T-GDNAS 053-2024 成人心血管外科術后譫妄的護理

ICS11.020CCSC05成人心血管外科術后譫妄的護理Nursingofpostoperativedeliriuminadultcardiovascularsurgery2024-07-24發(fā)布廣東省護理學會發(fā)布IT/GDNAS053－2024前言 12規(guī)范性引用文件 13術語和定義 1術后譫妄 14基本要求 15評估 1 26.1應對心血管外科術后存在譫妄危險因素的患者實施預防措施 26.2早期活動 26.3環(huán)境改善與睡眠管理 26.4鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理 26.5減少不良刺激 26.6營養(yǎng)支持 26.7認知訓練 36.8心理支持 37健康宣教 3附錄A（規(guī)范性）ICU意識模糊評估量表（CAM-ICU-7） 4附錄B（規(guī)范性）護理譫妄篩查量表（Nu-DESC） 5附錄C（資料性）術后譫妄危險因素及預防措施 6參考文獻 7T/GDNAS053－2024本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由廣東省護理學會提出并歸口。本文件起草單位：廣東省護理學會心外科護理專業(yè)委員會、廣東省人民醫(yī)院、中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院、北京大學深圳醫(yī)院、中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院。本文件主要起草人：凌云、申鐵梅、朱蘇敏、林麗霞、王瑋、黎詩欣、程云清、李杰、王玉翠、鄭惠萍、林少燕、吳桂琴、龍洪。1T/GDNAS053－2024成人心血管外科術后譫妄的護理本文件規(guī)定了成人心血管外科術后譫妄的基本要求、評估、防治及健康宣教。本文件適用于各級各類開展心血管外科手術的醫(yī)療機構的注冊護士。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。T/CNAS39-2023成人手術后疼痛評估與護理3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。術后譫妄postoperativedelirium患者經(jīng)歷外科手術主要在術后1-5天內(nèi)發(fā)生的一種急性波動性的精神狀態(tài)改變，表現(xiàn)為意識水平下降、注意力障礙和思維混亂。4基本要求4.1應對所有心血管外科術后患者進行譫妄評估。4.2應對心血管外科術后患者實施譫妄的防治措施。4.3應對譫妄患者的主要照護者做好出院健康教育。5評估5.1應觀察心血管外科術后患者有無譫妄的臨床表現(xiàn)：——對環(huán)境意識的清晰度降低；——集中、維持或轉移注意力的能力降低；——即時記憶和近期記憶受損，發(fā)生時間、地點、人物的錯位；——言語增加或減少；——驚嚇反應增強；——從低活動到多活動的快捷、不可預測的轉變；——嗜睡，覺醒后出現(xiàn)幻覺或妄想，睡眠-覺醒周期的逆轉。2T/GDNAS053－20245.2應使用譫妄評估量表篩查有譫妄臨床表現(xiàn)的患者：——對氣管插管患者，宜選用ICU意識模糊評估量表（ConfusionAssessmentMethodfortheIntensiveCareUnit-7，CAM-ICU-7見附錄A——對拔除氣管插管患者，宜選用護理譫妄篩查量表（NursingDeliriumScreeningScale，Nu-DESC）（見附錄B）。5.3應每天至少使用1次譫妄評估量表對存在譫妄表現(xiàn)的患者進行評估。6.1應對心血管外科術后存在譫妄危險因素的患者實施預防措施（見附錄C）。6.2早期活動6.2.1應早期指導患者進行規(guī)范的呼吸、運動、肌肉、定位能力的康復鍛煉。6.2.2宜與醫(yī)生共同評估病情，盡早協(xié)助下床活動。6.3環(huán)境改善與睡眠管理6.3.1宜維持適宜的溫濕度。6.3.2宜控制白天噪音不超過40~45dB,晚上不超過35dB。6.3.3宜調小儀器報警音量,可提供耳塞。6.3.4應調整晝夜光線，可提供眼罩。6.3.5搶救其他患者時應使用屏風隔離。6.3.6宜盡量減少不必要物品的擺放。6.3.7夜間應盡量減少護理操作。6.3.8必要時應遵醫(yī)囑給予助眠藥物。6.4鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理6.4.1宜每日喚醒，輕度鎮(zhèn)靜。6.4.2應盡量避免使用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物。6.4.3應做好疼痛護理，參照T/CNAS39-2023執(zhí)行。6.5減少不良刺激6.5.1應每日評估導管留置的必要性，盡早拔除不必要的管道。6.5.2應減少不必要的約束。6.6營養(yǎng)支持6.6.1宜盡早給予經(jīng)口進食或腸內(nèi)營養(yǎng)。6.6.2應保持患者大小便通暢。3T/GDNAS053－20246.7認知訓練6.7.1定向力訓練：——宜每班提問人物、時間、地點的定向問題；——病房內(nèi)可放置時鐘、日歷。6.7.2記憶力訓練：——如需要，可幫助佩戴眼鏡、助聽器；——可借助照片讓患者回憶生活經(jīng)歷。6.7.3注意力訓練：——可提供報紙、書籍供患者閱讀；——可與患者進行棋牌類游戲或動手操作類游戲。6.8心理支持6.8.1宜針對患者生活喜好，行有效溝通。6.8.2每班宜告知時間、地點、日常所用物品。6.8.3可提供疾病治療有效的信息，避免使用醫(yī)學術語。6.8.4可增加患者與家屬溝通的渠道。7健康宣教7.1應告知患者及主要照護者譫妄的表現(xiàn)。7.2應告知主要照護者譫妄的防治措施。4T/GDNAS053－2024（規(guī)范性附錄）ICU意識模糊評估量表（CAM-ICU-7）根據(jù)癥狀的嚴重程度分別賦分0~2分，量表總分7分。分值越高表示譫妄程度越嚴重，0~2分為無譫妄，3~5分為輕度-中度譫妄，6~7分為嚴重譫妄?？偡郑?.意識狀態(tài)的急性改變或波動：患者意識水平是否和基線水1注意力不集中（正確次數(shù)4-7）根手指)，然后說“現(xiàn)在用另一只手伸出同加一個手指”5T/GDNAS053－2024（規(guī)范性附錄）護理譫妄篩查量表（Nu-DESC）注：總分大于或等于2即可診斷譫妄患者行為與其所處場合和或本人身份不相稱；如在不允許的情況下，仍拉扯身上的導管或敷料，或試圖下患者的言語交流與所處環(huán)境和（或）本人身份不相稱；表現(xiàn)為語無倫次、緘默以及發(fā)表荒謬或莫名其妙的反應遲鈍、無或少有自發(fā)活動/言語，例如：患者針對針刺反應遲鈍和6T/GDNAS053－2024（資料性附錄）術后譫妄危險因素及預防措施機械通氣時間延長72h）），7T/GDNAS053－2024參考文獻[1]AldecoaC,BettelliG,BilottaF,etal.EuropeanSocietyofAnaesthesiologyevidence-basedandconsensus-basedguidelineonpostoperativedelirium.EurJAnaesthesiol.2017Apr;34(4):192-214.[2]中國醫(yī)療保健國際交流促進會心臟重癥分會.心臟及大血管術后譫妄的防治中國專家共識.中華醫(yī)學雜志，2023，103(45):3635-3644.[3]李鑫,李奇,孫建華,等.ICU意識模糊評估表-7量化項目的漢化及信效度檢驗[J].護士進修雜志,2022,37(10):865-869.[4]T/CNAS39-2023.成人手術后疼痛評估與護理.中華護理學會.[5]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南.中華危重病急救醫(yī)學，2018，30(6):497-514.[6]Delirium:prevention,diagnosisandmanagement.London:NationalInstituteforHealthandCareExcellence(NICE);2019Mar.PMID:31971702.[7]王宇,張誠,吳慶琛.心臟外科手術患者術后譫妄的發(fā)生率及可干預危險因素：一項基于傾向性評分匹配的前瞻性觀察研究[J/OL].解放軍醫(yī)學雜志:1-12[2024-04-02].[8]SoizaRL,MyintPK.TheScottishIntercollegiate