醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法演講人：日期：辦法背景與意義定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本條件定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報與審批流程定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議簽訂與執(zhí)行費(fèi)用結(jié)算、監(jiān)管與考核評價機(jī)制監(jiān)督檢查與法律責(zé)任追究目錄01辦法背景與意義0102醫(yī)療保障制度改革背景傳統(tǒng)的醫(yī)療保障管理模式存在一些問題，如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)不足、管理不規(guī)范等，需要通過制定新的管理辦法來加以解決。我國醫(yī)療保障制度不斷發(fā)展和完善，為適應(yīng)新形勢下的醫(yī)療保障需求，需要進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障定點(diǎn)管理。定點(diǎn)管理是指醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，約定服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等事項，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。定點(diǎn)管理的目的是為了保障參保人員獲得基本醫(yī)療服務(wù)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提高醫(yī)療保障基金使用效率。定點(diǎn)管理概念及目的

辦法制定重要性和意義制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》是加強(qiáng)醫(yī)療保障制度建設(shè)的重要舉措，有利于提高醫(yī)療保障管理的科學(xué)性和規(guī)范性。辦法的出臺將進(jìn)一步明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的權(quán)責(zé)關(guān)系，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員的合法權(quán)益。通過實(shí)施定點(diǎn)管理，可以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭和合作，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，推動醫(yī)療保障事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。本辦法適用于全國范圍內(nèi)所有提供醫(yī)療保障服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同類型和特點(diǎn)，可以將其分為不同的管理類別，如綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，并針對不同類別制定相應(yīng)的管理措施和要求。適用范圍和對象分類02定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本條件010204資質(zhì)要求與認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)必須具備合法經(jīng)營資格及相應(yīng)診療科目許可應(yīng)符合國家和地方衛(wèi)生行政部門規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)通過相關(guān)質(zhì)量認(rèn)證或評審，如JCI、等級醫(yī)院評審等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)保管理制度，并配備專（兼）職管理人員03應(yīng)具備與所提供醫(yī)療服務(wù)相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)施設(shè)備和人員隊伍應(yīng)能夠提供全面、連續(xù)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，滿足參保人員的基本醫(yī)療需求應(yīng)遵守診療規(guī)范和用藥規(guī)定，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全應(yīng)具備良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和服務(wù)態(tài)度，為參保人員提供人性化服務(wù)01020304服務(wù)能力與質(zhì)量水平內(nèi)部管理規(guī)范及制度應(yīng)建立完善的內(nèi)部管理制度和流程，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、財務(wù)管理、藥品管理、信息管理等應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療文書和檔案管理，確保醫(yī)療信息的真實(shí)、準(zhǔn)確和完整應(yīng)建立投訴處理和糾紛調(diào)解機(jī)制，及時有效處理患者投訴和糾紛應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂霉芾?，確保醫(yī)?；鸬陌踩陀行褂脩?yīng)具備完善的信息化系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)設(shè)施，能夠與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接應(yīng)加強(qiáng)數(shù)據(jù)管理和分析應(yīng)用，為醫(yī)保政策制定和醫(yī)療服務(wù)改進(jìn)提供支持應(yīng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的全流程信息化管理，包括掛號、診療、結(jié)算等環(huán)節(jié)應(yīng)注重信息安全和隱私保護(hù)，確保參保人員信息安全不受侵犯信息化建設(shè)與應(yīng)用能力03定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報與審批流程包括《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（副本）、《營業(yè)執(zhí)照》（副本）及復(fù)印件、醫(yī)療儀器設(shè)備清單、業(yè)務(wù)收支和診療服務(wù)量等材料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需將申報材料提交至所在地區(qū)的衛(wèi)生行政部門進(jìn)行初審。申報材料準(zhǔn)備及提交方式提交方式申報材料審批程序衛(wèi)生行政部門初審合格后，將材料送至勞動保障部門進(jìn)行資格審查。審查包括材料真實(shí)性、完整性以及是否符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件等。時限要求勞動保障部門應(yīng)在收到材料后的一定時間內(nèi)（如30個工作日）完成資格審查，并給出審批結(jié)果。審批程序及時限要求現(xiàn)場核查與評估環(huán)節(jié)現(xiàn)場核查勞動保障部門可組織專家對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場進(jìn)行核查，核實(shí)其實(shí)際情況是否與申報材料相符。評估環(huán)節(jié)根據(jù)核查結(jié)果和其他相關(guān)因素，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評估，確定其是否適合成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。審批通過后，勞動保障部門將向社會公示定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，接受社會監(jiān)督。結(jié)果公示在公示期間，如有異議，可向勞動保障部門提出。勞動保障部門將組織專家對異議進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果作出相應(yīng)處理。異議處理結(jié)果公示及異議處理機(jī)制04定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議簽訂與執(zhí)行明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)范圍、項目，包括診療科目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等。服務(wù)范圍與項目服務(wù)質(zhì)量與標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用結(jié)算與支付規(guī)定醫(yī)療服務(wù)應(yīng)達(dá)到的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，如診療規(guī)范、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)等。明確醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付時間等。030201服務(wù)協(xié)議內(nèi)容要點(diǎn)解讀醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)利義務(wù)規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)過程中應(yīng)享有的權(quán)利和承擔(dān)的義務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)權(quán)利義務(wù)明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在協(xié)議管理、費(fèi)用結(jié)算等方面的權(quán)利和義務(wù)。雙方權(quán)利義務(wù)明確界定列舉違約情形，明確哪些行為構(gòu)成違約。違約情形認(rèn)定規(guī)定違約方應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，包括賠償損失、支付違約金等。違約責(zé)任承擔(dān)明確違約爭議解決方式，如協(xié)商、調(diào)解、仲裁或訴訟等。爭議解決方式違約責(zé)任追究機(jī)制設(shè)計VS規(guī)定協(xié)議變更的條件和程序，如雙方協(xié)商一致、政策法規(guī)變化等。協(xié)議解除條件明確協(xié)議解除的條件和程序，如違約情形嚴(yán)重、不可抗力等。同時，應(yīng)規(guī)定協(xié)議解除后的善后處理事宜，如費(fèi)用結(jié)算、患者安置等。協(xié)議變更條件協(xié)議變更、解除條件說明05費(fèi)用結(jié)算、監(jiān)管與考核評價機(jī)制根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、耗材等費(fèi)用類別，采取按項目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。按照協(xié)議約定，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月、按季或按年進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。對符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照總額控制、結(jié)余留用、超支分擔(dān)的原則，根據(jù)績效考核結(jié)果向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付。費(fèi)用結(jié)算方式結(jié)算周期安排費(fèi)用結(jié)算方式及周期安排監(jiān)管措施包括對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用控制、藥品和醫(yī)用耗材使用等方面的監(jiān)管。實(shí)施效果評估通過定期或不定期的現(xiàn)場檢查、抽查病歷、審核費(fèi)用等方式，對監(jiān)管措施的實(shí)施效果進(jìn)行評估，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。監(jiān)管措施實(shí)施效果評估包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療行為規(guī)范、費(fèi)用控制效果、患者滿意度等方面的指標(biāo)?？己嗽u價指標(biāo)根據(jù)醫(yī)療保障政策和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，構(gòu)建科學(xué)、合理、可操作的考核評價指標(biāo)體系，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面、客觀、公正的考核評價。體系構(gòu)建考核評價指標(biāo)體系構(gòu)建獎懲機(jī)制設(shè)置原則對考核評價優(yōu)秀的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可采取增加醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算、提高醫(yī)保報銷比例等獎勵措施，鼓勵其繼續(xù)提升服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用。獎勵機(jī)制對考核評價不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可采取約談、限期整改、暫?；蚪獬t(yī)保協(xié)議等懲罰措施，督促其規(guī)范服務(wù)行為并控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。同時，將考核評價結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，實(shí)行優(yōu)獎劣罰。懲罰機(jī)制06監(jiān)督檢查與法律責(zé)任追究醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作，包括日常巡查、專項檢查、重點(diǎn)檢查等。各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，制定監(jiān)督檢查計劃，明確檢查頻次、檢查內(nèi)容和檢查方式等。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。監(jiān)督檢查職責(zé)劃分及頻次安排整改要求應(yīng)具體、明確，包括整改內(nèi)容、整改時限和整改措施等。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照整改要求進(jìn)行整改，并在規(guī)定時限內(nèi)完成整改任務(wù)。在監(jiān)督檢查過程中，如發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)行為或管理漏洞，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)及時提出整改要求。發(fā)現(xiàn)問題整改要求提對于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的違法行為，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行處罰。處罰措施應(yīng)根據(jù)違法行為的性質(zhì)、情節(jié)和危害程度等因素確定，包括警告、罰款、暫停或取消定點(diǎn)資格等。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對處罰決定不服的，可以依法申請行政