惡性室性心律失常的治療

惡性室性心律失常的治療進展中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院朱俊惡性室性心律失常惡性室性心律失常即致命性心律失常，包括①頻率在230bpm以上的單形性室性心動過速。②心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和)心室顫動的趨勢③室速伴血液動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭④多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥⑤特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動惡性室性心律失常多伴有嚴重的器質(zhì)性心臟病

急診處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴重的血流動力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。預(yù)防心律失常的反復(fù)發(fā)作長期處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療重點從長期預(yù)后的角度處理：根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)預(yù)防各種事件的發(fā)生，包括惡性心律失常事件有所為有所不為心律失常處理程序（2005年心肺復(fù)蘇指南）血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速

診斷步驟第一步：評價血流動力學(xué)狀態(tài)——不穩(wěn)定者室速的可能性大，應(yīng)考慮電復(fù)律第二步：血流動力學(xué)穩(wěn)定——12導(dǎo)聯(lián)心電圖——室性心動過速——室上性心動過速伴差傳——旁路參予的心動過速第三步：心動過速是否規(guī)則——規(guī)則：室速，室上速伴差傳——不規(guī)則：房顫伴差傳，預(yù)激，多行室速（包括扭轉(zhuǎn)性室速）血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速

處理步驟若考慮為室上性心動過速伴差傳，按室上速處理，可用腺苷有癥狀的單形寬QRS心動過速，可以考慮同步電復(fù)律也可用抗心律失常藥血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速

抗心律失常藥物的應(yīng)用持續(xù)室速：終止發(fā)作多形性室速一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長

——伴QT延長者為扭轉(zhuǎn)性室速

——不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理

QT延長的原因先天性QT延長綜合征——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長：——有誘發(fā)因素——部分也與基因表達有關(guān)：hERG基因表達的抑制

獲得性長QT綜合征的原因心源性心律失常（完全心臟阻滯，嚴重心動過緩性心律失常），冠心病，心肌缺血，心肌炎，低體溫代謝性酗酒，可卡因或有機磷化合物中毒，神經(jīng)性厭食癥或貪食癥，電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥,低鎂血癥,低鈣血癥），甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食神經(jīng)源性腦血管意外，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷，自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病,人類免疫缺陷疾病藥物性

Tdp持續(xù)發(fā)作扭轉(zhuǎn)性室速的治療扭轉(zhuǎn)性室速的治療異丙腎上腺素：適用于心動過緩造成的扭轉(zhuǎn)性室速，起搏前的臨時措施臨時起搏：適用于心動過緩，一般需要在＞90次/分起搏持續(xù)發(fā)作造成心源性腦缺血時要進行電復(fù)律多形性室速的特點一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒有QT延長，沒有短——長——短特征患者多存在竇速往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速多形性室速Q(mào)T=400ms多形性室速無脈搏心臟驟停的處理流程（節(jié)選）2005年AHA心肺復(fù)蘇指南中關(guān)于利多卡因的意見無休止的室性心動過速VT風暴：定義為超過2次/24小時，但可以大大超過無休止室速：持續(xù)超過數(shù)小時可有多種機制，可有間歇依賴現(xiàn)象無臨床試驗資料多見于器質(zhì)性心臟病，可為單形，也可為多形VT重新調(diào)整ICD參數(shù)病因治療無休止的室性心動過速室性心律失常長期治療一級預(yù)防

有危險因素但尚未有致命的快速室性心律失常發(fā)作二級預(yù)防

已有威脅生命的室性心律失常史CAST

NEnglJMed,1991,324:781-788,1992,327：227-233

2309例心肌梗死后6天～2年，室早≥6次/小時，梗死后90天以上者要求LVEF≤0.40

結(jié)果——在英卡尼和氟卡尼或安慰劑組，總死亡率安慰劑組3.0%，用藥組7.7%，RR=2.5——莫雷西嗪組，14天心臟驟停安慰劑組0.5%，用藥組2.6%，RR=5.6，2年生存率二組無異β-受體阻滯劑

多中心臨床試驗中猝死的發(fā)生率心律失常/猝死研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)總括相關(guān)性檢驗P=0.00026異源性檢驗P=0.24比數(shù)比1/8 1/4 1/2 1 2 4 80.71(95%Cl0.59~0.85)ATMA2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南——藥物治療抗心律失常藥

——除了β－阻滯劑外，現(xiàn)在所有的抗心律失常藥對危及生命的室性心律失常和猝死的療效都沒有經(jīng)隨機臨床試驗證實——除β阻滯劑外，抗心律失常藥物不應(yīng)作為治療室性心律失常和預(yù)防SCD的主要治療方法——抗心律失常藥只在某些特殊情況下作為輔助治療——由于抗心律失常藥潛在的副作用，應(yīng)慎重使用2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南——藥物治療β－阻滯劑——無論是否合并心功能不全的各種心臟病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，減少SCD——安全，有效，可以作為抗心律失常藥物治療的基石2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南——藥物治療2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南——藥物治療索他洛爾——有抑制室性心律失常的作用——致心律失常作用更強，應(yīng)用索他洛爾的患者中2-4%出現(xiàn)更嚴重的室性心律失?！獩]有明顯的改善生存的作用2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南

——抗心律失常藥物可能應(yīng)用的特殊情況

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南

——抗心律失常藥物可能應(yīng)用的特殊情況有器質(zhì)性心臟病的PVC和NSVT——藥物治療30天內(nèi)心肌梗死且LVEF<30%以3：2的方法隨機常規(guī)治療(n=490)植入型起搏除顫器

(n=742)總死亡率–平均隨訪20個月DSMB要求提前終止試驗MADITII常規(guī)治療ICDP=0.016死亡平均隨訪20個月MADITII:總死亡率HazardRatio=0.65TrialsTherapyStudySizeAll-causemortalityPopulation

(F-Uduration)CASCADEWeveretalAVIDCASHCIDSEmpiricalamiodaronevsguidedconventionalAADImplantabledefibrillatorasfirstchoiceImplantabledefibrillatorvsclassIII(mainlyamiodarone)Groups:implantabledefibrillator,amiodarone,metoprolol,PropafenoneImplantabledefibrillatorvsamiodaronen=202(6years)n=60(24months)n=1016(18.2months)n=346(2years)n=659(3years)IncludingresuscitatedVFandsyncopaldefibrillatorshocks47%vs60%P=0.007Includingsuddencirculatoryarrestandterminalpumpfailure14%vs35%p=0.0215.8%vs24.0%(drugs)P<0.02Propafenonelimbinterruptedduetoexcessmortality12.1%vs19.6%(druglimb)p=0.04725%vs30%(amiodarone)p=0.072CardiacarrestsurvivorsCardiacarrestsurvivorsPtsresuscitatedfromcardiacarrestorpoorlytoleratedVTCardiacarrestsurvivorsCardiacarrestsurvivorsandpatientswithpoorlytoleratedVT

抗心律失常治療對猝死二級預(yù)防的研究匯總結(jié)論:

目前支持用ICDs進行二級預(yù)防，ICDs已成為心臟猝死病人復(fù)蘇后首選的預(yù)防措施關(guān)于惡性心律失常的預(yù)防 HR 97.5%CI P-ValueAmiodaronevs.Placebo 1.06 0.86,1.30 0.529ICDTherapyvs.