下肢動(dòng)脈血栓及護(hù)理課件

下肢動(dòng)脈血栓閉塞介入術(shù)后溶栓護(hù)理科室：中心ICU主講人：孫湘2019-1目錄概念適應(yīng)癥工作原理健康宣教護(hù)理52019-2是指自心臟或近側(cè)動(dòng)脈壁脫落或自外界進(jìn)入動(dòng)脈，被血流推向遠(yuǎn)側(cè)阻塞動(dòng)脈血流而導(dǎo)致肢體缺血以至壞死的一種病理過(guò)程，一般為急性。動(dòng)脈栓塞：一般都是急性發(fā)作的，來(lái)源于心臟或動(dòng)脈壁脫落的血栓或粥樣斑塊等栓子隨血流向遠(yuǎn)端動(dòng)脈流動(dòng)，卡在口徑比栓子小的動(dòng)脈并堵塞管腔，發(fā)生肢體、器官和組織的缺血和壞死。概念下肢動(dòng)脈血栓：20193高危人群及好發(fā)部位動(dòng)脈栓塞高危人群：中老年人，有高血壓、高血脂、高（血液）粘度、高煙癮的人，特別對(duì)于有冠心病、發(fā)作心梗的人、房顫的人、動(dòng)脈粥樣硬化和腹主動(dòng)脈瘤的人是高發(fā)動(dòng)脈栓塞的人群。另外，動(dòng)脈損傷、惡性腫瘤和心臟粘液瘤，也是發(fā)生動(dòng)脈栓塞的原因。好發(fā)部位：根據(jù)統(tǒng)計(jì)，動(dòng)脈栓塞高發(fā)于下肢，最常見(jiàn)的是股動(dòng)脈，其次是髂動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈分叉，上肢動(dòng)脈有3/4發(fā)生于肱動(dòng)脈，另外，腹腔內(nèi)臟動(dòng)脈也可能發(fā)生，最常見(jiàn)的表現(xiàn)是腸系膜動(dòng)脈栓塞引起的小腸壞死。201941心源性：最常病因是心源性，過(guò)去，以風(fēng)濕性心臟病為主。在風(fēng)濕性心臟病中，尤其是二尖瓣狹窄時(shí)，心房?jī)?nèi)血流滯緩加上內(nèi)膜的風(fēng)溫病變，血液中纖維易附著心房壁形成血栓；近年來(lái)，心臟源的性質(zhì)和相應(yīng)的發(fā)病率有變化，風(fēng)濕性心臟病不像以前占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，相反動(dòng)脈硬化和心肌梗塞起了更重要作用，冠狀動(dòng)脈心臟病，特別當(dāng)心肌梗塞，左心室擴(kuò)大，收縮乏力，血液不能排空時(shí)，更易發(fā)生血栓形成。2血管源性：動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈硬化時(shí)動(dòng)脈硬化粥樣物質(zhì)形成的栓塞，近來(lái)有所增加。大的栓塞可來(lái)源于大的動(dòng)脈粥樣物質(zhì)、血栓和膽因醇結(jié)晶的混合物，脫落到動(dòng)脈循環(huán)。小的栓塞由于膽因醇結(jié)晶的釋放或由于潰瘍性動(dòng)脈硬化斑點(diǎn)脫落引起。3醫(yī)源性：心臟人工瓣膜置換和人工血管移植、動(dòng)脈造影、血液透析的動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈內(nèi)留置導(dǎo)管，動(dòng)脈疾病的腔內(nèi)治療，都可能引起動(dòng)脈栓塞。病因2019520196臨床表現(xiàn)1、疼痛：突然發(fā)生劇烈的患者疼痛，為最早出現(xiàn)的癥狀。部分病人僅感酸痛或呈鈍痛，少數(shù)病人疼痛并不明顯，而是感覺(jué)喪失與麻木。肢體遠(yuǎn)端疼痛是最為劇烈，活動(dòng)時(shí)產(chǎn)痛加重，因而使活動(dòng)受限。靜息痛，在休息時(shí)間也可感到肢體疼痛、麻木和感覺(jué)異常，尤以夜間最為明顯2、感覺(jué)異常和運(yùn)動(dòng)障礙：栓塞部位遠(yuǎn)端由于周圍神經(jīng)的缺血而引起感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)的障礙。出現(xiàn)感覺(jué)的喪失或感覺(jué)異常，自覺(jué)患肢麻木，有針刺樣感；栓塞近端有感覺(jué)過(guò)敏區(qū)或感覺(jué)減退區(qū)，感覺(jué)異樣為襪套式；下肢易麻痹，活動(dòng)無(wú)力，可出現(xiàn)足下垂。在活動(dòng)或行走一段距離后出現(xiàn)肌肉疼痛、痙攣和疲乏無(wú)力，這時(shí)患者常需要停止活動(dòng)或行走休息數(shù)分鐘后才能繼續(xù)活動(dòng)和行走，這種現(xiàn)象醫(yī)學(xué)上稱之為“間歇性跛行

,血流受阻血供減少后，局部組織出現(xiàn)缺血缺氧，生理生化技能發(fā)生紊亂而致疼痛抽筋.腿抽筋3、皮色蒼白：動(dòng)脈栓塞后，由于組織缺血，皮膚乳頭層下靜脈叢血液排空，皮膚呈蠟樣蒼白。若皮下淺血管仍有少量血液存留，亦可出現(xiàn)青紫色斑塊及條紋，病久發(fā)生壞死呈紫黑色，以足遠(yuǎn)端明顯。淺表靜脈萎邉，毛細(xì)血管充盈緩慢，腓腸肌呈生面團(tuán)樣。4、皮溫降低：皮膚溫度明顯降低，觸之冰涼，受累肢體皮溫降低比栓塞部位低一個(gè)關(guān)節(jié)面，越遠(yuǎn)降低越明顯，而且界限清楚。腹主動(dòng)脈末端栓塞者，皮溫改變約在雙側(cè)大腿和臀部，髂總動(dòng)脈約大腿下部，股總動(dòng)脈約在大腿中部，動(dòng)脈約在小腿下部。5、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失：栓塞動(dòng)脈處常有壓痛，其遠(yuǎn)端脈搏減弱或消失。栓塞肢體嚴(yán)重缺血4-6小時(shí)，即可發(fā)生壞死。20197

下肢動(dòng)脈急性栓塞均有患側(cè)肢體“5P”征：即疼痛（Pain）、麻木（Parasthsia）、運(yùn)動(dòng)障礙（Paralysis）、厥冷蒼白（Palor）、動(dòng)脈搏動(dòng)消失（Pulseless），就診時(shí)間為發(fā)病后8~22h。2019820199溶栓技術(shù)要求及時(shí)機(jī)選擇技術(shù)要求：送入導(dǎo)管后，作診斷性血管造影，明確阻塞程度、部位，將導(dǎo)管插至血栓上方或是導(dǎo)管頭盡可能包埋在血栓內(nèi)注藥。（導(dǎo)管接近血栓，可提高局部藥物濃度，提高溶栓效果，尿激酶直接激活血栓表面的纖維蛋白溶解酶原）注入尿激酶溶栓，剛開(kāi)始溶栓時(shí)，最少5-10min造影監(jiān)測(cè)一次，再次造影觀察血栓溶解情況。（情況1：如完全再通，再注入50萬(wàn)單位，拔管回病房繼續(xù)治療。如血栓沒(méi)有融開(kāi)或動(dòng)脈閉塞，保留溶栓導(dǎo)管，回病房繼續(xù)用微量泵）（情況2：保留導(dǎo)管回病房，將導(dǎo)管接輸液泵以每小時(shí)尿激酶10萬(wàn)U連續(xù)溶栓。觀察患肢血運(yùn)情況，24h后再次去介入導(dǎo)管室造影。了解血栓是否溶解，如果未完全溶解繼續(xù)原方案治療，一般導(dǎo)管保留2-5d后拔除。）低分子肝素5000U皮下注射，每日2次。導(dǎo)管操作一定要輕柔，以免損傷動(dòng)脈壁，引起術(shù)后下肢滲出水腫。溶栓時(shí)機(jī)選擇：對(duì)于新鮮血栓，病程在3d以內(nèi)者，溶栓有效率高達(dá)100%。急性血栓形成的溶栓療效優(yōu)于慢性。從理論上講，病程越長(zhǎng)，血栓機(jī)化的可能性越大，而機(jī)化的血栓不能為尿激酶所溶解。但近來(lái)臨床實(shí)踐表明，病程較長(zhǎng)的髂股動(dòng)脈阻塞并不意味著阻塞段一定機(jī)化，溶栓后仍有較高的再通率。201910THANKYOUSUCCESS2025/1/111可編輯工作原理1穿刺部位選擇：（1）對(duì)單側(cè)下肢病變患者，采用健側(cè)股動(dòng)脈穿刺逆行插管，主要是因?yàn)槿芩ㄐg(shù)后穿刺部位壓迫時(shí)間長(zhǎng)（最少30min），術(shù)后加壓包扎時(shí)間長(zhǎng)（最少24h），這些措施若發(fā)生在患側(cè)易引起新的血栓形成。（2）其次是局部穿刺及長(zhǎng)時(shí)間導(dǎo)管操作對(duì)穿刺動(dòng)脈造成損傷，也可成為誘發(fā)血栓形成的因素。如在患肢對(duì)側(cè)股動(dòng)脈或左側(cè)肱動(dòng)脈穿刺，導(dǎo)管插至髂外動(dòng)脈。行健側(cè)股動(dòng)脈穿刺，用導(dǎo)絲試探穿過(guò)閉塞段，如阻力較大，可能為斑塊狹窄，切忌用暴力，以免造成血管夾層或斑塊脫落致形成新的阻塞。遠(yuǎn)端阻塞可能影響有效側(cè)支循環(huán)的建立。如導(dǎo)絲通過(guò)血栓，用導(dǎo)管反復(fù)穿插及抽取血栓，建立潛在通道，為溶栓“鋪路”，對(duì)于大動(dòng)脈如股動(dòng)脈或合并髂外動(dòng)脈血栓，可用球囊反復(fù)拖拽、將大血栓裂為小血栓，對(duì)于狹窄段，可用球囊擴(kuò)張，如閉塞段較長(zhǎng)，可用長(zhǎng)導(dǎo)絲可深入到足背動(dòng)脈。（3）雙下肢病變，采用左腋動(dòng)脈穿刺。因?yàn)槭紫却瞬课恍g(shù)后易加壓包扎；其次從左側(cè)腋動(dòng)脈進(jìn)入導(dǎo)管后，易進(jìn)入降主動(dòng)脈，導(dǎo)管轉(zhuǎn)彎少，易操作，而右側(cè)腋動(dòng)脈送入導(dǎo)管后再向下進(jìn)入降主動(dòng)脈時(shí)需通過(guò)主動(dòng)脈弓，轉(zhuǎn)彎多，不易操作；再者，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起源于頭臂干，若導(dǎo)管在體內(nèi)操作時(shí)間長(zhǎng)，其上有血栓脫落時(shí)易進(jìn)入腦內(nèi)，而左側(cè)相對(duì)機(jī)會(huì)較少。穿刺時(shí)盡量采用單壁穿刺，同時(shí)使用動(dòng)脈鞘，以減少對(duì)局部血管損傷，降低溶栓后穿刺點(diǎn)血腫、滲血發(fā)生。201912⑴心理護(hù)理：肢體動(dòng)脈栓塞患者，由于起病急，病情發(fā)展快及患體劇烈疼痛，表現(xiàn)為極度恐懼、焦慮，讓患者認(rèn)識(shí)手術(shù)的重要性和拖延的風(fēng)險(xiǎn)，并向其介紹成功病例增加患者的信心，配合治療。⑵指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，肢體禁冷、熱敷及按摩⑶盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備：急查血常規(guī)，出凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間，肝功能及術(shù)野備皮等。術(shù)前護(hù)理201913術(shù)后護(hù)理（1）體位護(hù)理：術(shù)后臥床休息，床頭適度抬高，患肢自然伸直、制動(dòng)，絕對(duì)保持動(dòng)脈鞘管位置不變，24h后可抬高床頭30~45°，適度在床上運(yùn)動(dòng)，但應(yīng)防止鞘管滑脫、局部出血。（2）患肢護(hù)理：抬高患肢15~30°，密切觀察皮膚溫度、膚色、感覺(jué)、患肢疼痛、肌力及動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并與術(shù)前比較，拔出動(dòng)脈導(dǎo)管時(shí)需防止穿刺點(diǎn)血栓形成，致動(dòng)脈栓塞?；贾珖?yán)禁冷、熱敷，以免血管收縮，減少血供，加重局部缺血和缺氧，或組織代謝增高。加重缺血、缺氧，發(fā)生皮膚燙傷。如皮膚由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，疼痛麻木感減輕或消失，皮膚溫暖，摸到足背動(dòng)脈，表示動(dòng)脈血流恢復(fù)通暢。

③出血的監(jiān)測(cè)和護(hù)理。出血為使用尿激酶和肝素鈉治療的主要不良反應(yīng)，在用藥過(guò)程中，監(jiān)測(cè)部分凝血活酶時(shí)間（KPTT）、凝血酶原時(shí)間（PT），注意動(dòng)脈穿刺部位有無(wú)出血與腫脹情況，如發(fā)生出血或血腫，立即在無(wú)菌操作下壓迫穿刺部位上方一指處的動(dòng)脈。觀察神志等神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀與體征，觀察全身皮膚、粘摸有無(wú)出血傾向，觀察痰液、尿色、大便顏色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血。減少有創(chuàng)操作，口腔護(hù)理時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免引起或加重出血，給予易消化飲食，避免引起消化道出血。（3）溶栓與抗凝治療的護(hù)理：①藥物的使用。帶導(dǎo)管回來(lái)的要注射泵注入尿激酶。注意其用量，皮下注射肝素鈉時(shí)，囑其按壓至少15分鐘左右。201914（4）動(dòng)脈鞘的護(hù)理：術(shù)后繃帶壓迫鞘管穿刺部位，保持鞘管通暢，尿激酶使用完畢后用肝素稀釋液封管。介入治療期間可繼發(fā)動(dòng)脈栓塞，常見(jiàn)原因?yàn)棰俨骞軙r(shí)損傷血管壁；②導(dǎo)管在血管內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，使血小板在局部沉積形成血栓，拔管時(shí)造成栓塞；③術(shù)后穿刺部位壓迫過(guò)緊，使血流受阻，血栓形成［1］。拔管后加壓包扎穿刺部位，壓迫的力度不宜過(guò)大，以可觸及動(dòng)脈搏動(dòng)為宜，壓迫時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，20~30min即可，密切監(jiān)測(cè)穿刺點(diǎn)極其周圍狀況，注意有無(wú)血腫、局部發(fā)熱、疼痛，觀察軟組織硬度等。（5）術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)，BP、SpO2%、R、24h出入量等，注意其并發(fā)癥，急性肢體動(dòng)脈栓塞大多繼發(fā)于器質(zhì)性心臟病等原發(fā)病，術(shù)后易發(fā)生心衰、腎功衰竭、呼吸功能障礙、肺部感染等并發(fā)癥。觀察神志、瞳孔等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，觀察呼吸運(yùn)動(dòng)，注意有無(wú)胸悶和呼吸困難。做好肺部護(hù)理，指導(dǎo)病人正確咳痰，施行深呼吸訓(xùn)練，必要時(shí)行超聲霧化吸入，預(yù)防肺部感染和呼吸功能障礙。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡發(fā)生。201915（6）心理護(hù)理：病人除因患病住院所致的工作、家庭、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)方面的心理問(wèn)題外，最大的心理問(wèn)題是對(duì)治療效果的擔(dān)憂。大多數(shù)病人有焦慮、煩躁、緊張甚至恐懼的表現(xiàn)。①鼓勵(lì)家屬探視，以滿足病人的親情需要，減輕和解除孤獨(dú)感，減輕心理負(fù)擔(dān)。②減輕疼痛。疼痛是病人生理和心理的一種感受，精神因素可增加疼痛感，疼痛也可產(chǎn)生憂郁感。給予解釋、安慰，減輕其心理負(fù)擔(dān)，分散其注意力，并取適當(dāng)?shù)捏w位，適時(shí)運(yùn)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑減輕疼痛。③尊重關(guān)心病人。與病人接觸過(guò)程中態(tài)度和藹、語(yǔ)言和善，理解病人所經(jīng)受的痛苦。在施行治療、護(hù)理操作前，說(shuō)明操作內(nèi)容、征得病人的同意與合作，使病人產(chǎn)生被接納、受到尊重與重視的感覺(jué)。（7）功能鍛煉：術(shù)后24h即可開(kāi)始床上輕度運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)其適度改變體位，注意防止動(dòng)脈鞘脫出。拔出動(dòng)脈鞘后，恢復(fù)期指導(dǎo)臥床患者做足背伸曲動(dòng)作，促進(jìn)小腿深靜脈血液回流，防止血栓再次形成；早期運(yùn)動(dòng)可預(yù)防肢體靜脈血栓形成，可向病人講解運(yùn)動(dòng)的目的，消除顧慮和增加信心。控制運(yùn)動(dòng)量由小到大和適度運(yùn)動(dòng)201916健康宣教休息：可取頭高腳低位，便于血液灌注下肢。飲食：高蛋白、高維生素、低鹽低脂。注意保暖：穿寬松鞋襪。按時(shí)按量服藥。觀察有無(wú)出血傾向：常見(jiàn)如鼻出血、牙齦出血、皮膚瘀斑、黑便或便血、血尿等，定期復(fù)診。不適隨診。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合：做足背伸屈動(dòng)作，按摩由小肌群到大肌群，借腓腸肌的肌泵作用促進(jìn)深靜脈血液回流，防止血栓再形成。又局部到整體。步行鍛煉：指導(dǎo)堅(jiān)持步行直至癥狀出現(xiàn)后停止，待癥狀緩解后再進(jìn)行鍛煉，如此反復(fù)，每天1h。201