新入院患者資料收集制度

新入院患者資料收集制度1.前言為了更好地管理和供應(yīng)醫(yī)療服務(wù)，確?；颊叩陌踩歪t(yī)療質(zhì)量，以及數(shù)據(jù)的安全與隱私，本醫(yī)院訂立了本《新入院患者資料收集制度》，對(duì)新入院患者的基本信息和緊要醫(yī)療資料進(jìn)行規(guī)范和管理。2.適用范圍本制度適用于我院全部新入院患者的基本信息和緊要醫(yī)療資料的收集和管理。3.目的本制度旨在規(guī)范和統(tǒng)一我院新入院患者資料的收集和管理流程，以確?；颊咝畔⒌耐暾?、準(zhǔn)確和安全，并為醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)科學(xué)依據(jù)。4.資料收集責(zé)任與權(quán)限4.1資料收集責(zé)任4.1.1醫(yī)護(hù)人員應(yīng)負(fù)責(zé)收集新入院患者的基本信息和緊要醫(yī)療資料，并提交至指定部門進(jìn)行統(tǒng)一管理。4.1.2患者本人或其家屬應(yīng)如實(shí)供應(yīng)新入院患者的基本信息和緊要醫(yī)療資料，確保信息的真實(shí)、準(zhǔn)確和完整。4.2資料收集權(quán)限4.2.1僅有合法授權(quán)的醫(yī)護(hù)人員可以進(jìn)行新入院患者資料的收集和記錄。4.2.2內(nèi)部使用和訪問(wèn)患者資料的權(quán)限應(yīng)依據(jù)崗位需要進(jìn)行授權(quán)，并建立相應(yīng)的訪問(wèn)權(quán)限掌控機(jī)制。4.3私密信息保護(hù)4.3.1患者的個(gè)人隱私信息受到法律和倫理規(guī)范的保護(hù)，嚴(yán)禁泄露和濫用，僅在醫(yī)療服務(wù)和相關(guān)審計(jì)等需要時(shí)允許使用。4.3.2醫(yī)院應(yīng)建立完善的信息安全管理制度，確?；颊邆€(gè)人隱私信息的安全存儲(chǔ)和傳輸。5.資料收集流程5.1新入院患者登記5.1.1在患者入院時(shí)，接待人員應(yīng)核對(duì)患者身份并登記相關(guān)基本信息，包含但不限于姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式等。5.1.2接待人員應(yīng)為每位新入院患者發(fā)放并填寫《患者基本信息登記表》，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。5.2臨床信息收集5.2.1醫(yī)生或護(hù)士應(yīng)負(fù)責(zé)收集患者的臨床信息，包含病史、診斷資料、體格檢查結(jié)果、試驗(yàn)室檢查報(bào)告、影像學(xué)檢查結(jié)果等，并記錄在患者病歷中。5.2.2醫(yī)生或護(hù)士應(yīng)與患者或其家屬進(jìn)行溝通，取得患者的主觀感受、病情變動(dòng)等緊要信息，并及時(shí)記錄在患者病歷中。5.3資料匯總與歸檔5.3.1醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按規(guī)定流程將收集到的患者資料送達(dá)指定的負(fù)責(zé)部門。5.3.2負(fù)責(zé)部門應(yīng)對(duì)收集到的患者資料進(jìn)行匯總、整理和歸檔，確保資料的完整和安全存儲(chǔ)。5.3.3歸檔的患者資料應(yīng)依照肯定的分類和編號(hào)規(guī)定進(jìn)行存儲(chǔ)，方便后續(xù)的查找和使用。6.資料的使用與共享6.1內(nèi)部使用6.1.1內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中有權(quán)使用患者的個(gè)人資料，并應(yīng)為患者記錄診療過(guò)程和結(jié)果。6.1.2內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守醫(yī)療倫理和保密要求，對(duì)患者個(gè)人隱私信息進(jìn)行保密，嚴(yán)禁非授權(quán)人員訪問(wèn)或使用。6.2共享與轉(zhuǎn)交6.2.1患者的醫(yī)療資料在符合法律法規(guī)和倫理要求的前提下可以與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享。6.2.2當(dāng)患者轉(zhuǎn)院或需要轉(zhuǎn)診時(shí)，醫(yī)院應(yīng)按規(guī)定程序?qū)⒒颊叩尼t(yī)療資料轉(zhuǎn)交給接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并保持轉(zhuǎn)交記錄。6.3公安機(jī)關(guān)和司法部門的調(diào)取6.3.1公安機(jī)關(guān)和司法部門依法可以通過(guò)法律程序調(diào)取患者的醫(yī)療資料，醫(yī)院應(yīng)搭配供應(yīng)相關(guān)資料。6.3.2在供應(yīng)患者醫(yī)療資料給公安機(jī)關(guān)和司法部門前，必需經(jīng)過(guò)法律、醫(yī)院內(nèi)部規(guī)定等程序確實(shí)認(rèn)和審核。7.資料保密和安全7.1資料保密意識(shí)培訓(xùn)7.1.1醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員參加資料保密和隱私保護(hù)方面的培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員的資料保密意識(shí)。7.1.2入職培訓(xùn)中應(yīng)加強(qiáng)新員工對(duì)患者資料保密和數(shù)據(jù)安全的知曉。7.2資料安全措施7.2.1醫(yī)院應(yīng)建立和完善信息系統(tǒng)安全制度，對(duì)患者資料的收集、存儲(chǔ)、傳輸過(guò)程進(jìn)行加密和掌控，防止非法訪問(wèn)和濫用。7.2.2醫(yī)院應(yīng)配備特地的信息技術(shù)人員，負(fù)責(zé)監(jiān)控和管理醫(yī)療信息系統(tǒng)的安全運(yùn)行和數(shù)據(jù)備份。7.3資料備份和災(zāi)備7.3.1醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)患者資料進(jìn)行備份，并建立可靠的備份存儲(chǔ)體系，確保數(shù)據(jù)的安全和完整。7.3.2醫(yī)院應(yīng)訂立災(zāi)備計(jì)劃，確保在突發(fā)情況下能夠及時(shí)恢復(fù)備份的患者資料。8.監(jiān)督與評(píng)估8.1監(jiān)督機(jī)制8.1.1醫(yī)院應(yīng)建立健全對(duì)患者資料收集和管理的監(jiān)督機(jī)制，確保執(zhí)行的有效性和合規(guī)性。8.1.2患者和家屬有權(quán)對(duì)醫(yī)院患者資料收集和管理的執(zhí)行情況提出投訴，并及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。8.2評(píng)估和改進(jìn)8.2.1醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)患者資料收集和管理的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行改進(jìn)和完善措施。8.2.2醫(yī)院應(yīng)組織特地的部門或委員會(huì)對(duì)患者資料收集和管理的執(zhí)行情況進(jìn)行定期抽查和評(píng)議。9.附則本制度的解釋權(quán)和修改權(quán)歸本院全部，如有