【胸部】肺結(jié)核不典型影像表現(xiàn)分析課件

肺結(jié)核不典型影像表現(xiàn)分析

儘管肺部結(jié)核病變分為五種類型，但繼發(fā)性肺結(jié)核不僅是臨床上最常見類型，而且也是影像診斷中最需要與相關(guān)疾病鑒別的一型肺結(jié)核病變。

繼發(fā)性肺結(jié)核的影像表現(xiàn)常具有多種形態(tài)影像共存的特點(diǎn)，並多具有相應(yīng)的好發(fā)部位等，一般不難診斷。但當(dāng)其病程較短、治療不當(dāng)或機(jī)體抵抗力低下等多種因素時(shí)，並不形成結(jié)核病常見特點(diǎn)；或者部位發(fā)生改變等，則往往給診斷帶來困難。此外，部分肺部其他疾病雖然在病理上與肺結(jié)核的解剖學(xué)特點(diǎn)迥然不同，但在影像上卻往往與肺結(jié)核的表現(xiàn)極其相似。一組66例不典型肺結(jié)核的CT影像表現(xiàn)為：肺葉或肺段分佈的實(shí)變或不張22例，2段以上受累者13例（占59％），11例可見支氣管氣像。結(jié)節(jié)或腫塊樣病變44例，直徑小於5cm者21例，其中部位不典型12例（占57％），有明顯瘤周毛刺或索條影7例，不規(guī)則分葉4例。而病灶大於或等於5.0cm者23例中17例部位不典型，病灶淺分葉8例，各種不典型空洞1l例。一組244例肺結(jié)核瘤與肺腺癌病理X線對(duì)照資料表明，除部分結(jié)核瘤表現(xiàn)典型外，而約占31.8％表現(xiàn)為病灶邊緣淺分葉、少有衛(wèi)星病灶，或伴有胸膜凹陷等，呈特徵性較少結(jié)核瘤表現(xiàn)，與低分化腺癌相似；其中約29.5％表現(xiàn)為密度中等或低密度，胸片上病灶邊緣欠清，有分葉，衛(wèi)星病灶不典型，或伴有胸膜凹陷等的不典型結(jié)核瘤，其影像特徵與部分分化型腺癌類同。易與不典型肺結(jié)核混淆的病變1、多葉多段性陰影或片狀陰影易與炎癥性病變相混淆2、部分炎癥性病變，尤其是慢性者，則往往與肺結(jié)核相似，尤其是短期內(nèi)抗炎治療效果不明顯者；3、部分結(jié)核球、結(jié)核性乾酪團(tuán)塊或結(jié)核性肉芽腫有時(shí)又與肺部腫瘤性病變非常相似，尤其是伴有縱隔淋巴結(jié)腫大者；4、肺結(jié)核空洞與肺膿腫和肺癌空洞5、部分結(jié)核性胸膜炎，由於多種原因所致的胸水吸收不完全，並伴有不同程度的胸膜增厚，尤其是合併胸膜腔結(jié)核瘤或合併胸膜下局限性肺結(jié)核浸潤(rùn)者，常常必須與胸膜間皮瘤相鑒別不典型肺結(jié)核常見表現(xiàn)形式1、表現(xiàn)為局限片狀陰影的肺結(jié)核病變2、表現(xiàn)為肺葉性陰影的肺結(jié)核病變3、表現(xiàn)為肺段性陰影的肺結(jié)核病變4、表現(xiàn)為多葉多段性陰影的肺結(jié)核病變5、表現(xiàn)為彌漫雪花狀陰影的肺結(jié)核病變6、表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)樣陰影的肺結(jié)核病變7、表現(xiàn)為腫瘤樣陰影的結(jié)核性肉芽腫或結(jié)核乾酪團(tuán)塊8、表現(xiàn)為厚壁空洞陰影的肺結(jié)核病變9、表現(xiàn)為胸膜異常增厚的結(jié)核病變10、表現(xiàn)為胸膜局限腫塊的胸膜腔結(jié)核瘤1、表現(xiàn)為局限片狀陰影的肺結(jié)核病變由肺結(jié)核病理變化可知，這種局限性片狀陰影的肺結(jié)核病變，多為結(jié)核滲出性改變與幹酪性改變並存的表現(xiàn)，且往往以早期乾酪性改變（凝固性壞死）占主導(dǎo)地位，有時(shí)也可主要表現(xiàn)為結(jié)核性肉芽腫性炎癥。在影像分析上應(yīng)該注重其密度和邊緣表現(xiàn)，尤其在CT影像上病灶密度明顯高於非特異性炎癥的滲出性病灶，而且病灶邊緣相對(duì)清楚，與一般急性滲出性炎癥的邊緣模糊迥然不同。2006110620061208

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200709212、表現(xiàn)為肺葉性陰影的肺結(jié)核病變有時(shí)繼發(fā)性肺結(jié)核也可表現(xiàn)為肺葉性肺實(shí)變，病灶可累及一個(gè)或多個(gè)肺葉，密度均勻，CT影像實(shí)變肺組織內(nèi)支氣管氣像典型。在病理上這種表現(xiàn)為大葉性肺實(shí)變者，多為同時(shí)存在多個(gè)乾酪性病灶，並與病灶周圍炎相互融合所致。在分析影像時(shí)應(yīng)重視實(shí)變病灶的密度改變，重點(diǎn)診斷病灶內(nèi)有無(wú)局限性溶解和無(wú)壁空洞，以及實(shí)變病灶以外的肺組織內(nèi)有無(wú)播散性改變。3、表現(xiàn)為肺段性陰影的肺結(jié)核病變

繼發(fā)性肺結(jié)核也常常表現(xiàn)為肺段性陰影，與表現(xiàn)為肺葉性陰影的影像學(xué)改變相同，多呈肺段性或亞段性實(shí)變，病灶密度多較均勻，支氣管氣像典型。由於肺段性肺結(jié)核與肺葉性肺結(jié)核的病理表現(xiàn)基本相同，所以分析肺段性實(shí)變影像亦應(yīng)重點(diǎn)分析病灶的密度均勻狀況，若能診斷病灶內(nèi)的無(wú)壁空洞或局限性溶解等，也應(yīng)首先考慮為肺結(jié)核的診斷，其他肺野的斑片狀陰影和小葉中心性陰影，應(yīng)考慮為播散性病灶，同樣有助於肺結(jié)核的診斷4、表現(xiàn)為多葉多段性陰影的肺結(jié)核病變

多葉多段性的肺結(jié)核病變，在病理基礎(chǔ)上仍為多發(fā)性浸潤(rùn)病灶並不同程度乾酪壞死在影像特點(diǎn)上有的呈雪花狀彌漫分部，有的呈多葉多段性實(shí)變，也有的呈多發(fā)性片狀陰影，與非特異性炎癥近似。由於多種因素導(dǎo)致了肺結(jié)核病灶在肺部的進(jìn)展和播散的形式不同，從而形成了不同的影像學(xué)表現(xiàn)。由於同一肺葉的肺結(jié)核病變，在病理解剖上其炎癥反應(yīng)並不完全相同，所以應(yīng)該重點(diǎn)分析病灶形態(tài)的多樣性改變，當(dāng)表現(xiàn)為多種形態(tài)共存的特點(diǎn)時(shí)，應(yīng)首先診斷為肺結(jié)核病變，而表現(xiàn)為均一密度陰影時(shí)，應(yīng)首先考慮為非特異性炎癥病變。若在相對(duì)以一種病理改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)局限性融解和空洞等，顯然有助於肺結(jié)核的診斷09.2.1009.3.1309.4.2709.5.215、表現(xiàn)為彌漫雪花狀陰影的肺結(jié)核病變

部分繼發(fā)性肺結(jié)核表現(xiàn)為兩肺廣泛分佈小斑片狀陰影，形似“雪花狀”?？赡転榻?jīng)支氣管廣泛播散而形成。在分析時(shí)應(yīng)重點(diǎn)分析病灶的分佈狀況及病灶的形態(tài)特點(diǎn)。此種繼發(fā)性肺結(jié)核病灶沿支氣管樹廣泛分佈，主要表現(xiàn)為小葉中心性陰影、小葉性陰影和小葉融合性陰影，在HRCT影像上表現(xiàn)較為典型。

6、表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)樣陰影的肺結(jié)核病變?cè)诶^發(fā)性肺結(jié)核中有時(shí)表現(xiàn)為兩肺散在分佈的結(jié)節(jié)樣陰影，結(jié)節(jié)病灶0.2cm~2.0cm大小不一，邊緣清楚。由病理解剖學(xué)可知，這種多發(fā)性結(jié)節(jié)多為結(jié)核性肉芽腫性炎癥，可能與機(jī)體抵抗力狀況和感染結(jié)核菌的毒力不同等有關(guān)。在影像診斷時(shí)，兩肺多發(fā)性病變應(yīng)重點(diǎn)分析其病灶形態(tài)，確定是多發(fā)性小片狀陰影或是多發(fā)性結(jié)節(jié)陰影，對(duì)確定為非特異性炎癥和確定為肺結(jié)核病變甚為重要，切不可將邊緣較為清楚的小片狀陰影誤認(rèn)為結(jié)節(jié)陰影。7、表現(xiàn)為腫瘤樣陰影的結(jié)核性肉芽腫或結(jié)核乾酪團(tuán)塊

當(dāng)肺結(jié)核病灶表現(xiàn)為較大的肉芽腫性病灶，邊緣淺分葉，並伴有胸膜凹陷征等，尤其發(fā)生於50歲以上者。結(jié)核乾酪團(tuán)塊也是一種較為常見的團(tuán)塊狀陰影，病灶通常表現(xiàn)為不規(guī)則形態(tài)。應(yīng)重點(diǎn)分析病灶的邊緣特點(diǎn)，有無(wú)毛刺和分葉征，不可將不整之邊緣簡(jiǎn)單的理解為分葉征，亦應(yīng)重點(diǎn)分析病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)徵象。有無(wú)局限性融解的低密度，或是小的空洞等，在肺結(jié)核的診斷中具有重要價(jià)值。增強(qiáng)CT掃描是肺部腫塊或球形病灶鑒別診斷中必不可少的檢查方法；CT引導(dǎo)下的肺部病灶穿刺活檢技術(shù)在肺部腫塊性病灶的鑒別診斷中最具價(jià)值。

肺結(jié)核增殖性炎癥8、表現(xiàn)為厚壁空洞陰影的肺結(jié)核病變肺結(jié)核空洞是繼發(fā)性肺結(jié)核中一種常見的表現(xiàn)形式，雖然結(jié)核空洞表現(xiàn)為內(nèi)壁光滑，多無(wú)壁上結(jié)節(jié)，空洞周圍可見衛(wèi)星病灶和少量的纖維性改變。肺鱗癌空洞主要表現(xiàn)為厚壁，形態(tài)不整，壁上結(jié)節(jié)等，而肺腺癌空洞主要表現(xiàn)為洞壁蟲蝕狀改變，參差不齊，並可見多發(fā)性分隔改變等。在分析診斷時(shí)首先必須充分顯示空洞的特點(diǎn)，CT檢查是顯示空洞的首選方法。在評(píng)價(jià)空洞內(nèi)壁形態(tài)特點(diǎn)的同時(shí)還應(yīng)注意分析空洞外壁的狀況。9、表現(xiàn)為胸膜異常增厚的結(jié)核病變少數(shù)繼發(fā)性肺結(jié)核同時(shí)伴有一側(cè)或兩側(cè)胸膜的廣泛增厚，且增厚胸膜與肺之分界的邊緣不規(guī)則，甚至呈結(jié)節(jié)狀改變，與胸膜間皮瘤的胸膜異常增厚極其相似。在影像分析上應(yīng)重點(diǎn)分析胸膜增厚的程度、與肺之分界的狀況和肺內(nèi)病灶的影像特點(diǎn)等。肋胸膜和葉間胸膜同時(shí)板層狀或結(jié)節(jié)狀增厚往往是惡性胸膜間皮瘤的重要特點(diǎn)，疑難病例應(yīng)積極進(jìn)行CT引導(dǎo)下胸膜穿刺活檢診斷。

病理診斷：可見多核巨細(xì)胞，結(jié)核10、表現(xiàn)為胸膜局限腫塊的胸膜腔結(jié)核瘤部分滲出性結(jié)核性胸膜炎在胸水吸收以後，出現(xiàn)胸膜下局限性腫塊樣陰影，凸入肺野，與肺之分界或光滑或毛糙。其病理基礎(chǔ)前者為結(jié)核的增殖性或乾酪性病灶，後者多同時(shí)伴有胸膜下肺組織的局限性結(jié)核浸潤(rùn)。多需與局限性胸膜間皮瘤鑒別。在影像分析時(shí)憑藉病灶與胸膜之間的鈍角首先可確認(rèn)病灶位於胸膜（來自於胸膜），同時(shí)確認(rèn)此病灶出現(xiàn)於胸水吸收或大部分吸收之後。增強(qiáng)CT該病灶往往強(qiáng)化明顯，可能為結(jié)核病灶以增殖性改變?yōu)橹鞯木壒?。CT引導(dǎo)下穿刺活檢具有重要價(jià)值。

與肺結(jié)核表現(xiàn)相似的非結(jié)核病變由於影像學(xué)反應(yīng)的主要是疾病大體病理形態(tài)的改變，儘管不同疾病的病理變化不同，但大體形態(tài)有時(shí)非常相似，即異病同影。因此，在肺部常見病中與肺結(jié)核表現(xiàn)近似的疾病很多。分析影像特點(diǎn)、尤其是CT影像特點(diǎn)是確定診斷和鑒別診斷的關(guān)鍵。肺鱗癌09.7.18隱球菌炎癥非結(jié)核分支桿菌肺病CT導(dǎo)向下穿刺活檢病理診斷：肺腺癌2007.10.182008.8.21兩肺可見多發(fā)斑片狀、結(jié)節(jié)狀高密度影，邊緣欠清，部分病灶內(nèi)尚見空洞形成，右上葉後段一空洞尚見“氣新月征”，經(jīng)痰檢及臨床證實(shí)為“侵襲性肺曲菌病”

“氣新月征”“球中含氣征”，經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為肺曲菌球病兩肺見多發(fā)支氣管擴(kuò)張，以肺段支氣管擴(kuò)張為主，大部分支氣管腔內(nèi)伴粘液嵌塞（粗箭示），小部分?jǐn)U張的支氣管腔內(nèi)粘液嵌塞不明顯（細(xì)箭示），經(jīng)痰塗片及臨床證實(shí)為“過敏性支氣管肺曲菌病”。在肺結(jié)核性炎癥的滲出性病變、增殖性病變和變質(zhì)性病變?nèi)N病理變化中，往往以