《利福平耐藥結(jié)核病患者個(gè)案管理規(guī)范》材料

ICS11.020

CCSC05

45

廣西壯族自治區(qū)地方標(biāo)準(zhǔn)

DB45/TXXXX—XXXX

利福平耐藥結(jié)核病患者個(gè)案管理規(guī)范

Specificationforcasemanagementofrifampicin-resistanttuberculosis

patients

（征求意見(jiàn)稿）

XXXX-XX-XX發(fā)布XXXX-XX-XX實(shí)施

廣西壯族自治區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布

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利福平耐藥結(jié)核病患者個(gè)案管理規(guī)范

1范圍

本文件界定了利福平耐藥結(jié)核病患者個(gè)案管理涉及的術(shù)語(yǔ)和定義，規(guī)定了機(jī)構(gòu)要求、個(gè)案管理流程、

個(gè)案管理的要求。

本文件適用于廣西行政區(qū)域內(nèi)利福平耐藥結(jié)核病患者的個(gè)案管理。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

3.1

個(gè)案管理casemanagement

通過(guò)管理者與患者定期地接觸提供大量的持續(xù)性照顧服務(wù)的管理。

3.2

利福平耐藥結(jié)核病rifampicindrug-resistanttuberculosis,RR-TB

結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)對(duì)利福平耐藥的結(jié)核病。

3.3

治愈cure

完成規(guī)定的療程，并且無(wú)證據(jù)顯示治療失敗，而且強(qiáng)化期后最少連續(xù)3次痰培養(yǎng)陰性，每次至少間

隔30d。

3.4

完成治療completethetreatment

完成規(guī)定的療程，并且無(wú)證據(jù)顯示治療失敗，但強(qiáng)化期后沒(méi)有達(dá)到連續(xù)3次痰培養(yǎng)陰性，每次至少

間隔30d。

3.5

成功治療successfultreatment

包括治愈和完成治療。

3.6

新患者newpatients

從未應(yīng)用過(guò)抗結(jié)核藥物治療或應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療不足1個(gè)月。

3.7

復(fù)發(fā)recurrence

過(guò)去有明確的結(jié)核病史，完成規(guī)定的治療療程后醫(yī)生判定為治愈或完成治療，現(xiàn)在被重新診斷為痰

涂片陽(yáng)性或培養(yǎng)陽(yáng)性的肺結(jié)核患者。

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3.8

返回return

結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的患者治療≥1個(gè)月，中斷治療≥2個(gè)月后再次到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接

受治療的患者。

3.9

治療失敗treatmentfailure

出現(xiàn)下列任一原因，治療終止或治療方案需要更換至少2種抗結(jié)核藥物。

a)強(qiáng)化期結(jié)束時(shí)未出現(xiàn)痰菌陰轉(zhuǎn)。

b)痰菌陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)期陽(yáng)轉(zhuǎn)。

c)對(duì)氟喹諾酮類藥物或二線抗結(jié)核藥物注射劑耐藥。

d)藥物不良反應(yīng)：

1)痰菌陰轉(zhuǎn)：2次連續(xù)痰培養(yǎng)結(jié)果為陰性（每次間隔至少30d），陰轉(zhuǎn)日期為第1次陰性培

養(yǎng)結(jié)果的痰標(biāo)本采集日期；

2)痰菌陽(yáng)轉(zhuǎn)：在最初痰菌陰轉(zhuǎn)后，連續(xù)2次痰培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性（每次間隔至少30d），陽(yáng)

轉(zhuǎn)日期為第1次陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果的痰標(biāo)本采集日期。

3.10

即時(shí)痰instantsputum

患者就診時(shí)深呼吸后咳出的痰液。

3.11

清晨痰earlymorningsputum

清晨晨起立即用清水漱口后深咳出的痰液。

3.12

夜間痰nightsputum

送痰前一日夜間咳出的痰液。

4機(jī)構(gòu)要求

4.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)

應(yīng)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并取得利福平耐藥結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療資質(zhì)，有專門的利福平耐藥結(jié)

核病門診，并與普通結(jié)核門診分開(kāi)。

4.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）

4.2.1應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》及相關(guān)規(guī)定。

4.2.2應(yīng)有相對(duì)隔離的服藥室，且應(yīng)與其他患者在時(shí)間上錯(cuò)開(kāi),應(yīng)優(yōu)先安排利福平耐藥結(jié)核病患者診治。

4.2.3利福平耐藥結(jié)核病服藥室應(yīng)保持充足的通風(fēng)，可以釆取自然通風(fēng)或者機(jī)械通風(fēng)。

4.2.4利福平耐藥結(jié)核病治療室應(yīng)設(shè)在單獨(dú)的區(qū)域。

5個(gè)案管理流程

見(jiàn)圖1。

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個(gè)人信息采集

患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

健康教育

患者管理

不合格

效果評(píng)價(jià)

圖1利福平耐藥結(jié)核病患者個(gè)案管理流程圖

6個(gè)案管理要求

6.1個(gè)人信息采集

6.1.1個(gè)案管理對(duì)象的信息采集應(yīng)全面準(zhǔn)確，內(nèi)容包括：管理對(duì)象的基本信息、既往史、用藥史、現(xiàn)

病史、經(jīng)濟(jì)情況、家庭支持情況等（參見(jiàn)附錄A）。

6.1.2個(gè)人信息采集可通過(guò)面對(duì)面采集、查閱住院病歷資料及查閱結(jié)核病病案資料。

6.2患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

按附錄B對(duì)患者開(kāi)展抗結(jié)核治療依從性評(píng)估，按附錄C對(duì)患者開(kāi)展精神神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)評(píng)估。

6.3健康教育

6.3.1根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化的健康教育方式。

6.3.2健康教育方式包括但不限于面對(duì)面教育、發(fā)放健康教育資料和服務(wù)卡，以及開(kāi)展同伴教育、線

上健康教育。

6.3.3健康教育內(nèi)容包括但不限于利福平耐藥結(jié)核病疾病知識(shí)、用藥方案選擇、藥物不良反應(yīng)指導(dǎo)、

飲食指導(dǎo)、服藥依從性指導(dǎo)、復(fù)診檢查內(nèi)容及配合要求、痰液類型（包括即時(shí)痰、清晨痰、夜間痰）及

痰標(biāo)本留取正確方法、居家感染控制辦法、康復(fù)運(yùn)動(dòng)要求。

6.4患者管理

6.4.1定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

6.4.1.1住院患者管理

6.4.1.1.1內(nèi)容包括治療方案制訂、治療管理、發(fā)現(xiàn)和處理不良反應(yīng)、建立利福平耐藥結(jié)核病患者個(gè)

案管理病案等，直接面視下督導(dǎo)患者服藥（直接觀察治療短程療法，DOTS）。具體要求如下：

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a)住院期間按照專家小組確定的治療方案治療，如需更改方案，應(yīng)報(bào)設(shè)區(qū)（市）專家小組討論決

定；

b)主管醫(yī)生或護(hù)士每日督導(dǎo)患者服藥，負(fù)責(zé)填寫患者的“利福平耐藥肺結(jié)核患者服藥登記卡”（見(jiàn)

附錄D）；

c)按治療監(jiān)測(cè)要求對(duì)患者進(jìn)行痰涂片、痰培養(yǎng)、肝功能及腎功能等檢查；

d)監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診治。

6.4.1.2門診患者管理

6.4.1.2.1治療隨訪管理

運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)改良DOTS，根據(jù)患者治療時(shí)間進(jìn)行痰涂片、痰培養(yǎng)、胸部影像學(xué)、血常規(guī)、尿常規(guī)、

肝腎功能、電解質(zhì)、促甲狀腺激素、聽(tīng)力、視力、體重、心電圖等檢查，按附錄E開(kāi)展檢查監(jiān)測(cè)。

6.4.1.2.2護(hù)理隨訪管理

專職個(gè)案管理護(hù)士接到患者出院通知后7d內(nèi)電話或微信進(jìn)行隨訪調(diào)查、隨訪復(fù)查時(shí)間及內(nèi)容指導(dǎo)；

每月對(duì)個(gè)案患者進(jìn)行定期隨訪，隨訪形式通過(guò)面對(duì)面、電話、微信進(jìn)行，隨訪內(nèi)容包括身體狀況、藥物

不良反應(yīng)、家庭支持情況、心理狀態(tài)、治療依從性評(píng)價(jià)等，針對(duì)隨訪情況制定個(gè)性化健康教育內(nèi)容。

6.4.1.2.3丟失患者追蹤管理

未按時(shí)隨訪復(fù)查患者，通過(guò)各種方式聯(lián)系患者或者家屬，分析利福平耐藥結(jié)核病患者未按時(shí)隨訪復(fù)

查原因。主要分為以下三種情況：

a)延期隨訪：加強(qiáng)治療依從性教育，預(yù)約時(shí)間隨訪復(fù)查，繼續(xù)進(jìn)行護(hù)理隨訪管理；

b)丟失：進(jìn)行未完成治療療程預(yù)后教育，每半年進(jìn)行追蹤隨訪一次，了解患者身體狀況、心理

狀況，進(jìn)行利福平耐藥結(jié)核病復(fù)發(fā)相關(guān)知識(shí)、國(guó)家關(guān)懷政策教育，爭(zhēng)取讓患者再次抗結(jié)核治

療；

c)死亡：分析利福平耐藥結(jié)核病患者治療失敗及死亡原因，并結(jié)束個(gè)案管理。

6.4.2設(shè)區(qū)（市）級(jí)疾控機(jī)構(gòu)管理

6.4.2.1組織開(kāi)展利福平耐藥肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)、追蹤、岀院后治療管理等工作。

6.4.2.2負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)利福平耐藥肺結(jié)核登記報(bào)告管理。

6.4.2.3負(fù)責(zé)利福平耐藥肺結(jié)核防治工作的監(jiān)控與評(píng)價(jià)。

6.4.2.4負(fù)責(zé)利福平耐藥肺結(jié)核防治健康教育。

6.4.3縣（區(qū)）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)/疾病預(yù)防控制中心（結(jié)核病防治所）管理

6.4.3.1負(fù)責(zé)追蹤利福平耐藥肺結(jié)核患者。

6.4.3.2組織落實(shí)利福平耐藥肺結(jié)核患者出院后的治療管理及隨訪復(fù)查。

6.4.3.3負(fù)責(zé)利福平耐藥肺結(jié)核防治工作相關(guān)信息的登記報(bào)告。

6.4.3.4負(fù)責(zé)利福平耐藥肺結(jié)核防治的健康教育。

6.4.4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）/村衛(wèi)生室管理

6.4.4.1協(xié)助縣（區(qū)）級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)追蹤利福平耐藥肺結(jié)核患者。

6.4.4.2負(fù)責(zé)利福平耐藥肺結(jié)核患者出院后的治療管理。

6.4.4.3督促患者定期到設(shè)區(qū)（市）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪復(fù)查。

6.4.4.4負(fù)責(zé)利福平耐藥肺結(jié)核防治的健康教育。

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6.4.5居家管理

6.4.5.1利福平耐藥結(jié)核病患者在家治療期間，應(yīng)單獨(dú)住一房間，經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)，使用有蓋痰杯。在

痰菌結(jié)果轉(zhuǎn)陰之前，應(yīng)注意與家人及周圍人群適當(dāng)隔離。

6.4.5.2利福平耐藥結(jié)核病患者需先接受住院治療，岀院后門診治療期間應(yīng)按時(shí)由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)服藥，

并按照醫(yī)囑定期到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)査。

6.4.5.3服藥期間出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或不適應(yīng)及時(shí)咨詢醫(yī)生，不應(yīng)自行減藥或停藥。

6.4.5.4通過(guò)減少外出、房間通風(fēng)、戴口罩、避免正對(duì)他人咳嗽以及咳嗽時(shí)使用紙巾捂住口鼻、丟棄

紙巾后洗手或采用衣袖擋住口鼻（無(wú)紙巾或來(lái)不及時(shí)）、不隨地吐痰等措施減少對(duì)他人的傳染。

6.4.5.5患者出院在家治療期間，應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)均衡，調(diào)整心態(tài)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

6.4.5.6患者家屬應(yīng)勸導(dǎo)患者堅(jiān)持規(guī)范服藥達(dá)到療程積極配合治療，直到療程結(jié)束。

6.4.5.7密切觀察患者的不良反應(yīng)，及時(shí)提醒患者,并告知醫(yī)生；督促患者按照定期復(fù)查的時(shí)間根據(jù)醫(yī)

囑正確留取即時(shí)痰、清晨痰及夜間痰并到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診。若出現(xiàn)治療失敗，應(yīng)及時(shí)住院就診。

6.4.5.8應(yīng)在家中給患者創(chuàng)造一個(gè)良好的生活環(huán)境，并給患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。關(guān)愛(ài)、理解患者，給患者以

治愈的信心，不歧視患者。

6.4.5.9家庭有利福平耐藥結(jié)核病患者，密切接觸者應(yīng)及時(shí)到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查；密切接觸者

出現(xiàn)咳嗽、咳痰超過(guò)兩周的肺結(jié)核可疑癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。

6.4.5.10應(yīng)使用公筷，碗筷餐具用水煮沸5min可殺死結(jié)核菌，面巾和耐熱的衣服可用開(kāi)水燙，不耐

熱的衣服、書籍等應(yīng)在陽(yáng)光下暴曬6h。

6.5效果評(píng)價(jià)

應(yīng)對(duì)利福平耐藥結(jié)核病患者治療隨訪率、納入治療率及成功治療率等情況進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。計(jì)算公式

分別如公式（1）（2）（3）所示。

利福平耐藥結(jié)核病患者治療隨訪人數(shù)

利福平耐藥結(jié)核病患者治療隨訪率=×100％····················(1)

利福平耐藥結(jié)核病患者治療人數(shù)

接受治療患者數(shù)

利福平耐藥結(jié)核病患者納入治療率=×100％·································(2)

登記患者數(shù)

完成治療數(shù)

利福平耐藥結(jié)核病患者成功治療率=（治愈患者數(shù)+?診斷變更數(shù)）×100％···(3)

登記患者數(shù)

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A

A

附錄A

（資料性）

利福平耐藥結(jié)核病患者個(gè)人信息采集內(nèi)容

A.1利福平耐藥結(jié)核病患者個(gè)人信息登記表見(jiàn)表A.1。

表A.1利福平耐藥結(jié)核病患者個(gè)人信息登記表

姓名：性別：男/女出生年月：年月（歲）職業(yè):婚姻：民族：

利福平耐藥結(jié)核病患者登記號(hào)：身份證號(hào)：

現(xiàn)住址：

戶籍地：

工作狀態(tài)：家庭人均收入：

聯(lián)系人1：聯(lián)系電話：

聯(lián)系人2：聯(lián)系電話：

本次住院日期：年月日本次出院日期：年月日

□肝病史□腎病史□月經(jīng)史□與結(jié)核患者接觸史（是否耐藥患者□是□否）

既往史

□藥物過(guò)敏史：（）

□未服用過(guò)抗結(jié)核藥□服用過(guò)抗結(jié)核藥

用藥情況

抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)史（□無(wú)□有：哪種藥、不良反應(yīng)類型）

HIV篩查□已知陽(yáng)性□新檢測(cè)初篩陽(yáng)性□新檢測(cè)確認(rèn)陽(yáng)性□陰性□拒查□未提供

登記分類□新患者□復(fù)發(fā)□返回□初治失敗□復(fù)治失敗□其它

診斷日期診斷

診斷

開(kāi)始（修改）時(shí)間方案

治療方案

登記分類□新患者□復(fù)發(fā)□返回□初治失敗□復(fù)治失敗□其它

□無(wú)□有：（□HIV□精神類疾病□糖尿病□肝臟疾病□腎臟疾病□痛風(fēng)□類風(fēng)濕

合并癥□胃潰瘍

□青光眼□甲狀腺疾病□嗜酒□矽肺□營(yíng)養(yǎng)不良□其他）

本次治療停止時(shí)間：年月日

治療管理

本次停止治療原因:□治愈□完成治療□死亡□失敗

結(jié)果

□丟失□不良反應(yīng)□拒治□其它

A.2耐藥性檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表A.2。

表A.2耐藥性檢測(cè)結(jié)果

方法藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果菌種鑒定結(jié)果檢測(cè)日期

INHRFPEMBSMAmLfxOfxKmPASCPmPto其它菌群菌種

注1：菌群鑒定：①結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群②非結(jié)核分枝桿菌

注2：菌種鑒定：①結(jié)核分枝桿菌②非結(jié)核分枝桿菌③未檢測(cè)到結(jié)核分枝桿菌

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A.3痰檢查結(jié)果見(jiàn)表A.3。

表A.3痰檢查結(jié)果

痰涂片/培養(yǎng)痰涂片/培養(yǎng)

月份月份

日期結(jié)果日期結(jié)果

113

214

315

416

517

618

719

820

921

1022

1123

1224

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B

B

附錄B

（規(guī)范性）

利福平耐藥結(jié)核病治療過(guò)程中依從性評(píng)估表

利福平耐藥結(jié)核病治療過(guò)程中依從性評(píng)估表見(jiàn)表B.1。

表B.1利福平耐藥結(jié)核病治療過(guò)程中依從性評(píng)估表

序號(hào)依從性教育內(nèi)容得分

1遵醫(yī)囑按時(shí)來(lái)院復(fù)查取藥（前后相差≤10d）。

2患者本人前來(lái)。

3患者癥狀有好轉(zhuǎn)（無(wú)癥狀患者視為好轉(zhuǎn)），病灶有吸收。

4無(wú)頻繁出差、外出打工或住宿不穩(wěn)定。

5可以耐受抗利福平耐藥結(jié)核的藥物。

6無(wú)吸煙、酗酒或吸毒。

7本次隨訪周期按時(shí)服藥率≥95％。

8沒(méi)有其他正在長(zhǎng)期用藥治療的疾?。ǚ帟r(shí)間≤6個(gè)月）。

9提醒自己服藥的方法能夠發(fā)揮作用。

10有繼續(xù)接受抗利福平耐藥結(jié)核治療的意愿。

合計(jì)

備注1.每項(xiàng)1分，回答“是”得1分，回答“否”得0分。

2.評(píng)分結(jié)果判斷：

（1）評(píng)分為10分，依從性好；

（2）評(píng)分為8～9分，依從性一般；

（3）評(píng)分≤7分，依從性差。

8

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C

C

附錄C

（規(guī)范性）

精神神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)評(píng)價(jià)表

精神神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)評(píng)價(jià)表見(jiàn)表C.1。

表C.1精神神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)評(píng)價(jià)表

序

精神神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)

號(hào)

1我覺(jué)得比平時(shí)容易緊張和著急

2我無(wú)緣無(wú)故地感到害怕，甚至恐慌

3我經(jīng)常覺(jué)得心慌，有時(shí)手腳發(fā)抖打顫

4我不容易入睡并且睡眠質(zhì)量不好

5我經(jīng)常覺(jué)得悶悶不樂(lè)情緒低沉

6我常感到疲乏，吃不下東西

7我經(jīng)常做的事情現(xiàn)在變得困難了

8平常感興趣的事我感到失去了興趣

9我總想哭

10我對(duì)未來(lái)感到?jīng)]有希望，有時(shí)覺(jué)得活著沒(méi)意思

備禁用、停藥或慎用原則如下：

注1.1～7中選擇4條及以上，或者8、9、10中任意一條者慎用環(huán)絲氨酸；必要時(shí)，請(qǐng)精神科醫(yī)生評(píng)估后確定，用藥

過(guò)程中密切觀察；

2.抗焦慮或抗抑郁治療中的患者禁用環(huán)絲氨酸。

9

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D

D

附錄D

（規(guī)范性）

利福平耐藥肺結(jié)核患者服藥登記卡

利福平耐藥肺結(jié)核患者服藥登記卡見(jiàn)表D.1。

表D.1利福平耐藥肺結(jié)核患者服藥登記卡

治療開(kāi)始時(shí)間年月日治療結(jié)束時(shí)間年月日

姓名年齡歲患者登記號(hào)

現(xiàn)住址聯(lián)系方式（2個(gè)）

治療方案1.6Lfx（Mfx）BdqLzd（Cs）Cfz/12Lfx（Mfx）CfzLzd（Cs）；

2.6Am（Cm）Lfx（Mfx）CfzCsZ(E，Pto)/14Lfx（Mfx）CfzCsZ(E，Pto)；

3.6BdqLzdCfzCs/14LzdCfzCs；

4.（4～6）AmMfxPtoCfzZH（高劑量）E/5MfxCfzZE；

5.其他。

服藥日期抗結(jié)核藥物名稱及用量不良反應(yīng)癥

狀及處理

年月名稱BdqLfxMfxLzdCfzCsZEAmCmPto

日劑量

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

填表說(shuō)明：在相應(yīng)藥物下填寫用藥劑量及頻次，服用藥物后在相應(yīng)的位置打“√”。

督導(dǎo)員簽名：患者簽名：

10

DB45/TXXXX—XXXX

附錄E

（規(guī)范性）

利福平耐藥結(jié)核病患者復(fù)診項(xiàng)目表

利福平耐藥結(jié)核病患者復(fù)診項(xiàng)目表見(jiàn)表E.1。

表E.1利福平耐藥結(jié)核病患者復(fù)診項(xiàng)目表

長(zhǎng)程方案隨訪檢查月份

監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

012345681012141618202224

痰涂片√√√√√√√√√√√√√√√√

痰培養(yǎng)√√√√√√√√√√√√√√√√

肝功能√√√√√√√√√√√√√√√√

腎功能√√√√√√√

血、尿常規(guī)√√√√√√√√√√√√√√√√

電解質(zhì)√

胸部影像√√√√√√

TSH√

聽(tīng)力（氨基糖苷類）√√√√√√√

視野與色視（Lzd）√

心電圖√√√√√√√

（Bdq/Cfz/Dlm/Mfx）

體重√√√√√√√√√√√√√√√√

01234567891011////

監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

短程方案隨訪檢查月份

注：1.長(zhǎng)程方案隨訪檢查中22月、24月以及短程方案隨訪檢查中10月、11月為治療延長(zhǎng)期。

2.每次隨訪檢查根據(jù)“√”項(xiàng)目進(jìn)行。

11

DB45/TXXXX—XXXX

參考文獻(xiàn)

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[3]《疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)建設(shè)指導(dǎo)意見(jiàn)》

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12

廣西地方標(biāo)準(zhǔn)《利福平耐藥結(jié)核病患者個(gè)案管

理規(guī)范》（征求意見(jiàn)稿）編制說(shuō)明

一、項(xiàng)目來(lái)源

根據(jù)《關(guān)于下達(dá)2021年第二批廣西地方標(biāo)準(zhǔn)制修訂項(xiàng)目計(jì)劃的通知》

（桂市監(jiān)函〔2021〕2199號(hào)）精神，由廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)提

出，廣西壯族自治區(qū)胸科醫(yī)院（原廣西壯族自治區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院）起草的廣西

地方標(biāo)準(zhǔn)《利福平耐藥結(jié)核病患者個(gè)案管理規(guī)范》（項(xiàng)目編號(hào)2021-2018）。

二、項(xiàng)目背景及目的意義

利福平耐藥結(jié)核病包括單耐利福平肺結(jié)核（RR-TB）、耐多藥肺結(jié)核

（MDR-TB）、廣泛耐藥肺結(jié)核（XDR-TB）。耐藥結(jié)核病指結(jié)核病患者感染的

結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外藥物敏感性試驗(yàn)證實(shí)至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平兩

種主要抗結(jié)核藥物耐藥，是目前結(jié)核病控制面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)之一，其治療

難度大，治療時(shí)間長(zhǎng)，傳播風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)公共衛(wèi)生危害大。

2020年世界衛(wèi)生組織（WHO）全球結(jié)核病報(bào)告，2019年，全球估算新

發(fā)耐多藥結(jié)核病/利福平耐藥結(jié)核病(MDR-TB/RR-TB)患者46.5萬(wàn)例,其中

MDR-TB患者約36.3萬(wàn)例,占78％。MDR-TB/RR-TB在新發(fā)患者及復(fù)治患者占

比分別為3.3％和18％。估算發(fā)病數(shù)居前三位的國(guó)家仍是印度(12.4萬(wàn))、

中國(guó)(6.5萬(wàn))和俄羅斯(3.9萬(wàn))，占全球MDR-TB/RR-TB估算發(fā)病總數(shù)近一

半。2018年全球18.2萬(wàn)例患者因MDR-TB/RR-TB死亡，MDR/RR-TB患者治療

成功率為57％。

2018年上半年（2年為一療程）利福平耐藥結(jié)核病患者治療成功率為

全國(guó)34.2％，其中廣西17.7％，排在全國(guó)后21位。國(guó)家衛(wèi)生健康委疾控局

1

《關(guān)于2019年結(jié)核病防治工作進(jìn)展情況的通報(bào)》指出，我國(guó)利福平耐藥結(jié)

核病患者納入治療率73.9％，較2018年增長(zhǎng)20.7％；廣西利福平耐藥結(jié)核

病患者納入治療率為52.0％，排在全國(guó)后5位，尚未達(dá)到《“十三五”全國(guó)

結(jié)核病防治規(guī)劃》指出利福平耐藥結(jié)核病患者納入治療率68％的要求。

由于廣西部分市、縣（區(qū)）的耐藥結(jié)核病管理水平低下、甚至缺失，

導(dǎo)致利福平耐藥結(jié)核病患者納入治療率不理想而影響全區(qū)整體水平，如梧

州市、貴港市、桂平市等為50％，防城港市、陸川縣等均為0，來(lái)賓市興

賓區(qū)數(shù)據(jù)缺失。廣西耐藥結(jié)核患者的納入治療率、治療成功率仍達(dá)不到全

國(guó)平均值及《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》要求。隨著利福平耐藥結(jié)

核病納入治療的患者增加，需要相關(guān)耐藥結(jié)核病管理規(guī)范的出臺(tái)，以規(guī)范

患者管理，提高利福平耐藥結(jié)核病患者的治療成功率。

如何提高患者對(duì)結(jié)核病相關(guān)知識(shí)的知曉率及服藥依從性，提高患者后

期生活質(zhì)量仍是耐藥結(jié)核患者管理急需解決的問(wèn)題?！吨袊?guó)結(jié)核病預(yù)防控

制工作技術(shù)規(guī)范(2020版)》雖然規(guī)范了結(jié)核病治療管理，但對(duì)于利福平耐

藥結(jié)核病患者的具體管理措施卻不盡完善。國(guó)家、自治區(qū)目前尚無(wú)相關(guān)管

理規(guī)范，臨床工作中利福平耐藥結(jié)核病患者管理仍處于摸索探討階段。

個(gè)案管理是通過(guò)管理者與患者定期接觸提供大量的持續(xù)性的照顧，為

患者提供協(xié)調(diào)的有經(jīng)紀(jì)模式的服務(wù)。以患者為中心的服務(wù)模式，相連與患

者的健康照顧、心理社會(huì)以及其它的服務(wù)，確保及時(shí)地協(xié)調(diào)應(yīng)用健康支持

服務(wù)，確保照顧的連續(xù)性，實(shí)時(shí)評(píng)估患者的需求和個(gè)人支持系統(tǒng)。個(gè)案管

理已被運(yùn)用于長(zhǎng)期、居家服藥的患者如精神分裂癥、艾滋病等，對(duì)提高患

者服藥依從性成效明顯。由于耐藥結(jié)核病患者治療療程長(zhǎng)、服藥依從性低，

出院后需長(zhǎng)期居家服藥治療、定期隨訪，可將個(gè)案管理模式運(yùn)用于利福平

耐藥結(jié)核病患者的服藥管理。

2

為規(guī)范廣西地方的利福平耐藥結(jié)核病患者的治療管理，提高患者服藥

依從性及按時(shí)復(fù)診率，從而提高患者的成功治療率，亟待梳理、制定符合

廣西實(shí)際情況的廣西地方標(biāo)準(zhǔn)《利福平耐藥結(jié)核病患者個(gè)案管理規(guī)范》，

規(guī)范耐藥結(jié)核病治療患者管理，同時(shí)在全區(qū)范圍推廣使用，對(duì)全區(qū)的耐藥

結(jié)核病治療點(diǎn)達(dá)到同質(zhì)化管理，提高耐藥結(jié)核病管理水平意義重大。

三、項(xiàng)目編制過(guò)程

（一）成立標(biāo)準(zhǔn)編制工作組

廣西地方標(biāo)準(zhǔn)《利福平耐藥結(jié)核病患者個(gè)案管理規(guī)范》項(xiàng)目任務(wù)下達(dá)

后，廣西壯族自治區(qū)胸科醫(yī)院成立了標(biāo)準(zhǔn)編制工作組，起草單位制定了起

草編寫方案與進(jìn)度安排，明確任務(wù)職責(zé)，確定工作技術(shù)路線，開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)研

制工作。

具體標(biāo)準(zhǔn)編制工作由廣西壯族自治區(qū)胸科醫(yī)院組成標(biāo)準(zhǔn)編制工作組。

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人梁月新，女，主任護(hù)師，在職研究生學(xué)歷，學(xué)士學(xué)位。護(hù)理部

主任，從事傳染病護(hù)理及管理32年，主持科研課題2項(xiàng)，其中獲省級(jí)三

等獎(jiǎng)1項(xiàng)，參與課題7項(xiàng)。以第一作者及通訊作者在省級(jí)及以上刊物發(fā)表

論文28篇，其中中文核心期刊1篇，科技核心期刊13篇，獲柳州市自然

科學(xué)優(yōu)秀論文二等獎(jiǎng)1篇，參與廣西二、三級(jí)傳染病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)

則編寫及廣西二、三級(jí)公立?？漆t(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)評(píng)分細(xì)則的制定。2019

年獲推進(jìn)廣西衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展做出重大貢獻(xiàn)“記功”，在自治區(qū)級(jí)及市

級(jí)等專業(yè)委員會(huì)中擔(dān)任委員4項(xiàng)。

標(biāo)準(zhǔn)主要起草人劉愛(ài)梅，女，主任醫(yī)師，在職研究生學(xué)歷，學(xué)士學(xué)位。

從事結(jié)核病臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)、管理研究近30年。廣西壯族自治區(qū)

3

龍?zhí)夺t(yī)院副院長(zhǎng)，廣西結(jié)核病醫(yī)療質(zhì)量控制中心副主任，廣西艾滋病診療

質(zhì)控中心常務(wù)副主任。國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)團(tuán)體任職5項(xiàng)，其中1項(xiàng)為國(guó)家一級(jí)學(xué)

術(shù)委員會(huì)委員，2項(xiàng)為國(guó)家二級(jí)學(xué)術(shù)委員會(huì)常務(wù)委員，2項(xiàng)為國(guó)家二級(jí)學(xué)

術(shù)委員會(huì)委員。省級(jí)學(xué)術(shù)團(tuán)體任職7項(xiàng)，副主委1項(xiàng)，常務(wù)委員4項(xiàng)。擔(dān)

任《中國(guó)防癆雜志》編委，《中國(guó)防癆雜志》和《結(jié)核病與肺部健康雜志》

編輯部華南分部副主任。在疑難結(jié)核病、兒童結(jié)核及老年結(jié)核結(jié)核病診治

等方面居區(qū)內(nèi)領(lǐng)先、國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。2019年為改變廣西結(jié)核病臨床科研幾

乎是零的狀態(tài)，牽頭廣西結(jié)核病多中心臨床研究，目前主持科研項(xiàng)目5項(xiàng)，

資助經(jīng)費(fèi)112.58萬(wàn)。最近3年發(fā)表核心期刊論文3篇，主編論著1部。

2018年首屆全國(guó)“最美防癆人”，2019年獲推進(jìn)廣西衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展做

出重大貢獻(xiàn)“記功”、中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康宣教優(yōu)秀作品一等獎(jiǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)

全國(guó)結(jié)核病健康宣講活動(dòng)個(gè)人一等獎(jiǎng)。近三年來(lái)承擔(dān)科研“維生素D水平

及其受體基因多態(tài)性與中國(guó)初治肺結(jié)核患者發(fā)病及治療關(guān)系的研究、抗結(jié)

核新藥使用和保護(hù)擴(kuò)展項(xiàng)目（貝達(dá)喹啉）、含德拉馬尼方案治療耐多藥結(jié)

核病的安全性與有效性研究、耐多藥結(jié)核病治療質(zhì)量控制評(píng)價(jià)策略”。

標(biāo)準(zhǔn)制定參與人員：均從事醫(yī)療、護(hù)理、科研、教學(xué)、管理及疫情防

控工作，具有較強(qiáng)的結(jié)核病/利福平耐藥結(jié)核病臨床診斷、治療、護(hù)理、

管理、疫情防控及結(jié)核病質(zhì)量控制管理能力，參加國(guó)內(nèi)和區(qū)內(nèi)利福平耐藥

藥結(jié)核病治療質(zhì)量控制評(píng)價(jià)策略的制定，承辦多項(xiàng)國(guó)家級(jí)和自治區(qū)級(jí)重大

課題的科研。有能力、有條件保障本項(xiàng)目的有效實(shí)施。人員職務(wù)職稱情況

見(jiàn)下表。

4

研制人員姓名職務(wù)/職稱單位

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人梁月新護(hù)理部主任/主任護(hù)師廣西壯族自治區(qū)胸科醫(yī)院

劉愛(ài)梅副院長(zhǎng)/主任醫(yī)師廣西壯族自治區(qū)胸科醫(yī)院

曾慧頻結(jié)核病疫情管理人員/主任護(hù)師廣西壯族自治區(qū)胸科醫(yī)院

李麗媛耐藥結(jié)核病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)/主管護(hù)師廣西壯族自治區(qū)胸科醫(yī)院

韋周慧結(jié)核病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)/主管護(hù)師廣西壯族自治區(qū)胸科醫(yī)院

主要參加人寧艷春結(jié)核病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)/副主任護(hù)師廣西壯族自治區(qū)胸科醫(yī)院

員張藝耐藥結(jié)核病區(qū)護(hù)士/護(hù)師廣西壯族自治區(qū)胸科醫(yī)院

蘇榮唯護(hù)理部干事/護(hù)師廣西壯族自治區(qū)胸科醫(yī)院

蒙鳳林結(jié)核病區(qū)護(hù)士/護(hù)師廣西壯族自治區(qū)胸科醫(yī)院

呂康言耐藥結(jié)核病區(qū)主任/主任醫(yī)師廣西壯族自治區(qū)胸科醫(yī)院

曾艷珍耐藥結(jié)核病區(qū)/護(hù)師廣西壯族自治區(qū)胸科醫(yī)院

編制工作組下設(shè)三個(gè)組，分別是資料收集組、草案編寫組、標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施

組。

資料收集組負(fù)責(zé)國(guó)內(nèi)外有關(guān)利福平耐藥結(jié)核病患者個(gè)案管理的文獻(xiàn)

資料的查詢、收集和整理工作，查閱前人對(duì)利福平耐藥結(jié)核病患者個(gè)案管

理的研究情況和目前科學(xué)界對(duì)利福平耐藥結(jié)核病患者個(gè)案管理的研究進(jìn)

展。

草案編寫組負(fù)責(zé)起草標(biāo)準(zhǔn)草案、征求意見(jiàn)稿和標(biāo)準(zhǔn)編制說(shuō)明、送審稿

及編制說(shuō)明的編寫工作，包括后期召開(kāi)征求意見(jiàn)會(huì)、網(wǎng)上征求意見(jiàn)，以及

標(biāo)準(zhǔn)的不斷修改和完善。

標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施組負(fù)責(zé)《利福平耐藥結(jié)核病患者個(gè)案管理規(guī)范》廣西地方標(biāo)

準(zhǔn)發(fā)布后，組織開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)宣貫培訓(xùn)會(huì)，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行詳細(xì)解讀，讓相關(guān)人員

了解標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)利福平耐藥結(jié)核病患者個(gè)案進(jìn)行規(guī)范化管理，提

高耐藥結(jié)核病管理水平，并對(duì)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況進(jìn)行總結(jié)分析，不斷對(duì)廣西地

方標(biāo)準(zhǔn)提出修正意見(jiàn)。

（二）收集整理文獻(xiàn)資料

5

標(biāo)準(zhǔn)編制工作組收集了國(guó)內(nèi)有關(guān)利福平耐藥結(jié)核病患者個(gè)案管理相

關(guān)文獻(xiàn)資料。主要有：

WS/T311醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范

WS/T312醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范

WS/T367醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范

WS/T510病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范

WS/T511經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范

疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)建設(shè)指導(dǎo)意見(jiàn)

結(jié)核病感染控制與護(hù)理

耐多藥肺結(jié)核防治管理工作方案

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6

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志,2019,41(10):1025-1073.

（三）研討確定標(biāo)準(zhǔn)主體內(nèi)容

標(biāo)準(zhǔn)編制工作組在對(duì)收集的資料進(jìn)行整理研究之后，2021年2月，標(biāo)

準(zhǔn)編制工作組召開(kāi)了標(biāo)準(zhǔn)編制會(huì)議，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的整體框架結(jié)構(gòu)進(jìn)行了研究，

并對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵性內(nèi)容進(jìn)行了初步探討。經(jīng)過(guò)研究，標(biāo)準(zhǔn)的主體內(nèi)容確定

為機(jī)構(gòu)要求、個(gè)案管理服務(wù)的要求。

（四）調(diào)研、形成草案、征求意見(jiàn)稿

2021年2月-4月，標(biāo)準(zhǔn)起草工作小組進(jìn)行了廣泛實(shí)地調(diào)研工作，查

閱了大量的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料，對(duì)利福平耐藥結(jié)核病患