醫(yī)院感染分級管理與多部門協(xié)作制度

醫(yī)院感染分級管理與多部門協(xié)作制度一、醫(yī)院按規(guī)定建立感控組織體系，明確管理體系中各層級、各部門及其內(nèi)設(shè)崗位的感控職責(zé);明確各層級內(nèi)部溝通協(xié)作機(jī)制。二、醫(yī)院的主要負(fù)責(zé)人是感控工作的第一責(zé)任人。三、職能、臨床醫(yī)技等科室的主要負(fù)責(zé)人是本科室感控工作的第一負(fù)責(zé)人。四、本院的感控分級管理組織體系的各層級主體包括:醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、臨床與醫(yī)技等臨床科室醫(yī)院感染管理小組三級管理結(jié)構(gòu)。各部門要履行好自己的職責(zé)，不得推諉責(zé)任。五、醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)(一)認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施;(二)根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對醫(yī)院的改建、擴(kuò)建和新建項目的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見;(三)研究并確定醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進(jìn)行考核和評價;(四)研究并確定醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任;(五)研究并制定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的感染控制預(yù)案;(六)建立會議制度，定期(每年至少召開兩次)研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題，落實解決醫(yī)院感染管理的重點和難點問題，遇到緊急情況隨時組織召開會議:(七)根據(jù)醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見;(八)開展醫(yī)院感染管理研究，提高醫(yī)療質(zhì)量管理，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的質(zhì)量、技術(shù)指導(dǎo)并監(jiān)督改進(jìn)措施的實施;其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。六、醫(yī)院感染管理科職責(zé)(一)負(fù)責(zé)擬定院級預(yù)防和控制醫(yī)院感染制度、醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會批準(zhǔn)后實施。組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)各科室開展醫(yī)院感染控制工作，指導(dǎo)和檢查相關(guān)制度的落實情況，提出整改措施;(二)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病例、消毒滅菌效果及重點部門的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，對存在問題進(jìn)行分析和反饋，提出控制措施并指導(dǎo)實施，定期向醫(yī)院感染管理委員會和全院通報。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理;(三)開展目標(biāo)性監(jiān)測。對醫(yī)院感染相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋存在問題，針對存在問題提出控制措施并指導(dǎo)實施;(四)對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)和進(jìn)行監(jiān)督;(五)組織開展預(yù)防和控制醫(yī)院感染相關(guān)知識、技能的培訓(xùn);(六)開展多重耐藥菌監(jiān)測。督促并配合臨床微生物實驗室定期發(fā)布醫(yī)院感染病原體及耐藥信息，為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供科學(xué)依據(jù):(七)根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)要求，參與重點科室建設(shè)的衛(wèi)生學(xué)評價工作，對其是否符合醫(yī)院感染控制要求提出意見;(八)對醫(yī)護(hù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)安全防護(hù)工作提供指導(dǎo);(九)對購入消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的證件進(jìn)行監(jiān)督審核，對其儲存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督;(十)對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo);根據(jù)中華人民共和國《傳染病防治法》等法律法規(guī)，制訂落實新發(fā)、突發(fā)、重大傳染病的消毒隔離、院內(nèi)感染防控制度與措施，對院內(nèi)傳染病的監(jiān)測、隔離、控制和疫情管理措施進(jìn)行監(jiān)督、檢查，防止傳染病在醫(yī)院內(nèi)傳播。(十一)組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的專題研究或科研工作;(十二)完成醫(yī)院感染管理委員會交辦的其它工作;(十三)廉潔奉公、自覺遵紀(jì)守法，不斷改進(jìn)工作作風(fēng)，積極主動為臨床一線服務(wù)。七、臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護(hù)士長、感控醫(yī)師/技師、感控護(hù)士/人員組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染相關(guān)工作?？浦魅呜?fù)責(zé)本科室的醫(yī)院感染管理工作。(一)根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定科室的醫(yī)院感染管理制度，負(fù)責(zé)組織實施，并進(jìn)行監(jiān)督;(二)對本科室發(fā)生的醫(yī)院感染病例、常規(guī)監(jiān)測項目進(jìn)行監(jiān)測，加強(qiáng)重點環(huán)節(jié)的管理，發(fā)現(xiàn)問題及時采取有效措施，控制醫(yī)院感染的蔓延;(三)督促本科室人員做好醫(yī)院感染病例上報、登記工作;(四)當(dāng)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染及特殊病原體流行趨勢時，及時按報告流程進(jìn)行上報，積極協(xié)助各項調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法定傳染病時，按傳染病報告規(guī)定進(jìn)行報告;(五)結(jié)合本病區(qū)多重耐藥菌感染及細(xì)菌耐藥情況，落實醫(yī)院抗菌藥物管理的相關(guān)規(guī)定，發(fā)現(xiàn)問題及時改進(jìn);(六)定期組織預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識和技能的培訓(xùn)與考核;(七)督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、分級防護(hù)、無菌操作技術(shù)、消毒隔離、手衛(wèi)生等有關(guān)制度;(八)做好對保潔員、安保人員、配膳員、陪護(hù)者、探視者的衛(wèi)生宣教及管理;(九)負(fù)責(zé)本科室職工的健康管理，發(fā)生職業(yè)暴露或傳染病時及時報告，并采取有效措施進(jìn)行處理;(十)督促本科室員工嚴(yán)格按醫(yī)療廢物管理相關(guān)制度正確處理醫(yī)療廢物;(十一)科主任每季度組織科室成員召開醫(yī)院感染管理會議，總結(jié)、分析存在問題，提出整改措施,并做好記錄。八、參與醫(yī)院感染管理相關(guān)職能部門的職責(zé)(一)醫(yī)務(wù)科1.協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)與考核，督促醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。2.監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技部門人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，對手衛(wèi)生依從性、抗菌藥物合理應(yīng)用、多重耐藥菌管理、一次性醫(yī)療用品管理等進(jìn)行督導(dǎo)、對存在問題進(jìn)行分析、反饋和改進(jìn)。3.組織醫(yī)院感染疑難病例的會診、醫(yī)療救治和善后處理。4.發(fā)生特殊感染、醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)組織相關(guān)科室、部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展感染流行病學(xué)調(diào)查與控制的工作;根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師和醫(yī)技人力調(diào)配;積極組織對患者的治療和善后處理。(二)質(zhì)控科1.協(xié)助對醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督、評估。2.對醫(yī)院感染管理科上報的資料進(jìn)行分析，將各科的醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)體系，制定獎懲措施。(三)護(hù)理部將醫(yī)院感染管理作為護(hù)理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院管理相關(guān)工作制度。定期監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒滅菌與隔離、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。根據(jù)《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范WS/T510-2016》落實醫(yī)院環(huán)境清潔消毒措施。協(xié)助組織全院護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)與考核。3.聯(lián)合醫(yī)院感染管理科定期組織人員對臨床消毒隔離制度的執(zhí)行情況進(jìn)行評估，并對檢查情況進(jìn)行匯總、分析、反饋。4.發(fā)生特殊感染、醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)理人員調(diào)配，協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作。5.落實全院護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性的督導(dǎo)、檢查、反饋及改進(jìn)工作;落實對手術(shù)室、產(chǎn)房等重點科室進(jìn)行監(jiān)督、評價與改進(jìn)。(四)總務(wù)科1.根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，在新建、改建、擴(kuò)建醫(yī)院建筑時，與醫(yī)院感染管理科共同對圖紙進(jìn)行審查及建筑衛(wèi)生學(xué)審核。2.負(fù)責(zé)對醫(yī)院中央空調(diào)系統(tǒng)、新風(fēng)系統(tǒng)及潔凈空調(diào)系統(tǒng)進(jìn)行定期維護(hù)，符合《公共場所集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生管理辦法》及其他國家規(guī)范要求。3.負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的管理工作，建立健全相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。包括醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送及無害化處理工作，并有相應(yīng)記錄。有醫(yī)療廢物泄露的應(yīng)急預(yù)案。4.專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物處理工作，知曉相關(guān)知識。協(xié)助醫(yī)院感染管理科對后勤人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)與考核，負(fù)責(zé)對后勤人員進(jìn)行具體工作流程的培訓(xùn)。5.制定醫(yī)療廢物處置人員的防護(hù)制度，防護(hù)用品配備合格，使用得當(dāng)。6.負(fù)責(zé)醫(yī)院污水的處理、排放和定期監(jiān)測工作，符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”的要求。醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志。7.監(jiān)督醫(yī)院廚房的衛(wèi)生管理工作，確保各項衛(wèi)生符合《中華人民共和國食品安全法》要求。8.監(jiān)督醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生清潔工作，定期監(jiān)督、指導(dǎo)保潔員的清潔、消毒及防護(hù)工作，定期進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。9.定期組織后勤人員進(jìn)行消毒隔離基本知識，相關(guān)消毒藥械的正確使用，清潔程序及清潔方法等的培訓(xùn)。協(xié)助醫(yī)院感染管理科對后勤人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)。10.負(fù)責(zé)醫(yī)用織物管理工作，加強(qiáng)醫(yī)用織物的回收、洗滌、消毒、運(yùn)送、周轉(zhuǎn)、發(fā)放等環(huán)節(jié)的監(jiān)督，確保符合醫(yī)院感染管理的要求。11.對保潔公司等外包單位落實醫(yī)院感染管理相關(guān)制度與崗位職責(zé)情況進(jìn)行監(jiān)管，并有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的記錄。(五)設(shè)備科1.負(fù)責(zé)一次性耗材和器械的采購和索證管理。2.負(fù)責(zé)消毒藥械采購和索證管理，監(jiān)督檢查消毒器械按規(guī)范使用。3.嚴(yán)把驗證準(zhǔn)入和質(zhì)量關(guān)，指定專人妥善保管、建立登記賬冊。4.負(fù)責(zé)植入類、消毒滅菌類等醫(yī)學(xué)裝備監(jiān)管和植入類耗材和一次性使用無菌器械等監(jiān)管職責(zé)、監(jiān)督檢查和不良事件監(jiān)測與報告等。5.有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)設(shè)施、設(shè)備，包括清洗、消毒、滅菌等設(shè)施設(shè)備的保障制度與措施。定期對醫(yī)院設(shè)施設(shè)備進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)，并登記備查。(六)藥劑科1.建立健全全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測和評價制度，實行責(zé)任制管理。2.負(fù)責(zé)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)。3.負(fù)責(zé)全院抗菌藥物的應(yīng)用管理，開展抗菌藥物使用情況監(jiān)測，定期總結(jié)、分析、通報，提出改進(jìn)措施，及時為臨床提供抗菌藥物信息。4.督促、檢查臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。與醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)院感染管理科共同落實合理使用抗菌藥物，落實細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制、反饋及干預(yù)措施。5.制訂各類手術(shù)具體的預(yù)防選藥種類，圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用制度。6.對抗菌藥物的合理使用情況進(jìn)行監(jiān)管，與檢驗科、醫(yī)院感染管理科聯(lián)合完成細(xì)菌耐藥情況分析與對策報告。7.負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露用藥儲備，保障用藥充足。(七)檢驗科1.負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)檢測，并做好質(zhì)控。2.開展醫(yī)院病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，每季度由醫(yī)院感染管理科、檢驗科和藥學(xué)部三方聯(lián)合向全院公布。3.負(fù)責(zé)實驗室生物安全工作。5.做好實驗室消毒并進(jìn)行登記，負(fù)責(zé)實驗室廢棄物、廢水和微生物菌種、毒株的管理和規(guī)范化處理等。6.發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。(八)醫(yī)教科1.協(xié)助組織全院醫(yī)務(wù)人員參加預(yù)防與控制醫(yī)院感