腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）優(yōu)勢病種診療方案

腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）優(yōu)勢病種診療方案一、診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷：參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1—94）制定。（1）有腰部外傷、慢性勞損或寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。（2）常發(fā)于青壯年。（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時(shí)疼痛加重。（4）脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限。（5）下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，膝、跟踺反射減弱或消失，拇指背伸力減弱。（6）X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎、腰生理前凸消失，病變椎間盤可能變窄，相應(yīng)邊緣有骨贅增生。CT或MR檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。2.西醫(yī)診斷：參照胡有谷主編的《腰椎間盤突出癥》，人民衛(wèi)生出版社，2005年9月第3版制定。（1）腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神經(jīng)根分布區(qū)域的疼痛，堂表現(xiàn)下肢痛重干腰痛。（2）按神經(jīng)分布區(qū)域表現(xiàn)肌肉萎縮、肌力減弱、感覺異常和反射改變四種神經(jīng)障礙體征中的兩種征象。（3）神經(jīng)根張力試驗(yàn)：無論直腿抬高試驗(yàn)或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)均為陽性。（4）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)：包括X線、CT、MRI或特殊造影等異常征象與臨床表現(xiàn)一致。（二）證候診斷：參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1—94)制定。1.血瘀證：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。2.寒濕證：腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼。舌質(zhì)淡，苔白或膩脈沉緊或濡緩。3.濕熱證：腰部疼痛，腿軟無力，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛增，活動后痛減，惡熱口渴，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。4.肝腎虧虛：腰酸痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕。偏陽虛者面色恍白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽萎、早泄，婦女帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢或有遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。二、治療方案對于絕大部分的患者而言，保守治療具有療效好，患者痛苦少，風(fēng)險(xiǎn)低，費(fèi)用低廉的特點(diǎn)。手術(shù)治療具有見效快、風(fēng)險(xiǎn)大、副作用多、費(fèi)用高、復(fù)發(fā)后更難治等特點(diǎn)。因此，腰間盤突出癥應(yīng)首選保守治療為主，手術(shù)是不得已的最后辦法。辨證口服中藥湯劑或中成藥1.血瘀證治法：活血祛瘀、行氣止痛。推薦方藥：身痛逐瘀湯加減。主要成分：秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、羌活、沒藥、當(dāng)歸、靈脂炒、香附、牛膝、地龍去土。加減：若微熱，加蒼術(shù)、黃柏；若虛弱，量加黃芪。中成藥：芪參還五膠囊（院內(nèi)制劑）。2.寒濕證治法：溫經(jīng)散寒，化濕通絡(luò)。推薦方藥：烏頭湯加減。主要成分：麻黃、芍藥、黃芪、甘草炙、川烏。中成藥：通痹膠囊（院內(nèi)制劑）。3.濕熱證治法：清熱祛濕、宣通經(jīng)絡(luò)。推薦方藥：宣痹湯加減。主要成分：防己、杏仁、滑石、連翹、山梔、薏苡、半夏醋炒、晚蠶沙、赤小豆皮（取五谷中之赤小豆，涼水浸，取皮用）。加減：濕熱重者加黃柏、蒼術(shù)；疼痛嚴(yán)重者加元胡、桑枝。中成藥：銀苓消腫丸（院內(nèi)制劑）。4.肝腎虧慮證治法：補(bǔ)益肝腎。推薦方藥：六味地黃丸加減。主要成分：熟地黃、山萸肉、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮。加減：陰虛者治以滋補(bǔ)腎陰，方用左歸丸加減；腎陽虛者治以溫補(bǔ)腎陽，方用青娥丸或右歸丸加味。中成藥：六味地黃丸等。（二）中醫(yī)非藥物療法治療1.推拿：推拿治療的主要作用為疏通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)氣血運(yùn)行、調(diào)整臟腑功能和舒筋活絡(luò)、活血散瘀、松解粘連、滑利關(guān)節(jié)。達(dá)到較好的保健康復(fù)作用（1）松解手法：患者先取俯臥位，術(shù)者施用指揉掌推肘揉等，放松背部肌群，重點(diǎn)放松腰部肌肉，要求著力深透，以患者能耐受為宜，年齡越大者，力度越要適中，不可用力過猛，注意按壓彈撥的方向是與脊柱垂直的。按壓雙腿環(huán)跳、承扶、殷門、委中、承山、昆侖穴各1分鐘，再從臀部沿大腿、小腿背側(cè)提拿諸肌群6次。(2)整復(fù)手法（1）斜扳腰椎：患者健側(cè)臥位，患側(cè)在上，健側(cè)下肢伸直，髂關(guān)節(jié)略后伸，患側(cè)下肢屈髖、屈膝，醫(yī)生站立其面前，肘部彎曲，用一肘部前臂上端搭在患側(cè)肩前方向外推動，另一肘部上臂下端搭在臀部向內(nèi)扳動，調(diào)整患者肩部與臀部的位置，使患者腰椎逐漸旋轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)中心正好落在病變腰椎節(jié)段上，當(dāng)將脊柱扭轉(zhuǎn)至彈性限制位時(shí)，醫(yī)生可感到抵抗，適時(shí)作一突發(fā)有控制的扳動，擴(kuò)大扭轉(zhuǎn)幅度3°—5°，常聽到“喀嗒”聲響，一般表示復(fù)位成功。注意切不可使用暴力，扳動要“輕巧、短促、隨發(fā)隨收”，關(guān)節(jié)彈響雖常標(biāo)志手法復(fù)位成功，但不可追求彈響。（2）腰椎定位旋轉(zhuǎn)扳法：以向右扳動為例，患者取坐位，騎跨在治療床頭（或坐于凳上，助手站于患者前方，兩腿夾患者左腿，雙手壓住左側(cè)大腿根部，以穩(wěn)定姿勢），醫(yī)生站立其側(cè)后方，左手拇指抵住偏凸之棘突，右手從患側(cè)腋下穿過，反扣患者頸項(xiàng)部，使患者腰部緩慢前屈，至左手拇指始感覺指下棘突欲動時(shí)控制此前屈角度，反扣頸部之手令患部向右緩慢旋轉(zhuǎn)，至脊柱扭轉(zhuǎn)彈性限制位，感覺到有阻抗時(shí)，右手繼續(xù)右旋，左手拇指向左側(cè)推頂偏凸棘突，做一突發(fā)扳動，擴(kuò)大扭轉(zhuǎn)幅度3°—5”，常可聽到“喀嗒”聲響，左手拇指可感到棘突有跳動感。注意事項(xiàng)同“斜扳法”。（3）推拿療法的注意事項(xiàng)：推拿結(jié)束后，令患者仰臥位臥床休息15分鐘左右；早期宜絕對臥床休息，可用腰圍固定；減少腰部活動，注意腰部保暖，預(yù)后加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉；中央型腰椎間盤突出者，慎用推拿。若輕型可做推拿治療，但禁止做腰椎扳法。（4）推拿手法的適應(yīng)證和禁忌證：推拿手法對腰椎間盤突出癥有效好的療效，只要手法運(yùn)用得當(dāng)，適宜行推拿治療。施行手法時(shí)應(yīng)做到全神貫注，意到手到，由淺入深，由輕到重，緩中有力，外柔內(nèi)剛。一般而言，推拿手法無副作用，其慎用及禁忌證有：中央型腰椎間盤突出癥；嚴(yán)重腰椎管狹窄癥；嚴(yán)重脊柱骨質(zhì)疏松者；患有精神失常、嚴(yán)重高血壓、心臟病者；嚴(yán)重饑餓、過度疲勞、低血糖、低血壓等；局部有皮膚病者。2.牽引腰椎牽引可使腰椎間隙增大，造成椎間盤內(nèi)的負(fù)壓，加之后縱韌帶的緊張，有利于突出的髓核部分還納成改變其與神經(jīng)根的關(guān)系。椎間隙的增大，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的拉開，使椎間孔恢復(fù)正常的外形，從而解除對神經(jīng)根的擠壓。牽引可緩解肌肉痙攣、減輕椎間壓力。牽引有利于使腰椎后關(guān)節(jié)微細(xì)異常的改變恢復(fù)到正常關(guān)系，使脊柱后關(guān)節(jié)嵌頓的滑膜復(fù)位，或使關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的輕微錯位得到復(fù)位。三引在瞬完成（1—2秒）：病人俯，腦部固定在頭胸板，部古定在限板，生把治行計(jì)劃輸入微機(jī)，通過微機(jī)控制床體相對運(yùn)動，同步完成三維方向的動作，糾正椎體間生物力的失衡。不同病人、不同病情，設(shè)定不同的治療參數(shù)，。3.針灸治療針灸治療腰椎間盤突出癥，可緩解和消除疼痛，亦可促進(jìn)神經(jīng)根水腫和炎癥的吸收，是中醫(yī)學(xué)綜合治療一種重要的輔助療法。但單純用針炙治療本病，往往難以痊愈，尤其是對有明顯神經(jīng)根和脊髓壓迫癥狀者，需及時(shí)配合推拿等方法治療。(1)毫針刺法以夾脊穴為主治療腰椎間盤突出癥，可達(dá)到消腫、消炎、甚至髓核回納的目的，多與遠(yuǎn)道取穴相結(jié)合，及辨病與辨證相結(jié)合；近部取穴可改善病變局部血液循環(huán)，促進(jìn)組織代謝，有利于消除或減輕神經(jīng)根炎癥、水腫，遠(yuǎn)道與辨證取穴可加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，改善全身癥狀。常用腧穴除夾脊穴外，還可配腎俞、腰陽關(guān)、承扶、承山、大腸俞、關(guān)元俞、環(huán)跳、陽陵泉、委中、足三里、昆侖等。方法：以患椎間隙為中心，加上下椎間隙共刺3針，另加該3針左右旁開1寸各刺1針，共9針，針刺深度為1.5—2.5寸，輕度捻轉(zhuǎn)，不提插、不留針。腰腿部癥狀明顯配相應(yīng)局部穴。針后臥床休息2小時(shí)，每日1次，10次為1療程。(2)電針療法電針治療LIDP亦是在毫針治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行，利用針、電的共同作用以提高臨床療效、取穴多以腰來脊為主，配合患側(cè)環(huán)跳、陽陵泉、委中、足三里、昆化等。電針波型以疏密為主，低頻率、輸出強(qiáng)度以患者耐受為度。夾脊電針可以使病變的椎間盤收縮、突出的髓核部分回歸或促進(jìn)炎癥水腫吸收，髓核縮小而解除對硬膜囊及神經(jīng)根的壓迫。方法：以夾脊、阿是穴為主。壓痛點(diǎn)明顯者，以壓痛點(diǎn)為中心；壓痛點(diǎn)不明顯者，根據(jù)患者腰椎間盤病變節(jié)段水平距督脈約1寸處為進(jìn)針主穴，然后分別以主穴上下間距1寸為度，取2—3穴，夾脊柱進(jìn)針，進(jìn)針深度為1.5—2寸，得氣后加電針，疏密波型。4.中藥熏蒸治療中藥熏蒸治療使皮下血管擴(kuò)張，加速血液循環(huán)，達(dá)到消除慢性炎癥、止痛、消腫、加速痊愈、舒緩肌內(nèi)痙攣、松弛神經(jīng)、改善筋腱柔軟度的效果。5.灸法在毫針基礎(chǔ)上，施以艾條，加強(qiáng)溫通經(jīng)脈、活血散瘀的作用，故對寒濕型、瘀滯型更為適宜，單純使用灸法治療者較少。取穴與毫針取穴相似，多以腰夾脊穴為主，配以患肢足太陽、足少陽經(jīng)穴，常用艾條循經(jīng)灸治，或溫針夾脊穴。6.穴位注射療法在穴位上注射藥物，兼有穴位刺激和藥物的雙重作用，因其較常規(guī)用藥藥量少，因而減輕了藥物副作用的發(fā)生，常用治療LIDP的注射藥物有三類：（1）中藥制劑，如復(fù)方丹參注射液、當(dāng)歸注射液等；（2）神經(jīng)營養(yǎng)藥物，如維生素B1、B6、B12、ATP、輔酶A等；（3）腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，如地塞米松、強(qiáng)的松龍等。7.腰背臀腿部肌肉鍛煉（1）飛燕點(diǎn)水：每天起床前100次左右，要質(zhì)量也要數(shù)量。（2）五點(diǎn)——三點(diǎn)靜力支撐法：每天起床前20—30次，每次堅(jiān)持2分鐘左右，起、放均要求主動，避免起時(shí)主動，放時(shí)“自由落體”。（3）以上3項(xiàng)，開始階段達(dá)不到數(shù)量或時(shí)間要求的，以綜合鍛煉后身體明顯汗出為準(zhǔn)。（4）生活中可適當(dāng)進(jìn)行太極拳、太極劍、五禽戲中緩慢有序的動作，持之以恒，形成生活習(xí)慣。(三)其他療法物理因子治療：中頻電治療儀、針刺手法針療儀、智能通絡(luò)治療儀、偏振光治療儀等均可選用。三、療效評價(jià)(一)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.中醫(yī)證候評價(jià)：參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定。（1）治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢復(fù)原工作。（2）好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善。（3）未愈：癥狀、體征無改善。2.西醫(yī)療效及關(guān)鍵性指標(biāo)評價(jià)：參照J(rèn)OA腰腿痛評分制定。JOA總評分最高為29分，最低0分。分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。改善指數(shù)=治療后評分一治療前評分，治療后評分改善率=[（治療后評分一治療前評分）/（滿分29—治療前評分）]×100%。通過改善指數(shù)可反映患者治療前后腰椎功能的改善情況，通過改善率可了解臨床治療效果。改善率還可對應(yīng)于通常采用的療效判定標(biāo)準(zhǔn)：改善率為100%時(shí)為治愈，改善率大于60%為顯效，25—60%為有效，小于25%為無效。(二)評價(jià)方法1.中醫(yī)證候評價(jià)方法：治愈：腰腿痛癥狀消失，腰部活動功能正常，直腿抬高試驗(yàn)陰性，能恢復(fù)正?；顒蛹肮ぷ?，療效率≥90%。顯效：腰腿痛癥狀明顯減輕，腰部活動功能基本正常，直腿抬高試驗(yàn)≥70%，能恢復(fù)正?；顒蛹肮ぷ鳎熜省?0%；有效：腰腿痛癥狀減輕，腰部活動功能較治療前明顯改善，直腿抬高試驗(yàn)≥60%，生活可自理，療效率≥30%；無效：主要癥狀、體癥無好轉(zhuǎn)，療效率