外科總論專題知識(shí)宣教

外科學(xué)試題的幾個(gè)特點(diǎn)內(nèi)容多，覆蓋面廣外總、普外、胸外、骨科、泌外重臨床，輕理論大多數(shù)題目以病例形式出現(xiàn)重點(diǎn)突出，兼顧非重點(diǎn)同一知識(shí)點(diǎn)，常反復(fù)考1外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024對策內(nèi)容多，覆蓋面廣普外、胸外、骨科、泌外少量需記憶，大量靠理解重臨床，輕理論大多數(shù)題目以病例形式出現(xiàn)解題時(shí)注意抓住要點(diǎn)，提高分析問題能力重點(diǎn)突出，兼顧非重點(diǎn)同一知識(shí)點(diǎn)，常反復(fù)考重視真題，以點(diǎn)帶面，反復(fù)練習(xí)2外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024第一章

外科總論3外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024第一章外科總論一、無菌術(shù)二、外科患者的體液失調(diào)三、輸血四、休克五、多器官功能障礙綜合征六、圍手術(shù)期處理七、外科感染八、腫瘤九、器官移植4外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024一、無菌術(shù)考綱要求(一)滅菌法及消毒法的基本概念、常用方法及實(shí)施原則(二)手術(shù)人員和患者手術(shù)區(qū)域的術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容(三)手術(shù)中的無菌操作原則歷年試題中考1題左右

5外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024(一)手術(shù)器械、物品、敷料的滅菌、消毒法1．滅菌法

預(yù)先用一些物理方法如高溫、紫外線、電離輻射和有些化學(xué)制品如甲醛、戊二醛、環(huán)氧乙烷等消滅一切與手術(shù)區(qū)或傷口接觸的物品上附帶的活微生物。2．消毒法

消毒法是指用化學(xué)方法消滅病原微生物和其他有害物質(zhì)而并非所有微生物，常用于手術(shù)器械，手術(shù)室空氣及手術(shù)人員的手、臂和患者皮膚的消毒。6外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024真題解析（2012-61A1）消毒的定義是指使用A.物理方法消滅物品上附著的微生物B.化學(xué)方法消滅物品上所有微生物C.物理和化學(xué)方法共同消滅物品上附著的微生物D.物理方法消滅物品上附著的病原微生物E.化學(xué)方法消滅物品上病原微生物和其他有害物質(zhì)7外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024常用方法高壓蒸汽滅菌1.當(dāng)蒸汽壓力達(dá)到104.0~137.3kPa時(shí)，溫度可達(dá)121~126℃。2.在此狀態(tài)下維持30分鐘，即能殺滅包括具有頑強(qiáng)抵抗力的細(xì)菌芽胞在內(nèi)的一切微生物。3.物品經(jīng)高壓滅菌后，可保持包內(nèi)無菌2周。4.注意事項(xiàng)：易燃和易爆物品如碘仿、苯類等禁用。5.適用對象：能耐高溫的物品，如金屬器械、玻璃、搪瓷、輔料、橡膠制品等。藥液浸泡法：用于銳利器械、內(nèi)鏡和腹腔鏡等，不適于熱力滅菌的器械。煮沸法：適用于金屬器械、玻璃制品及橡膠類等。火燒法：適用于急需的特殊情況下，金屬器械的消毒。甲醛蒸汽熏蒸法：適用于室內(nèi)空氣的滅菌，熏蒸1小時(shí)即可達(dá)到消毒的目的，但需6-12小時(shí)。8外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024手術(shù)人員和患者手術(shù)區(qū)的術(shù)前準(zhǔn)備（一）手術(shù)人員的術(shù)前準(zhǔn)備手：具體消毒方法包括肥皂水刷手法、含碘消毒液及高效復(fù)合消毒液消毒法。接臺(tái)手術(shù)：無菌手術(shù)，手套未破→不用重新洗手污染手術(shù)，或者無菌手術(shù)，手套破→重新洗手9外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024（二）患者手術(shù)區(qū)準(zhǔn)備(1)涂擦藥液時(shí)，

應(yīng)從手術(shù)區(qū)中心部向四周涂擦。如為感染傷口或肛門處手術(shù)，應(yīng)從外周向傷口或會(huì)陰、肛門處涂擦。（潔凈區(qū)→污染區(qū)）(2)消毒范圍應(yīng)包括手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域。10外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024（三）手術(shù)中的無菌操作原則無菌觀念：維護(hù)無菌區(qū)的清潔無菌(1)無菌區(qū)：包括雙肩以下，腰帶以上前胸部和手術(shù)臺(tái)面以上的相應(yīng)處，其余地區(qū)均視為污染區(qū)。(2)不能在手術(shù)人員的背后傳遞器械。(3)術(shù)中如手套被割破或操作中手術(shù)區(qū)被污染或手術(shù)者被有菌物污染，應(yīng)當(dāng)“更換”手套、手術(shù)巾或鋪單，以維持無菌狀態(tài)。(4)術(shù)中手術(shù)人員更換位置應(yīng)按無菌規(guī)則進(jìn)行。(5)手術(shù)切口完成后要加蓋無菌單、關(guān)腹或縫合前要用消毒劑清潔皮膚、并清點(diǎn)器械敷料無誤后才能關(guān)閉傷口。(6)切開空腔臟器前，要用無菌敷料保護(hù)周圍組織以減少污染11外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024二、外科患者的體液失調(diào)(一)體液代謝失調(diào)：3種缺水的特點(diǎn)、原因、臨床表現(xiàn)和診治原則及體內(nèi)常見的鉀、鈣、鎂、磷異常

(二)酸堿平衡失調(diào)：代謝性和呼吸性酸中毒與堿中毒的發(fā)生原因與治療每年2題左右。難點(diǎn)！12外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024（一）概述1.人體的體液分布

體液細(xì)胞內(nèi)液40%（男40%，女35%）

細(xì)胞外液20%組織間液15%

血漿5%細(xì)胞內(nèi)液：K+,Mg2+,HPO42-和蛋白質(zhì)細(xì)胞外液：Na+,Cl-,HCO3-13外科總論專題知識(shí)宣教12/30/20242.體液和滲透壓調(diào)節(jié)(1)血容量：腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮(排K保Na、水)醛固酮是最重要的鹽皮質(zhì)激素血容量↓→血壓↓→腎素↑→醛固酮↑→水、Na↑（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)）(2)滲透壓：垂體后葉分泌抗利尿激素失水→滲透壓↑→口渴→飲水增多→恢復(fù)滲透壓下丘腦壓力感受器→ADH↑→尿少→恢復(fù)滲透壓（下丘腦-神經(jīng)垂體-抗利尿激素系統(tǒng)）14外科總論專題知識(shí)宣教12/30/20243.酸堿平衡的維持:HCO3-/H2CO3H2O+CO2←→H2CO3←→HCO3-+H+15外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024三種缺水血鈉濃度正常值：135~150mmol/L等滲性缺水（急性、混合性缺水）血鈉濃度和滲透壓無明顯改變的細(xì)胞外液減少低滲性缺水（慢性、繼發(fā)性缺水）血鈉濃度低、滲透壓低的細(xì)胞外液減少高滲性缺水（原發(fā)性缺水）血鈉濃度高、滲透壓高的細(xì)胞外液減少16外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024等滲性缺水又稱急性缺水、混合性缺水外科最易發(fā)生水、鈉等比例丟失細(xì)胞外液滲透壓正常17外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024病理生理水和鈉成比例喪失，血清鈉仍在正常范圍，細(xì)胞外液滲透壓保持正常。最初細(xì)胞內(nèi)液不向細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)移，量不發(fā)生變化。若體液喪失持續(xù)久后，細(xì)胞內(nèi)液也會(huì)外移，引起細(xì)胞缺水。18外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024病因消化液急性丟失腸外瘺大量嘔吐體液喪失在感染區(qū)或軟組織區(qū)腹腔感染腸梗阻燒傷19外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024臨床表現(xiàn)脫水表現(xiàn)舌、皮膚干燥等尿少不口渴低血容量表現(xiàn)喪失體重的5%休克表現(xiàn)喪失體重的6～7%20外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024診斷病史癥狀實(shí)驗(yàn)室：血液濃縮尿比重增高21外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024治療原發(fā)病治療補(bǔ)充等滲液按喪失體重百分比補(bǔ)給用：平衡鹽1.86%乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液，其比為1：21.25%碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水，其比為1：2。22外科總論專題知識(shí)宣教12/30/20242.低滲性缺水又稱慢性脫水或繼發(fā)性脫水失鈉多于失水細(xì)胞外液呈低滲透狀態(tài)23外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024低滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖24

低滲性缺水主要是細(xì)胞外液減少，如果得不到及時(shí)糾正，水分向滲透壓相對較高的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而使得細(xì)胞外液進(jìn)一步減少血漿容量減少，血液濃縮，血漿膠體滲透壓升高，使得組織間液進(jìn)入血管內(nèi)，組織間液減少更明顯。外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024病因鈉丟失過多或補(bǔ)充過少者消化液持續(xù)性丟失大創(chuàng)面慢性滲液應(yīng)用排鈉利尿劑而未補(bǔ)鈉等滲性脫水時(shí)補(bǔ)水過多25外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024臨床表現(xiàn)一般無口渴26外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024診斷血清鈉檢測：＜135mmol/L尿液檢測：尿比重：＜1.010尿鈉、尿氯↓紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、血尿素氮等27外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024治療積極處理原發(fā)病分次補(bǔ)充含鹽溶液或高滲鹽水隨時(shí)檢測、及時(shí)調(diào)整需補(bǔ)鈉量（mmol)＝［142mmol/L－血鈉測得值(mmol/L)］×體重（kg)×0.6（女性0.5）靜脈輸液的原則：輸注速度先快后慢，總輸液量分次完成。28外科總論專題知識(shí)宣教12/30/20243.高滲性缺水又稱原發(fā)性脫水失水多于失鈉細(xì)胞外液呈高滲透狀態(tài)29外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024高滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖30高滲性缺水，細(xì)胞外液滲透壓增高，可使?jié)B透壓相對較低的細(xì)胞內(nèi)液中的水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024病因水?dāng)z入不足：食管癌患者吞咽困難，鼻飼大量的高濃度營養(yǎng)液等水丟失過多：大量出汗、大面積深度燒傷暴露療法等31外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024臨床表現(xiàn)32外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024診斷血清鈉濃度：＞150mmol/L尿比重：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等33外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024治療原則積極處理原發(fā)病分次補(bǔ)充低滲鹽水或等滲糖液隨時(shí)檢測、及時(shí)調(diào)整依據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)失水量占體重的百分比：喪失1％體重，補(bǔ)液400～500ml依據(jù)血鈉濃度：補(bǔ)水量（ml）＝［血鈉測得值（mmol/L)-血鈉正常值（mmol/L)］×體重（kg）×4日補(bǔ)液量＝1/2丟失量＋日生理需要量34外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024

等滲缺水（外科最常見）低滲缺水高滲缺水病因急性感染（腹腔內(nèi)/腹膜后）慢性進(jìn)水不足（長期禁食），排水過多（大量出汗）病理生理以血液濃縮為主以組織間液減少為主以細(xì)胞內(nèi)液減少為主臨床表現(xiàn)血容量不足表現(xiàn)：不渴低鈉，不渴水不足2~4%（輕）口渴水不足4~6%（中）口渴+尿少、比重增高水不足6%以上（重）口渴+尿少、比重增高+譫妄、昏迷血鈉正常范圍波動(dòng)：135~150mmol/L。輕度＜135mmol/L中度＜130mmol/L重度＜120mmol/L＞150mmol/L治療原則補(bǔ)平衡鹽溶液高滲鹽水，補(bǔ)鈉葡萄糖水、補(bǔ)水35外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024二、鉀代謝異常體內(nèi)鉀98%存在于細(xì)胞內(nèi),細(xì)胞外液鉀僅占2%36外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024低鉀血癥血鉀濃度低于3.5mmol/L①長期進(jìn)食不足；②應(yīng)用利尿劑,腎小管性酸中毒,急性腎竭的多尿期,以及鹽皮質(zhì)激素(醛固酮)過多等,使鉀從腎排出過多;③補(bǔ)液的病人長期接受不含鉀鹽的液體,或靜脈營養(yǎng)液中鉀鹽補(bǔ)充不足;④嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺等,鉀從腎外途徑喪失;⑤鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移,見于大量輸注葡萄糖和胰島素,或代謝性、呼吸性堿中毒時(shí)。若存在持續(xù)性低血鉀癥,常表示體內(nèi)明顯缺鉀。37外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024臨床表現(xiàn)最早的臨床表現(xiàn)是肌肉無力,先是四肢軟弱無力,以后可延及軀干和呼吸肌,一旦呼吸肌受累,可致呼吸困難或窒息。還可以有軟癱、腱反射減退或消失病人有厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動(dòng)消失等腸麻痹表現(xiàn)。心臟受累主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變平或倒置,隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波。38外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024診斷病史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查ECG只是輔助診斷手段39外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024治療1.防治原發(fā)疾病。2.補(bǔ)鉀最好口服量：每天補(bǔ)鉀40～80mmol不等。約每天補(bǔ)氯化鉀３～６ｇ濃度和速度：每1000ml輸液中含鉀量不宜超過40mmol(相當(dāng)于氯化鉀3g),速度控制在20mmol/h(相當(dāng)于氯化鉀1.5g/h)以下見尿補(bǔ)鉀：尿量>40ml/h才能補(bǔ)鉀3.糾正水和其它電解質(zhì)代謝紊亂：堿中毒和低氯40外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024高鉀血癥血鉀濃度高于5.5mmol/L病因與機(jī)制1.鉀攝入過多2.鉀排出減少:腎功能衰竭和腎上腺皮質(zhì)功能不足等3.細(xì)胞內(nèi)鉀釋出過多⑴酸中毒⑵細(xì)胞和組織的損傷和破壞

a.血管內(nèi)溶血

b.嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是在擠壓綜合征41外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024無特異性，可有神志模糊、感覺異常和肢體軟弱無力等，嚴(yán)重高血鉀者有微循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)。常有心動(dòng)過緩或心律不齊。最危險(xiǎn)的是可致心搏驟停。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波高而尖，QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長。42外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024治療停用一切含鉀藥物；降低血清鉀濃度：促使鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：輸注碳酸氫鈉溶液；輸注葡萄糖溶液及胰島素；對于腎功能不全者，可用10%葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰島素20U，作24小時(shí)緩慢靜脈滴入。陽離子交換樹脂的應(yīng)用；透析療法。對抗心律失常：葡萄糖酸鈣43外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024低鉀與高鉀血癥44外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024酸堿平衡的失調(diào)45外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024一、代謝性酸中毒主要是由于體內(nèi)HCO3-

減少臨床最常見的酸堿失調(diào)病因堿性物質(zhì)丟失過多—見于消化道瘺、嘔吐、腹瀉酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多—腹膜炎、休克、高熱、長期未進(jìn)食者腎功能不全—排H+和再吸收HCO3－障礙46外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024臨床表現(xiàn)1.呼吸深快、通氣量增加。2.面部潮紅，心率加快，血壓降低。3.心肌收縮力和周圍血管對兒茶酚胺的敏感性降低。4.肌張力降低，腱反射減退。5.化驗(yàn)結(jié)果改變。診斷病史＋臨床表現(xiàn)＋血?dú)夥治鰌H、HCO-↓↓或作

CO２CP測定47外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024治療①治療原發(fā)病,輕度酸中毒可糾正。②靜脈補(bǔ)充NaHCO3HCO-+H+→H2CO3→H2O+CO2↑補(bǔ)堿原則

A.邊治療邊觀察,寧酸勿堿。

B.糾酸后出現(xiàn)低鈣時(shí)要及時(shí)補(bǔ)鈣。

C.糾酸可使K+移入細(xì)胞,引起低鉀48外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024二、代謝性堿中毒體內(nèi)H+丟失或HCO3-增多病因胃液喪失過多：大量嘔吐堿性物質(zhì)攝入過多：長期服用堿性藥物，大量輸入庫血缺鉀：長期進(jìn)食不足或者消化液大量丟失利尿劑使用：速尿49外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024臨床表現(xiàn)①嗜睡、精神錯(cuò)亂或譫妄,甚至昏迷等。②呼吸變淺變慢。③可伴有低鉀,低氯和缺水的表現(xiàn)。診斷①病史和臨床表現(xiàn)。②血?dú)夥治鰌H、HCO-↑↑或作CO２CP測定。50外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024治療①治療原發(fā)病;②輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水;糾正缺水,補(bǔ)充Cl-；③補(bǔ)充鹽酸精氨酸,可補(bǔ)充Cl-及中和HCO-;④補(bǔ)充KCl,可糾正低鉀和減少H+排出;⑤嚴(yán)重堿中毒,可應(yīng)用HCl溶液。51外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024三、呼吸性酸中毒肺泡通氣及換氣↓→CO２排↓→PaCO2↑→高碳酸血癥。病因

①呼吸抑制;

Ａ.中樞性因素Ｂ.外周性因素②換氣功能障礙或通氣-灌流失調(diào)。52外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024臨床表現(xiàn)①胸悶、呼吸困難、頭痛、紫紺;②血壓下降、譫妄、昏迷;③腦水腫、腦疝。診斷①病史和臨床表現(xiàn)；②血?dú)夥治鰌H↓、PaCO2↑。53外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024治療①治療原發(fā)病;②改善病人的通氣功能,可氣管插管或氣管切開并使用呼吸機(jī)。54外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024四、呼吸性堿中毒肺泡通氣↑→CO2排出↑→PaCO2↓→低碳酸血癥病因①發(fā)熱、疼痛、創(chuàng)傷、低氧血癥等；②癔病、憂慮、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；③呼吸機(jī)輔助通氣過度。55外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024診斷①病史和臨床表現(xiàn)。②血?dú)夥治鰌H↑、PaCO2↓。治療①治療原發(fā)?。虎谠黾雍粑浪狼?減少CO2排出；③吸入含5%CO2的氧氣；④調(diào)整呼吸頻率和潮氣量或用藥物阻斷自主呼吸,用呼吸機(jī)輔助。56外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024酸堿平衡失調(diào)的判斷原則1、通過PH的值來判斷為酸中毒還是堿中毒；；2、通過PaCO2的值來判斷是否存在呼酸還是呼堿；3、通過BE和HCO3-來來判斷是否存在代酸或是代堿。57外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024臨床處理的基本原則1.充分掌握病史，詳細(xì)檢查病人體征。（1）了解是否存在導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)之原發(fā)?。唬?）有無水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的癥狀和體征。2即刻的實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血、尿常規(guī)，血細(xì)胞比容，肝腎功能，血糖；（2）血電解質(zhì)；（3）動(dòng)脈血?dú)夥治?；?）必要時(shí)作血、尿滲透壓與24h尿電解質(zhì)測定。3綜合病史與上述實(shí)驗(yàn)室資料，確定水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的類型與程度。58外科總論專題知識(shí)宣教12/30/20244在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，制訂糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的治療方案。如果多種失調(diào)并存，應(yīng)分輕重緩急，依次予以調(diào)整糾正。首先要處理的應(yīng)該是：（1）積極恢復(fù)病人的血容量，保證循環(huán)狀態(tài)良好；（2）缺氧狀態(tài)應(yīng)予以積極糾正；（3）嚴(yán)重的酸中毒和堿中毒的糾正；（4）重度高鉀血癥的治療59外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024真題解析（2011-95）男性,40歲,陣發(fā)性腹部絞痛,伴惡心、嘔吐,停止排氣,排便1天。查體：急性病容,呼吸深而快,皮膚干燥,彈性差,腹部中度膨隆,可見腸形,伴輕度壓痛,可聞氣過水聲,血生化：PH7.32，K+3.1mmol/L,Na+140mmol/L,Cl-98mmol/L,此患者水電解質(zhì)紊亂屬于：AA．等滲性脫水,代謝性酸中毒(腸液),低鉀血癥B．低滲性脫水,代謝性酸中毒,低鉀血癥C．高滲性脫水,代謝性酸中毒,低鉀血癥D．等滲性脫水,代謝性堿中毒,低鉀血癥E．低滲性脫水,代謝性堿中毒,低鉀血癥60外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024真題解析（2013-97）男性，65歲，進(jìn)行性消瘦、納差3個(gè)月，嘔吐宿食伴咖啡樣物2周，伴體重下降，偶有黑便?；?yàn)：血鈉130mmol/L，血鉀2.7mmol/L，血氯9lmmol/L，HCO3-28mmol/L。此患者屬于A．代謝性酸中毒B．呼吸性堿中毒C．呼吸性酸中毒D.低鉀低氯性代謝性堿中毒

E．代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒61外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024三、輸血考綱內(nèi)容

(一)輸血的適應(yīng)證及輸血前后和輸血中的注意事項(xiàng)

(二)輸血的并發(fā)癥及相應(yīng)防治措施每年1題左右62外科總論專題知識(shí)宣教12/30/20241．輸血適應(yīng)證

(1)大出血由創(chuàng)傷和手術(shù)中出血所致，一般在一次出血量達(dá)總血容量的20%(1000mL)，或HCT下降至30%-35%時(shí)，要及時(shí)輸血。通常輸入濃縮紅細(xì)胞以提高攜氧能力；當(dāng)失血量達(dá)總血容量30%時(shí)，可輸全血十濃縮紅細(xì)胞。

(2)貧血或低蛋白血癥。

(3)嚴(yán)重感染可提供抗體、補(bǔ)體等以增加抗感染能力。

(4)凝血異常對此類患者應(yīng)給予新鮮血或血漿。63外科總論專題知識(shí)宣教12/30/20242．輸血注意事項(xiàng)

(1)正確掌握輸血速度。

(2)輸血前必須核對患者及供血者的姓名、血型、交叉及配血單。

(3)檢查血袋是否滲漏，血液顏色有無異常及保存時(shí)間。

(4)除生理鹽水外不可向血袋內(nèi)加入任何藥物以防發(fā)生配伍禁忌或溶血。64外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024（二）輸血的并發(fā)癥及相應(yīng)防治措施1．發(fā)熱反應(yīng)病因致熱原：極其少見；細(xì)菌污染：極其少見；免疫反應(yīng)：反復(fù)輸血的患者和經(jīng)產(chǎn)婦癥狀與體征

輸血開始15分鐘～2小時(shí)內(nèi)，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體溫38～41℃，血壓多無變化處理：一旦出現(xiàn)應(yīng)分析可能的病因，癥狀輕者應(yīng)立即減慢輸液速度，重者應(yīng)停止輸血，注意保暖，給予水楊酸類或異丙嗪藥物治療。此外，應(yīng)強(qiáng)調(diào)以無熱源技術(shù)配制保存液和嚴(yán)格消毒制度。對多次輸血或經(jīng)產(chǎn)婦應(yīng)輸不含白細(xì)胞和血小板的成分血為宜。65外科總論專題知識(shí)宣教12/30/20242．過敏反應(yīng)原因：常于輸入少量血或血制品后立刻發(fā)生，是由于過敏性體質(zhì)患者與血中蛋白類物質(zhì)過敏所致的抗原一抗體反應(yīng)。主要表現(xiàn)為輸血數(shù)分鐘或輸血結(jié)束后皮膚紅斑、蕁麻疹和搔癢。處理：抗組胺類藥物情況嚴(yán)重者皮下注射腎上腺素(1:l000，0.5~lmL)或靜脈漓注糖皮質(zhì)激素(氫化可的松100mg+5%葡萄糖鹽水500mL)治療必要時(shí)作氣管插管或切開，以防窒息。66外科總論專題知識(shí)宣教12/30/20243．溶血反應(yīng)溶血反應(yīng)是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。多由誤輸ABO血型不合所致。主要臨床表現(xiàn)為少量輸血后即出現(xiàn)靜脈紅腫伴高熱、寒戰(zhàn)、休克、血紅蛋白尿(醬油樣)和術(shù)中傷口異常滲血。嚴(yán)格執(zhí)行核對制、規(guī)范輸血操作、盡量輸同型血、是防止其發(fā)生的關(guān)鍵。治療主要包括抗體克、保護(hù)腎功能、防治DIC及血漿置換等。67外科總論專題知識(shí)宣教12/30/20244．細(xì)菌污染反應(yīng)感染癥狀，預(yù)防5．循環(huán)超負(fù)荷

循環(huán)超負(fù)荷常見于老年人及心功能減退的患者，是由于輸血速度過快或過量所致。主要表現(xiàn)是急性右心衰竭，治療與心力衰竭治療相同6．疾病傳播常見經(jīng)輸血傳播的疾病包括乙型、丙型肝炎、艾滋病等病毒性及細(xì)菌性感染性疾病，也可發(fā)生其他傳染病如瘧疾、梅毒等。嚴(yán)格檢測血源和輸血適應(yīng)證是關(guān)鍵。68外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024真題解析（2012-63A1）輸血后溶血反應(yīng)的表現(xiàn)不包括：AA.尿痛B.寒戰(zhàn)、高熱C.術(shù)中傷口異常滲血D.休克E.血紅蛋白尿69外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024真題解析（2010-63）當(dāng)輸血引起溶血反應(yīng)時(shí)，立即采取的治療措施中，錯(cuò)誤的是：AA．減慢輸血速度至＜10滴/分B．抗休克治療C．給予5%碳酸氫鈉D．防治DICE．血漿置換治療70外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024四、休克

(一)休克的概念、病理生理機(jī)制、休克時(shí)的微循環(huán)，體液代謝和內(nèi)臟器官的改變

(二)休克的臨床表現(xiàn)和程度

(三)休克的監(jiān)測和治療原則每年1題左右71外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024（一）休克的概念和病理生理機(jī)制休克是由于急性循環(huán)障礙，繼發(fā)組織血液灌注量不足和各器官組織發(fā)生代謝障礙、細(xì)胞缺氧及功能受損的病理過程。休克的發(fā)病機(jī)制主要包括微循環(huán)變化、代謝改變和內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害3部分。72外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024微循環(huán)變化①微循環(huán)收縮期（休克早期）：非生命器官（心、腦）微循環(huán)灌注率先減少。少灌少流，只出不進(jìn)--裝闊。②微循環(huán)擴(kuò)張期（休克期）：只進(jìn)不出（只灌少流）--吝嗇。③微循環(huán)衰竭期（休克晚期）：DIC（不灌不流）--貧窮。73外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024代謝改變(1)無氧代謝引起代謝性酸中毒(2)能量代謝障礙74外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害(1)肺

最終發(fā)展成急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)成為休克后期致死的主要原因之一。(2)腎腎皮質(zhì)內(nèi)腎小管上皮變性壞死和急性腎衰竭。(3)胃腸道及肝功能損害75外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024（二）休克的臨床表現(xiàn)和程度76外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024（三）休克的監(jiān)測和治療原則1．一般監(jiān)測一般監(jiān)測包括精神狀態(tài)、肢體溫度、色澤、血壓、脈率及尿量。

2．特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測包括中心靜脈壓(CVP)、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、心排出量和心臟指數(shù)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、?dòng)脈血乳酸鹽測定以及DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查等。77外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024治療原則一般緊急治療補(bǔ)充血容量：抗休克的根本措施積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)心血管活性藥物的應(yīng)用改善微循環(huán)皮質(zhì)類固醇和其他藥物的作用78外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024真題解析（2013-63A1）休克早期的代償反應(yīng)中，錯(cuò)誤的是A.心跳加快，心排出量增加B.內(nèi)臟血管擴(kuò)張C.骨骼肌血管收縮D.皮膚血管收縮E.毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉79外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024五、多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙的概念，急性腎衰竭的病因?qū)W分類偶爾1題80外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024多器官功能障礙綜合征1．概念多器官功能障礙綜合征是指急性疾病過程中同時(shí)或序貫繼發(fā)兩個(gè)或更多的重要器官的功能障礙或衰竭。

2．急性腎衰竭的病因分類根據(jù)引起急性腎衰竭的原因，臨床上分為腎前性、腎性和腎后性衰竭3類。成人24h尿量少于400mL稱為少尿，尿量不足100mL稱為無尿。81外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024六、圍手術(shù)期處理

(一)術(shù)前準(zhǔn)備和特殊準(zhǔn)備的基本內(nèi)容

(二)術(shù)后處理

(三)術(shù)后并發(fā)癥的診治原則82外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024術(shù)前準(zhǔn)備－一般準(zhǔn)備適應(yīng)性鍛煉：（術(shù)前宣教）學(xué)會(huì)術(shù)后如何大小便、咳嗽及咳痰。術(shù)后疼痛評估的學(xué)習(xí)。輸血輸液：血交叉配合試驗(yàn)，備好血制品，條件允許可考慮自體輸血。糾正水電、酸堿平衡失調(diào)。預(yù)防感染：術(shù)前注意冷暖，保持體質(zhì)，避免與感染者接觸。預(yù)防性用抗生素：1.切口近感染區(qū)，2.腸道準(zhǔn)備，3.預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長，4.污染創(chuàng)口，5.腫瘤及血管手術(shù)，6.植入物，7.器官移植。83外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024術(shù)前準(zhǔn)備－一般準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備：胃腸道手術(shù)病人術(shù)前1～2天（結(jié)直腸手術(shù)前3天）進(jìn)流質(zhì)，結(jié)直腸手術(shù)者術(shù)前1天排空腸道（瀉藥或灌腸）。其它手術(shù)不限制飲食。術(shù)前12h禁食，術(shù)前4h禁水。(麻醉反應(yīng))麻醉后置胃管。84外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024術(shù)前準(zhǔn)備－特殊準(zhǔn)備高血壓有高血壓史的病人應(yīng)適當(dāng)控制血壓。血壓在160/100mmHg以下時(shí)可不處理。圍手術(shù)期血壓不可過低，尤其是高血壓患者。專科會(huì)診：是否能耐受手術(shù)85外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024術(shù)前準(zhǔn)備－特殊準(zhǔn)備心臟病人術(shù)前準(zhǔn)備長期低鹽或用利尿劑者，注意水電平衡。貧血－少量多次輸血心律失常、冠心病：?？茣?huì)診急性心肌梗死病人半年內(nèi)不作擇期手術(shù)。86外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024術(shù)前準(zhǔn)備－特殊準(zhǔn)備呼吸功能術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前停止吸煙擴(kuò)張支氣管：麻黃素、氨茶堿、異丙腎上腺素等稀釋痰液：超聲霧化吸入常有膿痰者術(shù)前5天用抗生素哮喘：控制、預(yù)防麻醉前用藥87外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024術(shù)前準(zhǔn)備－特殊準(zhǔn)備肝病肝功能輕度損害一般不影響手術(shù)耐受力。肝功能損害較重或?yàn)l于失代償者手術(shù)耐受力差，必須嚴(yán)格準(zhǔn)備后方可手術(shù)。肝功能嚴(yán)重?fù)p害者（腹水、黃疸）不宜施行任何手術(shù)。88外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024術(shù)前準(zhǔn)備－特殊準(zhǔn)備腎病89測定法腎功能損害程度輕度中度重度24h肌酐廓清率（ml/mim）51~8021~50<20血尿素氮（mmol/L）7.5~14.314.6~2525.3~35.7輕、中度：經(jīng)適當(dāng)內(nèi)科處理可較好地耐受手術(shù)重度：有效的透析療法保護(hù)下亦可耐受手術(shù)，但在術(shù)前應(yīng)最大限度地改善腎功能外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024術(shù)前準(zhǔn)備－特殊準(zhǔn)備糖尿病糖尿病人對手術(shù)耐受差，術(shù)前應(yīng)重視手術(shù)前血糖應(yīng)控制在輕度升高狀態(tài)（5.6~11.3mmol/L），尿糖＋~＋＋術(shù)前控制血糖應(yīng)用普通胰島素手術(shù)應(yīng)在當(dāng)天盡早進(jìn)行90外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024術(shù)后處理－術(shù)后體位未清醒病人：平臥頭偏一側(cè)以免誤吸蛛網(wǎng)膜下腔麻醉：術(shù)后平臥12小時(shí)顱腦手術(shù)：頭高腳低斜坡臥位頸胸手術(shù)：高半坐臥位以便呼吸腹部手術(shù)：低半坐臥位以減少腹壁張力脊柱或臀部手術(shù)：仰臥或俯臥位休克病人：頭高腳高肥胖病人：側(cè)臥位以利呼吸和靜脈回流91外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024術(shù)后處理－飲食和輸液胸腹部手術(shù)或危重病人手術(shù)后應(yīng)禁食至胃腸功能恢復(fù)正常（2~4天），其標(biāo)志為肛門排氣。其余病人手術(shù)在完全清醒后可少量進(jìn)食。不能進(jìn)食或進(jìn)食不足可考慮腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)。92外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024術(shù)后處理－引流引流目的：術(shù)后手術(shù)區(qū)域干凈以利愈合引流物：皮片（乳膠片）1~2天拔除，煙卷引流4~7天拔除，胸腔閉式引流、腹腔引流、手術(shù)區(qū)域負(fù)壓吸引等另外：胃腸減壓管、肛管、導(dǎo)尿管93外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024術(shù)后處理-拆線拆線時(shí)間：頭面頸部4~5天，下腹、會(huì)陰部6~7天，胸上腹背臀部7~9天，四肢10~12天，減張縫線14天?？梢砸淮尾鹜辏嗫砷g隔拆線。老年人或體弱營養(yǎng)差者可延遲拆線。94外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024術(shù)后處理－切口愈合的記錄95切口分類：清潔切口：Ⅰ可能污染切口：Ⅱ污染切口：Ⅲ傷口愈合：甲：愈合優(yōu)良乙：愈合處有炎癥丙：切口化膿外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024術(shù)后并發(fā)癥的診治原則(1)術(shù)后各種出血(2)各種感染(3)傷口裂開(4)肺不張。(5)尿路感染。96外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024真題解析（2012-69A1）急性心肌梗死患者擬行關(guān)節(jié)置換術(shù)，至少選擇在心梗后：DA.1個(gè)月B.2個(gè)月C.3個(gè)月D.6個(gè)月E.1年97外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024七、外科感染(一)外科感染的概念(二)膿毒癥與菌血癥的概念、常見病因、病原菌、臨床表現(xiàn)及診治原則(三)常見淺部組織化膿性感染的臨床特征與防治原則(四)外科特異性感染的病理、臨床表現(xiàn)、治療原則98外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024(一)外科感染的概念外科感染是指需要外科治療的感染，包括手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷等并發(fā)的感染。（二）膿毒癥與菌血癥的概念、病原菌及治療原則1．膿毒癥

膿毒癥是指因感染引起的全身性炎癥反應(yīng)，體溫、循環(huán)、呼吸有明顯改變者。2．菌血癥

菌血癥是指血培養(yǎng)檢出病原菌、臨麻有明顯感染癥狀的膿毒癥。3．按致病菌的種類膿毒癥分為3大類型。(1)革蘭染色陽性菌膿毒癥(2)革蘭染色陰性菌膿毒癥(3)真菌性膿毒癥

4．治療原則

治療原則主要是包括處理原發(fā)病灶，提高患者全身抵抗力和消滅細(xì)菌99外科總論專題知識(shí)宣教12/30/2024（三）常見淺部組織化膿性（非特異性）感染1.丹毒：是由溶血性鏈球菌所致的皮膚淋巴管網(wǎng)的急性炎癥，很少有組織壞死或化膿，病灶不需作清創(chuàng)引流。顏色鮮紅邊界清。2.皮下急性蜂窩織炎：是由溶血性鏈球菌（鏈激酶和透明質(zhì)酸酶—病變擴(kuò)展迅速）所致的皮下疏松結(jié)締組織的急性化膿性炎癥，需引流。邊界不清。100外科總論專題知