民營(yíng)醫(yī)院管理制度匯編

民營(yíng)醫(yī)院管理制度匯編

第一章行政管理

第一節(jié)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德規(guī)范

第二節(jié)各級(jí)各類(lèi)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)行為標(biāo)準(zhǔn)

一、臨床醫(yī)師行為標(biāo)準(zhǔn),，,，”,，”,，，，,，，，,，，，13

二、醫(yī)技人員行為標(biāo)準(zhǔn)14

三、護(hù)理人員行為標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,,,,,,”,”,,”15

四、行政人員行為標(biāo)準(zhǔn)”15

五、后勤人員行為標(biāo)準(zhǔn),—15

第三節(jié)院務(wù)工作制度

一、院長(zhǎng)辦公會(huì)議制度

二、醫(yī)院辦公室工作制度,,,,,,,,,,,,,,,,,,”16

三、中層干部院務(wù)會(huì)制度16

四、工作人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度_,”,,,17

五、員工考勤管理制度,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,17

八、社會(huì)監(jiān)督制度，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，”18

七、服務(wù)社區(qū)單位代表座談會(huì)制度-19

八、社會(huì)監(jiān)督員座談會(huì)制度,19

九、來(lái)訪人員登記制度“19

第二章醫(yī)療管理制度

第一節(jié)醫(yī)療核心制度

~*、首1?金負(fù)責(zé)制度‘”“““"”“20

i

三、談話(huà)告知制度”

（一）醫(yī)患談話(huà)制度

（二）術(shù)前談話(huà)告知制度,_,,,,”,21

四、三級(jí)醫(yī)師查房制度”21

（一）科主任查房制度,_,21

（二）主治醫(yī)師查房制度,,,,,,w,,22

（三）住院醫(yī)師查房制度22

五、疑難病例討論制度,_,23

六、會(huì)診制度

七、危重患者搶救制度,，”，，，，24

八、手術(shù)分級(jí)管理制度,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,25

九、術(shù)前病例討論制度,,,,,25

十、查對(duì)制度

十一、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度,,,,,,,,,,27

十二、交接班制度

十三、交班具體要求

十四、臨床輸血管理制度”29

第二節(jié)醫(yī)療管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度‘“”””31

二、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施細(xì)則””,_,31

三、醫(yī)療安全管理措施,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,”32

四、醫(yī)療安全防范措施,_,33

五、差錯(cuò)、事故登記報(bào)告、處理制度,,,,,,”,,34

2

六、醫(yī)療事故爭(zhēng)議登記制度34

七、入院管理制度”,,34

八、出院管理制度,,“"“”“"35

九、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查制度,,,,,,,,,,,,,,,,,,35

十、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量二級(jí)考核制度,,,,,,,,,,,,”36

十一、醫(yī)囑制度37

十二、各級(jí)醫(yī)療人員去向報(bào)告制度,,,―38

十三、操作報(bào)告制度38

（一）集體討論制度,__,38

（二）報(bào)程批序,，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，，38

（三）知情同意程序，，，”，，，，，，，，，，，，，，，，，，39

（四）對(duì)療效的分析評(píng)價(jià)程序,_,39

十四、手術(shù)室工作制度,_,39

十五、麻醉科工作制度,,,,,,”,,”,,40

十六、麻醉訪視制度,,,,,,,,,,,,,,,,,,,”,,,41

十七、醫(yī)患溝通制度““”””“41

十八、門(mén)診部工作制度,”””44

十九、門(mén)診疾病證明發(fā)放制度_45

二十、康復(fù)理療科工作制度,,,”45

二十一、患者投訴處理制度,,,,,,,,,,,,,,,,,,45

二十二、患者醫(yī)療信息資料查閱制度,,””,,46

二十三、傳染病報(bào)告制度,_,,,,,,,,47

二十四、醫(yī)療質(zhì)量管理組織工作制度,,,,,,,,,,48

二十五、病案質(zhì)量管理工作制度,_,,48

3

第三節(jié)護(hù)理管理制度

一、護(hù)理部工作制度,,,,48

二、護(hù)士素質(zhì)要求,,,,,49

（一）護(hù)士道德規(guī)范49

（二）護(hù)士?jī)x表要求,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,49

（三）護(hù)士服務(wù)用語(yǔ),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,50、

（四）護(hù)士服務(wù)紀(jì)律，，50

三、護(hù)理人員鹵前培訓(xùn)管理制度,51

四、護(hù)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度,

五、護(hù)理“三基”考核制度,,,,,,,,,,,,,,,,,,51

六、護(hù)理執(zhí)業(yè)人員準(zhǔn)入制度,52

七、護(hù)理質(zhì)量管理制度_,_52

八、護(hù)理會(huì)議制度,””””,‘“”””52

九、護(hù)理文件管理制度,,,,,,,，，，_53

十、護(hù)理夜查房制度”,,”53

十一、節(jié)假護(hù)理督查督導(dǎo)制度,_,,,53

十二、護(hù)理人員緊急替代制度53

十三、護(hù)理人員請(qǐng)假制度”

十四、“五個(gè)到位”服務(wù)管理制度,”?54

十五、護(hù)理制度實(shí)施登記制度,,54

十六、病區(qū)管理制度“,”””55

十七、搶救工作制度,,55

十八、分級(jí)管理護(hù)理制度”,,,,55

十九、護(hù)理交接班制度_,,,,,,57

4

二十、護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑制度57

二H^一、護(hù)理查房制度”,,”58

二十二、患者健康教育制度58

二十三、消毒隔離制度,,”,,”59

二十四、護(hù)理安全制度與防范措施,,,,,,,,,,,,59

二十五、護(hù)理差錯(cuò)、事故報(bào)告制度,,,,,,,,””60

二十六、患者入院、出院、轉(zhuǎn)科制度?,61

二十七、患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度62

二十八、患者飲食管理制度,,,,,,,,,,,,,,,,,,62

二十九、探視、陪護(hù)制度,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,62

三十、住院患者外出管理制度,”,_63

三十一、安全用藥與用藥后觀察制度,,,,,,,,,,63

三十二、病房藥品管理制度,64

三十三、病房器械與物品管理制度,.....64

三十四、住院病歷管理制度65

三十五、手術(shù)室工作制度,,65

三十六、監(jiān)護(hù)（搶救）室工作制度,,,,,,,,,,,,66

三十七、治療室工作制度

三十八、換藥室工作制度”,,”,66

三十九、門(mén)診注射室的工作制度67

四十、無(wú)菌操作原則__67

四H^一、操作安全制度”68

四十二、門(mén)診導(dǎo)醫(yī)工作制度”68

四十三、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)安全防范措施,_,69

5

四十四、各項(xiàng)護(hù)理操作前告知制度,,,?69

四十五、重要護(hù)理操作告知制度,,,,,,,,,,,,”70

四十六、標(biāo)本采集核對(duì)制度,”70

四十七、皮膚壓傷登記報(bào)告制度,,,,,,,,,,,,”70

四十八、皮膚壓傷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,,,,,,,,,,,70

四十九、難免褥瘡登記匯報(bào)制度,,,,,,,,,,,,”71

五十、護(hù)理投訴管理制度

五十一、危重患者報(bào)告制度72

五十二、危重患者護(hù)理質(zhì)量管理制度,,,,,,,,,,72

五十三、護(hù)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)與“三基”考核制度,,

第四節(jié)供應(yīng)室管理制度73

一、供應(yīng)室工作制度73

二、供應(yīng)室消毒滅菌隔離制度,_,,,74

三、無(wú)菌物品管理制度_,,74

四、供應(yīng)室清潔衛(wèi)生制度,74

五、下收下送制度,,”75

六、供應(yīng)室安全制度,,,75

七、供應(yīng)室差錯(cuò)事故制度預(yù)防_75

八、供應(yīng)室查對(duì)制度，76

第一章行政管理規(guī)章制度

第一節(jié)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德規(guī)范

6

1、為加強(qiáng)社會(huì)主義精神文明建設(shè)，堅(jiān)持社會(huì)主義辦醫(yī)方向，提高醫(yī)務(wù)人員的

職業(yè)道德水準(zhǔn)，改善和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，全心全意為人民服務(wù)，根據(jù)《中華人民

共和國(guó)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》和《廣東省醫(yī)德規(guī)范實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的基本

原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本細(xì)則。

2、醫(yī)德，即醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德，是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的思想品質(zhì)，是醫(yī)務(wù)人

員與患者、社會(huì)以及醫(yī)務(wù)人員之間關(guān)系的總和。醫(yī)德規(guī)范是指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療

活動(dòng)的思想和行為的準(zhǔn)則。

3、救死扶傷，時(shí)刻為患者著想，千方百計(jì)為患者解除病痛。

4、尊重患者的人格與權(quán)利，對(duì)待患者，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)

狀況，都一視同仁6

5、文明禮貌服務(wù)。舉止端莊，語(yǔ)言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼患

者。

6、廉潔奉公，自覺(jué)遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。

7、為患者保守醫(yī)密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露患者隱私與秘密。

8、互學(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作。正確處理同行同事間的關(guān)系°

9、嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。不斷更新知識(shí)，提高技術(shù)水

平。

第二節(jié)各級(jí)各類(lèi)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)行為標(biāo)準(zhǔn)

一、臨床醫(yī)師行為標(biāo)準(zhǔn)

1、以白求恩精神為榜樣，全心全意為患者服務(wù)。

2、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)患者滿(mǎn)腔熱情，對(duì)工作積極負(fù)責(zé)。耐心聽(tīng)取病情

訴述，認(rèn)真仔細(xì)檢查。診斷治療及時(shí)準(zhǔn)確，觀察病情細(xì)心周密，搶救患者分秒必

爭(zhēng)，嚴(yán)格執(zhí)行核心制度。

3、文明用語(yǔ)，態(tài)度和藹，然情關(guān)心，解釋耐心。

7

4、因病施治。檢查、用藥合理。鉆研業(yè)務(wù)，積極開(kāi)展新技術(shù)、新療法。

5、尊重患者人格，保守患者隱秘。尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)、同意權(quán)。關(guān)心

患者情緒，重視患者心理康復(fù)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

6、嚴(yán)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、操作常規(guī)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

7、尊重同行，團(tuán)結(jié)協(xié)作，構(gòu)建和諧的同事關(guān)系。

8、廉潔行醫(yī)，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”規(guī)定（附后）。

衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室不準(zhǔn)實(shí)行藥品、儀器檢查、化驗(yàn)檢查及其他醫(yī)學(xué)檢查等開(kāi)

單提成辦法。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切財(cái)務(wù)收支均由財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理?科室內(nèi)部取消與醫(yī)和務(wù)

人員收入分配直接掛鉤的經(jīng)濟(jì)承包辦法?不準(zhǔn)設(shè)立小金庫(kù)。

三、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中不準(zhǔn)接受患者及其親友的“紅包”、物品和

宴請(qǐng)。

四、醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)接受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷(xiāo)售企業(yè)或人員以各種

名義、形式給予的向扣、提成和其他不正當(dāng)利益。

五、醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)通過(guò)介紹患者到其他單位檢查、治療或購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械

等收取回扣或提成。

六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)在國(guó)家規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)之外，自立、分解

項(xiàng)目收費(fèi)或提高標(biāo)準(zhǔn)加收費(fèi)用°

七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不準(zhǔn)違反國(guó)家有關(guān)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策規(guī)定，對(duì)中標(biāo)藥品必須

按合同采購(gòu)，合理使用。

八、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不準(zhǔn)使用假劣藥品?或生產(chǎn)、銷(xiāo)售、使用無(wú)生產(chǎn)批準(zhǔn)文號(hào)的自制

藥品與制劑。

二、醫(yī)技人員行為標(biāo)準(zhǔn)

8

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)德規(guī)范，全心全意為患者（臨床科室）服務(wù)。

2、盡力方便患者，主動(dòng)配合臨床。

3、工作極端負(fù)責(zé)，準(zhǔn)確、及時(shí)、安全。

4、實(shí)事求是，杜絕虛假。遵守制度、常規(guī)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

5、鉆研業(yè)務(wù)，提高技術(shù)。文明用語(yǔ)，有問(wèn)必答。

6、廉潔行醫(yī)，嚴(yán)格執(zhí)行“八項(xiàng)承諾"（附后）。

衛(wèi)生部“八項(xiàng)承諾”

1、拒絕接受患者及其親友饋贈(zèng)的“紅包”、物品。對(duì)患者饋贈(zèng)的錢(qián)物當(dāng)時(shí)難

以拒絕的?于24小時(shí)內(nèi)上交本單位指定部門(mén)。

2、拒絕接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械一次性衛(wèi)材、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷(xiāo)售企業(yè)

或代理推銷(xiāo)人員以各種名義、形式給予的回扣、提成和其它，不正當(dāng)利益。發(fā)現(xiàn)企

業(yè)或推銷(xiāo)人員有上述行為的立即通報(bào)有關(guān)部門(mén)。

3、介紹患者到其它單位檢查、治療、購(gòu)買(mǎi)藥品?或介紹他人購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療設(shè)備、

醫(yī)療器械等?拒絕收取回扣或提成。

4、開(kāi)藥、儀器檢查、化驗(yàn)檢查及其它醫(yī)學(xué)檢查等，拒絕收取開(kāi)單提成。

5、根據(jù)患者病情?規(guī)范開(kāi)藥、合理檢查，不開(kāi)大處方，不做不必要的檢查。

6、禮貌接診?文明待人，熱情服務(wù)，態(tài)度和渴，不推諉、訓(xùn)斥、刁難患者.

7、執(zhí)行醫(yī)務(wù)公開(kāi)、價(jià)格和收費(fèi)公示制度，尊重患者的選擇權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督

權(quán)。

8、執(zhí)行患者住院“一日清單制”，不分解收費(fèi)，不超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不自立項(xiàng)目

收費(fèi)。

三、護(hù)理人員行為標(biāo)準(zhǔn)

1、熱愛(ài)本職，一切從患者利益出發(fā)，高度負(fù)責(zé)，做好基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、

責(zé)任制護(hù)理。

9

2、勤學(xué)苦練，更新知識(shí)，提高技能，減輕患者痛苦。

3、執(zhí)行醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)無(wú)誤。認(rèn)真巡視，仔細(xì)觀察病情，患者呼叫，隨請(qǐng)隨

到。

4、儀表端莊，語(yǔ)言文明，親切體貼對(duì)待每位患者。

5、尊重患者，保守秘密，三查七對(duì)，杜絕差錯(cuò)。

6、廉潔行醫(yī)，不謀私利。

四、行政人員行為標(biāo)準(zhǔn)

1、認(rèn)真執(zhí)行黨的路線、方針、政策，堅(jiān)持社會(huì)主義辦院方向，帶頭遵紀(jì)守

法。

2、尊重知識(shí)，尊重人才。

3、為每位員工構(gòu)建成就事業(yè)的平臺(tái)。牢固樹(shù)立為患者、為科室、為員工服務(wù)

思想，為患者、員工辦實(shí)事，構(gòu)建和諧醫(yī)院。

4、調(diào)查研究,工作扎實(shí)，決策民主化、科學(xué)化、規(guī)范化。

5、雷厲風(fēng)行,提高效率，敢抓敢管，及時(shí)解決問(wèn)題。

6、刻苦鉆研,開(kāi)拓進(jìn)取，提高工作質(zhì)量和管理水平。

7、以身作則，模范帶頭，勤政廉政，不以任何形式謀私利。

五、后勤人員行為標(biāo)準(zhǔn)

1、熱愛(ài)本職，牢固樹(shù)立為科室、為患者、為員工服務(wù)的思想。

2、盡職盡責(zé)，團(tuán)結(jié)協(xié)作，堅(jiān)持下送、下修、下收、隨叫隨到，及時(shí)解決一線

需求。

3、認(rèn)真學(xué)習(xí)，熟練掌握專(zhuān)業(yè)技能，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，安全生產(chǎn)，勤儉節(jié)

約。

4、遵守規(guī)章制度，服從工作分配，整潔著裝，文明用語(yǔ)。

5、增強(qiáng)法制觀念，自覺(jué)遵紀(jì)守法。不借工作之便損公利私。

10

第三節(jié)院務(wù)工作制度

一、院長(zhǎng)辦公會(huì)議制度

1s院長(zhǎng)辦公會(huì)議是全院最高行政議事和決策機(jī)構(gòu)，由院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)助

理、辦公室主任、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、護(hù)理部主任等人員組成。

2、傳達(dá)上級(jí)文件、指示精神，制定本院學(xué)習(xí)、貫徹執(zhí)行的意見(jiàn)和方案。

3、討論和制定醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展規(guī)劃，實(shí)施計(jì)劃和措施、重大改革方案、勞務(wù)

分配方案等。

4、討論通過(guò)年度計(jì)劃、工作總結(jié)、經(jīng)費(fèi)預(yù)算、決算及其它重要文件°

5、討論制定醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，研究執(zhí)行措施。

6、聽(tīng)取各分管院長(zhǎng)的工作匯報(bào)，研究處理各部門(mén)存在的問(wèn)題。

7、研究和部署全院階段工作。

8、對(duì)全院的業(yè)務(wù)建設(shè)、行風(fēng)建設(shè)、勞務(wù)分配、員工福利、行政管理、人事、

財(cái)務(wù)、獎(jiǎng)懲、經(jīng)濟(jì)核算、儀器設(shè)備、后勤、保衛(wèi)、基本建設(shè)等重大問(wèn)題進(jìn)行研究，

并作出決策。

9、討論研究其它重大問(wèn)題，研究處理重大突發(fā)事件。

10、院長(zhǎng)辦公會(huì)議由院長(zhǎng)召集并主持。院長(zhǎng)外出時(shí)，指定副院長(zhǎng)召集并主持。

11、院長(zhǎng)辦公會(huì)議在議事和決策時(shí)，要充分發(fā)揚(yáng)民主，注重調(diào)查研究，廣泛聽(tīng)

取各方面意見(jiàn)，對(duì)重大問(wèn)題要事先經(jīng)過(guò)充分調(diào)研和反復(fù)論證，做到科學(xué)決策。

12、會(huì)議記錄由院辦公室主任擔(dān)任。會(huì)議的決策和決定通過(guò)院務(wù)會(huì)傳達(dá)，或由

院辦公室傳達(dá)到各有關(guān)部門(mén)執(zhí)行。涉及全院性、多部門(mén)參與的工作，由院辦負(fù)責(zé)協(xié)

調(diào)、組織實(shí)施。各分管領(lǐng)導(dǎo)要抓好所管部門(mén)對(duì)會(huì)議決定的貫徹執(zhí)行，做好檢查和督

促工作。

13、院長(zhǎng)辦公會(huì)議每月召開(kāi)一次（每月初），特殊情況時(shí)，由院長(zhǎng)臨時(shí)決定召

開(kāi)。

11

二、醫(yī)院辦公室工作制度

1、安排各種行政會(huì)議，負(fù)責(zé)會(huì)議記錄及文件、報(bào)告、計(jì)劃、總結(jié)等文字材料

的起草，負(fù)責(zé)會(huì)議紀(jì)要、決議的印發(fā)并督促檢查執(zhí)行，及時(shí)向院長(zhǎng)匯報(bào)情況6協(xié)助

院長(zhǎng)處理日常行政事務(wù)工作，經(jīng)常溝通職能科室的聯(lián)系。

2、做好來(lái)訪、參觀和來(lái)賓接待工作，做到安排周密、妥當(dāng)、熱情。

3、做好行政類(lèi)文件的收發(fā)、登記、編號(hào)、傳閱、收回及保管工作，針對(duì)文件

內(nèi)容提出擬辦意見(jiàn)，對(duì)上級(jí)機(jī)關(guān)和有關(guān)單位的通知及時(shí)匯報(bào)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)并請(qǐng)示辦理意

見(jiàn)。

4、組織文件的打印裝訂工作，做到準(zhǔn)確及時(shí)，字跡清楚，無(wú)特殊情況不得拖

延。

5、做好全院文書(shū)檔案的收集、整理、立卷存檔工作，執(zhí)行,呆密制度。

6、稿好對(duì)檔案室、總機(jī)室、打字室汽車(chē)班的管理，適時(shí)安排醫(yī)院總值班工

作。

7、及時(shí)處理信訪，做到有登記，有結(jié)果，不積壓，不拖延。重大問(wèn)題及時(shí)向

領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

8、院領(lǐng)導(dǎo)交辦的臨時(shí)性工作要盡快完成并及時(shí)匯報(bào)。

三、中層干部院務(wù)會(huì)制度

1、院務(wù)會(huì)議是重要的院級(jí)行政議事制度，由院長(zhǎng)召集并主持。院長(zhǎng)外出時(shí)，

由副院長(zhǎng)召集并主持。院領(lǐng)導(dǎo)、各職能部門(mén)、科室負(fù)責(zé)人參加。

2、院務(wù)會(huì)議的的主要內(nèi)容是:傳達(dá)上級(jí)文件、指示精神和院長(zhǎng)辦公會(huì)議的重要

決定，落實(shí)學(xué)習(xí)、貫徹執(zhí)行措施;聽(tīng)取各職能部門(mén)的工作匯報(bào)，檢查工作落實(shí)情況;

安排部署職能管理系統(tǒng)近期工作，研究和解決各部門(mén)存在的問(wèn)題，協(xié)調(diào)各職能部門(mén)

之間的矛盾。

12

3、各職能部門(mén)提交院務(wù)會(huì)討論的事項(xiàng)，應(yīng)事先做好咨詢(xún)和調(diào)研，聽(tīng)取不同意

見(jiàn)，準(zhǔn)備好有關(guān)材料，提出初步處理意見(jiàn)和方案，向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

4、凡涉及到幾個(gè)部門(mén)協(xié)辦的工作，實(shí)行“首科（室）”負(fù)責(zé)制，不得推諉、拖

延，必要時(shí)向分管院長(zhǎng)匯報(bào)，由院長(zhǎng)協(xié)調(diào)或指令決定。重大問(wèn)題應(yīng)及時(shí)提交院長(zhǎng)辦

公會(huì)議研究決定。

5、院務(wù)會(huì)議記錄由院辦辦公室主任擔(dān)任。會(huì)議的決定和有關(guān)安排由各有關(guān)職

能部門(mén)落實(shí)執(zhí)行。院辦公室負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和檢查。

6、院務(wù)會(huì)議每?jī)芍苷匍_(kāi)一次Q

四、工作人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度

1、在院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與業(yè)務(wù)考核需要，制定年度業(yè)務(wù)培訓(xùn)、

考核計(jì)劃，并組織實(shí)施。

2、根據(jù)人才培養(yǎng)計(jì)劃和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，安排各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育、短

期培訓(xùn)、進(jìn)修等學(xué)習(xí)，定期檢查。

3、有計(jì)劃選送專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員參加全科醫(yī)師、護(hù)士、等業(yè)務(wù)涪訓(xùn)。

4、執(zhí)行衛(wèi)生局有關(guān)繼續(xù)教育的有關(guān)規(guī)定，員工可根據(jù)課程內(nèi)容選擇參加各類(lèi)

學(xué)術(shù)講座及培訓(xùn)班，每年不得低于25學(xué)分（75學(xué)時(shí)）。

5、各科室每周組織一次以上的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)計(jì)劃由科室主任制定，并上報(bào)

辦公室備案。

6、每季度以各科室為單位，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一次“三基”業(yè)務(wù)理論考試及技

能考核，時(shí)間為季度末（40歲以下必須參加，外出進(jìn)修者除外）。試題以臨床多選

題為主，考試形式為閉卷筆答c學(xué)分成績(jī)由辦公室匯總、登記、備案，作為年終業(yè)

務(wù)考核的一部分。

7、外聘人員必須具有醫(yī)師［護(hù)士）資格證、注冊(cè)證，并在上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)備

案，經(jīng)考核試用合格后方可上崗。

13

8、每年度末，醫(yī)院組織召開(kāi)一次醫(yī)學(xué)論文交流會(huì)。

五、員工考勤管理制度

1、為了加強(qiáng)醫(yī)院各項(xiàng)工作的規(guī)范管理，遵守勞動(dòng)紀(jì)律，建立良好的工作秩

序，提高工作效率，特制定本制度，請(qǐng)認(rèn)真執(zhí)行。

2、員工每周正常工作時(shí)間為6天，各科室要根據(jù)本科室和崗位實(shí)際情況，具

體安排好上班和休息。

3、考勤方式及規(guī)定

(1)實(shí)行全院?jiǎn)T工打卡制度。

(2)醫(yī)院辦公室負(fù)責(zé)考勤系統(tǒng)的管理，每月底收集完請(qǐng)假申請(qǐng)單及加班確認(rèn)

單，統(tǒng)計(jì)考勤結(jié)果，填寫(xiě)出勤月報(bào)表，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)審核后，交財(cái)務(wù)科為計(jì)發(fā)員

工薪酬的依據(jù)。

(3)員工上班不得遲到、早退或曠工，上班前未打卡視為遲到，未經(jīng)批準(zhǔn)提前

下班視為早退。

(4)因工作原因(例如外勤公務(wù))當(dāng)天未按時(shí)打卡者，應(yīng)在第二天下班前書(shū)面說(shuō)

明情況，經(jīng)部門(mén)(科室)負(fù)責(zé)人簽名后交到醫(yī)院辦公室確認(rèn)備存，否則按曠工處理。

(5)如因科室工作人員配備不足，法定節(jié)假日或輪休時(shí)需要上班，視為加班，

須經(jīng)科主任簽名確認(rèn)并根據(jù)打卡時(shí)間報(bào)辦公室，方可領(lǐng)取加班費(fèi)。

(6)延長(zhǎng)工作時(shí)間不視為加班，科主任可酌情調(diào)整給予相應(yīng)為息時(shí)間，延時(shí)下

班時(shí)間以打卡時(shí)間為依據(jù)。

4、處罰規(guī)定

(1)上班嚴(yán)格執(zhí)行打卡，一天未打卡視為曠工，一天只打一次卡視為出勤半

天，此打卡記錄，作為員工薪酬發(fā)放的依據(jù)。

(2)曠工半天扣罰一天薪金，曠工一天扣罰二天薪金，曠工二天扣罰四天薪

金，連續(xù)曠工達(dá)三天或以上者，按自動(dòng)離職處理，且不計(jì)發(fā)當(dāng)月工資和獎(jiǎng)金。

14

(3)任何人不可代替其他人打卡，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)當(dāng)事雙方各罰款200元。

(4)遲到一次(不超過(guò)30分鐘)罰款20元，超出30分鐘視為曠工半天，每月遲

到超過(guò)兩次，全院通報(bào)。

(5)如遇打卡異常，請(qǐng)及時(shí)報(bào)告考勤人員。

5、請(qǐng)病、事假審批

(1)員工需請(qǐng)病假要提交病假證明書(shū)(由醫(yī)院指定保健醫(yī)師簽名)。

(2)員工請(qǐng)事假在3天之內(nèi)，科主任或部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)根據(jù)工作需要酌情安排，

簽發(fā)請(qǐng)假同意書(shū)，報(bào)院辦批準(zhǔn)備案0

(3)員工請(qǐng)事假超四天(含四天)、中層領(lǐng)導(dǎo)或中級(jí)職稱(chēng)資格以上人員請(qǐng)事假超2

天須報(bào)董事長(zhǎng)審批，交辦公室備存。

(4)院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)假必須經(jīng)董事長(zhǎng)批準(zhǔn)。

(5)員工休完病、事假后，須經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽銷(xiāo)假證明后交院辦公室考勤備

存。

(6)請(qǐng)假條、銷(xiāo)假條由院辦統(tǒng)一格式提供。

(7)員工請(qǐng)病、事假期間，一律停發(fā)薪酬、獎(jiǎng)金。

6、本規(guī)定自下發(fā)之日起實(shí)行

7s本規(guī)定醫(yī)院辦公室負(fù)責(zé)解釋.

六、社會(huì)監(jiān)督制度

1、醫(yī)院要設(shè)立社會(huì)監(jiān)督電話(huà)和意見(jiàn)箱并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理。

2、建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地聯(lián)系制度，聽(tīng)取和了解所在地區(qū)群眾的反應(yīng)和意

見(jiàn)。

3、不定期向患者發(fā)放“征求意見(jiàn)卡”，進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查。

4、聘請(qǐng)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員，定期召開(kāi)有關(guān)人員座談會(huì)，征求意見(jiàn)。

5、醫(yī)院須實(shí)施下列公開(kāi)制度：

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(D上崗人員佩戴附有本人照片、姓名和編號(hào)、科室、職稱(chēng)或職務(wù)等內(nèi)容的胸

卡。

(2)張貼衛(wèi)生部制定的醫(yī)務(wù)人員道德規(guī)范。

(3)公開(kāi)主要檢查、治療、手術(shù)、住院的收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，公開(kāi)常用藥品價(jià)格

和自費(fèi)藥品品種。

(4)對(duì)出院患者出具其費(fèi)用結(jié)算憑證。

(5)公開(kāi)專(zhuān)家門(mén)診姓名、職稱(chēng)、專(zhuān)科、時(shí)間、掛號(hào)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。

(6)公開(kāi)重大檢查和手術(shù)的時(shí)間安排。

(7)公開(kāi)張貼致患者和家屬的公開(kāi)信，闡明醫(yī)院服務(wù)宗旨，明確優(yōu)質(zhì)服務(wù)的有

關(guān)規(guī)定。

七、服務(wù)社區(qū)單位代表座談會(huì)制度

1、社區(qū)單位代表座談會(huì)每年召開(kāi)一次，由院辦、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排，院領(lǐng)導(dǎo)和

有關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加。

2、會(huì)議內(nèi)容:通報(bào)醫(yī)院工作和發(fā)展建設(shè)情況，提出合作設(shè)想，征求意見(jiàn)和建

議，共商合作互利事宜。

3、對(duì)代表提出的意見(jiàn)和建議，要認(rèn)真研究，盡快解決。對(duì)雙方達(dá)成的合作意

向，要認(rèn)真論證，抓緊落實(shí)。

4、院辦、醫(yī)務(wù)科分別做好記錄。

八、社會(huì)監(jiān)督員座談會(huì)制度

1、社會(huì)監(jiān)督員座談會(huì)每年召開(kāi)一次，由院辦、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排，院領(lǐng)導(dǎo)和有

關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加。

2、會(huì)議內(nèi)容;通報(bào)醫(yī)院工作和發(fā)展建設(shè)情況，征求對(duì)醫(yī)院的意見(jiàn)和建議。

3、對(duì)代表提出的意見(jiàn)和建議，要認(rèn)真研究，抓緊落實(shí)，盡快解決。對(duì)暫不能

解決的問(wèn)題要做好解釋工作，取得諒解。

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4、院辦、醫(yī)務(wù)科分別做好記錄。

九、來(lái)訪人員登記制度

1、凡來(lái)醫(yī)院行政部辦事的來(lái)訪人員，必須出示身份證、工作證等有效證件，

說(shuō)明辦事理由，并在《來(lái)訪登記薄》上進(jìn)行實(shí)名登記后方可進(jìn)入。

2、登記內(nèi)容包括來(lái)訪日期、姓名、證件名稱(chēng)、證件號(hào)碼、受訪人部門(mén)、職

務(wù)、來(lái)訪事由等。

3、值班人員應(yīng)主動(dòng)、熱情、禮貌接待來(lái)訪客人，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)，確認(rèn)登記內(nèi)容，

并把來(lái)訪人引領(lǐng)至受訪人辦公室。

4、對(duì)拒絕登記或在行政部大聲喧嘩影響工作秩序的來(lái)訪者，值班人員應(yīng)耐心

解釋?zhuān)枰詣褡琛?/p>

第二章民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)療管理制度

第一節(jié)醫(yī)療核心制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

1、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)所接診患者，特別是對(duì)急、危

重患者的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底.

2、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷己明

確的患者應(yīng)積極治療或收住院治療;對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)

請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。

3、診斷明確須住院治療的急、危、重患者，必須及時(shí)收入院，如因本院條件

所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

4、如遇危重患者需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任

主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

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5、對(duì)己接診的患者，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)

到有關(guān)科室會(huì)診及治療。急診患者特別是危重患者首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送

并做好交接手續(xù)。

6、醫(yī)務(wù)科對(duì)全院首診負(fù)責(zé)制度實(shí)施情況實(shí)行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通報(bào)和

處理。

7、急診患者由分診鑒別臺(tái)護(hù)士簽署就診科室，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病程記錄，

完善有關(guān)檢查并給予積極處理，若確屬他科情況及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，直到會(huì)診科

室簽署接受意見(jiàn)后方可轉(zhuǎn)科。

8、凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成

直接經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。

二、首問(wèn)負(fù)責(zé)制度

1、首問(wèn)負(fù)責(zé)是指第一位接受詢(xún)問(wèn)的醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)所提出問(wèn)題，應(yīng)負(fù)責(zé)詳細(xì)

耐心解答，或介紹到相關(guān)部門(mén)或指引到相關(guān)地點(diǎn)。

2、首問(wèn)負(fù)責(zé)制度形式包括:面對(duì)面回答詢(xún)問(wèn)、回答電話(huà)咨詢(xún)、受理來(lái)信來(lái)訪。

3、總體要求;不管在任何場(chǎng)所，不管遇到任何形式的提問(wèn)，無(wú)論其事是否與自

己有關(guān)，都應(yīng)耐心解答，或?qū)⑵浣榻B到相關(guān)部門(mén)或指引到相關(guān)地點(diǎn)。

4、屬于本人職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題，要立即給予答復(fù)。

5、屬于本部門(mén)職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題而當(dāng)事人不能答復(fù)的，需立即請(qǐng)示本部門(mén)領(lǐng)

導(dǎo)，按領(lǐng)導(dǎo)指示答復(fù)。

6、不屬于本部門(mén)、本人職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題，不得推委，要積極將提問(wèn)者指引

到相關(guān)部門(mén)，直到有人接待。

7、對(duì)于來(lái)信來(lái)訪或其他不能馬上回答的問(wèn)題，一定要記錄首次接待時(shí)間，并

按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定按時(shí)答復(fù)。

三、談話(huà)告知制度

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（一）醫(yī)患談話(huà)制度

1、醫(yī)患談話(huà)制度主要是為了強(qiáng)化患者對(duì)疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識(shí)，

為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進(jìn)一

步促進(jìn)醫(yī)師更好地服務(wù)于人類(lèi)健康的作用。

2、主管醫(yī)生對(duì)住院一周以上的患者在住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于3次的談話(huà)。

3、第一次談話(huà)為入院談話(huà)，要求患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容為目前病情

診斷情況，患者可選擇的治療方案及大約費(fèi)用，可能要做的進(jìn)一步檢查，疾病可能

出現(xiàn)的并發(fā)癥，愈后所用藥物的副作用，有關(guān)檢查的目的、危險(xiǎn)程度等。詳細(xì)記錄

《入院醫(yī)患談話(huà)記錄》單。

4、第二次談話(huà)內(nèi)容為疾病診治的進(jìn)展情況及病情變化的情況，對(duì)危重患者病

情變化耍做到隨時(shí)交待，并詳細(xì)記錄于病志內(nèi)，必耍時(shí)患者及家屬雙簽字。

5、第三次談話(huà)內(nèi)容是出院后患者的注意事項(xiàng)以及復(fù)診和隨診時(shí)間等。

（二）術(shù)前談話(huà)告知制度

1、所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)均應(yīng)向患者或其家屬交待病情轉(zhuǎn)歸

的嚴(yán)重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。

2、急診手術(shù)談話(huà)簽字由總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)。

3s擇期手術(shù)談話(huà)簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負(fù)責(zé)6

4、麻醉談話(huà)簽字必須由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。

5、嚴(yán)禁擇期手術(shù)的麻醉術(shù)前談話(huà)和手術(shù)術(shù)前談話(huà)及簽字在手術(shù)當(dāng)日或在手術(shù)

室門(mén)前進(jìn)行。

6、術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計(jì)不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前談話(huà)又未涉

及時(shí)，須通知患者家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)。

7、擇期手術(shù)、危重患者手術(shù)前必須有符合要求的術(shù)前討論。

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8、特殊醫(yī)療服務(wù)談話(huà)簽字由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)，病室負(fù)責(zé)人簽字并蓋

章，嚴(yán)禁弄虛作假（更改入院、手術(shù)時(shí)間，被點(diǎn)名醫(yī)生不上臺(tái)等）。

9、違反者應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的糾紛責(zé)任和法律責(zé)任。

四、三級(jí)醫(yī)師查房制度

（一）科主任查房制度

1、每周查房1—2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士

長(zhǎng)和有關(guān)人員參加;節(jié)假日必須有副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)生堅(jiān)持查房。

2、解決疑難病例、審查新入院及危重患者的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊

檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。

3、抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高

醫(yī)療水平。

4、利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。

5、聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)，需出解決問(wèn)題的辦

法或建議，以提高管理水平。

（二）主治醫(yī)師查房制度

1、每H查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)

生、責(zé)任護(hù)士參加。

2、對(duì)所主管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)

一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評(píng)定。

3、對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師

邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。

4、對(duì)新入院患者必須進(jìn)行新患者討論，對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，

進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。

5、疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排查房。

20

6、對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，

系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

7s系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密

觀察治療效果等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和處理問(wèn)題。

8、檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)

診單、特殊檢查申請(qǐng)單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁(yè)并簽字。

9、決定患者的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問(wèn)題。

10、注意傾聽(tīng)醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面

的意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。

（三）住院醫(yī)師查房制度

1、對(duì)所管的患者每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和

晚查房一次，危重患者和新入院患者及手術(shù)患者重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病

情變化及時(shí)處理。

2、對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

3、及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方

和化驗(yàn)檢查單，及時(shí)落實(shí)會(huì)診意見(jiàn)并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。

4、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及

醫(yī)療操作要點(diǎn)。

5、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者飲食及生活情況，并主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、

護(hù)理和管理方面的意見(jiàn)。

6、做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。

五、疑難病例討論制度

1、疑難危重病例討論是解決臨床疑難危重患者的診斷、治療難題及臨床教學(xué)

的重要方法，為保證我院的疑難重癥病例討論程序化、制度化，特制定本制度。

21

2、病例選擇:疑難病例一般是指1周至10天未能確診或治療困難或療效不佳

的患者，需組織疑難病例討論。7天內(nèi)未能確診的疑難病例應(yīng)組織科內(nèi)討論，15

天內(nèi)不能確診者，組織院內(nèi)討論，緊急情況即刻組織討論，非緊急的，在48小時(shí)

內(nèi)組織討論。

3、各臨床科室遇有上述患者，即刻報(bào)告科主任，決定討論范圍和時(shí)間，必要

時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行院內(nèi)疑難重癥病例討論，同時(shí)也可應(yīng)患者

家屬請(qǐng)求吸收院外專(zhuān)家參加。

4、討論方式和討論范圍：

（1）全科病例討論:由主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級(jí)人員參加。

（2）全院討論或外院專(zhuān)家參加的討論會(huì)，則由經(jīng)治科室主任北出，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)

安排、組織，全院討論由科主任主持;必要時(shí)由分管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科主持。

5、討論程序:由主治醫(yī)師詳細(xì)介紹病史、診療過(guò)程及各種檢查結(jié)果，經(jīng)主治醫(yī)

師以病例診斷、治療為重點(diǎn)，陳述當(dāng)前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化，進(jìn)行全

面的分析和介紹，提出診療過(guò)程中的困難。參加專(zhuān)家需對(duì)患者病歷、當(dāng)前病情進(jìn)行

全面分析，應(yīng)用國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專(zhuān)業(yè)新進(jìn)展及針對(duì)病情的可行性診治方案做進(jìn)一

步討論，最后由討論會(huì)主持者歸納總結(jié)，盡早明確診斷，形成統(tǒng)一的診療方案。

6、經(jīng)治科室討論前應(yīng)作好充分的資料準(zhǔn)備.應(yīng)先由住院醫(yī)師與主治醫(yī)師整理

有關(guān)臨床資料，盡可能寫(xiě)出書(shū)面摘要發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中，有病理報(bào)告者可邀請(qǐng)病理

科醫(yī)師參加，報(bào)科主任決定討論具體時(shí)間與地點(diǎn)，并通知參加討論的有關(guān)人員。

7、專(zhuān)家討論對(duì)病情的分析，進(jìn)一步診療方窠，經(jīng)治醫(yī)生必須認(rèn)真記載在“疑

難病例會(huì)診討論記錄本”中，對(duì)有爭(zhēng)議的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)不必記載在病程記錄中（允許記

錄在科室保存的《疑難病例會(huì)診討論記錄本》中）。

8、討論內(nèi)容包括:病情分析，診斷意見(jiàn)，進(jìn)一步檢查意見(jiàn)，治療方案，療效分

析及預(yù)后評(píng)估。

22

9、病程記錄

(1)討論情況應(yīng)及時(shí)摘要記入病程記錄中，可另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，也可記錄在病程記錄

中，內(nèi)容包括:姓名，住院號(hào)，記錄時(shí)間，討論時(shí)間，主持人姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職

務(wù)，參加人姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見(jiàn)，簽名等。

(2)“討論意見(jiàn)”欄簡(jiǎn)明扼要記錄參加討論人員的主要意見(jiàn)以及最終診斷，治

療意見(jiàn)，要求集中主題，歸納討論總結(jié)性意見(jiàn)，討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主持

人審閱并簽名。

六、會(huì)診制度

1、醫(yī)療會(huì)診包括:急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。

2、急診會(huì)診可以電話(huà)或書(shū)面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診逋知

后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間(具體到分鐘)。

3、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要針對(duì)本科的疑難病

例、危重病例、手術(shù)病理、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行

全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病

歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室

人員的業(yè)務(wù)水平。

4、科間會(huì)診:患者病情超出本科專(zhuān)業(yè)范圍，需要其他專(zhuān)科協(xié)助診療者，需進(jìn)行

科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明會(huì)診要求和目的，送交邀

請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師

應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫(xiě)會(huì)診記錄。

5、全院會(huì)診:病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大

醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科

同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)

診目的和擬邀人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診

23

科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求

統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)議記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要計(jì)入病程記

錄6醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對(duì)全院糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)

分析和討論，原則上一年舉行?2次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控

制與管理委員會(huì)和相關(guān)科室人員。

6、院外會(huì)診:本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，

并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會(huì)診。

會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持Q必要時(shí)，攜帶病歷，陪同患者到院外會(huì)診。也可將病歷資

料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。

7、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診:經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)

備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。主持人

要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。

8、會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題：

(1)申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。

(2)切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病

歷，會(huì)診人員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主。主持人要綜合分析會(huì)診

意見(jiàn)，進(jìn)行小結(jié)，提出具體診療方案。

(3)任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要

求。

七、危重患者搶救制度

1、危重患者的搶救工作應(yīng)由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織，重大搶救

應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽(tīng)從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作°

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2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)

醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、

完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。

3、醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行°

4、各種急救藥物的安甑、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對(duì)。

5、搶救物品使用后及時(shí)歸還原處，及時(shí)清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。

6、新入院或病情突變的危重患者，應(yīng)及時(shí)電話(huà)通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫(xiě)

病危通知單一式三份，分別交患者家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上.

7、危重患者搶救結(jié)果，應(yīng)電話(huà)報(bào)告醫(yī)務(wù)科和科主任。

八、手術(shù)分級(jí)管理制度

1、手術(shù)分類(lèi)，根據(jù)國(guó)家新版教材，參照國(guó)際、國(guó)內(nèi)專(zhuān)業(yè)會(huì)議建議，按照手術(shù)

的難易程度、大小、是否已經(jīng)開(kāi)展情況將手術(shù)分為四類(lèi)：

(1)一類(lèi)手術(shù):簡(jiǎn)單小型手術(shù)；

(2)二類(lèi)手術(shù):小型手術(shù)及簡(jiǎn)單中型手術(shù)；

(3)三類(lèi)手術(shù);中型手術(shù)及一般大手術(shù)；

(4)四類(lèi)手術(shù):疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。

2、各級(jí)人員參加手術(shù)范圍，根據(jù)醫(yī)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平、從事專(zhuān)業(yè)工作時(shí)間與職

責(zé)限定：

(1)住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，二、三類(lèi)手術(shù)的助手;高年資住院醫(yī)師可

擔(dān)當(dāng)二類(lèi)手術(shù)的術(shù)者。

(2)主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)三類(lèi)手

術(shù)的術(shù)者，四類(lèi)手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類(lèi)手術(shù)的術(shù)者。

(3)副主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)四類(lèi)手

術(shù)的術(shù)者。

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(4)主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三、四類(lèi)手術(shù)的術(shù)者。

(5)上級(jí)醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，要求副主任醫(yī)師和主任

醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。

3、手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限;包括決定手術(shù)時(shí)間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。

(1)一類(lèi)手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。

(2)二類(lèi)手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。

(3)三類(lèi)手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審枇。

(4)四類(lèi)手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批并

報(bào)醫(yī)務(wù)科備案;科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由主管醫(yī)療副院長(zhǎng)審

批后進(jìn)行6

九、術(shù)前病例討論制度

1、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須手術(shù)前討論。

2、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)生參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任

護(hù)士必須參加。

3、討論內(nèi)容包括;診斷及其依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)方式，要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；

手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施;是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手

續(xù)(需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話(huà)簽字)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求;術(shù)后注意

事項(xiàng)，患者思想情況與要求等檢查術(shù)前各種準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病

歷。

4、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需要相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3

天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

十、查對(duì)制度

(一)臨床科室

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1、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診

號(hào)）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查;服藥、注射、處置前查;服藥、

注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合

要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史;使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì);靜

脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫;給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5、輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入:輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

（二）手術(shù)室

1、接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)前用

藥。

2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

（三）藥房

1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對(duì)標(biāo)簽（藥

袋）與處方內(nèi)容是否相符;查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期;查對(duì)姓名、年齡,

并交待用法及注意事項(xiàng)。

（四）輸血科

1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重

做一次。

2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合

試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血口期、血液質(zhì)量。

27

（五）檢驗(yàn)科

1、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。3s檢驗(yàn)

時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

（六）病理科

1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。2、制度片

時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量。

3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

（七）放射科

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2、治療

時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查

對(duì)科別、病房。

（八）各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室

1s各科治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。

2、低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

（九）供應(yīng)室

1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。

3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

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（十）特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

十一、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度

1、病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)燎、準(zhǔn)確、字跡清

楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2、病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外°診斷、

手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)填寫(xiě)。

3、新入院患者必須書(shū)寫(xiě)一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、

籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、家族

史、系統(tǒng)回顧，個(gè)人生活史，女患者月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見(jiàn)、化驗(yàn)

檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)””等，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。

4、書(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書(shū)

寫(xiě)。

5、病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，

住院醫(yī)師另寫(xiě)住院記錄和首次病程記錄.如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷，

總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。

6、再次入院者應(yīng)按要求書(shū)寫(xiě)再次入院病歷。

7、患者入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程

記錄內(nèi)。

8、首次病程記錄包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分

析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程

記錄一般應(yīng)每天記錄一次，（一般患者可2—3日寫(xiě)一次），重危患者和病情驟然惡

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化的患者應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有

計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。

9、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由

會(huì)診醫(yī)師認(rèn)真填寫(xiě)記錄并簽字，

10、手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入

病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單C

11、凡移交患者均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住

院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫(xiě)入病程記錄內(nèi)。

12、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)

科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

13、各種檢查結(jié)果回報(bào)單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)應(yīng)附于病

歷上。

14、出院總結(jié)應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住

院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，

應(yīng)由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳

細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷,

15、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

十二、交接班制度

1、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的

住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副

主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。

2、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交接班醫(yī)師關(guān)于值

班情況的介紹，接受交接醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

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3、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急危重患者

的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注

明日期和時(shí)間。

4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急

危重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)

時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決

的困難，應(yīng)請(qǐng)三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，主

管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或

醫(yī)務(wù)科。

5、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到

需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須

向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到

請(qǐng)求電話(huà)時(shí)應(yīng)立即前往。

6、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如既值班又坐門(mén)診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除

外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班及時(shí)處理。

7、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)落重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)

師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。

十三、交班具體要求

1、護(hù)士應(yīng)有書(shū)面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后患者情況和注意事

項(xiàng)。護(hù)士交班本上還應(yīng)詳細(xì)記載患者流動(dòng)情況。

2、交班前應(yīng)全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準(zhǔn)備，如因特殊情況未

能完成，須說(shuō)明原因，交接班后繼續(xù)完成。

3、護(hù)士交班時(shí)應(yīng)共同巡視患者，進(jìn)行床頭交班。同時(shí)按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清

劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及患者特殊檢查、標(biāo)本收集等。

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4、醫(yī)師交班時(shí)，應(yīng)寫(xiě)好必要的記錄，危重患者應(yīng)在床頭交接班。

5、交接班時(shí)要求認(rèn)真、仔細(xì)，交接班后發(fā)生的問(wèn)題，概由接班者負(fù)責(zé)，不得

推諉。

6、白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。其他醫(yī)、

護(hù)、技部門(mén)的交接班按各部門(mén)制度細(xì)則執(zhí)行。

十四、臨床輸血管理制度

1、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》是臨床輸血管理的重要依據(jù)。

2、患者輸血前應(yīng)做血型、輸血四項(xiàng)（又稱(chēng)輸血前檢查）、血型血清學(xué)檢查。報(bào)

告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備口后信息反饋及資料備查。

3、患者輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計(jì)劃，報(bào)主治醫(yī)師審批

后，逐項(xiàng)填寫(xiě)好《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于

預(yù)定輸血日期前或每周一、三、五上午9:00點(diǎn)之前由相關(guān)人員交輸血科備血。每

張申請(qǐng)單只能預(yù)約一天的用血量，電話(huà)及口頭申請(qǐng)預(yù)約不予受理。

4、預(yù)定計(jì)劃3天內(nèi)有效，如改期需重新預(yù)定。

5、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血出現(xiàn)不良

反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書(shū)》

上簽字,《輸血治療同意書(shū)》收入病歷.無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)的患者緊急輸

血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門(mén)或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。

6、AB型血、血小板、RH（D）陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血

量，輸血科不儲(chǔ)血。原則上預(yù)定多少，用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血

制品，申請(qǐng)者又取消用血計(jì)劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報(bào)

廢，血費(fèi)從預(yù)訂科室收入中扣除。

7、急診用血和沒(méi)有預(yù)約的用血，申請(qǐng)者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫(kù)存血，若

無(wú)庫(kù)存血，由醫(yī)師完成輸血前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作（補(bǔ)充完善申請(qǐng)單、輸血四項(xiàng)化驗(yàn)單、

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血型化驗(yàn)單、合血單)。輸血科派專(zhuān)人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送

血，所需車(chē)費(fèi)由受血者負(fù)擔(dān)，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬作好解釋工作，確保

有關(guān)費(fèi)用的及時(shí)收取、取血工作的順暢。若出現(xiàn)逃費(fèi)情況，從申請(qǐng)者勞務(wù)費(fèi)中扣

除。

8、確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者的

姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫(yī)師

填寫(xiě)合血單，連同患者的血標(biāo)木由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT(mén)人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單

送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。

9、輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血

者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查患者的RH(D)血型，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)可進(jìn)行交叉

配血。

10、每張合血單只能合一袋血。兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)；

一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫(xiě)配血試驗(yàn)結(jié)果。

11、凡遇有下例情況必須按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試

驗(yàn)；

(1)交叉配血不合時(shí)；

(2)對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者6

12、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科(血庫(kù))取血。取血與發(fā)血的雙方必須共

同核對(duì)患者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室、床號(hào)、血型、血液有效期、配血

試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。患者的陪

人和家屬、實(shí)習(xí)生不能取血。

13、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6?冰箱，至少7天，以便

對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。

33

14、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血

袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。

15、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年

齡、住院號(hào)、病室號(hào)、病室，門(mén)急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以

及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

16、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲(chǔ)血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，

避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸

血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋

輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過(guò)程中應(yīng)

先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反

應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：

(1)減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；

(2)立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原

因，做好記錄。

17、輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時(shí)，輸血科醫(yī)技人員應(yīng)及時(shí)趕到現(xiàn)

場(chǎng)，同醫(yī)護(hù)人員一起及時(shí)檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄;保存好輸血

反應(yīng)回報(bào)單，每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科6

18、輸血科室應(yīng)做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。

第二節(jié)醫(yī)療管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。

2、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專(zhuān)

(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

34

3、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)耍求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建

立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括:建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效

果評(píng)價(jià)及信息反饋等。

5、醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動(dòng)。

6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上

報(bào)。

7、質(zhì)量的檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評(píng)審。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施細(xì)則

1、醫(yī)務(wù)科要加強(qiáng)與各質(zhì)量管理小組的聯(lián)系，到科室了解醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，檢查

督促有關(guān)規(guī)章制度的執(zhí)行。

2、為確保醫(yī)療質(zhì)量，抓好下列重點(diǎn)：

(1)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，如查房制度、危急重患者搶救制度、疑難病例

討論制度、門(mén)診首診負(fù)責(zé)制、查對(duì)制度、值班制度、請(qǐng)示報(bào)告制度、差錯(cuò)事故登記

制度等。

(2)完善和落實(shí)各項(xiàng)診療常規(guī)和技術(shù)操作常規(guī)。

(3)危重患者的搶救?

(4)新醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)。

(5)節(jié)假日、下班時(shí)間危重患者的搶救。

3、重視和做好嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的調(diào)查、討論、總結(jié)與改

進(jìn)措施的落實(shí)。

4、每月審閱分析統(tǒng)計(jì)室的質(zhì)量管理信息統(tǒng)計(jì)資料。

5、科室通過(guò)落實(shí)重點(diǎn)制度，加強(qiáng)對(duì)日常工作的質(zhì)量控制，險(xiǎn)查和督促，并認(rèn)

真作好記錄，科室質(zhì)量管理小組要總結(jié)分析本科醫(yī)療質(zhì)量情況，提出改進(jìn)措施。

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6、科室結(jié)合工作實(shí)際，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的“三基”學(xué)習(xí)、甯訓(xùn)和考核。

7、各科結(jié)合實(shí)際，每年對(duì)規(guī)章制度、診療常規(guī)、操作規(guī)程進(jìn)行檢查、改進(jìn)。

8、每半年至一年組織全院性醫(yī)療質(zhì)量交叉檢查，主要檢查病歷、處方、檢驗(yàn)

申請(qǐng)、報(bào)告單、消毒隔離、無(wú)菌操作、差錯(cuò)事故糾紛、規(guī)章制度的健全及落實(shí)、主

要醫(yī)療指標(biāo)完成情況。

9、對(duì)高質(zhì)量或質(zhì)量缺陷、差錯(cuò)事故的典型事例進(jìn)行解剖分析，給予表?yè)P(yáng)或批

評(píng)，并以正反兩面典型教育全體醫(yī)務(wù)人員，樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)