超聲引導區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛的專家共識(2020版)

超聲引導區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的專家共識（2020版）副標題前言區(qū)域阻滯是一項傳統(tǒng)的麻醉技術，其成功的關鍵在于準確定位。隨著神經(jīng)刺激儀和超聲可視化技術的應用，使其成功率大幅提高；同時，也使得新的阻滯技術不斷涌現(xiàn)。由于具有鎮(zhèn)痛效果好，可減少阿片類藥物用量，及對臟器功能影響小等諸多優(yōu)點，本技術在日間手術、多模式鎮(zhèn)痛、平衡麻醉及加速術后康復（ERAS）中的重要作用備受關注[1,

2]。超聲引導區(qū)域阻滯的優(yōu)勢（一）提高成功率1.精確定位，降低穿刺難度傳統(tǒng)的外周神經(jīng)阻滯主要依賴體表解剖標志來定位神經(jīng)，易出現(xiàn)針尖位置或藥物擴散不理想而導致阻滯失敗；而在解剖定位困難的患者，反復穿剌和操作時間延長導致患者不必要的疼痛和組織損傷，并使操作者產(chǎn)生挫敗感。超聲引導區(qū)域阻滯的優(yōu)勢超聲引導可清晰識別神經(jīng)及其周圍血管、肌肉、骨骼及內臟結構；穿刺前預掃描可識別神經(jīng)、血管及周圍組織可能存在的解剖變異，有助于設計個體化進針路徑；進針過程中可提供穿剌針行進的實時影像，以便在進針同時隨時調整進針方向和進針深度，以更好地接近目標結構，減少穿刺次數(shù)。此外，使用超聲引導還可以明顯降低肥胖患者、老人、兒童及臨產(chǎn)孕婦椎管內穿刺的難度[7]。超聲引導區(qū)域阻滯的優(yōu)勢2.縮短起效時間，提高阻滯成功率使用超聲引導行神經(jīng)阻滯，注藥時可以看到藥液擴散，有利于及時調整針尖位置，使藥液更好地沿神經(jīng)擴散，可明顯縮短藥物起效時間，提高阻滯成功率。超聲引導區(qū)域阻滯的優(yōu)勢（二）減少并發(fā)癥1.穿刺相關并發(fā)癥與解剖定位及神經(jīng)刺激器定位相比，超聲定位可以減少穿刺次數(shù)、降低周圍組織、臟器及血管損傷風險，尤其對存有解剖變異的患者，更可明顯提高成功率，降低反復穿刺帶來的風險，減少穿刺相關出血和血腫的發(fā)生。對于特定部位的阻滯，如鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯和胸椎旁阻滯，超聲定位可以明顯降低氣胸等穿刺相關損傷的發(fā)生率[8]。超聲引導區(qū)域阻滯的優(yōu)勢2.降低藥量，減少不必要的阻斷超聲定位可將局麻藥液精準注射到目標結構周圍，在獲得良好阻滯效果的同時，可明顯降低局麻藥的臨床用量[4，5]；對于頸叢或肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，可明顯降低膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)、星狀神經(jīng)節(jié)等鄰近神經(jīng)結構被阻斷帶來的風險[8]。超聲引導區(qū)域阻滯的優(yōu)勢3.減少局麻藥全身毒性反應與其他定位方法相比，選擇超聲技術除降低局麻藥用量外，更可通過觀察藥物擴散而減少意外的血管內注射，使局麻藥中毒的風險降低65%[9]，提高了區(qū)域阻滯的安全性[4,9-10]。超聲引導區(qū)域阻滯的優(yōu)勢4.減少神經(jīng)損傷與傳統(tǒng)相比，使用神經(jīng)刺激器定位或超聲定位均可降低神經(jīng)損傷的發(fā)生，但神經(jīng)刺激器與超聲兩者在減少神經(jīng)損傷發(fā)生率方面的優(yōu)劣尚未被證實。雖然使用超聲也不能完全避免神經(jīng)損傷和神經(jīng)內注射，但已有大量證據(jù)表明，使用超聲可以明顯減少無意識的神經(jīng)內注射的發(fā)生。超聲引導區(qū)域阻滯的適應癥、禁忌癥和并發(fā)癥超聲引導區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的適應證、禁忌證和并發(fā)癥同傳統(tǒng)定位。主要用于相應神經(jīng)支配區(qū)域的手術麻醉及鎮(zhèn)痛，可單獨使用，也可與其他麻醉方法聯(lián)合應用。應根據(jù)患者病情及手術或疼痛部位選擇適宜的入路及用藥。超聲引導區(qū)域阻滯的適應癥、禁忌癥和并發(fā)癥禁忌證包括：患者拒絕、穿刺部位感染或腫瘤、凝血功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、操作者經(jīng)驗不足等。其中，凝血功能障礙和神經(jīng)系統(tǒng)疾病為相對禁忌癥，應根據(jù)患者病情全面分析和評估實施超聲引導區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的風險和收益；阻滯/鎮(zhèn)痛操作前，應充分告知患者及家屬相關風險，取得知情同意后謹慎實施。超聲引導區(qū)域阻滯的適應癥、禁忌癥和并發(fā)癥主要并發(fā)癥有：感染、出血和血管損傷、局麻藥全身毒性反應、神經(jīng)損傷、損傷周圍重要器官、阻滯臨近重要神經(jīng)、藥物誤入硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔及導管相關并發(fā)癥等。詳見《外周神經(jīng)阻滯并發(fā)癥防治專家共識》及《局麻藥全身毒性防治專家共識》。超聲引導區(qū)域阻滯的實施（一）實施前準備超聲引導下區(qū)域阻滯技術的基礎是超聲圖像的獲取和組織結構的辯識。在日常區(qū)域阻滯工作中熟練使用超聲，需要熟練掌握超聲成像的基本原理和超聲儀器的使用方法，熟悉掃描部位的解剖結構，并能選購擇適宜的掃描技術獲得更好的超聲影像，且熟練掌握進針技術，使穿剌針能順利到達目標結構。超聲引導區(qū)域阻滯的實施1.

人員準備1）操作者應熟練掌握區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的相關臨床知識，準確掌握其適應證和禁忌證。應根據(jù)患者病情和手術種類充分評估區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的風險和收益，選擇最適宜的區(qū)域阻滯入路和阻滯用藥。超聲引導區(qū)域阻滯的實施2）操作者應熟練掌握超聲基礎知識。推薦操作者需掌握的超聲基礎知識包括：①

超聲儀的基本結構；②

各類超聲探頭成像特點；③

超聲儀各功能鍵的使用；④

了解醫(yī)學領域超聲波的常用頻率及不同超聲頻率與穿透和成像質量的關系；超聲引導區(qū)域阻滯的實施⑤

超聲波與組織接觸后發(fā)生的聲學反應及生物學效應；⑥

理解高回聲、低回聲及無回聲的含義及人體不同組織、結構表現(xiàn)在超聲圖上的回聲物點；⑦

熟悉脂肪、肌肉、骨骼、血管、神經(jīng)、肌腱等常見組織的超聲影像學特點；⑧

了解超聲實時成像、血流多普勒和能量多普勒成像的基本原理；⑨

能夠識別常見的偽像。超聲引導區(qū)域阻滯的實施3）操作者應熟練掌握超聲儀的基本使用方法。推薦操作者需掌握的超聲儀器常用參數(shù)設置包括：①

圖像深度的調節(jié)選擇適宜的深度可更好地顯示目標結構，適宜的深度是指將目標結構置于超聲圖像的正中或使深度比目標結構深1cm。①

增益的調節(jié)即時間/距離補償增益超聲在穿過組織時會發(fā)生衰減，調節(jié)增效力補償衰減，能夠使組織結構內部與表面的回聲一致。超聲引導區(qū)域阻滯的實施②

焦點的調節(jié)選擇適宜的焦點數(shù)，并調節(jié)聚焦深度，使聚焦深度與目標結構深度一致。③

合理使用多普勒功能利用多普勒效應幫助鑒別血管及藥物擴散方向。④

正確存儲和導出圖像能夠對靜態(tài)影像及動態(tài)視頻進行存儲及記錄，并能將其歸檔。超聲引導區(qū)域阻滯的實施4）操作者應具備實施超聲引導區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的基本操作技能①

探頭的選擇探頭即為超聲波的發(fā)出裝置，也是超聲波的接收裝置。探頭內的壓電晶體發(fā)出超聲波，超聲波碰到物體后反射回來，由探頭接收并將反射回來的超聲波轉換成電壓信號，通過超聲儀處理后形成影像。超聲引導區(qū)域阻滯的實施根據(jù)探頭內壓電晶體的排列方式和超聲波產(chǎn)生規(guī)律，探頭可分為線陣探頭、凸陣探頭、相控陣探頭等。線陣探頭獲取的超聲影像為方形，而凸陣探頭和相控陣探頭獲取的超聲影像為扇形。根據(jù)探頭發(fā)出的超聲頻率，可分為低頻探頭與高頻探頭，低頻探頭穿透性好，分辨率低；而高頻探頭穿透性差，但分辨率高。推薦：目標結構較表淺，選擇高頻線陣探頭；目標結構位置較深時，選擇低頻凸陣探頭。超聲引導區(qū)域阻滯的實施①

掃描技術即探頭的運動方式，可總結為英文單詞“PART”P：pressure加壓，利用不同組織結構在不同壓力下的不同表現(xiàn)加以區(qū)別，如：靜脈可被壓閉而動脈不能。A：Alignment，沿皮膚表面滑動探頭。一般用于追溯某結構的走行。R：Rotation，旋轉探頭，以獲得目標結構的工、橫斷面或縱切面。T：Tilting，傾斜探頭，改變探頭與到膚的夾角即改變超聲的入射角度。超聲束與目標結構呈90°入射時，超聲束可被完全反射并被探頭接收，此時圖像最清晰。超聲引導區(qū)域阻滯的實施②

進針技術根據(jù)穿剌方向與探頭長軸關系分平面內（in-plane）、平面外(out-of-plane)兩種進針技術。平面內技術是指穿剌方向與探頭長軸一致，在超聲影像上可看到針的全長；平面外技術是指穿剌方向與探頭長軸垂直，在超聲影像上，穿剌針表現(xiàn)為一個高回聲的點，但不能區(qū)分針尖與針體超聲引導區(qū)域阻滯的實施穿剌時可根據(jù)個人習慣選擇進針技術推薦：對操作風險較高的部位如鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，應選擇平面內技術，實時觀察針尖位置，避免損傷臨近組織。超聲引導區(qū)域阻滯的實施①

水定位和水分離技術通過注射少量液體（0.5～1ml）、觀察藥液擴散來確定針尖位置，稱為水定位技術；通過注射少量液體、利用藥液擴散推開針尖周圍組織結構，稱為水分離技術。水定位技術可幫助確定針尖位置，水分離技術可減少進針時不必要的組織結構損傷。超聲引導區(qū)域阻滯的實施③

導管技術A.短軸平面內進針后放置導管此法的優(yōu)點：短軸易確認靶神經(jīng)位置，同時超聲下可顯示針體及針尖，便于穿剌針準確定位神經(jīng)。超聲引導區(qū)域阻滯的實施此法的缺點：首先，始終保持針體在超聲平面內有一定難度，當定位深部神經(jīng)時，超聲下針尖的辨認更為困難；另外，由于穿剌針垂直于神經(jīng)，導管穿過針尖后，可能與神經(jīng)交叉，造成置管成功率下降。因此，置管長度不宜過長，一般超出針尖2～3cm即可。超聲引導區(qū)域阻滯的實施B.短軸平面外進針后放置導管。類似傳統(tǒng)神經(jīng)剌激器定位技術，理論上導管易于靠近神經(jīng)，因此，導管通過針尖后可適當增加放置長度。此法缺點是無法觀察前進的針尖，理論上可能增加意外碰觸神經(jīng)、血管、腹膜及胸膜等重要結構的幾率。然而，由于穿剌針與神經(jīng)平行，因此穿剌到神經(jīng)的可能性較小。實際操作中可聯(lián)合觀察組織運動及（注水定位）技術確定針尖位置。使用此技術放置導管，置管長度一般為超出針尖3～5cm。超聲引導區(qū)域阻滯的實施C.長軸平面內進針后放置導管（詳見附錄2，圖11）。理論上，此技術結合了上述兩種方法的優(yōu)點，同時避免了缺點。超聲下可視神經(jīng)長軸、針體/針尖及導管。然而，實際工作中難以做到保持神經(jīng)穿剌針及導管在同一超聲平面內。D.導管固定技術。置入導管后，在皮膚導管出口處噴灑粘合劑或敷貼，再使用膠布將導管固定于皮膚，并用透明防水敷料覆蓋。放置標簽注明阻滯種類、置管日期及時間。也可使用（皮下隧道）技術固定導管，可減少感染和導管被意外撥出的可能。超聲引導區(qū)域阻滯的實施5）操作者應熟知超聲引導區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的相關并發(fā)癥，并具備處理這些并發(fā)癥的基本知識和應急能力。6）初學者應在上級醫(yī)師指導下從相對安全易學的初級區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛技術開始學習，循序漸進，逐漸過渡到相對較難的高級技術。超聲引導區(qū)域阻滯的實施2.環(huán)境準備操作環(huán)境應具備實施區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛所需的無菌、監(jiān)護、吸氧條件，并配備基本搶救設備和搶救藥品。操作時建議操作者位于患者患側，超聲儀置于對側，超聲屏幕盡量與操作者眼睛同高。此時，患者操作部位、超聲屏幕和操作者視線位于一條直線上，操作者可同時觀察超聲影像、操作部位和患者一般情況。超聲引導區(qū)域阻滯的實施3.物品和藥品準備操作前，應準備好操作所需物品，包括超聲儀、無菌探頭保護套、無菌耦合劑、神經(jīng)刺激儀（雙重引導時需要）、穿刺針、注射器、無菌手套等，選擇好適宜的局麻藥種類及劑量并按需要配置至合適濃度，確認靜脈通路已開放、監(jiān)護已連結、搶救設備和搶救藥品（包括脂肪乳劑）都處于備用狀態(tài)。超聲引導區(qū)域阻滯的實施（二）實施過程1.安全核查[11,12]1）操作前核對患者信息和擬行操作種類，核對是否簽署手術知情同意書和麻醉知情同意書，確認操作部位，建議于患者擬阻滯部位做明確標記；2）操作前再次核對患者是否存在影響阻滯實施或增加阻滯相關并發(fā)癥的相關因素，如患者的凝血功能狀況、抗凝及抗血小板藥物的停藥時間、既往是否存在神經(jīng)系統(tǒng)疾患及目前疾病狀況等；超聲引導區(qū)域阻滯的實施3）操作前確認靜脈通路已建立并保持通暢；4）操作前確認操作所需物品藥品、搶救設備和搶救藥品已準備就緒；5）穿刺進針前即刻再次核對擬阻滯部位，尤其左右側，避免錯漏。超聲引導區(qū)域阻滯的實施2.無菌技術1）操作者帶口罩、帽子，去除手表等飾物，常規(guī)洗手、帶無菌手套。[13-15]2）穿刺部位皮膚消毒清潔穿刺部位皮膚，常規(guī)消毒鋪單。超聲引導區(qū)域阻滯的實施3）物品、藥品的無菌操作前再次檢查所使用的一次性物品、藥品的包裝及效期，操作期間注意保護一次性物品及配置好的藥液處在無菌備用狀態(tài)。操作時探頭及其攬線均應保持無菌，尤其在進行椎管內阻滯和連續(xù)外周神經(jīng)阻滯置管時，更應嚴格無菌?？蛇x用無菌貼膜和無菌保護套。穿刺時要使用無菌耦合劑以避免穿刺部位感染。[13]超聲引導區(qū)域阻滯的實施3.輕柔操作，時刻警惕神經(jīng)阻滯相關并發(fā)癥盡管在超聲下引導下操作，但仍不能避免局麻藥全身毒性反應、神經(jīng)、血管及重要臟器的損傷，推薦：1）初學者或無法清晰辨認神經(jīng)的情況下，易發(fā)生神經(jīng)內注射，推薦：①

聯(lián)合神經(jīng)刺激器定位；②

在患者配合良好、無體動風險時實施操作，盡量避免在全麻或深度鎮(zhèn)靜下操作。超聲引導區(qū)域阻滯的實施2）充分認識凝血功能障礙/抗凝抗血小板藥物治療患者實施區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的風險，正確掌握該類患者的實施區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的適應癥和禁忌癥。3）推薦使用彩色多普勒以區(qū)分血管及周圍結構，避免血管內注藥及進針過程中無意識的血管損傷。4）危險區(qū)域操作（例如鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯）建議采用平面內技術。5）注射大劑量藥物前，可先給予0.5～1ml的實驗劑量，觀察藥物擴散部位及神經(jīng)形態(tài)有無變化。超聲引導區(qū)域阻滯的實施6）重視水定位和水分離技術。針尖難以分辨時，建議使用水定位技術確認針尖位置；當針尖與神經(jīng)、血管等結構貼近時，可采用水分離技術推開針尖周圍的組織結構，減少不必要的穿刺損傷。7）超聲引導技術可明顯減少區(qū)域神經(jīng)阻滯局麻藥用量，合理選擇局麻藥的最適容量及最適濃度，降低局麻藥全身反應的風險；注射大劑量藥物時，注意觀察藥物擴散并每3～5ml回抽一次，以減少無意識的血管內注藥可能。超聲引導椎管內穿刺（一）超聲引導椎管內穿刺的優(yōu)勢椎管內穿刺是一項傳統(tǒng)的醫(yī)療技術，已被廣泛應用于臨床麻醉、疼痛診療及其他中樞神經(jīng)疾病的診斷和治療。據(jù)報道，美國全年有超過40萬例椎管內穿刺；這一數(shù)字在中國只會更大。以北京積水潭醫(yī)院為例，每年有約2萬例椎管內穿刺成功實施。使用超聲引導行椎管內穿刺，可縮短椎管內穿刺的穿刺時間、減少穿刺次數(shù)、減輕穿刺時的疼痛、減少穿刺相關損失，極大地提高椎管內穿刺的成功率和安全性。超聲引導椎管內穿刺（二）超聲引導椎管內穿刺的實施超聲引導椎管內穿刺可分為兩大類。一類是超聲輔助定位后盲探進針，即穿刺前以超聲掃描脊柱及脊柱旁區(qū)域，通過定位脊柱節(jié)段確認穿刺間隙、選擇可能的穿刺點、估測穿刺深度和穿刺方向，并在體表做好標記，從超聲輔助下?lián)穸ǖ拇┐厅c沿預估的穿刺方向盲探進針，直至針尖進入硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔；超聲引導椎管內穿刺另一類是超聲引導下實時穿刺，即進針過程中，在超聲下實時動態(tài)觀察針尖位置，全程直視穿刺針穿過皮膚、軟組織并逐漸接近黃韌帶的過程，直至進入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔。兩種方法均可降低椎管內穿刺的難度，但后者無菌要求更高，操作難度也更大。超聲引導椎管內穿刺實施超聲引導椎管內穿刺時，除需遵循前述超聲引導區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的一般性建議外，還應注意：1.不管患者是否肥胖，使用超聲定位脊椎節(jié)段較傳統(tǒng)體表解剖標志定位均更準確[25-29]。當具備超聲引導椎管內穿刺的條件、操作者也能熟練掌握超聲引導椎管內穿刺技術時，建議選擇超聲引導定位穿刺點，以減少穿刺次數(shù)和提高穿刺成功率；對肥胖患者或解剖標志難以捫及時，獲益更大。超聲引導椎管內穿刺2.側臥位和坐位穿刺均可使用超聲引導，建議在穿刺前即刻使用超聲定位穿刺點，并作好穿刺點的體表標記，穿刺時需嚴格保持患者體位與定位時完全一致。3.通常選擇低頻凸陣探頭進行超聲引導椎管內穿刺，對特別瘦小的患者或小兒也可選擇高頻線陣探頭。超聲引導椎管內穿刺4.建議從第12肋開始向尾側或從骶骨開始向頭側逐漸掃描，全面掃描和評估各脊柱節(jié)段、椎間隙及椎旁區(qū)域；選擇矢狀面掃描計數(shù)脊髓節(jié)段和標記椎間隙，選擇橫斷面掃描辨識和標記脊柱中線；在臨床允許的前提下，盡可能選擇結構最清晰的節(jié)段，并標記穿刺點；穿刺前需測量皮膚到黃韌帶的距離，依據(jù)這個距離選擇足夠長的穿刺針進行穿刺；穿刺時沿超聲掃描方向進針。超聲引導椎管內穿刺5.超聲引導椎管內穿刺具有一定難度。研究表明，完全沒有超聲基礎的初學者即使在高年資醫(yī)師指導下嘗試超過20例仍不能獨立