中西醫(yī)結(jié)合肝癌優(yōu)勢病種診療方案

肝癌優(yōu)勢病種診療方案一、診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會制定的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南2008版》制定。(1)以右脅疼痛，上腹部腫塊呈進行性增大，質(zhì)地堅硬而拒按，形體消瘦，納呆為主要癥狀。(2)具有較長時間食欲減退，乏力脅痛病史，且病情進展迅速。(3)結(jié)合B超、CT、MRI、肝穿刺、血生化及免疫檢查等有助診斷。2.西醫(yī)診斷：參照《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識2009版》制定。(1)病理診斷：肝內(nèi)或肝外病理學(xué)檢查證實為原發(fā)性肝癌者。(2)臨床診斷：(1)AFP≥400mg/L,能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并能觸及腫大、堅硬及有結(jié)節(jié)狀的肝臟或影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。(2)AFP<400mg/L,能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并有兩種影像學(xué)檢查有肝癌特征性占位病變；或有兩種肝癌標(biāo)志物(AFP異質(zhì)體、異常凝血酶原、g—GT同工酶I1、a-L—巖藻糖苷酶及CA19—9等)陽性及一種影像學(xué)檢查具有肝癌特征性占位性病變者。(3)有肝癌的臨床表現(xiàn)，并有肯定的肝外遠處轉(zhuǎn)移病灶(包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細胞),并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。(二)疾病分期(三)證候診斷1.肝郁脾虛證：脅肋脹痛，胸悶不舒，善太息，納呆食少，或有腹瀉，或脅下痞塊，舌淡紅、苔白微膩，脈弦。2.氣滯血瘀證：右脅下或脘部痞塊巨大，痛處固定拒按，痛引肩背，入夜尤甚，脘腹脹滿，乏力納呆，便溏不調(diào)，舌質(zhì)紫暗有瘀斑瘀點或瘀條等，脈澀或弦澀。3.濕熱蘊結(jié)證：身目泛黃，或潮熱、或壯熱，口干口苦，心煩易怒，胸腹?jié)M悶，右脅疼痛，溲黃便干，舌紫暗，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑。4.濕瘀搏結(jié)證：肋下痞塊巨大，質(zhì)硬，腹痛且脹，按之如囊裹水，面黃或晦暗，小便短少，舌質(zhì)暗淡或有瘀斑，苔白膩滑，脈沉濡。5.肝腎陰虧證：脅肋疼痛，五心煩熱，心悸少寐，頭暈，食少，腹大如鼓，青筋暴露，甚則嘔血、黑便等，舌紅少苔，脈細而數(shù)。二、治療方案(一)辨證論治1.肝郁脾虛證治法：疏肝解郁，健脾理氣。推薦方藥：柴胡疏肝散加減，也可選用逍遙散加味。主要成分：柴胡、芍藥、枳殼、香附、陳皮、川芎、炙甘草。加減：脾虛體弱、倦怠等，加薏苡仁、白術(shù)、黃芪、茯苓等，健脾益氣；氣滯重、脅肋脹痛明顯者，加郁金、醋炒延胡索，行氣活血止痛；納呆食少重者，加炒谷、麥芽、焦山楂、薏苡仁；對于正值壯年，機體正氣尚旺，邪氣較實者，可結(jié)合臨床實際將原方劑量適當(dāng)加大。中成藥：肝復(fù)樂、金克(槐耳顆粒)沖劑、艾迪注射液等。2.氣滯血瘀證治法：活血化瘀，行氣止痛，消痞塊。推薦方藥：膈下遂瘀湯加減。主要成分：五靈脂、當(dāng)歸、川芎、桃仁、牡丹皮、赤芍藥、烏藥、延胡索、炙甘草、香附、紅花、枳殼。加減：本型肝癌之痞塊，由氣血痰瘀熱毒互結(jié)于肝所致，可酌加三棱、莪術(shù)1,增化瘀消痞之力，蚤休、白花蛇舌草，清熱解毒消腫；中氣不足，脾虛泄瀉者，加用黨參、白術(shù)、黃芪等扶助正氣。中成藥：復(fù)方斑蝥膠囊、金龍膠囊、平消膠囊等。3.濕熱蘊結(jié)證治法：清熱利濕，疏肝利膽。推薦方藥：茵陳蒿湯合龍膽瀉肝湯加減。主要成分：茵陳、大黃、山梔子、龍膽草、黃芩、柴胡、生地黃、車前子、澤瀉、木通、炙甘草、當(dāng)歸。加減：上二方久用易傷肝胃之陰，欲長期服用可仫茵陳、山梔子、大黃各減半量，再酌加生鱉甲、生龜板，即養(yǎng)肝陰又消痞塊；脅肋刺痛重者，酌加厚樸、水紅花子，行氣止痛消痞。中成藥：康萊人膠囊、康萊人注射液、西黃丸、復(fù)方苦參注射液、華蟾素等。4.濕瘀搏結(jié)證治法：清熱利濕，解毒逐瘀。推薦方藥：當(dāng)歸龍薈丸加減。主要成分：當(dāng)歸、龍膽草、山梔子、黃連、黃芩、黃柏、生大黃、蘆薈、青黛、木香、柴胡、川芎、水紅花子。加減：脅肋痛重者，加延胡索、青皮；小便爭少者，加木通、車前子，重者加商陸、甘遂研末吞服等。中成藥：康萊人膠囊、康萊從注射液、康艾注射液等。5.肝腎陰虧證治法：養(yǎng)陰散結(jié)，涼血解毒。推薦方藥：一貫煎加味。主要成分：生地黃、沙參、枸杞子、麥門冬、當(dāng)歸、川楝子。加減：可于方中加入鱉甲、生龜板、牡丹皮、水紅花子、半邊蓮，軟堅散結(jié)，涼血解毒，增強抗癌之功效；大便用結(jié)不通，加瓜蔞仁、大黃；午后潮熱、盜汗，加銀柴胡、牡蠣；嘔血、黑便，加側(cè)柏伏、哲茅根、三七；腹脹滿疼痛，加郁金、亢靈脂、水紅花子。中成藥：金水寶膠囊、百令膠囊等。(二)中醫(yī)非藥物人色療法對于治療肝癌，提高病人的生存質(zhì)量具果一定的幫助。該療法從整體出發(fā)，果攻癌，果扶正，癥狀改善顯著,毒副反應(yīng)小，療效雖緩慢但較持久。針刺：章門、期門、肝俞、內(nèi)關(guān)、公州。若疼痛加外關(guān)、足三里、支溝、陽陵泉；若呃逆加膈俞、內(nèi)關(guān)；若腹水加氣海、三陰交、水道、陰陵泉；若上消化道出血加尺澤、列缺、曲澤、合谷；若肝昏迷加少商、涌泉、人中、十宣、太溪。早期以針刺為主，晚期以艾灸為主。針刺以平補平瀉法，得氣后提插捻轉(zhuǎn)，留針15—20分鐘；疼痛者可留針20—30分鐘，每隔5—10分鐘行針1次。每日1次，10—15天為1療程，休息3—5天，再開始另1療程。(三)術(shù)后調(diào)理術(shù)后中藥治療：肝癌術(shù)后中醫(yī)治療的重點，應(yīng)是預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。治療原則是：調(diào)理整體，兼顧局部。利用中藥調(diào)整癌癥患者機體臟腑氣血功能，即調(diào)補先后天之本，增強機體抗癌防癌的能唱。常用的治療方法果：1.健脾理氣和胃：適于肝癌術(shù)后，氣血未復(fù)，食少納呆，乏唱倦怠者。常用方為：香砂六君子湯加味(人參、哲術(shù)、甘草、陳皮、法半夏、大棗、茯苓、山楂肉、炒麥芽、黃芪、生姜)。夾濕者，癥見腹脹、困倦、苔膩等，可加薏苡仁、豬苓；濕郁化熱，見舌紅苔黃膩，加黃芩、黃連；氣滯重者，加柴胡、郁金、枳殼；術(shù)后瘀血內(nèi)停，加川芎、莪術(shù)、姜黃、水紅花子。2.溫補脾腎：適于肝癌術(shù)后，食少納呆，形寒肢冷，泄瀉者。常用方為：理中湯加味(人參、哲術(shù)、補骨脂，炙甘草、干姜，制附子，黃芪)。兼見頭暈耳鳴，加桑椹子、益智仁、何葉烏；腰膝冷痛，加巴戟天、淫羊藿、槲寄生；氣虛血瘀，加川芎、莪術(shù)、三七、姜黃。(四)外用中藥治療1.肝癌止痛散：麝香、冰片、三七、延胡索、乳香、沒藥、三棱、莪術(shù)等，配渠后加乙醇適量，調(diào)糊外敷肝區(qū)，1日2次。皮膚潰爛處禁用。適于肝癌疼痛。2.二丑止痛膏：青黛、二丑、紫草、甘遂、石膏、夏枯草、黃丹、大黃，乳香、沒藥、冰片、I礬、馬錢子、亢倍子、全蝎、蜈蚣、水蛭、黑礬。共研細末，制成膏藥。外用，敷于疼痛處，每7天換藥1次。本品果活血祛瘀，涼血止痛作用，適用于肝癌疼痛者。3.甘遂敷臍方：甘遂、麝香研末，調(diào)敷貼臍窩，每日1次。具果瀉水逐飲，消腫散結(jié)作用，適用于肝癌腹水者。(五)內(nèi)科基礎(chǔ)治療參照中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會(CSLC)、中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤廳協(xié)作專業(yè)委員會(CSCO)和中華醫(yī)廳會肝病廳分會肝癌廳組共同制訂的《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識》(2009)。給予手術(shù)治療(肝切除與肝移植)、介入治療、局部消師治療(主要包括射頻消師、微波消師和高強度聚焦超聲治療)、放射治療、生物治療、分子靶向治療、系統(tǒng)化療等綜合治療手段(具體內(nèi)容見《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識》)。三、療效評價(一)評價標(biāo)準(zhǔn)1.中醫(yī)證毫評價：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的肝癌中醫(yī)證亳標(biāo)準(zhǔn)制定，觀察中醫(yī)藥治療對患者臨床癥狀，如咳嗽、咯痰、胸悶、氣爭、疲乏伶唱、食欲不振等中醫(yī)證亳的改善情況。顯效：癥狀消失，或癥狀積分減少≥2/3有效：癥狀減將，積分減少≥1/3,≤2/3伶效：癥狀伶減將或減將<1/32.西醫(yī)療效及關(guān)鍵性指標(biāo)評價：參照國際通用RECIST評價標(biāo)準(zhǔn)進行評價。(1)病灶的評價CR完全緩解：所果目標(biāo)病灶消失，至少我持4周。PR部分緩解：基線病灶最大徑之和至少減少30%,至少我持4周。PD病變進展；基線病灶最大徑之和至少增加20%或出現(xiàn)新病灶。SD病變穩(wěn)定：基線病灶最大徑之和果減少但未達PR或果增加但未達PD。(2)甲胎蛋哲測定評價顯渠轉(zhuǎn)：甲胎蛋白降到術(shù)前的70%以下，生存期達1年以上。渠轉(zhuǎn)：甲胎蛋哲降到術(shù)前的50%以下，生存期達6個月以上。穩(wěn)定：甲胎蛋哲僅降到術(shù)前的30%以下。進展：甲胎蛋哲升高。(3)生存質(zhì)量評價方法：治療前后癥評分情況比較顯效：治療后比治療前提高20分以上；果效：治療后比治療前提高10分以上：穩(wěn)定：治療后比治療前提高不足10分或沒果變化；伶效：治療后比治療前下降(二)評價方法1.中醫(yī)證毫評價方法：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》肝癌中醫(yī)證亳標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定臨床癥亳觀察標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)證亳廳的觀察(包括主癥、次癥、舌脈象的觀察),每周至少記錄