圍術期的液體管理

山東大學齊魯醫(yī)院麻醉科類維富

圍術期的液體管理循環(huán)功能保持常態(tài)的前提?

心泵功能?

血管張力?有效循環(huán)容量人體水分的分布比例功能性細胞外液組織間液中可與血漿交換的部分

新生兒 1歲 2～10歲 成人 體液總量 80％ 70％65％ 60％ 細胞內液 35％ 40％40％ 40％ 細胞外液 組織間液 40％ 25％20％ 15％ 血漿 5％ 5％5％ 5％ WaterasaPercentageof

BodyWeightWaterCompartmentInfant%AdultMan%AdultWoman%ElderlyPerson%ExtracellularIntravascularInterstitial425411510515Intracellular48453525Total-bodywater77605045Source:Taylor,Lillis&LeMone,page1273.whenSpecialpatient?維持有效循環(huán)血容量保證重要器官和組織的氧供維持水、電解質和酸堿的平衡血液稀釋，節(jié)約用血維持正常止血功能特殊用藥的給予血容量（bloodvolume）

60~65ml/kg15%inthearterialsystem85%inthevenoussystem有效循環(huán)血容量

（effectivecirculatingvolume）液體進入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？1、滲透[作用](Osmosis)體液從低濃度區(qū)域移向高濃度區(qū)域2、擴散或彌散(Diffusion)溶質由高濃度區(qū)域移向低濃度區(qū)域3、主動轉運(Activetransport)物質借助于能量通過細胞膜，從低濃度區(qū)域移向高濃度區(qū)域4、過濾(Filtration)從高壓區(qū)域移向低壓區(qū)域體液和電解質

在體內各間隙移動的方式StarlingHypothesis

體液在血管內外的移動是由靜水壓和膠體滲透壓相互作用的結果BHP：血液靜水壓BOP：血液膠滲壓IFHP：間質液靜水壓IFOP：間質液膠滲壓動脈端靜脈端

BHPBOP

BHPBOP30mmHg28mmHg

15mmHg28mmHgIFHPIFOPIFHPIFOP0mmHg6mmHg0mmHg6mmHg8mmHg7mmHg主要取決于所選的液體！液體進入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？晶體和膠體的定義晶體：溶質分子或離子小于1nm1光束通過時不產生光反射現象

如氯化鈉、葡萄糖等膠體：溶質分子大于1nm1光束通過時出現光反射現象時

如白蛋白、羥乙基淀粉等。5%葡萄糖液1000ml

細胞內水分667ml總體內水分1000ml細胞外水分333ml血管外水分250ml血管內水分83ml血管內水分250ml細胞外水分1000ml血管外水分750ml體內總水分1000ml細胞內水分0ml平衡鹽液1000ml血管內水分625ml細胞外水分2500ml血管外水分1875ml體內總水分1000ml細胞內水分-1500ml3%Nacl1000ml血管內水分1000ml細胞外水分1000ml血管外水分0ml體內總水分1000ml細胞內水分0ml5%Albumin1000ml用量性質時機速度特殊一、液體量的計算復蘇RESUSCITATION維護MAINTENANCENUTRITIONCrystalloidColloid1.Replaceacuteloss

(hemorrhage,GIloss,3rdspace，etc)補充有效循環(huán)量1.Replacenormalloss2.Nutritionsupport損耗和營養(yǎng)支持ELECTROLYTES

液體治療維持性隱性需液量補償性液體需要量顯性損失量1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr尿量出血？1ml/h/kg水分＋＋＋1×50kg×4hr=200ml400ml+200ml+1ml×30kg×10hr=900尿量500出血？6ml×50kg×4hr=1200ml2800+?二、液體種類的選擇常用的液體種類晶體液：氯化鈉、葡萄糖等膠體液：白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐、縮合葡萄糖晶、膠復合液液體的選用原則效能：擴容的能力、持續(xù)時間安全性：過敏、毒性、干擾凝血特性：理化性質等性能/價格：物美價廉擴容效果指在血管內的停留時間和存留量。主要由分子量和代謝速度決定。臨床需要不同擴容效果的制劑。不同液體容量效力的比較大量輸注平衡液的問題難以維持有效循環(huán)血容量大量水份滲到組織間隙產生組織和細胞水腫腦水腫、肺水腫、腸道水腫DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptodeFrankelHL,JTrauma,1996NormalRinger’sLactateMajorEdema膠體液的選擇

擴容效果好，增加血容量增加心輸出量增加氧轉運量組織水腫少如何選擇?理想膠體液的條件快速補充血容量，增加組織灌注；足夠的血管內停留時間；對凝血功能無明顯影響；改善氧供和器官功能；在體內容易代謝和排出；無過敏反應和組織毒性。明膠 1915 右旋糖酐 1945血定安（琥珀明膠） 1965 B.Braun706代血漿 1970 Chinese海脈素（聚明膠肽） 1972 Hoechst羥乙基淀粉（HES450/0.7）

1974 Fresenius賀斯（HAES-steril,200/0.5）1980Fresenius B.Braun Abbott萬汶（HES130/0.4）

2000 Fresenius人工膠體液的發(fā)展歷史賀斯類同制品 1995VolumeEffectofHESandGelatinsafterinfusionPlasmaVolumeExpansioninmLKrolletal,19833.5%Gelatin與6%HES200/0.5的容量效力ml570ml650ml330ml690ml150ml680ml50ml640mlKr?lletal.,19936%賀斯與3.5%明膠的容量效力比較

賀斯與明膠的容量效力比較1：1等容血液稀釋6%賀斯的初始容量效力100%70%的容量效力可持續(xù)4－8h明膠的初始容量效力70%，僅維持1－2小時DistributionofHESandGelatins4hoursafterinfusionColloidconcentrationin%Kohler,1982,Klin.Wechenchir.30％55%多余的部分去哪里了？

注射4小時后不同血漿代用品的血清濃度%35,0%4,6%43,7%賀斯和明膠的藥代動力學K?hleretal.,1982平均分子量Mw200,000D80%顆粒介于13,000D~800,000D賀斯分子量的分布高分子量成分血清淀粉酶降解中分子量成分血清淀粉酶降解低分子量成分主要經腎排出

與血管內液體結合擴充有效循環(huán)量HES分子的降解及轉歸低分子成分快速排出中分子量成分發(fā)揮滲透活性高分子量成分不斷降解補充平均分子量變化與擴容穩(wěn)定性關系200,000D70,000D4小時休克時受損毛細血管發(fā)生滲漏造成循環(huán)量丟失和組織水腫賀斯有阻塞毛細血管滲漏效應Fa?mannetal.(1994)3253ml2704ml賀斯與明膠的臨床資料11375ml7562ml

Kaidomaretal.(1996)賀斯與明膠的臨床資料

結果一為達到目標CVP和MAP，賀斯的用量顯著少于明膠6%賀斯（HES200/0.5）

:

3瓶6%HES70/0.5:

4瓶改良明膠

5瓶ml(Boldtetal.,2000)賀斯與明膠的臨床資料結果二:下列指標無顯著性差異

血流動力學

血液稀釋情況

凝血

腎、肝、肺功能

賀斯與明膠的臨床資料結論與賀斯相比，從經濟學角度考慮，使用明膠沒有益處結果一為達到目標CVP，給予賀斯6%HES200/0.5的用量顯著少于明膠的用量

賀斯6%HES200/0.5:

4bottles6%HES70/0.5:

5bottles明膠:

6bottlesml(Huettneretal.,2000)賀斯與明膠的臨床資料結果二

下列指標無顯著性差異

出血

異體血制品應用

第VIII因子

威爾崩登因子

血小板凝血功能賀斯與明膠的臨床資料賀斯（706ml）與明膠（975ml）在外科病人的血流動力學比較對于低血容量和休克患者，賀斯更有效維持血容量和循環(huán)穩(wěn)定，保障氧供。賀斯對凝血的影響6％賀斯在推薦劑量內對止血無明顯不良影響賀斯10％對止血的影響類似白蛋白紅細胞壓積、血漿黏滯度降低和紅細胞聚集減輕由于血液稀釋的效應對凝血機制干擾?。?/p>

過敏反應多中心臨床研究(~20，000病例)Laxenaireetal.(1994)%0.345%0.273%0.099%0.058%

明膠使用后出現心功能衰竭的病例過敏反應Ong(SingaporeMedJ,2001)將“進口”的皮革垃圾提煉成明膠后賣給食品和制藥廠家成為它們產品的主要原料2003年12月18日重慶經濟報有關明膠原料生產的新聞

過敏反應Fordetal.(2001)大多數過敏或過敏樣反應的觸發(fā)原為抗生素或明膠。免疫反應白介素補體激活內皮粘附因子的表達明膠顯著增高是增加HES無影響不影響無影響Salewsky,1996Videm1994,Bunk1983,Watkins1990Dieterich1997免疫反應免疫反應性血漿蛋白單核細胞的免疫應答人類中性粒細胞和單核細胞的食菌細胞活性明膠減低損傷損傷HES無影響無副作用Brodin1984Descher1997Jaeger2000

過敏反應O`Sullivanetal.(Anaesthesia2001)

已知對尿素膠聯(lián)明膠（海脈素）過敏的病人對改良明膠（佳樂斯）也同樣過敏.

與明膠類物質間的交叉過敏反應也存在。兒童期使用含明膠的疫苗，產生了抗明膠IgE，再次應用出現抗原抗體反應。明膠交叉過敏反應Russeletal.(2002)

研究方法:

23例病人使用6600ml3%賀斯HES

23例病人使用11000ml明膠

結果: 組間無差異對腎功能的影響利尿作用、血肌酐、尿素(Fassmann)Dissertation,1994結論: 賀斯與明膠的腎臟安全性相同.

不同容量治療方法對老年人腎功能的影響

研究方法:

20例明膠

20例HES70/0.5

20例賀斯HES200/0.5 (allscheduledformajorabdominalsurgery)結果: 對腎功能影響無差異對腎功能的影響利尿作用、血肌酐、尿素(Fassmann)Boldtetal.1999結論: 賀斯與明膠的腎臟安全性相同.賀斯來源于天然植物賀斯具有優(yōu)秀的擴容效力賀斯的安全性高

過敏反應發(fā)生率最低 對腎臟無直接毒性 對凝血功能影響小具有獨特的附加價值優(yōu)良效價比

小結三、輸液的時機和速度擴容原則盡早：麻醉誘導或硬膜外穿刺足量：第1小時20～30ml/kg（補充禁食、血管擴張量）晶：膠＝1～3：1次序：少量晶體液（250～500ml）－膠體液擴容（20～25ml/kg）－晶體液維持監(jiān)測：評估組織灌注狀態(tài)UeyamaH,etal.Anesthesiology1999,91:1571-6L預擴容前后心輸出量測定UeyamaH,etal.Anesthesiology1999,91:1571-6%椎管內麻醉后低血壓發(fā)生率UeyamaH,etal.Anesthesiology1999,91:1571-6組織灌注狀態(tài)評估精神狀態(tài)尿量、脈搏波外周靜脈充盈、毛細血管充盈皮膚溫度、中心溫度酸堿平衡狀態(tài)