信訪醫(yī)療救助申請書

信訪醫(yī)療救助申請書甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條協(xié)議背景與目的a.甲方因疾病或意外傷害，需要醫(yī)療救助。b.乙方同意為甲方提供醫(yī)療救助服務(wù)。c.雙方本著互惠互利的原則，達(dá)成本協(xié)議。第二條醫(yī)療救助內(nèi)容a.乙方將為甲方提供必要的醫(yī)療救治服務(wù)。b.醫(yī)療救助包括但不限于門診、住院、手術(shù)、康復(fù)等。c.乙方將根據(jù)甲方的實際情況，提供相應(yīng)的醫(yī)療救助方案。第三條醫(yī)療救助費用a.醫(yī)療救助費用由乙方承擔(dān)。b.甲方需按照乙方提供的醫(yī)療救助方案，按時支付相關(guān)費用。c.雙方將根據(jù)實際情況，協(xié)商確定費用支付方式和時間。第四條醫(yī)療救助期限a.本協(xié)議的有效期為一年，自簽訂之日起計算。b.協(xié)議期滿后，如雙方同意，可續(xù)簽本協(xié)議。c.協(xié)議期滿或終止時，乙方應(yīng)將甲方的醫(yī)療狀況及費用結(jié)算情況告知甲方。第五條保密條款a.雙方對本協(xié)議內(nèi)容負(fù)有保密義務(wù)。b.未經(jīng)對方同意，任何一方不得向第三方泄露本協(xié)議內(nèi)容。c.本保密條款在本協(xié)議有效期內(nèi)及終止后仍具有約束力。第六條違約責(zé)任a.如一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。b.違約方應(yīng)賠償守約方因此遭受的損失。c.如一方違約，守約方有權(quán)終止本協(xié)議。第七條爭議解決a.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。b.如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第八條其他a.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。b.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。c.本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。甲