居民健康檔案填表說明-人-李峰

居民健康檔案填表說明整理人李峰附件1個人基本信息表填表說明1．本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。2．性別：按照國標分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3．出生日期：根據居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4．工作單位：應填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經歷者須具體注明。5．聯系人姓名：填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名。6．民族：少數民族應填寫全稱，如彝族、回族等。7．血型：在前一個“□”內填寫與ABO血型對應編號的數字；在后一個“□”內填寫是否為“RH陰性”對應編號的數字。8．文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內外教育所取得的最高學歷或現有水平所相當的學歷。9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。10．既往史：包括疾病史、手術史、外傷史和輸血史。（1）疾病填寫現在和過去曾經患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。對于經醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應有證據證明是經過醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。（2）手術填寫曾經接受過的手術治療。如有，應填寫具體手術名稱和手術時間。（3）外傷填寫曾經發(fā)生的后果比較嚴重的外傷經歷。如有，應填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。（4）輸血填寫曾經接受過的輸血。如有，應填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。11．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應編號的數字，沒有列出的請在“”上寫明?？梢远噙x。附件2健康體檢表填表說明1．本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。2．一般狀況體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2）。老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復”。過1分鐘后請其再次重復。如被檢查者無法立即重復或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進一步行“老年抑郁量表”檢查。3．生活方式體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關飲酒情況項目。“日飲酒量”應折合相當于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學品、毒物、射線名或填不詳。4．臟器功能視力：填寫采用對數視力表測量后的具體數值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉意為血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發(fā)癥”意為出現新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現異常。如果患者并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結合上次隨訪情況，決定患者下次隨訪時間，并告知患者。9．用藥情況：根據患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降糖藥物名稱，寫明用法。胰島素具體寫明胰島素的種類、時間、劑量。10．轉診：如果轉診要寫明轉診的醫(yī)療機構及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內科，并在原因一欄寫明轉診原因。11．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。附件5重性精神疾病患者個人信息補充表填表說明1.對于重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時，除填寫個人基本信息表外，還應填寫此表。在隨訪中發(fā)現個人信息有所變更時，要及時修訂。2.監(jiān)護人姓名：法律規(guī)定的、目前行使監(jiān)護職責的人。3．監(jiān)護人住址及監(jiān)護人電話：填寫患者監(jiān)護人目前的居住地址及可以隨時聯系的電話。4.初次發(fā)病時間：患者首次出現精神癥狀的時間。5.既往主要癥狀：根據患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況，填寫患者曾出現過的主要癥狀。6.既往治療情況：根據患者接受的門診和住院治療情況填寫。若未住過精神?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫“0”7.最近診斷情況：填寫患者最近一次所患精神疾病的診斷名稱，并填寫醫(yī)院名稱和確診日期。8.患病對家庭社會的影響：根據患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況，若未發(fā)生過，填寫“0”輕度滋事：是指公安機關出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。9.關鎖情況：關鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動自由。附件6重性精神疾病患者隨訪服務記錄表填表說明1．目前癥狀：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。2．自知力：是患者對其自身精神狀態(tài)的認識能力。自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認識到自己有病，能透徹認識到哪些是病態(tài)表現，并認為需要治療。自知力不全：患者承認有病，但缺乏正確認識和分析自己病態(tài)表現的能力。自知力缺失：患者否認自己有病。3．患病對家庭社會的影響：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。若未發(fā)生過，填寫“0”輕度滋事：是指公安機關出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。4．實驗室檢查：記錄最近一次（3個月內）的實驗室檢查結果，包括在上級醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，服藥頻次或數量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應，應具體描述哪種藥物，以及何種不良反應。7．此次隨訪分類：根據從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進行選擇。8．是否轉診：根據患者此次隨訪的情況，確定是否要轉診，若給出患者轉診建議，填寫轉診醫(yī)院的具體名稱。9．用藥情況：根據患者的總體情況，填寫患者即將服用的抗精神病藥物名稱，并寫明用法。10．康復措施：根據患者此次隨訪的情況，給出應采取的康復措施，可以多選。11．下次隨訪日期：根據患者的情況確定下次隨訪時間，并告知患者和家屬。附件7接診記錄表姓名：編號□□□-□□□□□就診者的主觀資料：就診者的客觀資料：評估：處置計劃：醫(yī)生簽字：接診日期：年月日填表說明1．本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務時使用，應以能夠如實反映居民接受服務的全過程為目的、根據居民接受服務的具體情況填寫。2．就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務要求等。3．就診者的客觀資料：包括查體、實驗室檢查、影像檢查等結果。4．評估：根據就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。5．處置計劃：指在評估基礎上制定的處置計劃，包括診斷計劃、治療計劃、病人指導計劃等。

附件8會診記錄表姓名：編號□□□-□□□□□會診原因：會診意見：會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機構：醫(yī)療衛(wèi)生機構名稱會診醫(yī)生簽字責任醫(yī)生：會診日期：年月日填表說明1．本表供居民接受會診服務時使用。2．會診原因：責任醫(yī)生填寫患者需會診的主要情況。3．會診意見：責任醫(yī)生填寫會診醫(yī)生的主要處置、指導意見。4．會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機構：填寫會診醫(yī)生所在醫(yī)療衛(wèi)生機構名稱并簽署會診醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療衛(wèi)生機構的會診醫(yī)生可以只填寫一次機構名稱，然后在同一行依次簽署姓名。

附件9雙向轉診單----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性別年齡檔案編號家庭住址聯系電話于年月日因病情需要，轉入單位科室接診醫(yī)生。轉診醫(yī)生（簽字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------雙向轉診（轉出）單（機構名稱）：現有患者性別年齡因病情需要，需轉入貴單位，請予以接診。初步印象：主要現病史（轉出原因）：主要既往史：治療經過：轉診醫(yī)生（簽字）：聯系電話：（機構名稱）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表說明1．本表供居民雙向轉診轉出時使用，由轉診醫(yī)生填寫。2．初步印象：轉診醫(yī)生根據患者病情做出的初步判斷。3．主要現病史：患者轉診時存在的主要臨床問題。4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5．治療經過：經治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性別年齡病案號家庭住址聯系電話于年月日因病情需要，轉回單位接診醫(yī)生。轉診醫(yī)生（簽字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------雙向轉診（回轉）單（機構名稱）：現有患者因病情需要，現轉回貴單位，請予以接診。診斷結果住院病案號主要檢查結果：治療經過、下一步治療方案及康復建議：轉診醫(yī)生（簽字）：聯系電話：（機構名稱）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表說明1．本表供居民雙向轉診回轉時使用，由轉診醫(yī)生填寫。2．主要檢查結果：填寫患者接受檢查的主要結果。3．治療經過：經治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。4．康復建議：填寫經治醫(yī)生對患者轉出后需要進一步治療及康復提出的指導建議。

附件10居民健康檔案信息卡姓名性別出生日期年月日健康檔案編號□□-□□□□□ABO血型□A□B□O□ABRH血型□Rh陰性□Rh陽性□不詳慢性病患病情況：□無□高血壓□糖尿病□腦卒中□冠心病□哮喘□職業(yè)病□其他疾病過敏史：（正面）（反面）家庭住址家庭電話緊急情況聯系人聯系人電話建檔機構名稱聯系電話責任醫(yī)生或護士聯系電話其他說明：填表說明1．居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據居民信息如實填寫，應與健康檔案對應項目的填寫內容一致。2．過敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質（如花粉、酒精、油漆等）過敏，請寫明過敏物質名稱。

附件11填表基本要求一、基本要求（一）檔案填寫一律用鋼筆或圓珠筆,不得用鉛筆或紅色筆書寫。字跡要清楚,書寫要工整。數字或代碼一律用阿拉伯數字書寫。數字和編碼不要填出格外，如果數字填錯,用雙橫線將整筆數碼劃去，并在原數碼上方工整填寫正確的數碼，切勿在原數碼上涂改。（二）在居民健康檔案的各種記錄表中，凡有備選答案的項目，應在該項目欄的“□”內填寫與相應答案選項編號對應的數字，如性別為男，應在性別欄“□”內填寫與“1男”對應的數字1。對于選擇備選答案中“其他”或者是“異常”這一選項者，應在該選項留出的空白處用文字填寫相應內容，并在項目欄的“□”內填寫與“其他”或者是“異?！边x項編號對應的數字，如填寫“個人基本信息表”中的既往疾病史時，若該居民曾患有“腰椎間盤突出癥”，則在該項目中應選擇“其他”，既要在“其他”選項后寫明“腰椎間盤突出癥”，同時在項目欄“□”內填寫數字13。對各類表單中沒有備選答案的項目用文字或數據在相應的橫線上或方框內據情填寫。（三）在為居民提供診療服務過程中，涉及到疾病診斷名稱時，疾病名稱應遵循國際疾病分類標準ICD-10填