情況下，未注冊護士單獨觀察病情并書寫護理記錄。

11.提前書寫護理記錄；將未觀察、未實施的護理內(nèi)容記錄在護理記錄單上。

12.用靜脈輸液卡抄寫非靜脈輸液治療所用藥物。

13.用擺放靜脈輸液藥物的治療盒（護理部統(tǒng)一制作的綠色治療盒）擺放非靜脈

輸液所用藥物。

14.治療室內(nèi)非靜脈輸液用藥（霧化、鼻飼等）與靜脈輸液用藥未分區(qū)擺放、未

使用標識牌提示。

15.藥物和一次性無菌物品過期；瓶裝藥物開啟后，未標注有效期。

16.心電監(jiān)護儀電極位置放置錯誤。

17.患者、家屬使用呼叫器或到護士站尋求幫助時，護士推諉或不查看患者就給

予處理。

18.護士使用呼叫器詢問患者的病情、出入量、進展安康教育等。

19.上班時，聊天或玩電腦游戲或玩手機游戲。

20.護理員超職責范圍工作。

21.護理過失、不良事件未按規(guī)定及時上報。

備注：在護理質(zhì)量檢查過程中，護理單元假設(shè)出現(xiàn)"‘零'容忍管理規(guī)定"中的問

題，護理部將針對此問題下發(fā)“護理缺陷整改通知單"，并依據(jù)“北京大學第一醫(yī)院護

理質(zhì)量管理實施細那么”中規(guī)定實施處理。

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四、護理病歷書寫管理制度

1.病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。

2.病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水（體溫單繪畫除外）

3.按照護理文件書寫標準要求中規(guī)定的細那么內(nèi)容書寫病歷，重點記錄病情變化

患者及危重患者。

4.病歷書寫應(yīng)當使用醫(yī)學術(shù)語、通用的外文縮寫；如遇無正式中文譯名的病癥、

體征、疾病名稱等可以使用外文。

5.病歷書寫應(yīng)當文字標準、工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。

書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用同種筆劃雙橫直線于錯字上，并簽上修改者的全名，不

得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

6.注冊護士進展病歷書寫時簽全名，制止他人代替書寫、代替簽名；非注冊護

士必須在帶教教師指導下進展病歷書寫后簽全名，同時須有帶教教師簽全名。

7.因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷，應(yīng)當在搶救完畢后6小時內(nèi)據(jù)實補記，

并加以注明。

8.護士長和主管護士有審核修改護理病歷的責任和義務(wù)，修改時須注明修改時

間并簽全名。

9.有風險的臨床護理技術(shù)操作，護士應(yīng)履行告知義務(wù)并由患者簽署知情同意書。

五、護理查房制度

1.護理行政查房：各級護理管理人員定期組織行政查房并記錄。重點檢查護理

單元管理、規(guī)章制度的執(zhí)行情況，存在的問題及其改良情況。

2.業(yè)務(wù)查房：各級護理管理人員定期組織業(yè)務(wù)查房，重點討論新技術(shù)、新業(yè)務(wù)

的護理配合及危重、疑難患者的護理問題。

3.教學查房：根據(jù)教學需要組織在職護士或?qū)嵙曌o生進展教學查房。

4.各種類型查房均須設(shè)專用記錄本。

六、護理會診制度

1.護理部倡導在臨床上開展跨學科護理問題或疑難護理管理問題會診，以提高

?？谱o理質(zhì)量和護理管理質(zhì)量。

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2.凡本科室不能解決的臨床護理問題或護理管理問題，需要其他科室或多科進

行專業(yè)指導的均可向護理部提出申請護理會診。

3.護理會診由護理部質(zhì)控組負責組織并協(xié)調(diào)相關(guān)科室選派符合護理會診人員資

質(zhì)要求的人員進展會診。

4.護理會診人員資質(zhì)要求：

(1)參加護理會診人員可由科護士長根據(jù)會診的實際情況選派。

(2)?？谱o理會診首選有資質(zhì)認證的護理人員或?qū)I(yè)小組成員。

(3)參加會診人員應(yīng)具有主管護師以上職稱或護士長以上職務(wù)。

(4)參加會診人員應(yīng)有較豐富的臨床專業(yè)知識或管理水平。

5.會診單應(yīng)寫明患者病情及會診目的。

6.被邀請科室應(yīng)按會診目的選派護士在規(guī)定時間內(nèi)前往會診科室。會診完畢后

會診人員應(yīng)認真填寫會診記錄。如遇危重患者搶救需要緊急會診時，可聯(lián)系(邀

請科室亦要填好會診單)，被邀請科室護士應(yīng)立即前往會診科室。

7.護理會診程序：

(1)科室確立問題，提出申請。非緊急情況下采用書面申請；緊急情況下采取電

話申請。

(2)填寫護理會診單：陳述病情摘要/疑難管理問題及會診目的；填寫申請會診

科室并由申請會診科室護士長簽字、科護士長簽字。

(3)普通會診單由科室送至護理部質(zhì)控組，由其協(xié)調(diào)確定會診時間、地點及參加

會診人員名單并組織會診。

(4)會診人員應(yīng)針對會診問題提出相應(yīng)的護理措施，必要時由會診人員給予指導

或提供直接護理。

(5)會診結(jié)果和會診時間由會診人員填寫(一式兩份)，同時會診人員須在會診者

處簽字，此會診單由申請科室及護理部存檔。

(6)會診申請科室一周內(nèi)應(yīng)對會診后護理效果進展評價。

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北京大學第一醫(yī)院規(guī)章制度匯編護理部

附：

北京大學第一醫(yī)院

護理會診單

口一般□急

請科會診申請時間：年月日：時

病情摘要/疑難管理問題陳述及會診目的：

申請會診科室：護士長簽字：科護士長簽字：

會診結(jié)果：會診時間：年月日：時

會診者簽字：

其他參加會診科室及人員：

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北京大學第一醫(yī)院規(guī)章制度匯編護理部

七、特殊時段(夜班、周末及節(jié)假日)護士長查房制度

為進一步加強護理管理，確保特殊時段(夜班、周末及節(jié)假日)護理工作質(zhì)量及

護理平安，護理部建立特殊時段護士長查房制度如下。

(-)夜班、周末時段：

1.組織：由護理部指定各住院處一名科護士長負責排班方案的擬定及查房工作

的組織落實。

2.原那么：每次2名護士長完成。無特殊原因不得取消，假設(shè)取消須在護理部備案。

3.范圍：所在住院處所有護理單元。

(-)節(jié)假日時段(兩天以上休假)：

1.組織：由科護士長負責排班方案的擬定及查房工作的組織落實。

2.原那么：科護士長及護士長均參加查房。

3.范圍：所在科室所有護理單元。

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北京大學第一醫(yī)院規(guī)章制度匯編護理部

第三章護理風險管理制度

一、護理平安管理制度

1.定期開展相關(guān)法律知識和護理平安教育，提高護士法律意識和自我保護意識。

2.貫徹落實各項規(guī)章制度及各項護理操作規(guī)程。

3.提高護士職業(yè)素質(zhì)和專業(yè)技能，建立良好護患關(guān)系。

4.建立并熟悉護理平安工作預(yù)案流程，遇突發(fā)事件及時應(yīng)對。

5.依據(jù)“各級護理質(zhì)量評價標準"定期對臨床護理工作進展檢查、分析，及時

發(fā)現(xiàn)臨床護理問題及平安隱患并給予及時處理。

6.對護理過失行為及意外事件應(yīng)積極處理，盡量減少對患者的不良影響并按規(guī)

定上報、記錄。

7.定期針對護理風險問題及事例組織討論、分析，并提出改良意見和防范措施。

8.執(zhí)行?病歷書寫標準？，客觀、真實、準確、及時、完整地書寫各項護理記錄

文件。

9.發(fā)現(xiàn)與醫(yī)院其他部門有關(guān)的問題要積極協(xié)調(diào)，共同分析原因、共同改良。

二、護理不良事件報告及管理制度

(-)不良事件定義

不良事件是指醫(yī)院內(nèi)意外的，由于技術(shù)、效勞、管理等方面的失誤，所出現(xiàn)的不

希望發(fā)生的事件。包括：護理給藥缺陷(給藥過失)、管路滑脫、皮膚壓瘡、意外傷害

事件(跌倒、墜床、磕碰傷、針刺傷、自殺等)，藥物外滲及靜脈炎等。傷害程度可以

是從“無傷害”到“死亡"。

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北京大學第一醫(yī)院規(guī)章制度匯編護理部

(-)不良事件報告管理方法

1.護理部對自愿報告不良事件的護理單元及個人，堅持主動報告、非處分性的

原那么。

2.對不良事件瞞報、漏報的護理單元及個人按情節(jié)輕重給予相應(yīng)處分。

3.不良事件上報流程：

(1)不良事件發(fā)生后，當事人立即上報護士長。

(2)護士長應(yīng)于24小時內(nèi)上報科護士長。

(3)科護士長48小時內(nèi)上報護理部。

(4)護士長填寫“不良事件登記表"一式三份，于3日內(nèi)上交科護士長。

(5)科護士長將“不良事件登記表"1周內(nèi)上交護理部。

(6)“不良事件登記表"一份由護士長保存，一份由科護士長保存，一份由護理部

備案。

4.發(fā)生不良事件后，護理單元及個人應(yīng)采取積極措施，減少或消除不良事件給

患者造成的損失。假設(shè)科室處理不良事件缺乏經(jīng)歷時，應(yīng)提出護理會診的申請。

5.發(fā)生不良事件后，按其性質(zhì)與情節(jié)，護理單元與科室分別組織護士進展討論，

找出護理工作中存在的問題并從系統(tǒng)角度尋找其問題的根源，制定具體改良措施，以

提高認識，吸取教訓，改良工作，并確定不良事件性質(zhì)，提出處理意見。

6.護理部定期組織有關(guān)人員對不良事件發(fā)生原因進展討論分析，并提出防范措

施。

（三）隱逸性不良（平安隱患）事件鼓勵上報管理方法

1.為加強臨床護理平安管理，更好地收集臨床不良事件，合理躲避護理風險，護

理部鼓勵各護理單元及個人對各類隱逸性不良事件積極上報，包括：技術(shù)、效勞、管

理等方面存在的平安隱患。

2.上報方式：以書面或電子郵件方式上報護理部，格式不限。

（四）各工程上報表格見附件。

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北京大學第醫(yī)院規(guī)|'嚀制度匯編護理部

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北京大學第醫(yī)院規(guī)早制度匯編護理部

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三、護士職業(yè)防護管理制度

護士在從事臨床護理工作過程中，應(yīng)做好“標準預(yù)防"，遵循?醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染

平安防護指導原那么?做好相關(guān)防護、處理及上報。

（一）銳器傷預(yù)防

1.工作人員在進展抽血、注射、輸液、換藥等醫(yī)療護理操作時，要嚴格執(zhí)行操

作規(guī)程，遵守平安注射要求，防止針刺傷或被金屬瓶蓋、玻璃碎片等割傷。

2.制止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。制止用手直接接觸使用后的針

頭、刀片等銳器。

3.銳利儀器和針頭應(yīng)小心處置，以防刺傷。

4.使用后的銳器應(yīng)當直接放入防穿刺、防滲漏的利器盒內(nèi)。

5.發(fā)生銳器傷后應(yīng)填寫“醫(yī)療銳器傷登記報告表"，向感染管理科和醫(yī)院的職工

保健科報告，并按規(guī)定的程序進展預(yù)防和隨訪。處理及報告程序詳見?醫(yī)療管理法律

法規(guī)選編一醫(yī)院感染分冊?2021年1月第2版第35頁。

（-）經(jīng)血液傳播疾病暴露的預(yù)防

1.醫(yī)務(wù)人員在接觸HIV、HBV、HCV的患者時，對其血液、體液污染的物品均

視為具有傳染性的病原物質(zhì)，必須采取防護措施。

2.醫(yī)務(wù)人員在進展操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要

時進展手消毒。

3.在操作過程中，患者的血液、體液有可能發(fā)生噴濺時，應(yīng)佩戴眼罩、口罩、穿

防護衣，以防醫(yī)務(wù)人員皮膚、粘膜和衣服被污染。

4.被污染的醫(yī)療用品和儀器設(shè)備應(yīng)按要求進展清潔、消毒或滅菌。

（三）化療藥物暴露預(yù)防

1.配置化療藥物前后要洗手，常規(guī)穿戴一次性口罩、帽子、護目鏡、一次性防

滲透隔離衣，操作時戴雙層手套，即在聚氯乙烯手套外再加戴雙乳膠手套。

2.在抽吸粉劑化療藥物時，應(yīng)用酒精紗布包裹針頭與安甑瓶口的連接處，防止

粉末飛出到空氣中。

3.假設(shè)化療藥物濺到治療臺或地面上，應(yīng)用含氯消毒劑擦拭。

4.對化療藥物接觸過的一切污染物品均要求和其它物品分開，并丟棄在化療專

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北京大學第一醫(yī)院規(guī)章制度匯編護理部

用加蓋的密閉垃圾筒中，最終燃燒處理。

5.護士懷孕和哺乳期可考慮暫時脫離接觸化療藥物的環(huán)境。

四、患者平安管理

（一）患者身份識別及腕帶使用制度

1.患者身份識別的主要依據(jù)是患者姓名、病歷號/門診號。

2.患者住院或入住急診搶救室或急診留觀后應(yīng)佩戴腕帶，并將患者姓名、病歷

號/門診號記錄于腕帶上。對身份不明的昏迷患者，由接診醫(yī)護人員臨時命名。

3.佩戴腕帶前或核對腕帶上信息時，須向患者進展告知，取得患者合作。

4.佩戴腕帶時須與患者本人或家屬雙人核對姓名、病歷號/門診號，并與患者

身份證、病歷首頁內(nèi)容核對無誤方可佩戴。

5.腕帶常規(guī)佩戴位置為右側(cè)腕部，成人腕帶與腕部空隙以容納二指為宜；嬰幼

兒以容納一指為宜，連接結(jié)實，確保松緊適當不脫落。

6.腕帶信息內(nèi)容經(jīng)核對無誤前方可佩戴，不得涂改。

7.發(fā)現(xiàn)腕帶松緊不當、字跡模糊、破損或喪失，應(yīng)按照第3.456條要求重新

更換佩戴。

8.由于肢體疾患、手術(shù)等特殊原因，不方便右側(cè)腕部佩戴腕帶的患者，可以佩

戴在左側(cè)腕部。

9.護士進展每一項用藥、治療、操作前必須嚴格執(zhí)行患者身份識別制度。

10.當患者病情允許的情況下，核對患者腕帶信息的同時須以“主動詢問，請患

者說出姓名"的方式進展患者身份識別；假設(shè)患者病情不允許的情況下，以雙人核對腕

帶信息為準。

（二）院內(nèi)患者轉(zhuǎn)運與交接制度

1.護士在轉(zhuǎn)運患者過程中不得離開患者。

2.轉(zhuǎn)運患者過程中護士須注意觀察患者生命體征、病情變化，必要時做好記錄。

3.根據(jù)患者病情需要由責任護士攜帶氧氣袋、面罩或吸氧管、監(jiān)護儀等，與醫(yī)

師或配送人員一起將患者轉(zhuǎn)運至護理單元，與護理單元護士做好交接班。

4.保持輸液通暢，妥善處理各種管路，防止管路滑脫。

5.保持患者適當體位，注意途中保暖。

6.轉(zhuǎn)運一部住院患者須由轉(zhuǎn)出科室聯(lián)系急救車，護士將患者送上急救車，并陪

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同去護理單元。

7.轉(zhuǎn)運患者過程中，

8.轉(zhuǎn)運危重患者至手術(shù)室或護理單元時，根據(jù)病情需要攜帶便攜式心電圖監(jiān)護

儀，氧氣瓶，人工呼吸器等，由醫(yī)師及責任護士陪同，送至手術(shù)室門口或護理單元，并

與接收護理單元的醫(yī)護人員做好交接班。

9.轉(zhuǎn)運途中做好患者病歷資料等物品的保管，與接收部門做好交接及記錄。

10.轉(zhuǎn)出科室護士須填寫?患者轉(zhuǎn)科護理交接單？。

11.轉(zhuǎn)入科室護士根據(jù)?患者轉(zhuǎn)科護理交接單?填寫內(nèi)容檢查患者;并在交接單

的最后一行填寫轉(zhuǎn)入時間并簽名。

12.認真做好交接班，如交接前發(fā)生的問題由轉(zhuǎn)出方負責，因交接不清交接后發(fā)

生的問題由接收方負責。

(三)護理單元之間的交接內(nèi)容

1.患者的一般資料：姓名、性別、年齡等。

2.患者病情：

(1)診斷。

(2)現(xiàn)病情：患者神志、生命體征，臥位，膚色有無異常，有無肢體力弱，有無

不適病癥，給予何種治療措施及護理，效果如何，患者所承受的主要治療，患者所用

呼吸機，監(jiān)護儀，輸液泵，營養(yǎng)泵，霧化器等儀器的種類、數(shù)量、模式及參數(shù)，主要

檢查化驗結(jié)果，患者相關(guān)的既往病史。

(3)皮膚情況：患者能否自主翻身，協(xié)助翻身的情況，患者皮膚及粘膜是否完整，

有無壓紅、水皰、破損或潰瘍，如患者皮膚不完整應(yīng)交接清楚壓紅或破潰發(fā)生的地點、

原因，壓紅或破潰的面積，破潰的深度，程度，有無竇道及潛行，給予的處理，處理

后的效果，有無上報。

(4)留置管路情況：患者留置管路的名稱，位置，時間，用途，引流是否通暢，

引流物的性質(zhì)，管路上是否按規(guī)定注明名稱、留置時間及引流袋的更換情況。

(5)專科護理：測量血糖的時間，結(jié)果及處理，霧化吸入的時間、藥物種類及效

果。

(6)患者即將承受的檢查化驗名稱，時間，檢查化驗單據(jù)的存放處。

3.患者治療情況：

(1)藥物治療：有無維持液，維持液的名稱濃度，速度，配置及使用時間，維持

液管路的使用時間標識是否清楚，是否通暢，用后效果及不良反響。普通輸液的情況，

輸液藥物的種類數(shù)量，何種藥物己經(jīng)使用，何種藥物尚未使用，已配置未輸入的藥物

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北京大學第一醫(yī)院規(guī)章制度匯編護理部

配置的時間，藥物特殊的配伍禁忌，定點藥物的時間、名稱、濃度、計量、時間。

(2)患者有無中心靜脈或外周靜脈置管，留置的時間、位置、是否通暢，現(xiàn)使用

情況，有無紅腫，藥物有無外滲，皮膚有無異常，標識是否清楚，有無特殊的封針方

法。患者有無動脈留置針，留置的時間，位置，用途、是否通暢。

4.病歷資料、醫(yī)學影像資料等。

5.費用及押金的收取情況，患者有無欠費，多繳未退的費用。

6.患者及家屬對醫(yī)院有無意見和糾紛。

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(四)約束限制措施實施制度

1.使用范圍：嚴重精神病癥、抑郁癥、有自傷、自殺或傷人傾向的患者，昏迷、

躁動不安、嚴重抽搐、手術(shù)體位擺放、手術(shù)后全麻未清醒患者及治療時需固定的患兒

等。

2.使用原那么：

(1)保護患者平安。

(2)充分與患者家屬溝通，尊重患者及家屬的價值觀、宗教信仰，做到知情同意。

(3)遵醫(yī)囑采取約束限制并注意保護患者隱私。

(4)嚴格掌握指征，盡可能減少約束措施使用。

(5)采取約束措施時向患者家屬進展安康教育。

(6)密切觀察約束部位皮膚顏色，定時放松并確保舒適。

(7)加強患者心理疏導，注意觀察心理變化。

(8)護士應(yīng)在“護理記錄"中記錄相關(guān)內(nèi)容。

五、用藥平安護理管理

(-)用藥平安管理規(guī)定

1.給藥原那么

(1)遵守醫(yī)囑執(zhí)行制度和醫(yī)囑查對制度。

(2)需要做藥物過敏試驗的藥物，其結(jié)果為陰性前方可使用。

(3)配制靜脈藥品時須嚴格無菌技術(shù)操作，注意藥物的配伍禁忌及現(xiàn)用現(xiàn)配。

(4)根據(jù)藥物的性質(zhì)、患者病情及年齡等情況調(diào)節(jié)輸液速度，觀察用藥反響。

(5)患者用藥后出現(xiàn)副作用，應(yīng)及時報告醫(yī)師，做好護理紀錄。

(6)嚴格執(zhí)行交接班制度，必要時做好床旁交接班。

2.用藥錯誤的處理

①.立即停頓用藥，通知醫(yī)師。

②.遵醫(yī)囑對癥處理。

③.必要時備齊搶救用物，配合醫(yī)師進展搶救。

④.密切觀察患者用藥反響、生命體征及病情變化，做好護理紀錄。

⑤.靜脈給藥須保存殘留藥液及輸入裝置。假設(shè)患者及家屬有鑒定要求，那么妥善封

存，注明時間。

⑥.進展“不良事件”上報。

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(-)高危藥品管理制度

高危藥品是指藥理作用顯著且迅速，假設(shè)使用不當會對患者造成嚴重傷害或死亡、

易危害人體的藥品。高危險藥品包括：腎上腺素受體沖動劑，腎上腺素受體拮抗劑，高

濃度電解質(zhì)制劑，肌肉松弛劑，抗凝藥，細胞毒化藥品，胰島素及口服降糖藥，抗心

律失常及改變心肌力藥物，造影劑，腸外營養(yǎng)藥，全身麻醉藥(鎮(zhèn)靜催眠藥)及縮宮

素等其他類藥品。

為促進此類藥品的合理使用，減少不良反響、保障用藥平安，制訂如下管理制度。

1.落實責任管理。護理單元應(yīng)設(shè)專人管理高危藥品，并于每月定期檢查高危藥

品的數(shù)量、有效期和質(zhì)量。

2.專區(qū)或?qū)９窆芾?。高危藥品須專區(qū)或?qū)９翊娣牛屑膳c其他藥品混合存放。需

要冷藏、避光保存的高危藥品須按藥物貯存要求進展保存。

3.“警示牌”提示管理。在高危藥品區(qū)域或?qū)９駜?nèi)設(shè)置紅色"高危”字樣標識

警示牌。

4.同品種限制管理。如胰島素存在多種規(guī)格，品名相似，臨床上應(yīng)用不同顏色

標識，防止混淆而發(fā)生過失。

5.使用高危藥品時實行雙人查對，確保藥品準確無誤。

6.麻醉藥品和精神藥品的保管與使用要求參看?毒麻藥品管理制度?及?毒麻

藥品使用流程？?

附：關(guān)于高危藥品管理涉及藥品參考內(nèi)容

根據(jù)我院藥劑科、藥事管理委員會、國家藥品臨床研究基地主辦的?藥學效勞與

實踐?2021年第24卷第4期?高危藥品簡介?內(nèi)容，現(xiàn)將高危藥品管理范圍的藥品名

稱列入如下。

注射用氯化鉀、注射用磷化鉀、注射用硝普納、

硫酸鎂注射液、氯化鈣注射液、葡萄糖酸鈣注射液、

皮下及靜脈用胰島素、靜脈用催產(chǎn)素、靜脈用異丙嗪、

注射、口服化療藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、骨骼肌松弛劑、

注射用高滲氯化鈉［高于0.9%濃度）、20%及以上濃度高滲葡萄糖、

全身、吸入、靜脈用麻醉劑

（三）毒、麻、精神類藥品管理制度

1.毒、麻、精神類藥品管理原那么

在臨床護理工作中須嚴格執(zhí)行毒麻藥品管理規(guī)定，合法、平安、合理使用毒、麻、

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精神類藥品，保障臨床醫(yī)療平安，防止毒、麻、精神類藥品流入非法渠道。

2.毒、麻、精神類藥品管理制度

各護理單元保存的毒、麻、精神類藥品不得私自動用或借出。

毒、麻、精神類藥品必須嚴格遵醫(yī)囑給藥。

毒、麻、精神類藥品做到“四定”

X定位：固定位置、分類存放、有明顯標簽，加鎖保管。

派定量：藥品基數(shù)準確，用藥有記錄，憑麻醉處方及時補充基數(shù)。

派定人：根據(jù)分工，定人保管，鑰匙隨身攜帶。每班進展藥品、鑰匙交接查對，

并在登記本上登記、簽名。

派定時：定時檢查藥品質(zhì)量及有效期，并作好記錄。

發(fā)生毒、麻、精神類藥品喪失報告程序

發(fā)現(xiàn)人一護士長一科主任、科護士長一醫(yī)務(wù)處、護理部一保衛(wèi)處一

藥劑科一主管副院長

3.毒、麻、精神類藥品領(lǐng)取要求

派安甑：患者用藥后保存安甑，領(lǐng)藥時同麻醉處方一起交至藥房。

X處方：由具有麻醉處方資格的醫(yī)師開具（淡紅色）麻醉處方。處方上要寫明

患者姓名、年齡、身份證號、住址、病歷號、診斷、藥名、用量、用法等，醫(yī)師簽全

名、蓋章。字跡清晰、無涂改、無缺漏項。

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六、輸液、輸血平安護理管理

(-)輸液平安管理制度

1.嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。

2.遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，依據(jù)藥物配伍禁忌，做到現(xiàn)用現(xiàn)配。

3.藥物配置后將注明輸液卡粘貼在輸液袋反面，輸液卡應(yīng)填寫患者床號、姓名、

藥物名稱、劑量、用法。

4.根據(jù)藥物的性質(zhì)、患者病情、年齡等情況調(diào)解輸液速度，定時巡視，觀察用

藥后反響。

5.使用靜脈輸液泵時應(yīng)嚴格遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)流速，注意防止空氣栓塞的發(fā)生。

6.嚴格執(zhí)行交接班制度，必要時床頭交班。

7.發(fā)生輸液反響應(yīng)及時上報護理部并保存輸液器和藥液。

(二)輸血平安管理制度

1.申請輸血須經(jīng)醫(yī)師填寫?臨床輸血申請單?并按規(guī)定向患者家屬說明輸血相

關(guān)告知事項、簽寫?輸血治療同意書？。

2.確定輸血后遵照?采集血標本制度?進展血樣采集，護士須持輸血申請單和

貼好標簽的試管，核對患者姓名、性別、年齡、病歷號、科室、床號、血型、診斷，按

照靜脈采血操作規(guī)程采集血樣。

3.受血者配血試驗血標本必須是輸血前3天之內(nèi)采集。

4.由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣及輸血申請單送交輸血科，雙方進展逐

項核對。

5.配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科(血庫)取血。取血與發(fā)血雙方必須共同

查對患者姓名、性別、年齡、病歷號、科室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)

果以及保存血的外觀等，準確無誤、雙方共同簽字前方可取回。

6.血袋有以下情形之一，不得領(lǐng)取。

(1)標簽破損、字跡不清；

(2)血袋有破損、漏血；

(3)血液中有明顯凝塊；

(4)血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

(5)未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；

(6)紅細胞層呈紫紅色；

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[7)過期或其他需查證的情況。

7.使用專用容器領(lǐng)取血液。

8.取回血液應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血，領(lǐng)取后不得退回。

9.輸血前由兩名醫(yī)護人員共同核對病歷首頁、穿插配血報告單及血袋標簽各項

內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。

10.輸血時，再次核對患者姓名、性別、年齡、病歷號、科室、床號、血型等，

確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進展輸血.

11.輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，防止劇烈震蕩。血液內(nèi)不得參加其它藥物，

如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。

12.血液需室溫復(fù)溫，不可人為加溫，防止血漿蛋白凝固變性。

13.輸血過程須嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程及輸血操作規(guī)程。

14.輸血前后須用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液

時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血輸注。

15.輸血過程應(yīng)先慢后快，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有

無輸血不良反響。如出現(xiàn)異常，按照?輸血反響應(yīng)急預(yù)案？、？輸血反響登記報告制度？

進展及時處理并上報。

16.輸血完畢后，將輸血記錄單（穿插配血報告單）貼在病歷中，并將血袋至少

保存一天。

（三）采集血標本管理制度

1.根據(jù)患者病情需要輸血，由醫(yī)師填寫輸血申請單，

2.護士在采集血標本的過程中要嚴格執(zhí)行三查八對制度。

3.采集血標本須使用特定顏色的采血管進展采集。

4.采血后，須檢查血標本血量是否到達指定的刻度，并觀察是否有溶血，如有

此現(xiàn)象應(yīng)重新留取標本。

5.由指定人員將血標本、？臨床輸血申請單？、？穿插配血報告單?統(tǒng)一送至輸血

科。

6.血標本送至輸血科后，要有專人承受標本，雙方進展核對（護理單元、床號、

姓名、病歷號、標本聯(lián)號、血量、血型），如有遺漏拒絕接收。

（四）輸液、輸血反響應(yīng)急預(yù)案

1.患者發(fā)生輸液、輸血反響后，應(yīng)立即停頓輸液、輸血，給予輸注生理鹽水維

持靜脈通路，并保存未輸完的藥液或血袋，以備檢驗。

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2.當事人立即通知醫(yī)師及護士長，遵醫(yī)囑給予處理。

3.根據(jù)病情必要時給予氧氣吸入。

4.假設(shè)是一般過敏反響，應(yīng)密切觀察患者病情變化并做好記錄，撫慰患者，緩解

患者緊張不安的情緒。

5.假設(shè)為嚴重輸液、輸血反響，準備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)師進展救治，做

好搶救記錄。

6.填寫“輸液、輸血反響情況登記表"并逐級上報。如考慮發(fā)生溶血反響時，須

記錄患者的姓名、血型、住院號、科室、所屬血液制品的名稱、血液編碼、輸入量、反

應(yīng)病癥，將保存的血袋及所抽取患者的血樣一起送至輸血科做血型血清學檢查。

7.遵醫(yī)囑及時檢測患者血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化全項及凝血等方面的檢查。

（五）輸液、輸血反響登記報告制度

1.發(fā)生輸液、輸血反響后，當班護士立即上報醫(yī)師及護士長，并配合積極搶救。

具體見“輸液/輸血反響報告及處理流程”。

2.護士長逐級上報發(fā)生經(jīng)過、原因、結(jié)果并進展登記。

3.配合醫(yī)輔部門（藥劑科、輸血科等）核實經(jīng)過、查找原因。

4.輸液、輸血反響發(fā)生后，護理單元應(yīng)填寫“輸液、輸血反響情況登記表”一

式四份，一份由護士長保存，一份由科護士長保存，一份由護理部備案，一份由醫(yī)輔

部門（藥劑科、輸血科等）備案。

5.輸血過程中如疑心發(fā)生溶血等嚴重反響時，記錄患者的姓名、血型、住院號、

科室、所屬血液制品的名稱、血液編碼、輸入量、反響病癥，將保存的血袋及所抽取

患者的血樣一起送至輸血科。

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七、患者主要并發(fā)癥的護理預(yù)防

（-）預(yù)防、控制導尿管所致泌尿系感染的制度

1.嚴格執(zhí)行醫(yī)院“預(yù)防尿管相關(guān)尿路感染標準操作規(guī)程”。

2.熟練掌握導尿技術(shù)操作規(guī)程，熟悉相關(guān)合并癥預(yù)防措施。

3.留置導尿管期間，護士應(yīng)觀察患者體溫，尿液性質(zhì)、顏色及尿量情況，出現(xiàn)

異常情況應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系，配合醫(yī)師及時留取血、尿標本并及時送檢。

4.合理選擇導尿管及引流袋，并按要求更換。

5.出現(xiàn)因?qū)蚬芩旅谀蛳翟簝?nèi)感染時，科室應(yīng)按院感要求報告感染管理科。

6.患者病情緩解，可自行排尿，應(yīng)遵醫(yī)囑及時拔除導尿管，以減少泌尿系感染

的發(fā)生。

7.護理單元護士長應(yīng)配合科室領(lǐng)導全面負責本護理單元的感染控制工作。

（二）預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的管理制度

為降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，合理標準使用呼吸機，提高醫(yī)療護理質(zhì)量，

保障患者的平安，護理人員應(yīng)嚴格執(zhí)行預(yù)防VAP的管理制度。

1.遵守國家和北京市衛(wèi)生局有關(guān)預(yù)防VAP的相關(guān)法律法規(guī)。

2.遵守醫(yī)院?呼吸機使用過程中預(yù)防感染的有關(guān)規(guī)定？［醫(yī)字［2004］46號）。

3.進展VAP知識培訓，增強醫(yī)護人員預(yù)防意識。

4.嚴格執(zhí)行醫(yī)院的“手衛(wèi)生標準操作流程"，做好無菌操作。

5.做好護理單元環(huán)境消毒，特殊感染和多重耐藥菌病原體感染的患者，按相關(guān)

規(guī)定進展隔離，減少穿插感染。

6.加強呼吸機的使用管理及維護，設(shè)專人管理，做好呼吸機管路消毒。

7.做好患者口腔護理。

8.嚴格進展自主呼吸試驗，及時評價撤機能力，盡早拔除插管。

9.機械通氣患者無禁忌癥時，保證床頭抬高3045°,嚴格控制胃內(nèi)容物返流。

10.合理使用抗生素，減少耐藥菌發(fā)生。

（三）預(yù)防中心靜脈導管所致原發(fā)血源性感染制度

1.嚴格執(zhí)行醫(yī)院“預(yù)防導管相關(guān)血流感染標準操作規(guī)程”。

2.根據(jù)病情為患者選用適當?shù)闹行撵o脈導管類型。

3.患者或家屬簽署知情同意書。

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4,具有相關(guān)資質(zhì)醫(yī)護人員為患者實施操作。

5.操作過程中嚴格皮膚消毒、執(zhí)行消毒隔離制度及無菌技術(shù)操作規(guī)程。

6.選用適當?shù)膶Ч芎驼_的穿刺部位，嚴格執(zhí)行置管及維護操作標準。

7.執(zhí)行導管相關(guān)性感染的監(jiān)測及報告制度。

（四）PICC置管及維護制度

1.長期靜脈輸液治療、化療、胃腸外營養(yǎng)、輸入刺激性或高濃度藥物及缺乏外

周靜脈通路的患者，需進展PICC置管。

2.進展PICC置管操作的護士須參加醫(yī)院PICC專業(yè)培訓，且通過北京大學第一

醫(yī)院PICC專業(yè)理論及操作考核，并取得證書。

3.PICC置管前由患者簽屬知情同意書。

知情同意內(nèi)容包括：

（1）告之患者置管的必要性和風險并請患者理解知情同意書的內(nèi)容，愿意承當置

管的風險及同意此項操作。

（2）告之患者并理解拒絕此項操作在今后的治療護理中可能導致的不良后果：仍

拒絕此項操作。

4.患者置管后必須經(jīng)胸片確認導管尖端位于腔靜脈內(nèi)方可使用，同時在護理記

錄單上詳細記錄置管維護情況，并定時巡視患者。

5.導管使用前后觀察導管情況及滴速，并認真交接班。

6.PICC維護應(yīng)按統(tǒng)一操作流程進展，臨床護士須經(jīng)維護培訓及考核合格前方可

進展導管的維護。

7.為置管患者建立置管維護檔案，認真記錄并簽字，資料保存至拔管后二年。

8.在置管前、置管后、出院前分階段為患者進展安康教育并記錄.

9.醫(yī)院靜脈輸液治療護理專業(yè)組定期檢查各護理單元置管及維護情況，發(fā)現(xiàn)問

題及時提出改良意見。

（五）壓瘡預(yù)防制度及護理措施

1.定期對壓瘡高?；颊哌M展評估。

2.定時翻身，采用側(cè)身大于30°角，防止舐尾骨受壓，保持皮膚清潔，防止皮

膚潮濕。

3.保持皮膚良好血液循環(huán)，改良組織缺氧狀態(tài)。

4.防止或減少失禁對皮膚周圍的浸潤。

5.如存在壓瘡高危因素，坐位時應(yīng)盡量防止上身抬高高于45°角。

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6.鼓勵患者活動，或采取被動活動，以改變受壓點。對于營養(yǎng)缺乏的患者，采

取適當?shù)臓I養(yǎng)支持。

7.針對壓瘡分級選用適宜的減壓用具或用品，如：敷料、水膠體、透明膜等。

做好相關(guān)護理記錄。

（六）化療藥物滲漏預(yù)防制度及護理措施

1.從遠心端選擇血管，使每根血管的利用率最大化；多部位、交替使用血管，使

血管得到休息和恢復(fù)。

2.使用柔軟的靜脈留置針、透明膠帶固定以便于局部觀察。

3.確認輸液通暢后再加藥，化療后使用生理鹽水沖洗血管壁減少刺激。

4.依據(jù)藥物特性調(diào)節(jié)輸液速度。當療效與輸液速度無關(guān)、患者情況允許時，應(yīng)

盡量快速輸入。

5.無需避光的藥物，不選用避光精細輸液器，防止因過濾裝置減慢輸液速度。

6.能引起嚴重組織壞死（如長春堿類等）的藥物在輸液時，應(yīng)安排一名護士觀

察輸液的全過程，以便及時發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

7.對血壓、心率等有明顯影響的藥物輸注過程中須做好監(jiān)護。

8.穿刺部位覆蓋水膠體敷料可以有效預(yù)防靜脈炎發(fā)生，建議使用24小時以上。

9.對于有經(jīng)濟條件又需要長期輸液的患者，建議使用PICC或植入式輸液港。

附：常用腐蝕性化療藥物（又稱發(fā)皰劑）包括：阿霉素、表阿霉素、毗喃阿霉素、

柔紅霉素、放線菌素D、絲裂霉素、長春新堿、長春花堿、長春地辛（西艾克）、去甲

長春花堿（諾維本）、氮芥等。

八、意外事件緊急處理

（-）停水的應(yīng)急程序

1.接到停水通知后，做好停水準備。包括：

m告知患者停水時間。

（2）給患者備好使用水和飲用水。

（3）護理單元熱水器燒好熱水備用，同時盡可能多儲藏水。

2.突然停水時，白天與維修部門聯(lián)系，夜間與院總值班聯(lián)系，匯報停水情況，查

詢原因，及時維修。

3.加強巡視，隨時解決患者飲水及用水需求。

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（二）漫水的應(yīng)急程序

1.立即尋找漫水的原因。

2.如能自行解決應(yīng)立即解決，關(guān)閉水源。

3.如不能自行解決，立即找維修部門，夜間可通知醫(yī)院總值班協(xié)助找后勤部。

4.協(xié)助維修人員的工作。

5.通知保潔人員及時清掃漫水；夜間保潔值班人員未到前要主動進展清理。

6.豎立“小心滑倒”警示牌，告誡患者、家屬及工作人員注意平安，防止跌倒。

（三）停電的應(yīng)急程序

1.使用呼吸機的患者，應(yīng)在呼吸機旁常規(guī)備有簡易呼吸器及應(yīng)急電源，以備突

然停電；如發(fā)生突然停電呼吸機不能運轉(zhuǎn)時，立即將呼吸機脫開，使用簡易呼吸器維

持呼吸。

2.通知停電后，立即做好停電準備，備好應(yīng)急燈、手電等，假設(shè)患者正在使用電

動力機器時，需準備替代的方法和用物，并告知全體人員做好準備。

3.突然停電后，對不能運轉(zhuǎn)的搶救機器果斷采取替代方法，維持患者搶救工作，

并立即開啟應(yīng)急燈照明。

4.通過與電工組聯(lián)系，查詢停電的原因。

5.加強護理單元巡視，安撫患者，同時注意防火、防盜。

（四）使用呼吸機過程中突然斷電緊急預(yù)案

1.使用呼吸機患者床旁應(yīng)備一套給氧裝置及人工輔助呼吸器，包括：氧氣濕化

瓶、氧氣連接收、人工呼吸器及給氧面罩。固定位置放置。

2.遇突然斷電情況需保持鎮(zhèn)靜，并撫慰清醒患者，請求其他同事幫助。

3.發(fā)現(xiàn)呼吸機電源報警，應(yīng)立即將患者氣管與呼吸機管脫開（氣管切開患者把

呼吸機與氣管切開處脫開），用人工呼吸器接氧氣給患者輔助呼吸，