嘔血護理常規(guī)

嘔血護理常規(guī)目錄一.概念二.護理評估和觀察要點三.護理措施四.健康教育概念嘔血：上消化道疾病指屈氏韌帶以上的消化器官包括食管胃十二指腸肝膽胰疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血經口腔嘔出。護理評估和觀察要點（一）判斷是否為嘔血1、排除假性嘔血排除口腔、牙齦、鼻咽、支氣管、肺部出血經吞咽后再嘔出或吞咽后由腸道排出所引起的假性嘔血與黑便，以及進食大量動物血、服用活性炭、某些中草藥、鉍劑、鐵劑等出現的假性嘔血與黑便。2、區(qū)別咯血與嘔血護理評估和觀察要點（二）嘔血的病因與誘發(fā)因素評估患者有無消化系統(tǒng)疾病，如食管異物、慢性胃炎、消化性潰瘍、肝硬化門靜脈高壓、胰腺癌；血液病如白血病、血小板減少性紫癜、血友?。黄渌膊∪缒蚨景Y、血管瘤等，以及近期有無飲食不潔、抽煙飲酒、工作壓力過高、外傷、手術、精神應激、腎上腺糖皮質激素治療、抗凝劑治療等誘發(fā)因素。護理評估和觀察要點（三）嘔血的嚴重程度根據失血后的臨床表現，結合患者紅細胞計數、血紅蛋白量及紅細胞壓積測定結果，以及嘔血與黑便的量綜合判斷。糞便隱血試驗（+），提示每日出血量>5ml；出現黑便一般每日出血量在50-70ml以上；嘔血時胃內積血量達250-300ml。一次出血量≤400ml時，一般不會引起全身癥狀；如超過1000ml可出現急性周圍循環(huán)衰竭的表現。根據嘔血與黑便的頻度與數量，對出血量的估計雖有幫助，但由于嘔血與黑便常混有嘔吐物與糞便，故精確第估計出血量仍有困難。臨床上常根據全身反應估計出血量。護理評估和觀察要點提示成人嚴重大出血的征象是：①患者須臥床才不頭暈。②心率>120次/分。③收縮壓<90mmHg或較基礎血壓降低25%以上。④血液中紅細胞數<（2-3）×109，血紅蛋白<70g/L。護理評估和觀察要點（四）評估嘔血對患者的影響1、身體評估了解生命體征的動態(tài)變化，包括血壓、脈搏、呼吸、體溫。觀察患者的精神和意識情況，觀察皮膚黏膜有無出血及肢體溫度與色澤變化，了解患者尿量及其改變。注意與嘔血原發(fā)疾病相關的體征，如患者營養(yǎng)狀態(tài)，上腹部有無壓痛、腫塊、鎖骨上淋巴結是否腫大，有無黃疸、蜘蛛痣肝掌、脾腫大、腹壁靜脈曲張、腹水、膽囊腫大等。護理評估和觀察要點2、心理社會評估主要評估內容包括：①患者及其親屬對疾病的認識程度，對診斷、預后的反應，對治療的要求。②評估患者有無緊張、恐懼等心理反應。特別是慢性病或全身性疾病致反復出血者，有無悲觀、沮喪心理和對治療失去信心、不合作等。護理措施（一）一般護理措施患者應安置在安靜溫暖的病室內，臥床休息。嘔血時可抬高下肢，以保證腦部供血。保持呼吸道通暢，嘔血時頭偏向一側，防止嘔吐物進入呼吸道引起窒息和吸入性肺炎，必要時給予氧氣吸入。大出血者應迅速建立靜脈通道，及時備血。輸液開始宜快，但老年患者宜根據中心靜脈壓調節(jié)輸液速度，避免輸液、輸血過快，引起肺水腫。護理措施（二）心理護理護士工作應穩(wěn)重而有秩序，使患者鎮(zhèn)定，消除不良心理。應勸導患者家屬不要在患者面前表現情緒波動而干擾患者。應經常巡視，并陪伴患者，使其有安全感。嘔血或黑便后應及時清除血跡、污物，以免引起患者驚慌。聽取并解答患者及家屬疑問，以減輕其疑慮。指導患者有關休息與輕松的技巧，必要時給予患者鎮(zhèn)靜劑，以減少其不安和恐慌。護理措施（三）密切觀察病情變化1、觀察出血對患者機體的生理影響（1）觀察生命體征的變化：根據病情一般每30分鐘-1小時測量一次，并詳細記錄。

（2）觀察神志和意識的改變：患者平靜，對答自如，表示腦血供充足；若患者煩躁不安、表情淡漠提示腦缺氧，是觀察休克的客觀指標之一。護理措施（3）觀察皮膚色澤和肢體溫度的變化：大出血患者面色蒼白、皮膚濕冷、口唇發(fā)白、四肢冰涼，提示微循環(huán)血液灌注不足。治療過程中皮膚逐漸轉紅，出汗停止，肢體這暖，說明血流灌注好轉。（4）觀察嘔吐物和糞便的性質、顏色和量。護理措施（5）觀察尿量變化：疑有休克時應放置導尿管，測每小時尿量，應保持每小時尿量25-30ml以上。（6）定期復查紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞比容、網織紅細胞計數與血尿素氮，注意這些指標動態(tài)變化。護理措施2、觀察出血是否停止或繼續(xù)出血在臨床上下列各點提示易發(fā)生再出血：①第1次出血量大者易發(fā)生再出血。②嘔血患者再出血的機會比僅有黑便者為多。③食管、胃底靜脈曲張破裂出血比消化性潰瘍、胃炎等再出血的可能性大。護理措施觀察中出現下列跡象，提示有繼續(xù)出血或再出血，必須及時予以積極處理：①反復嘔血或黑便次數增多，甚至轉為暗紅色，伴有腸鳴音亢進。②周圍循環(huán)衰竭表現經足量補充血容量及輸液后未見有明顯好轉或好轉后又惡化。護理措施③中心靜脈壓有波動或稍見穩(wěn)定后又有下降。④紅細胞計數與紅細胞壓積、血紅蛋白量繼續(xù)下降，網織紅細胞計數持續(xù)增高或在補液量和排尿足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)增高。門靜脈高壓患者原有脾腫大，在出血后應暫時縮小，如不見脾腫大恢復亦提示出血未止。護理措施（四）三腔氣囊管護理1、置管期間須嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓，胃內容物顏色及量，排便次數、顏色和量，以判斷有無繼續(xù)出血。2、嚴密觀察有無意外情況，如胃氣囊提拉過猛且充氣（水）少，氣囊可進入食管下段擠壓心臟，引起胸骨下不適感和出現頻繁的心臟期前收縮（早搏）。若誤將氣囊拉出，阻塞于喉部可引起窒息，一旦發(fā)生須立即將氣囊口放開，抽出氣體或水。護理措施3、三腔管放置24小時后應放氣(水)15-30分鐘，同時放松牽引，將三腔管向胃內送入少許以暫時解除胃底、賁門部所承受的壓力，然后再注氣（水）加壓，以免食管、胃底黏膜受壓過久而產生缺血壞死。4、保持鼻腔黏膜清潔、濕潤，經常用石蠟油涂口唇防止干裂，每日2次向鼻腔滴入少許石蠟油，以免三腔管黏附于鼻粘膜，每日兩次蒸汽吸入、每日2次口腔護理。護理措施5、三腔管放置48-72小時后若出血停止，可先放去氣囊內氣體（水），再繼續(xù)觀察12小時，如胃管內無血性內容物抽出，可考慮拔管。拔管前讓患者口服石蠟油潤滑管壁，以防囊壁與黏膜黏著，拔管時損傷黏膜造成再次出血。護理措施（五）飲食護理上消化道出血患者的飲食，應根據病情的需要而定。在食管胃底靜脈曲張破裂出血、嚴重嘔血伴惡心、嘔吐時應禁食；少量出血且無嘔吐時可選用溫涼、清淡流質飲食；消化性潰瘍僅黑便無嘔血者可給流質飲食，以減少胃的蠕動和降低胃液酸度，以后逐漸過渡到半流質飲食、軟食。食物應富于營養(yǎng)、易消化、無刺激。開始少量多餐，穩(wěn)定后改為正常飲食。食道胃底靜脈曲張破裂出血患者需禁食較長時間，待出血停止后予半量冷流質飲食，并過渡到高熱量、高維生素、少渣的半流質飲食。避免服用粗糙、堅硬和辛辣食品和調味品，且應細嚼慢咽，以免損傷食管黏膜和曲張靜脈誘發(fā)再度出血。同時限制食物中蛋白質和鈉鹽的攝入，以免誘發(fā)或加重肝性腦病和腹水。護理措施（六）預防并發(fā)癥護理1、加強口腔與皮膚護理出血患者抵抗力低，禁食期間唾液分泌減少，口腔細菌易繁殖，故應做好口腔清潔，預防口腔炎和肺炎。臥床患者保持床單清潔干燥，定時用溫熱水擦洗臀部，按時翻身，預防局部受壓、血供不佳引起壓瘡。護理措施2、記錄出入水量認真觀察記錄出入水量，尤其是尿量、出血量等，監(jiān)測相關實驗室檢查指標，及時糾正水、電解質和酸堿失衡。3、預防肝性腦病肝硬化所致上消化道出血患者，除一般病情觀察外，還應特別注意有無意識和性格行為變化。限制食物中蛋白質和鈉鹽的攝入，保持排便。通暢，防止血氨升高。定期監(jiān)測血氨指標，必要時給予降血氨藥等治療。健康教育1、疾病的預防：應在醫(yī)生的指導下積極治療原發(fā)病如消化道潰瘍及肝硬化等，有出血癥狀者應暫禁食，從靜脈補充液體時按醫(yī)囑禁食易消化的流質或半流質飲食，少量多餐逐漸恢復至正常飲食。2、保持愉快的心情：避免過度緊張及勞累。定期進食少吃或不吃零食，睡前不加餐。3、胃黏膜或保護藥如硫糖鋁片宜飯前空腹或臨睡前服用。健康教育4、不服用阿司匹林和非甾體類抗炎藥如保泰松。