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文檔簡介
冠狀動(dòng)脈造影的基本要領(lǐng)
甘肅省慶陽市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科李建輝
2008年8月18日歷史回顧(一)歷史回顧(二)歷史回顧(三)必備條件(一)一、現(xiàn)代化的無菌有創(chuàng)心導(dǎo)管室1、高清晰度大型心血管專用X-光機(jī)2、心電壓力監(jiān)測系統(tǒng)3、除顫儀、人工心臟起搏器、主動(dòng)脈球囊反搏儀(IABP)及其他急救設(shè)備和急救藥品必備條件(二)冠脈造影的適應(yīng)證和禁忌證在不同的時(shí)代在不斷的變化。1、懷疑冠心病的不典型胸痛2、心電圖或負(fù)荷試驗(yàn)疑有冠心病3、典型發(fā)作的心絞痛(包括穩(wěn)定和不穩(wěn)定型心絞痛)4、心肌梗死(急性和陳舊性、ST-抬高及非ST抬高型)5、血運(yùn)重建(PCI或CABG)后癥狀復(fù)發(fā)6、原發(fā)性心臟停搏心肺復(fù)蘇成功者7、原因不明的心功能不全、心臟擴(kuò)大者1、未獲得有效控制的嚴(yán)重心力衰竭2、嚴(yán)重肝腎功能障礙3、急性心肌炎4、急性感染性疾病5、凝血功能障礙以及不能進(jìn)行抗血小板治療的狀況6、惡性腫瘤晚期7、精神障礙性疾患8、碘制劑過敏者一、常規(guī)檢查1、心電圖2、必要時(shí)需行運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷試驗(yàn)3、血常規(guī)及出凝血時(shí)間4、肝腎功能5、疑有急性心肌梗死者須查心肌酶譜(CK,CK-MB)和肌鈣蛋白I或T(Tn-IorTn-T)
穿刺針
指引鋼絲(長、短;0.23mm,0.26mm,0.35mm,0.38mm不等)穿刺血管鞘管(5F~8F)
左右冠脈造影導(dǎo)管(5F~6F)
豬尾巴造影導(dǎo)管(5F~6F)
三聯(lián)三通板、連接管和延長管穿刺過程(一)穿刺過程(二)股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(一)1、股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的選擇:⑴應(yīng)選擇腹股溝韌帶下動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處進(jìn)行單壁穿刺。⑵尤其是在急性心肌梗死已溶栓的患者應(yīng)盡量不要扎穿動(dòng)脈后壁。2、股動(dòng)脈穿刺要點(diǎn):⑴穿刺成功后,將導(dǎo)引鋼絲經(jīng)穿刺針推送進(jìn)血管。⑵如遇阻力不要加力,可在X線監(jiān)視下調(diào)整導(dǎo)絲的方向,直到導(dǎo)絲順利通過髂總動(dòng)脈。股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(二)股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(四)⑶也可能是穿刺針貼壁原因,可在X線監(jiān)視下將導(dǎo)絲拉回穿刺針內(nèi),一邊轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺針的方向,一邊向前推送導(dǎo)絲。⑷有時(shí)穿刺針的穿刺口一半在血管內(nèi)一半在外,強(qiáng)行推送導(dǎo)絲可能引起夾層等嚴(yán)重血管損傷。股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(五)⑸盲目調(diào)整穿刺針可能仍不能進(jìn)入血管內(nèi),應(yīng)果斷拔出穿刺針,壓迫止血后重新穿刺。以免造成更多的血管損傷,影響穿刺的質(zhì)量。⑹有時(shí)導(dǎo)絲推送到一定的位置遇到阻力,可能是髂動(dòng)脈血管迂曲原因,可在X線監(jiān)視下,調(diào)整導(dǎo)絲的方向。股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(六)⑺如果仍然無法向前推送,可改用超滑的泥鰍導(dǎo)絲調(diào)整推送,往往可以成功將導(dǎo)絲推送到胸主動(dòng)脈。此時(shí)要牢記,在更換造影導(dǎo)管時(shí),要保留長導(dǎo)絲進(jìn)行更換,以免出現(xiàn)下一根導(dǎo)管無法通過髂動(dòng)脈的情況。股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(七)⑻為了方便以后的導(dǎo)管操作,此時(shí)可選用長鞘將過于迂曲的髂動(dòng)脈拉直。⑼如果導(dǎo)絲依然無法通過,可進(jìn)行逆向髂動(dòng)脈造影,觀察髂動(dòng)脈走行路徑,的確過于迂曲者,建議改經(jīng)另一側(cè)股動(dòng)脈入路。股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(八)橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(一)1、橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)選擇:⑴所有患者均須先行ALLEN試驗(yàn),陽性方可進(jìn)行。⑵一般選用右側(cè),先用托架將右上肢放成45°,將腕部托起以利穿刺。⑶取腕橫紋近端3厘米左右處為穿刺點(diǎn)。橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(二)2、橈動(dòng)脈穿刺要點(diǎn):⑴先摸清橈動(dòng)脈搏動(dòng)及走行,選擇搏動(dòng)最強(qiáng)處、走行最直處進(jìn)針。⑵用4.5號小針頭注射麻藥。僅需少量1%利多卡因在穿刺點(diǎn)上方浸潤麻醉,太多會(huì)影響橈動(dòng)脈的觸診。橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(三)⑶穿刺時(shí)應(yīng)將進(jìn)針方向與橈動(dòng)脈走行方向一致,角度為30°~60°⑷盡量一針見血,反復(fù)試穿會(huì)引起痙攣。⑸如出現(xiàn)血腫,壓迫后再穿的點(diǎn)要較上一次更近心端。橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(四)⑹穿刺成功后,推送導(dǎo)絲動(dòng)作需更加輕柔,若導(dǎo)絲不能進(jìn)入,與股動(dòng)脈處理相似。必要時(shí)可輔助少量血管擴(kuò)張劑。借助X線將導(dǎo)絲推至尺骨鷹嘴以上。⑺導(dǎo)絲到位后,退出穿刺針,在導(dǎo)絲周圍加注少量麻藥,將刀尖向上劃開皮膚,沿導(dǎo)絲輕柔送入鞘管。橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(五)⑻最后,在鞘管中注入適量的肝素(3000~5000IU)與0.2~0.3mg硝酸甘油,或使用2.5~5mg異搏定(維拉帕米)以防止橈動(dòng)脈痙攣。⑼經(jīng)鞘管放置造影導(dǎo)管時(shí)動(dòng)作一定要輕柔,更換導(dǎo)管時(shí)需保留長導(dǎo)絲,以免導(dǎo)管來回刺激血管痙攣。橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)(六)⑽有時(shí)依然會(huì)出現(xiàn)血管痙攣情況,表現(xiàn)為導(dǎo)管推送或拉出困難,甚至無法從血管中拔出,稍一用力,患者會(huì)感覺疼痛。此時(shí),可經(jīng)鞘管注入些許利多卡因、維拉帕米或硝酸甘油,一般稍后即可緩解,順利將導(dǎo)管拉出。少數(shù)情況可能需靜候一段時(shí)間,其間盡量不要強(qiáng)行向外拉導(dǎo)管刺激血管。RCALADLCXLM造影導(dǎo)管1、Judkins導(dǎo)管:90%以上的使用率分為⑴左4.0,3.5,4.5,5.0(JL3.5~5.0)⑵右4.0,3.5,4.5,5.0(JR3.5~5.0)2、Amplatz導(dǎo)管:作為Judkins導(dǎo)管的補(bǔ)充⑴AL-I;⑵AL-II;⑶AR-I,⑷AR-II3、Sones導(dǎo)管:很少使用4、造影導(dǎo)管的型號:5F~6F,7F以上已經(jīng)被淘汰左冠狀動(dòng)脈的造影技巧(一)左冠狀動(dòng)脈的造影技巧(二)⑶行左冠狀動(dòng)脈造影放置導(dǎo)管時(shí)所應(yīng)用投照角度為左前斜位45°(LAO45°)、正位(AP0°)。也有建議使用右前斜位30°(RAO30°)。⑷大多數(shù)情況下,導(dǎo)管到達(dá)主動(dòng)脈竇后,將導(dǎo)絲抽出后導(dǎo)管的自然回彈即可將導(dǎo)管彈入左冠。左冠狀動(dòng)脈的造影技巧(三)左冠狀動(dòng)脈的造影技巧(四)⑸抽出導(dǎo)絲后,將導(dǎo)管與壓力等三通連接管連接之前,將從導(dǎo)管中回抽的血丟棄。繼之往導(dǎo)管內(nèi)注入2~3ml肝素生理鹽水。⑹有時(shí)抽出導(dǎo)絲后導(dǎo)管沒有彈入冠脈,可經(jīng)導(dǎo)管“冒煙”(注入少量造影劑)尋找左冠開口的位置,決定推送或抽提。左冠狀動(dòng)脈的造影技巧(五)⑺如果依然不能將導(dǎo)管送入左冠脈,才考慮調(diào)節(jié)導(dǎo)管的角度,盡量不要盲目旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,以免損傷左冠開口。⑻有時(shí)因?yàn)榛颊呋加懈哐獕?、?dòng)脈硬化,主動(dòng)脈迂曲延長,需更換大一號的導(dǎo)管。而有些患者則需要小一號的導(dǎo)管方可成功送入左冠脈。左冠狀動(dòng)脈的造影技巧(五)左冠狀動(dòng)脈常用投照體(一)必須進(jìn)行的投照體位:⑴右前斜位30°+足位20°(RAO30°+CAU20°)—觀察前降支(LAD)近端及左旋支(LCX)中遠(yuǎn)端⑵正位+頭位20°(AP+CRA20°)—觀察LAD中遠(yuǎn)端和LCX遠(yuǎn)端⑶左前斜位45°+足位35°(LAO45°+CAU35°)—觀察左主干(LM)和LAD及LCX的分叉口左冠狀動(dòng)脈常用投照(二)附加的體位:⑴右前斜位45°+頭位25°(RAO45°+CRA25°)—觀察LAD全長走行⑵左前斜位45°+頭位20°(LAO45°+CRA20°)—觀察LAD與對角支(D)分叉⑶正位+足位20°(AP+CAU20°)—觀察LM、LAD和LCX分叉口及鈍緣支(OM)⑷左側(cè)位(LL90°)—將LAD與LCX完全分開左冠狀動(dòng)脈常用投照體位(三)由于冠狀動(dòng)脈血管發(fā)育的個(gè)體差異和病變部位的不同,還可以臨時(shí)變換其它的角度,以獲得顯示病變部位最為清晰的圖像為準(zhǔn)繩。當(dāng)然,要想自如地利用不同的透照體位建立最為清晰的圖像,尚需要積累大量的工作經(jīng)驗(yàn)。左冠狀動(dòng)脈造影(AP)左冠狀動(dòng)脈造影(RAO+CAU)蜘蛛位D1AP+CRA左冠狀動(dòng)脈造影(AP+CRA)右冠狀動(dòng)脈的造影技巧(一)右冠狀動(dòng)脈的造影技巧(二)⑶此時(shí)導(dǎo)管頭端依然指向左側(cè),可拉直導(dǎo)管,右手輕柔順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,左手同時(shí)向回拉撤導(dǎo)管,直至導(dǎo)管順利彈入右冠脈。⑷行右冠狀動(dòng)脈造影放置導(dǎo)管時(shí)所應(yīng)用投照角度為左前斜位45°(LAO45°),不易成功時(shí)可選用右前斜位45°(RAO45°)。右冠狀動(dòng)脈的造影技巧(三)⑸和左冠脈一樣,可根據(jù)主動(dòng)脈的迂曲增寬程度更換導(dǎo)管的大小。并根據(jù)冠脈起源不同而更換其它形狀的導(dǎo)管。⑹導(dǎo)管必須放至主動(dòng)脈竇底才能開始旋轉(zhuǎn)。旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管有一個(gè)提前量,因而,不要過度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管而無法成功。右冠狀動(dòng)脈常用投照(一)右冠脈分支少,因而透照體位較簡單。常用的有:⑴左前斜位45°(LAO45°)⑵正位+頭位20°(AP+CRA20°)⑶右前斜位30°(RAO30°)附加體位:⑴左側(cè)位(LL90°)⑵正位+足位20°(AP+CAU20°)右冠狀動(dòng)脈造影(LAO)右冠狀動(dòng)脈造影(RAO)右冠狀動(dòng)脈造影(AP+CRA)CABG后的造影(一)造完自身的動(dòng)脈后就進(jìn)行橋血管的造影。⑴大隱靜脈橋:①大隱靜脈橋血管有時(shí)在吻合口有銀夾顯示位置。②如果無銀夾,可在做完右冠脈造影后上提導(dǎo)管,導(dǎo)管跳出右冠脈后,往往可以直接彈入右冠橋內(nèi)。CABG后的造影(二)③造完影后再往上提導(dǎo)管,還可以直接彈入左旋支橋或?qū)侵騼?nèi)。④投照角度可選擇LAO45°及RAO30°。⑤不易進(jìn)入時(shí)可能還需要改用多功能導(dǎo)管(MP)才能完成。CABG后的造影(三)⑵乳內(nèi)動(dòng)脈造影:①CABG一般是利用左乳內(nèi)動(dòng)脈(LIMA)與LAD架橋。②可以直接使用右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管進(jìn)行乳內(nèi)動(dòng)脈造影。但相當(dāng)部分的患者依然需用乳內(nèi)動(dòng)脈專用導(dǎo)管(IM)或BYPASS導(dǎo)管才能完成。CABG后的造影(四)造影注意事項(xiàng)(一)⑴連接三通板后和每次注入造影劑之前均應(yīng)回抽并順便檢查連接管道,以免將氣泡或血栓注入冠脈。⑵除了注入造影劑的時(shí)間關(guān)閉壓力旋鈕,其余時(shí)間均須打開壓力通路,保持隨時(shí)檢測冠脈口的壓力狀況。以上動(dòng)作必須形成不自覺的習(xí)慣!造影注意事項(xiàng)(二)⑶造影時(shí)應(yīng)先踩腳閘,待熒屏閃亮后才開始注射造影劑。停止注射后不要松腳閘,直到造影劑消散才可松腳。有時(shí)為了觀察側(cè)枝循環(huán),踩腳閘時(shí)間可適當(dāng)延長。⑷一般每次造影劑注入3~4ml即可,不可長時(shí)間大劑量注入而阻斷血流,對于優(yōu)勢血管極易引起心跳減慢甚至室顫并發(fā)癥。造影注意事項(xiàng)(三)⑸造影劑注入的速度也以剛好有少量造影劑從冠脈口溢出為好。太快,壓力太大,造影劑噴出過多,導(dǎo)管容易脫出開口,且影響開口處解剖及病變的觀察;太慢壓力不足,血管充盈不良,無法判斷有無病變,而且容易誤以為存在血管夾層。造影注意事項(xiàng)(四)冠狀動(dòng)脈造影常見并發(fā)癥1.心律失常:多為一過性
常見有竇緩,竇停,傳導(dǎo)阻滯
室早.室速.室撲.室顫等。
室顫為惡性心律失常應(yīng)立即行電除顫,
多可很快恢復(fù)
2.急性心肌梗塞
導(dǎo)管送入
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