血液儲備質(zhì)量操作指南

血庫質(zhì)量管理手冊

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

目錄

血庫輸血質(zhì)量安全與持續(xù)改善管理小組.....................1

血庫質(zhì)量方針............................................2

血庫質(zhì)量目的............................................2

臨床輸血管理委員會構(gòu)成.................................3

臨床輸血管理委員會職責(zé).................................4

臨床用血管理措施........................................6

血庫主任職責(zé)...........................................10

臨床醫(yī)生職責(zé)...........................................11

醫(yī)教科職責(zé).............................................14

血庫工作人員職責(zé).......................................15

血庫工作制度...........................................18

血庫質(zhì)量管理制度.......................................19

血庫配血管理制度.......................................20

血庫發(fā)血工作制度.......................................21

血液入庫、出庫管理制度................................22

考勤制度...............................................23

安全保衛(wèi)管理制度.......................................24

培訓(xùn)制度.............................................25

差錯登記、匯報及管理制度............................26

業(yè)務(wù)檔案、資料管理制度..............................27

試劑、消耗品的購置、申請儲存管理制度................28

儀器管理制度........................................29

輸血簽字手續(xù)的管理制度..............................30

血庫突發(fā)事件應(yīng)急管理制度............................31

艾滋病出篩試驗室制度.................................32

血液報廢管理制度.....................................33

儲血室管理制度.......................................34

配血室管理制度.......................................35

發(fā)血室管理制度.......................................36

臨床輸血信息反饋制度.................................37

血液報廢審批與處理制度..............................38

取血查對制度........................................40

輸血查對制度........................................41

血液儲存制度........................................42

血液發(fā)放制度........................................44

血庫醫(yī)院感染管理制度................................46

消毒隔離制度........................................47

輸血文檔保持管理制度................................49

臨床用血日勺管理制度與規(guī)范.............................50

投訴處理制度........................................52

輸血不良反應(yīng)匯報、登記、處理制度....................53

血庫一般應(yīng)急措施.....................................55

輸血不良反應(yīng)與輸血感染再查對檢查程序................56

血型安全鑒定制度.....................................57

血庫管理制度........................................58

內(nèi)科輸血指南........................................59

手續(xù)及創(chuàng)傷輸血指南...................................61

自身輸血指南........................................63

成分輸血指南........................................65

術(shù)中控制性低血壓技術(shù)指南............................68

有關(guān)最低庫存血量日勺規(guī)定..............................69

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院應(yīng)急用血管理預(yù)案...................70

稀有血型患者應(yīng)急用血管理............................72

輸血過程的質(zhì)量控制...................................73

臨床輸血的質(zhì)量評價指標(biāo)..............................75

血型鑒定和配血試驗的質(zhì)量評估........................76

關(guān)鍵環(huán)節(jié)和過程控制管理..............................78

設(shè)備的質(zhì)量管理.......................................81

醫(yī)護(hù)人員對緊急封存病歷中有關(guān)臨床用血日勺內(nèi)容全員知曉...82

血庫焚燒制度.........................................84

血庫設(shè)備質(zhì)控手冊.....................................85

圍手術(shù)期血液保護(hù)制度................................80

工作環(huán)節(jié)交接班制度..................................90

輸血記錄與保留血樣的規(guī)定............................92

設(shè)備管理制度........................................93

臨床輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的調(diào)查處理制度............94

臨床輸血會診制度.....................................95

血庫輸血質(zhì)量安全與持續(xù)改善管理小組

1.血庫輸血質(zhì)量安全與持續(xù)改善管理小組：

組長；胡艷

組員：雷雨逢、趙蓮、陳云。

2.工作職責(zé)：按照采供血機(jī)構(gòu)和血液管理措施的有關(guān)規(guī)定，根據(jù)

本院醫(yī)療需要，定期向中心血站申報用血干劃，儲備一定數(shù)量的血液,

保證臨床醫(yī)療用血的需求。為臨床提供血型鑒定、抗體篩選、交叉配

血及有關(guān)日勺血清學(xué)試驗診斷的服務(wù)。

2.1.根據(jù)臨床的用血申請，提供合格血液和血液成分。

2.2.進(jìn)行受血者輸血前有關(guān)試驗室檢查。

2.3.開展自身輸血。

2.4.開展血液治療。

2.5.向臨床醫(yī)生提供輸血技術(shù)指導(dǎo)和征詢，協(xié)助某些有關(guān)疑難疾

病日勺診斷，參與臨床會診。

2.6.結(jié)合臨床推廣應(yīng)用輸血新技術(shù)。

2.7.教學(xué)。

2..8.宣傳和動員免費獻(xiàn)血。

2.9.接受中心血站日勺專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)。

血庫質(zhì)量方針

不停完善和改善質(zhì)量管理體系，一直堅持質(zhì)量第一。為臨床提供

輸血技術(shù)指導(dǎo)和優(yōu)質(zhì)服務(wù)，為患者提供符合國標(biāo)的血液和血液成分，

保證輸血和血液治療及時、安全、有效。

血庫質(zhì)量目的

1.輸血前受血者檢查項目的漏檢率為0

2.AB0及RhD血型鑒定差錯率為0

3.交叉配血符合率為100%

4.配血標(biāo)本交接、留樣標(biāo)本差錯率為0

5.抗體篩查率為100%

6.多種試驗匯報單合格率100%

7.輸血不良反應(yīng)率＜1%

8.血液治療患者不良反應(yīng)和并發(fā)癥VK,死亡率為0

臨床輸血管理委員會構(gòu)成

1.目日勺：貫徹《臨床用血管理措施》、《輸血技術(shù)規(guī)范》、《獻(xiàn)血法》

保證我院臨床合理用血、安全用血，根據(jù)國家臨床用血管理措施規(guī)定

成立安順市西秀區(qū)中醫(yī)院輸血委員會。

2.范圍：臨床科室和血庫。

3.負(fù)責(zé)人：血庫及臨床科室負(fù)責(zé)人。

4.構(gòu)成：輸血委員會是以管理為主。根據(jù)其工作性質(zhì)和任務(wù)及衛(wèi)

生行政部門指示由分管院長擔(dān)任輸血委員會日勺組長，外科、內(nèi)科、麻

醉科、婦產(chǎn)科、醫(yī)教科、護(hù)理部、血庫時負(fù)責(zé)同志擔(dān)任組員。

5.安順市西秀區(qū)中醫(yī)院輸血委員會，由下列單位負(fù)責(zé)人構(gòu)成：

組長：王恰

副組長：胡艷

組員：郭立、英國鵬、侯安榮、潘靜、巫文年、李圣菊、雷雨逢、

趙蓮、陳云

6.輸血委員會的辦事機(jī)構(gòu)設(shè)在血庫，辦公室的工作由醫(yī)教科和血

庫負(fù)責(zé)人擔(dān)任。

7.輸血委員會每年定期召開會議，總結(jié)全院用血狀況，并按規(guī)定

向上級衛(wèi)生行政部門匯報。

臨床輸血管理委員會職責(zé)

1.目的：負(fù)責(zé)臨床輸血的規(guī)范化管理和技術(shù)指導(dǎo)，開展臨床合理

輸血、科學(xué)輸血的教育和培訓(xùn)，增進(jìn)輸血新技術(shù)、新項目的開展。

2.負(fù)責(zé)對全員進(jìn)行輸血知識及有關(guān)法規(guī)的培訓(xùn)。

3.處理臨床輸血過程中存在日勺問題，負(fù)責(zé)組織對臨床輸血過程中

碰到疑難問題的會診，為特殊輸血患者制定輸血治療方案。

4.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理措施（試行）》及《臨床輸血技

術(shù)規(guī)范》的規(guī)定，成立臨床輸血管理委員會。臨床輸血管理委員會由

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門及有關(guān)科室負(fù)責(zé)人構(gòu)成。

5.臨床輸血管理委員會負(fù)責(zé)臨床輸血的規(guī)范化管理和技術(shù)指導(dǎo)，

開展臨床合理輸血、科學(xué)輸血日勺教育和培訓(xùn)，增進(jìn)輸血新技術(shù)、新項

目的開展。

6.指導(dǎo)、督促、檢查臨床科室及血庫的輸血工作，使之不停規(guī)范

化。

7.負(fù)責(zé)對全員進(jìn)行輸血知識及有關(guān)法規(guī)的培訓(xùn)。

8.處理臨床輸血過程中存在日勺問題，負(fù)責(zé)組織對臨床輸血過程中

碰到疑難問題時會診，為特殊輸血患者制定輸血治療方案。

9.增進(jìn)科學(xué)合理輸血，推廣成分用血，盡量少用全血，督促開展

自身輸血。

10.審查臨床用血計劃并監(jiān)督實行。

11.保證臨床合理用血，有權(quán)嚴(yán)禁給無輸血指證日勺患者輸血以及

其他揮霍血液資源的現(xiàn)象。

12.對嚴(yán)重違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理措施（試行）》及《臨床

輸血技術(shù)規(guī)范》，導(dǎo)致嚴(yán)重后果的負(fù)責(zé)人予以教育以及差錯事故的認(rèn)

定懲罰。

13.協(xié)調(diào)臨床醫(yī)生與血庫人員有關(guān)使用血液及其成分時不一樣意

見；協(xié)調(diào)和裁決在血液及其成分使用過程中的醫(yī)療糾紛。

14.增進(jìn)輸血新技術(shù)、新項目日勺開展，對血庫準(zhǔn)備開展日勺新技術(shù)、

新項目及將要引進(jìn)的設(shè)備進(jìn)行論證，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供根據(jù)。

15.組織制定血庫管理委員會職責(zé)、工作制度、操作規(guī)程及有關(guān)

登記表單，并定期檢查貫徹狀況。

16.臨床輸血管理委員會每年至少召開一次工作會議，對全院輸

血工作進(jìn)行年度總結(jié)，集中討論輸血工作中存在日勺問題，提出改善措

施，并制定下一年度工作計劃。

17.臨床輸血管理委員會每年組織「2次全員輸血知識學(xué)術(shù)活

動，不停提高臨床輸血技術(shù)水平。

臨床用血管理措施

1.目日勺：為了規(guī)范臨床科學(xué)、合理用血：為了規(guī)范臨床科學(xué)、合

理用血，我院臨床輸血管理委員會，以衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床

用血管理措施》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》作為臨床輸血管理的重要根

據(jù)，制定我院臨床輸血管理措施。

2.合用范圍：院屬各臨床、醫(yī)技科室。

3.病人輸血前應(yīng)做血型（正、反定型）、輸血前檢查（Hb、HCT、

血小板、ALT、乙肝兩對半、Anti-HCV.Anti-HIVl/2,梅毒），匯報

單貼在病例上作為重要日勺法律根據(jù)，以備后來信息反饋及資料備查。

3.凡患者血紅蛋白低于100g/L和紅細(xì)胞壓積低于0.30附屬輸血

適應(yīng)癥。患者輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計劃，報主

治醫(yī)師審批后逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，

連同受血者血樣與輸血申請單，于輸血前一日送血庫備血。及口

頭申請預(yù)約不予受理。

4.決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向病人及其家眷闡明輸同種異體

血出現(xiàn)日勺不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病也許性，征得病人或家眷同意，

5.并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病例，

無家眷簽字、無自主意識日勺病人緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)科或主管領(lǐng)導(dǎo)同

意，立案并記入病例。

6.臨床輸血一次用量、備血量超過2023毫升，要履行報批手續(xù),

經(jīng)血庫承認(rèn)，由科室主任簽字后報醫(yī)務(wù)科司意（急診用血除外）。

7.緊急用血和沒有預(yù)約的用血，臨床輸血申請單內(nèi)容（輸血前檢

查）填報不全日勺需第二天到血庫補(bǔ)辦手續(xù)。緊急一次用血量超過1600

毫升，臨床醫(yī)生需補(bǔ)辦報批手續(xù)。

8.確定輸血后，醫(yī)務(wù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面

查對病人日勺姓名、性別、年齡、床位、病歷號、科別。

9.血庫要逐項查對輸血申請單，受血者、供血者血型（正、反定

型），并常規(guī)檢查患者Rh血型，復(fù)查無誤后進(jìn)行交叉配血。

10.凡遇有下列狀況必須按《全國臨床檢查操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定

做抗體篩選試驗：交叉配血不和時，有輸血史、妊娠史.

11.兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相查對，一人值班時，

操作完畢后自己復(fù)核，并填寫交叉配血單。

12.對于Rh陰性和其他稀有血型者應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或

配合型輸血。

13、新生兒溶血病如需換血由經(jīng)治醫(yī)生申請，經(jīng)主治醫(yī)師核準(zhǔn)并

經(jīng)患兒家眷或監(jiān)護(hù)人簽字同意，由血站和我院血庫人員共同實行。

14.配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員持取血卡到血庫取血，取血與發(fā)血

日勺雙方必須再查對病人日勺姓名、性別、年齡、床號、科別、病歷號、

血型。精確無誤后雙方共同簽字方可發(fā)出c病人的家眷和陪護(hù)人、實

習(xí)生不能取血。

15.血液發(fā)出后受血者和供血者日勺血樣應(yīng)保留于2-冰箱，保

留期致少7天。

16.輸血前應(yīng)有兩名醫(yī)務(wù)人員查對交叉配血匯報單及血袋標(biāo)簽各

項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色與否對的。精確無誤后方

可輸血。

17.輸血時由兩名醫(yī)務(wù)人員帶病例共同到患者床旁再查對病人的

姓名、性別、年齡、床號、科別、病歷號、血型。確認(rèn)與配血匯報相

符，然后用原則的輸血器進(jìn)行輸血。

18.取回日勺血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血，輸用前將血袋內(nèi)的成

分輕輕混勻，防止劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物。如需稀釋只

能用靜脈注射生理鹽水。持續(xù)輸用不一樣供血者日勺血液時，前一袋血

輸進(jìn)后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再輸下一袋血。

19.輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情及年齡調(diào)整輸血速度，

并嚴(yán)密觀測患者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常時應(yīng)及時進(jìn)行如下處

理：

19.1.減慢或停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通路。

19.2.立即告知值班醫(yī)生和血庫值班人員，及時治療和急救，查

找原因，做好記錄C

20.如疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用

靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時匯報值班醫(yī)生，再積極治療急

救的同步做好如下查對檢查：

20.1.查對輸血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血單。

20.2.查對供血者和受血者日勺血型和Rh血型。

20.3.立即用肝素管靜脈抽取受血者血液，分離血漿，觀測血漿

顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量。

20.4.立即抽取受血者血液檢查血清膽紅素含量，并檢測有關(guān)抗

體，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體應(yīng)深入鑒定。

20.5.如懷疑維菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)培

養(yǎng)。

20.6.盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、尿血紅蛋白。

20.7.必要時溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。

21.輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)逐項填寫不良反應(yīng)匯報單，并隨同血

袋一起及時送回血庫。送回的血袋在血庫冰箱2-6寸至少保留一天。

血庫主任職責(zé)

1.目日勺：負(fù)責(zé)血庫醫(yī)療、教學(xué)、行政各項工作。

2.在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)血庫醫(yī)療、教學(xué)、行政各項工作。

3.負(fù)責(zé)制定本科室中長期規(guī)劃，年度工作計劃，并組織實行，常

常督促檢查，按期總結(jié)工作。

4.督促本科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)、執(zhí)行各項法律法規(guī)，規(guī)章制度和技術(shù)

操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯事故。

5.指導(dǎo)或參與部分詳細(xì)業(yè)務(wù)工作，如血型鑒定、交叉配血試驗和

開展成分分離、成分輸血等工作。

6.常常進(jìn)行質(zhì)量教育，開展全面質(zhì)量管理。定期檢查工作質(zhì)量，

做好血液的采集、儲備和供應(yīng)工作。

7.常常理解輸血不良反應(yīng)狀況，分析原因，提出改善措施以保證

患者安全。

8.親密配合臨床開展節(jié)省用血、成分輸血和科學(xué)研究工作。

9.領(lǐng)導(dǎo)科室人員日勺業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高人員的業(yè)務(wù)水平。

臨床醫(yī)師職責(zé)

1.目日勺:規(guī)范輸血.

2.熟悉并掌握血液成分及特點，輸血注意事項和不良反應(yīng)等防治

知識。

3.理解國內(nèi)外輸血進(jìn)展，配合血庫開展新業(yè)務(wù)及教學(xué)科研工作。

和血庫工作人員一是共同學(xué)習(xí)，對日勺掌握血液成分療法。

4.申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)生

核準(zhǔn)簽字連同輸血者血樣，于輸血前一日送交血庫。

5.凡血色素低于100g/L和血容量低于0.30日勺屬輸血適應(yīng)癥者，

患者病情需要輸血時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)定履行申報手續(xù)，由

上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后報血庫。

6.臨床輸血一次用量、備血量超過1600mL需履行報批手續(xù)，需

經(jīng)血庫醫(yī)生會診由科室主任簽字后報醫(yī)務(wù)科同意（急診用血除外）。

7.急診用血時如來不及履行報批手續(xù)，應(yīng)補(bǔ)辦。

8.經(jīng)治醫(yī)師給患者實行輸血前，應(yīng)向患者及家眷告之輸血目的，

也許發(fā)生日勺輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑傳染疾病日勺也許性，由醫(yī)患雙方共

同簽訂輸血治療同意書。

9.臨床醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真填寫輸血申請單及不良反應(yīng)匯報單，輸血時如

輸血前檢查未回報，輸血后應(yīng)到血庫補(bǔ)辦手續(xù)。

10.為了減少輸血不良反應(yīng)，應(yīng)采用術(shù)中控制性低血壓技術(shù)。

11.當(dāng)出現(xiàn)輸血反應(yīng)時，配合血庫工作人員積極查找原因。

臨床護(hù)士職責(zé)

1.目的：理解有關(guān)輸血日勺法律法規(guī)，掌握多種血液成分日勺輸用措

施，常見不良反應(yīng)以及重要措施.

2.理解國家與有關(guān)部門制定日勺有關(guān)輸血的法律法規(guī)。

3.熟悉重要血型多種血液制品日勺性質(zhì)以及適應(yīng)癥。

4.熟悉經(jīng)血液能傳播哪些疾病并學(xué)會怎樣保護(hù)自己免受感染。

5.掌握多種血液成分日勺輸用措施，常見不良反應(yīng)以及重要措施。

對取回日勺血要認(rèn)真核查，核查內(nèi)容如下：

5.1血袋的名稱及其許可證號；

5.2獻(xiàn)血者條形碼血型；

5.3血液品種；

5.4采血日期及時間；

5.5有效期及時間；

5.6血袋日勺條形碼；

5.7血袋包裝不符合國家規(guī)定的衛(wèi)生原則和規(guī)定應(yīng)拒領(lǐng)拒收；

6.領(lǐng)血時按醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理措施第七條規(guī)定認(rèn)真核查。不符合

規(guī)定時應(yīng)拒絕領(lǐng)用C

7.輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員查對交叉配血單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，

精確無誤后方可輸血，輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員代病例共同到患者床旁

再次查對，保證血液日勺安全輸入。

8.及檢查無誤之后遵醫(yī)囑嚴(yán)格無菌操作技術(shù)將血液或血液成分

用原則輸血器輸給患者。

9.輸血時要遵照先慢后快的原則，輸血開始前15分鐘要慢，并

嚴(yán)密觀測病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)輸血反應(yīng)及時向醫(yī)師匯報。

10.輸血結(jié)束后，若有不良反應(yīng)，應(yīng)記錄反應(yīng)狀況，并將血袋與

輸血不良反應(yīng)單于輸血后當(dāng)日送回血庫.

醫(yī)教科工作職責(zé)

1.目的：定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)輸血知識，督察臨床合理用血、

安全用血、有效用血。

2.定期檢查血庫的各項登記與否完備。

3.定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)月血管理措施（試行）》、《臨

床輸血技術(shù)規(guī)范》。

4.督察臨床合理用血、安全用血、有效用血。

5.定期檢查血庫的各項登記與否完備。

6.審查臨床用血計劃并監(jiān)督實行。

7.發(fā)生輸血反應(yīng)后及時組織有關(guān)科室進(jìn)行急救、會診。

8.定期督察血庫安全防護(hù)工作與否完備。

9.定期檢查院內(nèi)輸血技術(shù)規(guī)范執(zhí)行與否至U位。

血庫工作人員崗位職責(zé)

L目的：責(zé)任明確，保質(zhì)保量完畢工作。

2.主管技師職責(zé)

2.1.在主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)分擔(dān)日勺血庫技術(shù)工作。

2.2.參與部分血庫常規(guī)工作，并常常檢查工作質(zhì)量，處理業(yè)務(wù)上

比較復(fù)雜疑難問題。

2.3.積極開展科研工作，肩負(fù)教學(xué)任務(wù)。指導(dǎo)技師、進(jìn)修、實習(xí)

人員學(xué)習(xí)，提高工作技能。

2.4.學(xué)習(xí)使用國內(nèi)外的新技術(shù)，不停改善工作。

3.技師職責(zé)

3.L在主任/主管技師指導(dǎo)下，進(jìn)行血庫各項工作。

3.2.親自參與血庫各項專業(yè)技術(shù)工作，并指導(dǎo)技士工作。

3.3.負(fù)責(zé)特殊技術(shù)工作，檢查查對配血成果，嚴(yán)防差錯事故。

3.4.樹立無菌消毒觀念，純熟掌握多種技術(shù)操作。

3.5.協(xié)助開展臨床教學(xué)，搞好進(jìn)修、實習(xí)人員的培訓(xùn)工作。

3.6.負(fù)責(zé)血庫專業(yè)質(zhì)量控制工作。

4.技士職責(zé)

4.1.在上級人員指導(dǎo)下，肩負(fù)血庫常規(guī)工作。

4.2.認(rèn)真執(zhí)行各項工作規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯事

故。

4.3.純熟掌握靜脈穿刺技術(shù)。

4.4.負(fù)責(zé)采血、配血、化驗等器材請領(lǐng)、保管。負(fù)責(zé)試劑配制,

做好各項登記，記錄工作。

4.5.做好無菌消毒工作。

5.白班人員職責(zé)

5.1.每日白班一人。

5.2.值班者負(fù)責(zé)當(dāng)日門（急）診及病房常規(guī)治療和手術(shù)用血的配

置、發(fā)血工作。

5.3.值班者負(fù)責(zé)血型檢測。

5.4.白班人員在完畢采血檢查后要積極配合主班和配血班日勺工

作，保證門診急診和手術(shù)用血的發(fā)血工作。

5.5.在保證臨床正常用血的同步，還要紿夜班準(zhǔn)備足量口勺血液庫

存。

5.6.記錄儲血冰箱及冰柜的溫度。

5.7.每日做竣工作后，將配血標(biāo)本和庫存血液進(jìn)行清點、整頓。

5.8.值班時間不得干私活、不得不故脫崗，有事外出要向科主任

交待去向，不知去向者按脫崗處理，周六、周日和夜班值外出要在窗

口標(biāo)示去向。

5.9.嚴(yán)格請假制度，詳細(xì)詳情見考勤制度。

6.夜班人員職責(zé)

6.1.每日夜班一人，工作時間為19:00-次日8:00。

6.2.值班者負(fù)責(zé)急診及病房常規(guī)治療用血日勺配血、發(fā)血工作。

6.3.檢查血庫各部位日勺水、電、門、窗狀況。

6.4.記錄儲血冰箱及冰柜的溫度。

6.5.上午7:30前將值班室、配血室衛(wèi)生清理完畢開紫外線燈消

毒，并寫好交班記錄，作好交班準(zhǔn)備工作。

:庫工作（值班）制度

1.目日勺：遵守本科技術(shù)操作規(guī)程.

2.熱愛本職工作，努力鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，自覺嚴(yán)格遵守院內(nèi)和科內(nèi)

各項規(guī)章制度，以病人為中心，全心全意為病人服務(wù)。

3.堅守工作崗位，不離崗，不脫崗，不在工作時間辦私事。

4.積極配合臨床各科做好全院醫(yī)療急救供血工作。掌握貯血、供

血狀況，及時向血液中心血站申請補(bǔ)充。

5.積極開展成分輸血，合理用血，科學(xué)用血，保證醫(yī)院成分輸血

率達(dá)90%以上。

6.遵守本科技術(shù)操作規(guī)程，精確迅速地完畢平常工作。

7.承擔(dān)輸血醫(yī)學(xué)教學(xué)任務(wù)；配合臨床開展科研工作及新試驗項

目。

8.實行24小時值班制度，對危急、危重病人用血應(yīng)優(yōu)先處理，

優(yōu)先供應(yīng)。

9.值班者每天問詢輸血反應(yīng)狀況，發(fā)現(xiàn)較嚴(yán)重的反應(yīng)時，應(yīng)立即

追查原因并與臨床科室一起做好病人的救護(hù)工作。

10.值班者負(fù)責(zé)本科的安全保衛(wèi)工作，做好冰箱，離心機(jī)及門、

窗、水、火、電等的檢查，發(fā)現(xiàn)異常狀況應(yīng)及時采用措施，并向有關(guān)

部門匯報。

11.認(rèn)真做好交班記錄，規(guī)定書寫交班內(nèi)容完整，字跡清晰，簽

名規(guī)范。

血庫質(zhì)量管理制度

1.目日勺：認(rèn)真查對，安全輸血。

2.對血液中心送來日勺血液及成分，必須進(jìn)行核查，外包裝應(yīng)完好

無損，標(biāo)簽填寫完整，清晰，精確。

3.每天檢查貯血質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)異常狀況，如血漿層變色（變灰、變

黑等）或出現(xiàn)氣泡及絮狀物，紅細(xì)胞色澤變紫色等，不能發(fā)出使用。

嚴(yán)重脂肪型的血漿不能發(fā)出使用。

4.病房已啟封時及輸剩的血及成分不能使用。

5.過期日勺血液及成分不能使用。

6.每天問詢輸血反應(yīng)及輸血感染有關(guān)疾病狀況，并作詳細(xì)記錄，

發(fā)現(xiàn)較嚴(yán)重的輸血反應(yīng)要追蹤查因，發(fā)現(xiàn)輸血后感染有關(guān)疾病要及時

上報血液中心處理C

7.每天定期觀測貯血冰箱溫度，并作記錄，保證冰箱正常運(yùn)行及

貯血安全。

8.如遇特殊狀況確需啟封血液或成分時，必須在超凈工作臺上進(jìn)

行，啟封后的血液或成分必須立即輸用。超凈工作臺需定期清潔消毒。

9.每批新購進(jìn)的試劑必須進(jìn)行質(zhì)量鑒定，合乎規(guī)定才能用于試

驗。

10.進(jìn)行室內(nèi)、室間質(zhì)控試驗，保證我科血型簽定、交叉配血試

驗日勺穩(wěn)定可靠，保障輸血安全。

iinii庫血庫配血管理制度

1.目日勺：嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行。

2.交叉配血試驗應(yīng)嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行。

3.試驗前及試驗后必須做好查對工作，即查對病人的姓名、血型、

標(biāo)本聯(lián)根號及獻(xiàn)血員的姓名、血型、血袋編號。

4.每次交叉配血時須鑒定病人的Rh(D)血型及用正、反定型法

復(fù)查病人日勺ABO血型。

5.配血試驗統(tǒng)一采用鹽水法加低離子強(qiáng)度聚凝胺法，必要時做抗

人球蛋白配血。

6.安排用血時，應(yīng)執(zhí)行先貯先用，成分優(yōu)先的原則。防止血液過

期揮霍。

7.填寫配血匯報時字跡要清晰，內(nèi)容要精確。

8.配血完畢必須做試驗登記備查。并收拾好所用物品，保持工作

臺面的清潔。

血庫發(fā)血工作制度

1.目日勺：規(guī)范血庫發(fā)血操作規(guī)程。

2.必須由醫(yī)護(hù)人員取血，病人家眷不得取血。

3.血庫憑輸血處方發(fā)血，輸血處方應(yīng)有本院醫(yī)護(hù)人員簽名。

4.發(fā)血時，發(fā)、取雙方必須查對病人姓名、血型、住院號及獻(xiàn)

血員姓名、血型、血袋號、血量及血液成分類別。查對完畢后，取血

者辦理簽罷手續(xù)。

5.發(fā)、取雙方認(rèn)真核查血制品外包裝與否完好，血液外觀與否正

常。

6.血液發(fā)出，不得退回，如有特殊狀況，血液出庫時間在半小時

內(nèi)應(yīng)與血庫聯(lián)絡(luò)，協(xié)商處理。

7.輸血過程中如發(fā)生輸血反應(yīng)，應(yīng)把反應(yīng)狀況反饋血庫，并進(jìn)行

及時處理。

血液入庫、出庫管理制度

1.目日勺：規(guī)范血庫入庫、出庫操作規(guī)程。

2.入庫：

2.L根據(jù)全院用血狀況，每天向采供血機(jī)構(gòu)申請訂血，以維持一

定時庫血量，保證及時供血。

2.2.血庫（血庫）工作人員應(yīng)配合取血人員認(rèn)真查對所取血液日勺

數(shù)量及質(zhì)量無誤后，共同在取血清單上簽字，并保留"送血清單”，以

備月底結(jié)算。

2.3.血庫工作人員應(yīng)及時將采供血機(jī)構(gòu)取來日勺血液進(jìn)行詳細(xì)時

分類登記。

2.4.及時將血液按血型、采血日期及批號分別依次排列寄存于規(guī)

定日勺冰箱內(nèi)。

2.5.庫血冰箱溫度應(yīng)控制在最佳溫度環(huán)境中。

2.6.庫血冰箱內(nèi)不得寄存其他物品。

3.出庫:

3.1.工作人員應(yīng)根據(jù)采血時間日勺先后依次發(fā)血。

3.2.發(fā)血時應(yīng)認(rèn)真查對血型、血袋編號、所需數(shù)量以及血液包裝

有無損壞或袋內(nèi)有無異常。

3.3.做好詳細(xì)登記及記錄工作。

3.4.如遇特殊狀況，除做好詳細(xì)記錄外，應(yīng)及時向科室領(lǐng)導(dǎo)或有

關(guān)部門請示匯報。

考勤制度

1.目的：工作人員按規(guī)定執(zhí)行請假制度.

2.工作人員執(zhí)行請假制度。請假前填寫請假單，并履行報批手續(xù)Q

3.因工作需要加班加點時，經(jīng)主任同意，擇日補(bǔ)休。

4.對違反請假制度日勺狀況，如實記錄。

5.考勤記錄裝訂整潔，妥善保管。

安全保衛(wèi)管理制度

1.目日勺:保證安全.

2.血庫是保證臨床急救治療和安全用血的重要部門。嚴(yán)禁工作人

員以外的人進(jìn)入血庫。因工作需要進(jìn)入本科室，經(jīng)有關(guān)人員同意。

3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)的規(guī)定。未經(jīng)同意不得進(jìn)

入無菌區(qū)。

4.工作人員下班時，要及時關(guān)門、窗、水，清除火種，做好防火

規(guī)定。

5.重要儀器、資料寄存，需專人管理并上鎖。

6.做好防火工作，如有隱患及時向科主任和保衛(wèi)科匯報，采用對

應(yīng)措施，妥善處理。嚴(yán)禁使用明火，電爐。電器設(shè)備日勺安裝要符合防

火規(guī)定。

7.輸血室嚴(yán)禁吸煙和使用明火。

培訓(xùn)制度

1.目的：對新分派及新上崗的人員需專人帶教，進(jìn)行培訓(xùn)，保證

試驗室工作人員的專業(yè)知識不停更新，提高技術(shù)水平，專業(yè)人員應(yīng)及

時派出培訓(xùn)或院內(nèi)組織學(xué)習(xí).

2.為了保證試驗室工作人員的專業(yè)知識不停更新，提高技術(shù)水

平，專業(yè)人員應(yīng)及時派出培訓(xùn)或院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。

3.對新分派及新上崗的人員需專人帶教，進(jìn)行培訓(xùn)。并對其進(jìn)行

輸血知識、有關(guān)理論知識及各項規(guī)章制度培訓(xùn)。

4.結(jié)合工作狀況，定期派工作人員進(jìn)行短期培訓(xùn)。

5.在崗人員應(yīng)進(jìn)行每六個月或一年的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考試。

6.每年對血庫進(jìn)行年終總結(jié)。

7.對外出學(xué)習(xí)人員，建立培訓(xùn)考核工作檔案。

差錯登記、匯報及處理管理制度

1.目的：豎立良好的醫(yī)德和工作作風(fēng)，盡量減少不良影響和損失。

2.本規(guī)定根據(jù)醫(yī)療事故處理條例和本院的有關(guān)制度所定。

3.科室人員應(yīng)當(dāng)豎立良好的醫(yī)德和工作作風(fēng)，忠于職守，嚴(yán)格執(zhí)

行操作規(guī)程，遵守規(guī)章制度。積極防止差錯事故的發(fā)生。

4.建立差錯事故登記、匯報制度。發(fā)現(xiàn)、發(fā)生差錯事故當(dāng)事人應(yīng)

及時，逐層匯報，積極處理，盡量減少不良影響和損失。

5.一旦發(fā)生差錯事故，及時保留有關(guān)記錄，必要時需按規(guī)定進(jìn)行

封存。

6.定期總結(jié)、處理、吸取經(jīng)驗教訓(xùn)。如遇重大差錯時事故及時向

醫(yī)院匯報，本科室主任應(yīng)及時調(diào)查、核算、提出處理意見。

7.沒有不良后果的一般性差錯，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)提出檢討及改善措

施。

8.對隱瞞不報的要視情節(jié)和后果做對應(yīng)處理。

業(yè)務(wù)檔案、資料管理制度

1.目日勺：保證每單位血液制品日勺原始資料。

2.科室指定專人負(fù)責(zé)此項工作。

3.保證每單位血液制品的原始資料。

4.對于和中心血站往來的臺帳、報表做好保留。

5.根據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定，血源、采供血和檢測日勺原始記錄，必須保留

23年。

6.到銷毀期應(yīng)作銷毀記錄，銷毀記錄應(yīng)保留。

7.每天查對入庫血量。

試劑、消耗品的購置、申請、驗收儲存管理制度

1.目的：明確試劑、消耗品的購置、申請、驗收儲存。

2.試驗室人員根據(jù)每日的使用狀況，提前登記。

3.科主任與試劑銷售商聯(lián)絡(luò)訂貨及送貨事宜。

4.試劑到貨后來及時驗收，登記批號、有效期、試劑名稱、規(guī)格、

數(shù)量。

5.驗收后日勺試劑按溫度規(guī)定保留。

儀器管理制度

1.目的：儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)和修理有效運(yùn)行。

2.以儀器設(shè)備管理卡片為記賬憑證，做為儀器設(shè)備管理和清查時

日勺根據(jù)。

3.管理卡片一室兩份，器械科一份、血庫一份。

4.及時做好使用操作登記、操作規(guī)程、檢查記錄、維護(hù)保養(yǎng)記錄、

損壞匯報及原因分析。

5.儀器檔案應(yīng)統(tǒng)一建立，由專人保管。

6.工作人員應(yīng)對儀器設(shè)備做好維護(hù)保養(yǎng)，保證儀器設(shè)備隨時處在

完好狀態(tài)。

7.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和管理規(guī)定。

8.儀器實行三級保養(yǎng)制度

8.1例行保養(yǎng)：由儀器保養(yǎng)人負(fù)責(zé)平常保養(yǎng)項目。

8.2一級保養(yǎng)：由儀器保養(yǎng)人按照計劃進(jìn)行保養(yǎng)。

8.3二級保養(yǎng)：一種防止性的修理，由儀器保養(yǎng)人會同修理人員

共同進(jìn)行。

9.針對儀器設(shè)備運(yùn)行狀況，及時進(jìn)行校驗。

10.儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)和修理、校準(zhǔn)后要及時登記。

輸血簽字手續(xù)的管理制度

1.目日勺：安全用血、科學(xué)用血。

2.臨床醫(yī)生要嚴(yán)格掌握輸血指征，做到安全用血、科學(xué)用血，減

少不必要日勺輸血。

3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對患者及其家眷進(jìn)行宣傳播血知識，增強(qiáng)受血者及

其家眷的輸血風(fēng)險及其自我保護(hù)的意識。

4.輸血前醫(yī)生應(yīng)告之患者及其家眷輸血日勺目日勺以及也許發(fā)生時

輸血及經(jīng)血傳播疾病日勺也許性，并在輸血告之同意書上簽字。并同步

記錄在病程記錄上c

5.醫(yī)務(wù)科和血庫要及時檢查合理用血、安全用血以及輸血簽字手

續(xù)的執(zhí)行狀況，并向輸血管理委員會主任及時匯報。

血庫突發(fā)事件應(yīng)急管理制度

1.目的：保證突發(fā)事件急救工作的順利進(jìn)行。

2.遇有重大醫(yī)療急救工作，重大災(zāi)害時，血庫存量或特殊血液不

能滿足當(dāng)時醫(yī)療急救時值班人員要及時向中心血站進(jìn)行聯(lián)絡(luò)，及時做

好血液的補(bǔ)充，保證急救工作的順利進(jìn)行。

3.對臨床急救需要緊急輸血的患者，在保證患者和供血者血型對

日勺無誤的狀況下，可同步進(jìn)行發(fā)血及交叉配血。

4.重大醫(yī)療急救突發(fā)公共衛(wèi)生事件，需科室有關(guān)人員共同協(xié)助，

第一時間滿足急救工作需要。

5.如遇停電影響貯血冰箱、冰柜日勺正常工作，值班人員要及時與

維修部門聯(lián)絡(luò)，進(jìn)行檢查并做好記錄。

艾滋病初篩試驗室制度

1.目日勺：HIV抗體初篩檢測。

2.初篩用的艾滋病抗體檢測試劑必須包括：Anti-HIVl/2,由經(jīng)

衛(wèi)生部門同意或注冊，經(jīng)同意檢測合格，并在有效期內(nèi)。HIV抗體初

篩檢測程序

2.1初篩檢測試劑進(jìn)行檢測，如呈陰性反應(yīng)，則作Anti-HIVl/2

陰性匯報。

2.2初篩檢測成果呈陽性反應(yīng)的標(biāo)本，須進(jìn)行反復(fù)檢測。復(fù)檢時

用兩種不一樣廠商的初篩檢測試劑復(fù)測。

2.3如兩種試劑復(fù)檢成果均呈陰性反應(yīng)，則作Anti-HIVl/2陰性

匯報；如均呈陽性反應(yīng)，或有一份陽性，則送上一及試驗室確證，送

檢時，將新抽取的標(biāo)本和原有標(biāo)本一并送檢。

血液報廢管理制度

1.目的：明確血液報廢過程。

2.血液報廢每季度一次。

3.由血庫提出報廢申請，提供報廢血明細(xì)表，注明報廢血儲血編

號、獻(xiàn)血者姓名、血液種類、采集日期、報廢原因。送血庫主任審閱

并簽字。送醫(yī)務(wù)科主任審閱并簽字。

4.根據(jù)經(jīng)確認(rèn)的報廢血明細(xì)表，由專人進(jìn)行報廢血處理。

5.報廢血須在專用容器中處理。

6.報廢程序完畢后，交接人簽字，填寫報廢登記表。

儲血室管理制度

1.目日勺：明確儲血規(guī)章制度。

2.非血庫人員不得進(jìn)入儲血室，嚴(yán)禁聊天及與該室無關(guān)日勺活動。

3.保持儲血室清潔整潔，定期進(jìn)行消毒。

4.儲血冰箱（柜）每月定期進(jìn)行清潔擦拭和細(xì)菌培養(yǎng)，并保留培

養(yǎng)記錄。

5.值班人員每天定期檢查和記錄儀器設(shè)備日勺運(yùn)轉(zhuǎn)狀況。

配血室管理制度

1.目日勺：明確配血室規(guī)章制度。

2.非血庫人員不得進(jìn)入配血室，嚴(yán)禁聊天及與該室無關(guān)的活動。

3.保持儲血室清潔整潔，定期進(jìn)行消毒。

4.工作前，檢查試劑日勺批號、有效期及儀器設(shè)備的工作狀態(tài)。

5.嚴(yán)格執(zhí)行《全國臨床檢查操作規(guī)程》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

6.嚴(yán)格執(zhí)行《門急診申請臨床用血工作流程》。

7.嚴(yán)格執(zhí)行《血庫臨床供血工作流程》。

8.如出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，執(zhí)行《輸血不良反應(yīng)處理原則操作規(guī)

程》，并登記立案。

發(fā)血室管理制度

1.目日勺：明確發(fā)血室規(guī)章制度。

2.非血庫人員不得進(jìn)入配血室，嚴(yán)禁聊天及與該室無關(guān)日勺

活動。

3.保持儲血室清潔整潔，定期進(jìn)行消毒。

4.嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《門急診申請臨床用血工作流

程》、《血庫臨床供血工作流程》、《輸血不良反應(yīng)處理原則操作規(guī)程》。

臨床輸血信息反饋制度

L目的：嚴(yán)格掌握輸血指證，征求臨床意見，以便為血庫改善服

務(wù)提供根據(jù)。

2.臨床輸血應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指證，患者輸血后如達(dá)不到預(yù)期效果

或病情比輸血前加重，又不能用原發(fā)病解釋時，應(yīng)及時向血庫反饋,

或請臨床輸血管理委員會指定專家會診，共同分析原因重新制定輸血

治療方案。

3.臨床科室在進(jìn)行輸血治療時，一旦發(fā)生輸血不良反應(yīng)，必須填

寫患者《輸血不良反應(yīng)回報單》并及時送回血庫。在緊急狀況下先處

理患者并告之血庫，后填寫《輸血不良反應(yīng)回報單》?；貓髥问禽?/p>

血反應(yīng)時憑證，未送此單者血庫應(yīng)視為無輸血不良反應(yīng)，《輸血不良

反應(yīng)回報單》需保留23年。

4.血庫每月由專人去臨床科室進(jìn)行一次臨床輸血信息調(diào)查，理解

臨床輸血療效及不良反應(yīng)發(fā)生狀況，征求臨床意見，以便為血庫改善

服務(wù)提供根據(jù)。

5.臨床科室規(guī)定血庫協(xié)助處理輸血有關(guān)疑難問題時，血庫應(yīng)積極

配合并做書面記錄C

7.每季度對臨床反饋進(jìn)行一次信息小結(jié)，每年進(jìn)行一次總結(jié)，并

上報臨床輸血管理委員會。

血液報廢審批與處理制度

1.目日勺：明確血液報廢原則及處理過程.

2.血液報廢原則：經(jīng)檢查后，有下列任何一項日勺血液及其成分確

定為不合格，必須報廢。

2.1.標(biāo)簽破損、字跡不清；

2.2.血袋有破損、漏血；

2.3.血液中有明顯凝塊；

2.4.血漿呈乳糜狀或暗紅色；

2.5.血液中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

2.6.未搖動時血漿呈與紅細(xì)胞日勺界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；

2.7.紅細(xì)胞呈紫紅色；

2.8.超過保留期；

2.9.新鮮冰凍血漿融化后應(yīng)及時輸入，在2-6七冰箱寄存超過24

小時或融化后未輸完日勺新鮮冰凍血漿必須報廢。

2.10.洗滌紅細(xì)胞應(yīng)及時輸入，在2-6C冰箱寄存超過24小時應(yīng)

報廢。

3..《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第二十八條規(guī)定，血液發(fā)出后不得退

回，如不能及時輸入，應(yīng)將血液制品貯存在對日勺溫度下。根據(jù)世界衛(wèi)

生組織編《安全血液和血液制品?安全輸血實踐的指南和原理》

4.規(guī)定(1996,P50),血液離開冰箱超過30分鐘或有任何跡象

表明血袋已打開或有任何溶血現(xiàn)象，必須廢棄。

5.血液報廢必須由科室負(fù)責(zé)人填寫報廢申請單，闡明報廢原因、

品種、數(shù)量，簽訂意見后報醫(yī)務(wù)科同意，方可報廢。

6.同意報廢的血液及其成分必須由專人負(fù)責(zé)管理，要有明顯標(biāo)

示，單獨寄存。詳細(xì)記錄報廢血液品種、獻(xiàn)血條碼、血型、血袋編號、

銷毀日期及銷毀人員。報廢血銷毀記錄要妥善保管以備查詢。

取血查對制度

1.目日勺：為了防止臨床醫(yī)療事故日勺發(fā)生，要認(rèn)真執(zhí)行取血杳對制

度。

2.1.必須由醫(yī)護(hù)人員取血，病人家眷不得取血。

2.2.發(fā)血時，發(fā)、取雙方必須查對病人姓名、血型、住院號及獻(xiàn)

血者姓名、血型、血袋號、血量及血液成分類別。查對完畢后，取血

者辦理簽罷手續(xù)。

2.3.發(fā)、取雙方認(rèn)真核查血制品外包裝與否完好，血液外觀與否

正常。

2.4.血液發(fā)出，不得退回，如有特殊狀況，血液出庫時間在半小

時內(nèi)應(yīng)與血庫聯(lián)絡(luò)，協(xié)商處理。

輸血查對制度

1.目的：認(rèn)真查對，防止醫(yī)療事故發(fā)生。

2.輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員查對交叉配血匯報單及血袋標(biāo)簽各項

內(nèi)容，檢查血袋有元破損滲漏，血液顏色與否正常。精確無誤方可輸

血。

3.輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁查對患者姓

名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認(rèn)與配

血匯報相符，再次查對血液后，用符合原則的輸血器進(jìn)行輸血。

4.疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈

注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時匯報上級醫(yī)師，在積極治療急救時

同步，做如下查對檢查：

4.1查對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄；

4.2查對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。

血液貯存制度

1.目的：為了執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第五章及第六章有關(guān)規(guī)

定并保證血液從入庫到發(fā)出暢通進(jìn)行，保證血液質(zhì)量和輸血安全制定

本制度。

2.按不一樣品種、血型、規(guī)格和采血日期（或有效期）分別豎立

放置于籃中或金屬架上，在專用冰箱不一樣層內(nèi)或不一樣專用冰箱內(nèi)

寄存，并有明顯的標(biāo)識。

3.血液的擺放要為冷空氣的流通留有空間（不適宜放置過于緊

密）。

保留溫度和保留期如下：

濃縮紅細(xì)胞：4±2℃、ACD：21天，CPD：28天，CPDA：35天

少白細(xì)胞紅細(xì)胞：4±2℃保留期同濃縮紅細(xì)胞

紅細(xì)胞懸液：4±2℃保留期同濃縮紅細(xì)胞

洗滌紅細(xì)胞：4±2℃24小時內(nèi)輸注

冰凍紅細(xì)胞：4±2℃解凍后來24小時以內(nèi)輸注

手工分離濃縮血小板：22±2℃24小時（一般袋）或5天（輕

振蕩、專用袋制備）

機(jī)采濃縮血小板：同手工分離濃縮血小板

機(jī)采濃縮白細(xì)胞懸液：22±2℃24小時內(nèi)輸注

新鮮液體血漿：4±2℃24小時內(nèi)輸注

新鮮冰凍血漿：-201如下一年

一般冰凍血漿：-2(rc如下四年

冷沉淀：-2(rc如下一年

全血：4-2℃保留同濃縮紅細(xì)胞

4.其他制劑按對應(yīng)規(guī)定執(zhí)行。

5.當(dāng)冰箱的溫度自動控制記錄或報警裝置發(fā)出報警信號時，要立

即查明原因，及時處理并記錄。

6.貯存冰箱內(nèi)嚴(yán)禁寄存其他物品；每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培

養(yǎng)每月一次,無霉菌生長或培養(yǎng)皿(90mm)細(xì)菌生長菌落V8CFI/10

分鐘或V200CFU/m3為合適.

血液發(fā)放制度

1.目的：為了執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第五章及第六章有關(guān)規(guī)

定并保證血液從入庫到發(fā)出暢通進(jìn)行，保證血液質(zhì)量和輸血安全制定

本制度.

2.配血合格后由醫(yī)護(hù)人員持可以確認(rèn)受血者身份的憑證（如交費

記賬單、添寫完整的取血單或取血專用處方）到血庫取血。

3.取血者與發(fā)血者雙方必須進(jìn)行“三查八對一確認(rèn)”，確認(rèn)無誤

后雙方共同簽名方可發(fā)出。

4.三查：一查患者血標(biāo)本，二查獻(xiàn)血者血標(biāo)本，三查配血匯報單。

5.八對：血型、姓名、性別、年齡、床號、病歷號、臨床輸血申

請單、血液有效期C

6.一確認(rèn)：確認(rèn)患者血型與配血匯報單上的血型與否相符。

7.凡血袋有下列情形之一的一律不得發(fā)出：

7.1標(biāo)簽破損字跡不清

7.2血袋有破損漏血

7.3血液中有明顯凝塊

7.4血液呈乳糜狀或暗灰色.

7.5血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒

7.6未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血

7.7紅細(xì)胞層呈紫紅色

7.8過期

8.血庫工作人員應(yīng)按照保留日期日勺先后次序，先存先用日勺原則發(fā)

血，凡有下列情形之一應(yīng)盡量提供保留期（7天內(nèi)）日勺紅細(xì)胞：

8.1新生兒，尤其是早產(chǎn)兒需要輸血者

8.2嚴(yán)重肝腎功能障礙需要輸血者

8.3嚴(yán)重心肺疾患需要輸血者

8.4急性失血伴持續(xù)性低血壓者

8.5DIC需要輸血者

血庫的醫(yī)院感染管理制度

1.目的：按醫(yī)院感染管理規(guī)范執(zhí)行。

2.血庫日勺醫(yī)院感染管理規(guī)定按醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）第六十

條執(zhí)行。

3.進(jìn)入血庫的血液以及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥

物監(jiān)督管理部門頒發(fā)日勺許可證。

4.嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布日勺《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理措施（試行）》

和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進(jìn)行管理日勺操作。

5.各區(qū)清潔度的規(guī)定：貯血、發(fā)放血液應(yīng)在n類環(huán)境室中進(jìn)行并

有對應(yīng)日勺隔離設(shè)施C

6.保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面、被血液污染的臺面，用

高效消毒劑處理。貯血冰箱應(yīng)專用于貯血血液及成分，并定期清潔和

消毒，防止污染。每月對冰箱內(nèi)日勺空氣進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致

病性微生物和霉菌C

7.工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體

水平。

8.廢棄日勺一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類搜集

并進(jìn)行無害化處理C

消毒隔離制度

1.目的:按新頒布的“消毒技術(shù)規(guī)范”日勺規(guī)定進(jìn)行消毒隔離。

2.原則上按新頒布日勺“消毒技術(shù)規(guī)范”的規(guī)定進(jìn)行。

3.血庫工作場所布局要合理，應(yīng)分為清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。

清潔區(qū)包括貯血室、發(fā)血室、辦公室、休息室等。半污染區(qū)指衛(wèi)生通

道、更衣室、緩沖間。污染區(qū)包括標(biāo)本寄存以及處置室、檢測室。

4.清潔區(qū)如無明顯污染，應(yīng)每天開窗通風(fēng)換氣多次，擦拭清潔臺

面、地面一次。半污染區(qū)環(huán)境消毒同污染區(qū)。污染區(qū)在每天工作前和

結(jié)束工作后，臺面、地面要用有效氯（濃度為500mg/L）消毒液各擦

拭一次。

5.若清潔區(qū)和污染區(qū)無明顯界線，清潔區(qū)按污染區(qū)處理。

6.如有傳染性的標(biāo)本或培養(yǎng)物外溢，濺潑或器皿打碎，灑落于表

面應(yīng)立即用有效氯（濃度為1000mg/L-2023mg/L）消毒（由外到內(nèi)）。

7.所有清潔器材（抹布、拖把、器皿）應(yīng)當(dāng)各區(qū)專用，有明顯標(biāo)

志，嚴(yán)禁跨區(qū)交叉使用。

8.一次性使用的塑料制品，如一次性注射器用后及時進(jìn)行毀形、

消毒（燒毀），一次性手套用后放污染袋內(nèi)集中進(jìn)行無害化處理。廢

9.棄標(biāo)本及其容器應(yīng)有專門密閉不透水日勺污染袋寄存，專人集中

銷毀或消毒，每天至少一次。反復(fù)使用日勺器皿和物品按類別浸入有效

日勺消毒液中（有效氯濃度為1000mg/L）,浸泡4小時再清洗潔凈、烘

干。

10.工作時檢測人員必須穿戴工作服和一次性手套，工作前、后

均需用肥皂流水洗手。

11.嚴(yán)禁在污染區(qū)和半污染區(qū)進(jìn)食及吸煙。

輸血文檔保留管理制度

1.目的：按規(guī)定保留，以便后來需要.

2.血庫文檔指科室與輸血有關(guān)的多種記錄，包括：臨床輸血申請

單、血液入庫登記本、血型鑒定本、交叉配血單、輸血不良反應(yīng)回報

單、冰箱溫度記錄本、試驗室清潔消毒記錄本、血液報廢記錄本。

3.輸血文檔的種類、內(nèi)容、格式按照臨床輸血技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。

4.原始記錄規(guī)定的項目認(rèn)真填寫，字跡清晰工整，不得涂改遺漏

更不準(zhǔn)任意撕毀，如需更改可用鋼筆劃杠修改，由更改人簽名或蓋章,

各項工作記錄操作者與復(fù)檢者要簽全名。

5.原始記錄本由科室負(fù)責(zé)人每月整頓查對，確認(rèn)無誤后裝訂保

留。

6.交叉配血標(biāo)本登記本、血液入庫登記本、輸血不良反應(yīng)回報單、

輸血申請單、血型鑒定本、交叉配血單、出庫登記本等必須保留十年

以上。

7.保留十年后的檔案根據(jù)工作需要，酌情保留部分，剩余部分由

主管部門監(jiān)督銷毀，并做好銷毀記錄，科室立案。

臨床用血的管理制度與規(guī)范

目的：合理、科學(xué)用血。

1.嚴(yán)格掌握臨床輸血指征，做到合理、科學(xué)用血，不得揮霍和澄用

血液。

2.本院臨床輸血管理委員會，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指

導(dǎo)，開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育培訓(xùn)。

3.血庫負(fù)責(zé)本單位臨床用血的計劃申報、儲存血液以及臨床用血

日勺執(zhí)行狀況進(jìn)行檢查。

4.血庫對驗收合格的血液，認(rèn)真做好入庫、登記、按溫度規(guī)定進(jìn)

行儲存、并做好冷藏溫度的監(jiān)測登記工作。

5.患者病情需要輸血時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)履行申報手續(xù)，由上級

醫(yī)師簽字后報送血庫。

6.經(jīng)治醫(yī)師給患者實行輸血治療前，應(yīng)當(dāng)向患者或其家眷告知輸

血目日勺，也許發(fā)生日勺不良反應(yīng)和經(jīng)血液途徑傳播感染疾病日勺也許性,

由醫(yī)患雙方共同簽訂《輸血治療同意書》，《輸血治療同意書》隨病

歷歸檔。

7.輸血前應(yīng)檢查受血者日勺：轉(zhuǎn)氨酶、乙肝病毒標(biāo)志物、梅毒、愛

滋病。如患者及家眷拒絕檢查，應(yīng)有簽訂知情拒絕檢查的文字記錄隨

住院病歷歸檔或門診病歷，經(jīng)治醫(yī)師事前應(yīng)向患者和/或家眷闡明拒

絕檢查時不良后果C

8.醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

9.醫(yī)務(wù)人員給患者輸血前，認(rèn)真執(zhí)行血液領(lǐng)發(fā)查對制度，并將輸

血狀況詳細(xì)記入病歷。

10.本院臨床使用的全血和成分血，統(tǒng)一由血站供應(yīng)。

投訴處理制度

1.目的：及時有效處理投訴事件，減少投訴時發(fā)生。

2.科室每天有一位行政主任重要負(fù)責(zé)接待、處理投訴。

3.每位職工都必須認(rèn)真接受病人和臨床醫(yī)師在服務(wù)和質(zhì)量上的

投訴，不得推委。

4.科室實行“首問、首接負(fù)責(zé)制”，方任何投訴均必須受理。

5.接受患者投訴時處理程序是：接待記錄一查明原因一耐心解釋

一有錯賠禮一是錯必糾一必要時賠償患者日勺經(jīng)濟(jì)損失，讓投訴者滿

,思*O

6.接受臨床醫(yī)師投訴日勺處理程序是：接待記錄一查明原因一及時

糾正一改善工作f防止同類錯誤。

7.科室每2個月召開一次科會對投訴記錄進(jìn)行歸納和分析，找出

問題所在，提出改善方案，為進(jìn)入下一種質(zhì)控環(huán)節(jié)做好準(zhǔn)備。

輸血不良反應(yīng)匯報、登記、處理制度

1.目的規(guī)范輸血不良后果的登記處理的程序、措施。

2.范圍包括輸血不良反應(yīng)和輸血印發(fā)日勺傳染病等不良后果。

3.負(fù)責(zé)人血庫和臨床科室。

4.管理制度

4.1輸血不良后果包括輸血不良反應(yīng)和輸血引起日勺傳染病。

4.2輸血不良反應(yīng)包括在輸血后24小時內(nèi)發(fā)生的（即刻）反

應(yīng)和24小時后發(fā)生日勺不良反應(yīng)。

4.3輸血不良后果的調(diào)查：如血液由本院采集，則由本院職

能部門、用血日勺臨床科室、血庫參與；由血庫匯總狀況后，及時匯報

供血單位。

4.5發(fā)生不良后果的血液、標(biāo)本、容器、記錄資料等，應(yīng)由血

庫妥善保管、備查、鑒定用；需要時，經(jīng)職能部門同意，應(yīng)及時送檢。

4.6難以防止日勺輸血反應(yīng)和無過錯輸血引起的不良后果，應(yīng)

做好用血者日勺善后工作；如因工作不妥和血液質(zhì)量問題，需按“醫(yī)療

事故處理條理”和醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行調(diào)查、處理。

4.7輸血性傳染病登記、匯報內(nèi)容

4.7.1匯報發(fā)生疾病的種類，如病毒肝炎、AIDS、梅毒等

4.7.2用血者個人狀況

4.7.3輸血前、后日勺有關(guān)檢測成果

4.7.4輸注血液（含血液制品）品種、血型、數(shù)量等狀況

4.7.5輸血后發(fā)生反應(yīng)日勺癥狀、時間、檢查狀況

4.7.6對用血者的治療狀況，目前病情等

血庫一般應(yīng)急措施

1.目日勺：碰到特殊狀況能應(yīng)對，時刻注意安全。

2.假如污染性物質(zhì)撒于桌面或地面，應(yīng)立即用具有效氯2023mg/L

日勺消毒劑或其他有效消毒劑倒于被污染處，等一小時后擦拭并用清水

沖洗。

3.如工作服被污染應(yīng)立即小心脫下，以消毒液浸泡再洗滌，如手

被污染用具有效氯2023mg/L日勺消毒劑浸泡5分鐘，然后用肥皂和清

水刷洗潔凈。

4.如傳染性物質(zhì)誤入口內(nèi)應(yīng)立即吐出，并用0.196日勺高鎰酸鉀液

多次漱口，必要時用抗生素或免疫制劑防止。

5.使用強(qiáng)酸、強(qiáng)堿時，尤其注意防止腐蝕儀器、衣物和手。

6.易燃、易爆、有毒物品應(yīng)妥善放置，專人管理。

輸血不良反應(yīng)與輸血感染后再查對檢查程序

血型安全鑒定制度

1.目日勺：認(rèn)真負(fù)責(zé)鑒定血型，

2.認(rèn)真查對病人標(biāo)本，保證無誤后進(jìn)行鑒定。

3.加強(qiáng)血型試劑管理，科主任負(fù)責(zé)試劑質(zhì)量把關(guān)，操作人員負(fù)責(zé)

工作中的質(zhì)量問題，鑒定完畢必須放回冰箱。

4.鑒定后應(yīng)把原始資料登記在本上備查，并詳細(xì)記錄病人姓名、

科別、與否送檢、何型、檢查者及檢查日期，字跡清晰可查。

5.出匯報前，必須查對原始匯報單并進(jìn)行電腦原始資料回憶，確

認(rèn)無誤后簽發(fā)匯報,

6.如遇技術(shù)上落定問題，應(yīng)逐層向上反應(yīng)，不得隨意把成果匯報

給臨床。

7.凡作血型鑒定日勺血樣一律放置7天后處理。

8.發(fā)現(xiàn)未按科室規(guī)定進(jìn)行血型鑒定而導(dǎo)致鑒定錯誤，責(zé)任由當(dāng)事

人負(fù)責(zé)，按科室規(guī)定扣發(fā)獎金。

血庫管理制度

1.目的：血樣儲存在專用冰箱；規(guī)范臨床輸血；認(rèn)真查對，安全

輸血。

2.血樣到后及時放入專用冰箱，定期觀查溫度并記錄。冰箱上鎖,

鑰匙由二線值班人員和值班人員交接保管。

3.輸血經(jīng)主治醫(yī)生決定，并填寫申請單，連同血液標(biāo)本送到血庫

作血型、交叉配型試驗。標(biāo)本標(biāo)簽應(yīng)完整。并開展輸血前病毒學(xué)指標(biāo)

測定。試驗成果雙人查對，多種記錄完整、及時。

4.發(fā)放血液時，取血者和發(fā)血者一起查對，規(guī)定血袋無破損，血

型無誤，標(biāo)簽精確，血液無溶血、凝血和污染狀況。

5.及時搜集輸血反應(yīng)反饋記錄，每月上報。做好血液入庫、出庫

日勺記錄工作，每月上報。

6.配合醫(yī)院臨床用血管理委員會工作，做好醫(yī)院用血和成