缺血性中風(fēng)病(腦梗死急性期) 優(yōu)勢病診療方案

缺血性中風(fēng)病(腦梗死急性期)優(yōu)勢病診療方案一、診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》制定。主要癥狀：偏癱、神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，吞咽困難，目偏不瞬，視物成雙，共濟(jì)失調(diào)急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個(gè)主癥以上，或1個(gè)主癥、2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。發(fā)病2周以內(nèi)。2.西醫(yī)診斷：參照2010年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010版》制定。(1)急性起??；（2）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上；（4）腦CT或MRI排除腦出血和其它病變（5）腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。二)證候診斷1.中臟腑——中風(fēng)病有意識障礙者。（1）痰蒙清竅證：意識障礙，半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，痰鳴漉漉，面白唇暗，肢體癱軟，手足不溫，靜臥不煩，二便自遺，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉滑緩。（2）痰熱內(nèi)閉證：意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，鼻鼾痰鳴，或肢體拘急，或躁擾不寧，或身熱，或口臭，或抽搐，或嘔血，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。（3）元?dú)鈹∶撟C：昏憒不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺，舌卷縮，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈微欲絕。2.中經(jīng)絡(luò)——中風(fēng)病無意識障礙者。（1）肝陽上亢證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。（2）風(fēng)痰阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦?，痰多而黏，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。（3）痰熱腑實(shí)證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。（4）陰虛風(fēng)動證：眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細(xì)數(shù)。（5）氣虛血瘀證：面色曉白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細(xì)。（6）濁瘀毒損證：偏身無力，肢體麻木，言語謇澀，頭目昏蒙不適，體胖有痰，困重乏力，耳鳴耳聾，口中黏膩，或口苦咽干，納谷不香，煩渴不寐，大便黏膩、臭穢不爽或秘結(jié)不通，小便淺黃或赤甚，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或細(xì)滑。二、治療方案（一）辨證口服中藥湯劑、中成藥中風(fēng)?。X梗死）急性期治療重在祛邪，佐以扶正，以醒神開竅、化痰通腑、平肝息風(fēng)、化痰通絡(luò)為主要治法。1.中臟腑(1)痰熱內(nèi)閉證治法：清熱化痰，醒神開竅推薦方藥：羚角鉤藤湯合溫膽湯加減。主要成分：羚羊角粉沖、生地、鉤藤后下、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川芎、丹皮、半夏、陳皮、梔子等。加減：痰多者，加竹瀝、膽南星；熱甚者，加黃芩、山梔中成藥：灌服或鼻飼安宮牛黃丸等，選用具有活血清熱作用的中藥注射液靜脈滴注，如清開靈注射液、苦碟子注射液、丹參注射液、疏血通注射液等(2)痰蒙清竅證治法：燥濕化痰，醒神開竅。推薦方藥：滌痰湯加減。主要成分：制半夏、制南星、陳皮、枳實(shí)、茯苓、人參、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。加減：寒象明顯，加桂枝溫陽化飲；兼有風(fēng)象者，加天麻鉤藤平肝熄風(fēng)。中成藥：灌服或鼻飼蘇合香丸等；選用醒腦靜注射液靜脈滴注；或選用具有溫陽活血作用的紅花注射液、燈盞花素注射液等。(3)元?dú)鈹∶撟C治法：益氣回陽固脫。推薦方藥：急予參附湯加減頻頻服用。主要成分：人參另煎兌服、附子先煎半h等。加減：汗出多者加龍骨、牡蠣、山萸肉；有瘀象者，加丹參、雞血藤。其它藥物：選用生脈注射液等具有扶正作用的中藥注射液靜脈滴注；或選用具有溫陽活血作用的紅花注射液、燈盞花素注射液等。2.中經(jīng)絡(luò)(1)肝陽上亢證治法：清熱平肝，潛陽息風(fēng)。推薦方藥：天麻鉤藤飲加減。主要成分：天麻、鉤藤后下、生石決明先煎、川牛膝、黃芩、山梔、夏枯草等。加減：伴頭暈頭痛加菊花、桑葉；便干便秘加生大黃。中成藥：天麻鉤藤顆粒等。選用具有活血清熱作用的中藥注射液靜脈滴注，如苦碟子注射液、丹參注射液、疏血通注射液等。(2)風(fēng)痰阻絡(luò)證治法：息風(fēng)化痰通絡(luò)。推薦方藥：半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減。主要成分：半夏、天麻、茯苓、橘紅、丹參、當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎等。加減：瘀血重，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，加桃仁、紅花、赤芍；舌苔黃膩、煩躁不安等有熱象者，加黃芩、山梔。中成藥：華佗再造丸等。選用具有溫陽活血作用的紅花注射液、燈盞花素注射液等。(3)痰熱腑實(shí)證治法：化痰通腑。推薦方藥：星蔞承氣湯加減。主要成分：生大黃后下、芒硝沖服、膽南星、瓜蔞等加減：熱象明顯者加山梔、黃芩；年老體弱津虧者，加生地、麥冬、玄參。中成藥：牛黃清心丸等。選用具有活血清熱作用的中藥注射液靜脈滴注，如苦碟子注射液、丹參注射液、疏血通注射液等。(4)陰虛風(fēng)動證治法：滋陰息風(fēng)。推薦方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。主要成分：生龍骨先煎、生牡蠣先煎、代赭石先煎、龜板先煎、白芍、玄參、天冬、川牛膝、川楝子、茵陳、麥芽、川芎等。加減：心煩失眠者，加黃芩、山梔以清心除煩；挾有痰熱者，加天竺黃、竹瀝、川貝母。中成藥：知柏地黃丸等。選用具有活血清熱作用的中藥注射液靜脈滴注，如苦碟子注射液、丹參注射液、疏血通注射液等。(5)氣虛血瘀證治法：益氣活血。推薦方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。主要成分：生黃芪、全當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎、地龍等。加減：氣虛明顯者，加黨參、太子參；言語不利，加遠(yuǎn)志、石菖蒲、郁金。中成藥：芪參還五膠囊（院內(nèi)制劑）等。選用具有溫陽活血作用的紅花注射液、燈盞花素注射液等。(6)濁瘀毒損證推薦方藥：化痰通絡(luò)湯加減。主要成分：菖蒲、半夏、薏苡仁、郁金、遠(yuǎn)志、藿香、天竺黃、梔子、大黃、川芎、地龍、赤芍、當(dāng)歸、茯苓、澤瀉、白術(shù)、天麻、防風(fēng)等。加減：挾有痰熱者，加天竺黃、竹瀝、川貝母；瘀血重，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，加桃仁、紅花、赤芍；中成藥：水蛭膠囊（院內(nèi)制劑）等。3.常見變證的治療中風(fēng)急性期重癥患者出現(xiàn)頑固性呃逆、嘔血等變證，需及時(shí)救治。(1)呃逆：如呃聲短促不連續(xù)，神昏煩躁，舌質(zhì)紅或紅絳，苔黃燥或少苔，脈細(xì)數(shù)者，可用人參粳米湯加減（西洋參，粳米）以益氣養(yǎng)陰，和胃降逆。如呃聲洪亮有力，口臭煩躁，甚至神昏譫語，便秘尿赤，腹脹，舌紅苔黃燥起芒刺，脈滑數(shù)或弦滑而大者選用大承氣湯加減。生大黃后下、芒硝沖服、厚樸、枳實(shí)、沉香粉沖服以通腑泄熱，和胃降逆。如煩熱癥狀減輕，但仍呃聲頻頻，可予平逆止呃湯（經(jīng)驗(yàn)方）治療。炒刀豆、青皮、枳殼、旋覆花包、制半夏、枇杷葉、萊菔子、鮮姜以和胃理氣降逆，兼有氣虛者，可加生曬參。（2）嘔血：出現(xiàn)嘔血，神識迷蒙，面紅目赤，煩躁不安，便干尿赤，舌質(zhì)紅苔薄黃，或少苔、無苔，脈弦數(shù)者，可予犀角地黃湯加減。水牛角先煎、生地、赤芍、丹皮以涼血止血，或選用大黃黃連瀉心湯，亦可用云南白藥或三七粉、生大黃粉等鼻飼。如出現(xiàn)高熱不退，可給予紫雪散以清熱涼血。（二）中醫(yī)非藥物療法治療1.應(yīng)用時(shí)機(jī)：針灸在病情平穩(wěn)后即可進(jìn)行，一般生命體征48小時(shí)沒有明顯變化即可開始針灸治療。2.治療原則：按照經(jīng)絡(luò)理論，可根據(jù)不同分期、不同證候選擇合理的穴位配伍和適宜的手法進(jìn)行治療。治療方法包括體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、腹針、梅花針、耳穴敷貼、灸法和拔罐等。3.針灸方法（1）項(xiàng)針治療假性延髓麻痹適應(yīng)癥：假性延髓麻痹。操作方法：患者取坐位，取0.40mm×50mm毫針，取項(xiàng)部雙側(cè)風(fēng)池、翳明、供血，刺入約1—1.5寸，針尖稍向內(nèi)下方，施以每分鐘100轉(zhuǎn)捻轉(zhuǎn)手法各約15秒，留針30分鐘，期間行針3次后出針。再取頸部廉泉、外金津玉液，用60mm長針向舌根方向刺入約1—1.5寸，吞咽、治嗆、發(fā)音分別直刺刺入0.3寸，上述各穴均需快速捻轉(zhuǎn)行針15秒后出針，不留針。注意事項(xiàng)：饑餓、疲勞，精神過度緊張時(shí)，不宜針刺。年紀(jì)較大，身體虛弱的患者，進(jìn)行針刺的手法不宜過強(qiáng)。（2）康復(fù)分期針灸方案(1)弛緩期針灸：選擇頭穴運(yùn)動區(qū)、內(nèi)關(guān)、極泉、手三里、曲池、髀關(guān)、足三里、三陰交增加肌張力，保護(hù)運(yùn)動功能。(2)痙攣期針灸：上肢禁用屈肌針法，下肢禁用伸肌針法，防治痙攣加重，重點(diǎn)選擇拮抗肌針刺。取穴：肩隅、天井、外關(guān)、外勞宮、殷門、委中、承山、解溪。（3）部分分離運(yùn)動及分離運(yùn)動期針灸：重點(diǎn)選取肝、腎經(jīng)脈，除肩隅、曲池、內(nèi)關(guān)、天井、外關(guān)、外勞宮、殷門、委中、承山、解溪、足三里、懸鐘外、家用太沖、肝俞、腎盂、百匯、大椎。（4）平衡及步態(tài)訓(xùn)練期針灸：重點(diǎn)選取肝、腎經(jīng)脈，除肩隅、曲池、內(nèi)關(guān)、天井、外關(guān)、外勞宮、殷門、委中、承山、解溪、足三里、懸鐘外，加用太沖、肝俞、腎俞、百會、大椎。針灸采用2—3寸毫針，留針30分鐘。每5天，休息2天。4.推拿治療依據(jù)辨證論治原則，根據(jù)肢體功能缺損程度和狀態(tài)進(jìn)行中醫(yī)按摩循經(jīng)治療，可使用不同手法以增加全關(guān)節(jié)活動度、緩解疼痛、抑制痙攣和被動運(yùn)動等。避免對痙攣組肌肉群的強(qiáng)刺激，是偏癱按摩中應(yīng)注意的問題。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如彈撥法、叩擊法、擦法等。5.熏洗療法中風(fēng)?。X梗死）常見肩一手綜合征、偏癱痙攣狀態(tài)、癱側(cè)手部或同時(shí)見到癱側(cè)手、足部的腫脹，按之無凹陷，似腫非腫，實(shí)脹而非腫?？梢员孀C論治為原則，采用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀，予活血通絡(luò)的中藥為主加減局部熏洗患肢，每日1—2次或隔日1次。(四)其他療法根據(jù)病情可選擇有明確療效的治療方法，如物理治療、香療法、蠟療法、水療法等?？蛇x用以下設(shè)備：多功能艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀及經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、智能通絡(luò)治療儀等。三、療效評價(jià)(一)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.中醫(yī)證候評價(jià)：參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定（1）治愈：癥狀及體征消失，基本能獨(dú)立生活。（2）好轉(zhuǎn)：癥狀及體征好轉(zhuǎn)，能扶杖行動，或基本生活能自理。（3）未愈：癥狀及體征無變化2.西醫(yī)療效及關(guān)鍵性指標(biāo)評價(jià)評價(jià)：參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》（2010年）。(1)通過Glasgow昏迷量表(GCS);（2）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評價(jià)神經(jīng)功能缺損程度，如神志、肢體偏癱、面癱、失語等；（3）通過Barthel指數(shù)評價(jià)日常生活能力，如吃飯、穿衣、活動能力等；（4）通過改良Rankin量表評價(jià)病殘程度(二)評價(jià)方法1.中醫(yī)證候評價(jià)方法（1）治愈：癥狀及體征消失，基本能獨(dú)立生活（2）好轉(zhuǎn)：癥狀及體征好轉(zhuǎn)，能扶杖行動，或基本生活能自理。（3）未愈：癥狀及體征無變化2.西醫(yī)療效及關(guān)鍵性指標(biāo)評價(jià)方法可在患者不同入院時(shí)間，選用不同的評價(jià)量表進(jìn)行評價(jià)。（1）入院當(dāng)天：可選用《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》、GCS量表、NIHSS量表等進(jìn)行評價(jià)。（2）入院15—20天：可選用《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》、NIHSS量表、Barthel指數(shù)等評價(jià)。參照國家藥品監(jiān)督管