手術(shù)授權(quán)簽字委托書

手術(shù)授權(quán)簽字委托書手術(shù)授權(quán)簽字委托書篇一委托人（患者本人）：受托人：受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：□對患者本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行特殊檢查、治療時；□病情出現(xiàn)變化需要搶救時；□搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時；□使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時；□屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；□需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；□需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；□患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時?！跏中g(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。委托人：受托人：簽字時間：____年____月____日簽字地點：___________手術(shù)授權(quán)簽字委托書篇二委托人（患者本人）：受委托人：1、了解自己的病情；2、代為行使住院期間。知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，包括以下情形：①麻醉、手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療時；②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查；③本人屬于公共醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社會保障患者等費用，超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施；④當(dāng)我因病需要輸注血液和血液制品，并對我進行實驗性治療時；⑤我暫時沒有知情同意的能力，但是因為病情危急需要緊急治療。委托簽名:受委托人：____年____月____日手術(shù)授權(quán)簽字委托書篇三委托人：__________身份證號碼：______________________________聯(lián)系電話：______________________________住址：_____________________________________受托人：__________身份證號碼：______________________________與患者關(guān)系：______________________________聯(lián)系電話：______________________________住址：_____________________________________鑒于患者_________，性別：_____，年齡：_____歲，因患有_________，經(jīng)_________醫(yī)院診斷為需進行_________治療。鑒于手術(shù)具有一定的風(fēng)險性和不可預(yù)測性，為確保手術(shù)順利進行及術(shù)后相關(guān)事宜的處理，委托人特委托受托人在醫(yī)院期間代為行使以下權(quán)利并簽署相關(guān)醫(yī)療文書：一、授權(quán)內(nèi)容：1.代為簽署手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血同意書等所有與本次手術(shù)相關(guān)的醫(yī)療文件；2.在手術(shù)過程中，如遇緊急情況需變更手術(shù)方案或采取其他緊急救治措施時，代為做出決定并簽署相關(guān)同意書；3.代為處理與手術(shù)相關(guān)的費用支付、醫(yī)保報銷等事宜；4.代為接收手術(shù)結(jié)果通知及術(shù)后治療方案的溝通確認(rèn)；5.其他與本次手術(shù)相關(guān)的、需由患者或其法定監(jiān)護人/近親屬簽字同意的事項。二、委托期限：自本委托書簽署之日起至_________（手術(shù)完成并康復(fù)出院/委托人書面撤銷委托之日止）。三、委托聲明：1.委托人確認(rèn)，受托人已充分了解手術(shù)風(fēng)險及本委托書的內(nèi)容，并自愿接受委托。2.委托人保證所提供的個人信息真實有效，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.受托人同意在授權(quán)范圍內(nèi)，忠實履行代理職責(zé)，維護患者的合法權(quán)益。4.本委托書一式兩份，委托人與受托人各執(zhí)一份，具有同等法律效力。委托人（簽字）：_________受托人（簽字）：_________日期：____年__月__日手術(shù)授權(quán)簽字委托書篇四委托人：__________。受托人：__________。鑒于本人因病情需要，即將在_____________醫(yī)院接受_____________手術(shù)治療。由于手術(shù)過程中及術(shù)后恢復(fù)期間可能存在一定風(fēng)險與不確定性，為確保手術(shù)順利進行及術(shù)后治療、護理等事宜的有效安排，本人特此委托上述受托人在我無法親自處理相關(guān)事務(wù)時，代為行使以下權(quán)利并承擔(dān)相應(yīng)義務(wù)：一、手術(shù)同意權(quán)：本人授權(quán)受托人在充分了解手術(shù)方案、風(fēng)險、預(yù)后及替代治療方案等信息的基礎(chǔ)上，代表我簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文件。二、治療方案選擇權(quán)：在手術(shù)過程中及術(shù)后，如遇需緊急調(diào)整治療方案或采取進一步醫(yī)療措施時，授權(quán)受托人根據(jù)醫(yī)療團隊的專業(yè)建議，代我做出合理決定。三、知情同意權(quán)：對于手術(shù)過程中及術(shù)后可能出現(xiàn)的任何情況，包括但不限于病情變化、并發(fā)癥、后續(xù)治療計劃等，授權(quán)受托人代表我接收醫(yī)療團隊的信息通報，并理解、接受相關(guān)醫(yī)療建議。四、費用支付與報銷：授權(quán)受托人處理手術(shù)及住院期間產(chǎn)生的所有醫(yī)療費用的支付及與醫(yī)療保險機構(gòu)的報銷事宜。五、個人信息保護：受托人在處理上述事務(wù)時，應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，保護我的個人隱私及醫(yī)療信息不被泄露。六、其他授權(quán)事項：根據(jù)手術(shù)及后續(xù)治療需要，可能涉及的其他醫(yī)療決策、文件簽署及溝通協(xié)調(diào)等事宜，均在此授權(quán)范圍內(nèi)。本委托書自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期至本人恢復(fù)完全民事行為能力或本委托事項處理完畢之日止。在此期間，如本人恢復(fù)完全民事行為能力，本委托書自動失效。本人已充分了解并同意上述內(nèi)容，確認(rèn)受托人在授權(quán)范圍內(nèi)所做出的決定均代表我的真實意愿。委托人（簽字）：_____________日期：____年__月__日受托人（簽字）：_____________日期：____年__月__日手術(shù)授權(quán)簽字委托書篇五姓名：______年齡：______床位：______住院號：______產(chǎn)婦及其家屬選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，本人經(jīng)醫(yī)生用通俗易懂的話給予解釋，已知道診斷為（醫(yī)生填寫）：本人對手術(shù)的一般危險性及并發(fā)癥已在《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書》上經(jīng)醫(yī)生解釋清楚，并知道本人處理方案現(xiàn)為（產(chǎn)婦或其家屬填寫自己所選擇的序號）。1、產(chǎn)婦無特殊妊娠合并癥及異常分娩狀況，可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，但產(chǎn)婦及其家屬表示不同意待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險。2、產(chǎn)婦存在（醫(yī)生填寫）：______的情況，但仍考慮可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)（或短時陰道試產(chǎn)），但產(chǎn)婦及其家屬不同意繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險。3、產(chǎn)婦有行剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，醫(yī)生建議行剖宮產(chǎn)手術(shù)。故本人表示選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)，理解并接受手術(shù)過程中可能有一些難以預(yù)料的情況出現(xiàn)，必要時可能要擴大手術(shù)范圍、改變手術(shù)方式及再次手術(shù)。產(chǎn)婦本人簽名表明已認(rèn)真閱讀上述內(nèi)容及對《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書》的內(nèi)容有深入的了解，醫(yī)生已給予本人足夠的時間及機會提問有關(guān)的問題，并得到滿意的解答，本人也已作出了選擇，并接受醫(yī)學(xué)并不是一門非常精密的科學(xué)這一觀點，同時理解對于手術(shù)結(jié)果醫(yī)生不能做出任何承諾，但明白手術(shù)醫(yī)生會盡最大能力并努力、認(rèn)真進行手術(shù)，在理解醫(yī)學(xué)的這種限制后，本人還是選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)。為有利于本人的疾病的治療，現(xiàn)委托（與本人關(guān)系）為本人在貴院治療期間的代理人，聽取醫(yī)生告知有關(guān)本人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等情況，全權(quán)處理本人在這診療過程中的一切事務(wù)，并在知情同意書等醫(yī)療文書上簽名，代理本人行使知情同意權(quán)和選擇權(quán)。經(jīng)代理人簽名同意實施的診療行為所產(chǎn)生的一切后果將由本人承擔(dān)。產(chǎn)婦本人（委托人）簽名：______身份證號碼：______被委托人姓名：______被委托人______身份證號碼：______簽名時間：______年______月______日手術(shù)授權(quán)簽字委托書篇六委托人：受委托人：1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：(1)了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇；(2)病情出現(xiàn)變化需要搶救時；(3)使用自費藥物或使用貴重藥物時；(4)使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時；(5)需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時；(6)需要輸注血液及血液制品時；(7)需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時；(8)搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時；(9)需要接受同體或同種異體器官移植時；(10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；(11)手術(shù)治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)對此的任何責(zé)任。委托人（患者）簽名：（指?。┦芪腥撕灻海ㄖ赣。?0__年__月__日手術(shù)授權(quán)簽字委托書篇七委托人：受委托人：1、委托人已明白，只有按照規(guī)定需要取得患者書面同意的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊檢查、特殊檢查等）特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等)，患者本人應(yīng)當(dāng)簽署同意書。2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況自愿決定在林游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：(1)了解自己的病情，對自己的檢查治療方案做出選擇；(2)病情發(fā)生變化需要搶救的；(3)使用自費藥物或者貴重藥物時；(4)使用高價值醫(yī)療材料和貴重醫(yī)療器械時；(5)需要對身體有害的特殊檢查、操作；(6)需要輸注血液及