吲哚菁綠排泄實驗在肝臟手術(shù)中應(yīng)用專家共識

團體標準的結(jié)構(gòu)與編寫指南本文件規(guī)定了吲哚菁綠排泄試驗在肝臟外科的術(shù)前應(yīng)用流程、吲哚菁綠排泄試驗（肝功能儲備試驗）操作流程、吲哚菁綠在肝臟外科的術(shù)中引導的正染和反染操作流程。本文件適用于肝臟手術(shù)前肝儲備功能評估，制定手術(shù)計劃，保障手術(shù)安全。2.規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。3.術(shù)語和定義GB/TDDDD-2016界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本文件。為了便于使用，以下重復列出了GB/TDDDD-2016中的某些術(shù)語和定義。3.1吲哚菁綠排泄試驗：吲哚菁綠（indocyaninegreen，ICG）是一種合成的三羰花青系紅外感光深藍綠色染料。它在血液中與血清蛋白（白蛋白和b-脂蛋白）結(jié)合，被肝臟攝取，然后以游離形式分泌到膽汁，經(jīng)腸、糞便排出體外，不參加肝、腸循環(huán)與生化轉(zhuǎn)化，也不從腎臟排泄，無毒副作用。ICG排泄的快慢取決于肝臟功能細胞群數(shù)量和肝臟血流量。通常以注射后15分鐘血清ICG滯留率(indocyaninegreenretentionrateat15min,ICGR15）或ICG最大清除率(indocyaninegreenmaximumremovalrate,ICGRmax)作為量化評估肝臟儲備功能的指標。3.2正向染色法：通過術(shù)中解剖或術(shù)中超聲等手段辨別預(yù)切除肝段的門靜脈分支，使用細針穿刺并注入ICG溶液行預(yù)切除肝段或肝葉的熒光顯影。正向染色法難度較高，但熒光顯影信號更為明顯；3.3反向染色法：分離出預(yù)切除肝段的門靜脈并切斷，此后經(jīng)外周靜脈使用ICG行保留肝臟部分的熒光顯影，其難度較低但熒光信號較弱。吲哚菁綠排泄試驗在肝臟外科的術(shù)前應(yīng)用歷史、意義、優(yōu)劣性4.吲哚菁綠排泄試驗在肝臟外科的術(shù)前應(yīng)用歷史、意義、優(yōu)劣24.1歷史：吲哚菁綠（indocyaninegreen，ICG）于1954年被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準臨床使用；1956年美國Broker公司合成ICG并用于肝臟儲備功能的評估；在20世紀80年代末，我國開始開展ICG清除試驗的相關(guān)研究；到了90年代初，有學者在肝癌動脈灌注栓塞治療中，應(yīng)用ICG評估肝臟儲備功能，并成功地預(yù)測了肝功能衰竭的可能性，研究發(fā)現(xiàn)ICGR15＜20%時發(fā)生肝功能衰竭的可能性大大降低[1]。由于技術(shù)限制，當時ICG的測定方法為化學分光光度法，是一種創(chuàng)傷性操作，加之檢查費時、價格偏貴及原材料短缺等因素導致該方法難以在國內(nèi)推廣應(yīng)用。1997年日本光電公司發(fā)明了脈搏色素濃度測定法（PDDG法可對注入體內(nèi)的ICG濃度進行實時分析，定量檢測肝功能儲備情況[2]，大大優(yōu)化了肝功能儲備檢測方法，該方法于2005年引入國內(nèi)。4.2意義：吲哚菁綠（indocyaninegreen，ICG）是一種水溶性熒光染料，在近紅外光的激發(fā)下可發(fā)射熒光，一般可被波長750~800nm的外來光激發(fā)，在最大峰值832nm附近可見熒光，可透過5～10mm的結(jié)締組織，用于組織與器官的顯影[3,4]。ICG經(jīng)靜脈注射入體后，注入的ICG98%以上可迅速與血液中血漿蛋白（特別是血清白蛋白和α-和β-脂蛋白）結(jié)合，當ICG隨血液流經(jīng)肝臟時，90%以上被肝細胞攝取[5-8]，被攝取的ICG，在肝組織內(nèi)不與谷胱甘肽結(jié)合，不經(jīng)任何化學反應(yīng)，不回流肝臟淋巴系統(tǒng)，也不參與腸肝循環(huán)，不經(jīng)腎臟等其他臟器排泄[9]。正常肝細胞可主動排泄ICG，直接以游離形式將ICG分泌到膽汁中，再經(jīng)膽道入腸，最后隨糞便排出體外。肝細胞受損的程度和肝細胞功能會影響ICG排泄的速度，當肝內(nèi)有腫瘤病變組織或存在肝硬化時，由于肝組織內(nèi)的膽道排泄功能受損，使得ICG滯留在病變組織，從而使病灶位置出現(xiàn)排泄延遲現(xiàn)象[10,11]。通過對ICG排泄速度的檢測可以間接反映肝實質(zhì)細胞的總量，從而可以評估肝臟儲備功能。ICG清除試驗通過測定ICG15分鐘滯留率(ICGretentionratioafier15minutes，ICGR15)來綜合反映肝細胞的功能狀況，是目前國際公認的定量評估肝臟儲備功能準確、有效的方法[12]。4.3吲哚菁綠排泄試驗優(yōu)點與不足：優(yōu)點：1）無創(chuàng)，除注射ICG外，對機體組織無任何刺激損傷作用，漏出血管不會導致組織壞死；2）檢測費用低廉；3）操作簡便、安全，可在床邊檢測；4）實時、快速、靈敏；5）準確、量化反映肝功能狀況，結(jié)果和操作者無關(guān)；6）患者無痛苦，易接受。不足：1）過敏相關(guān)情況；2）重要臟器功能嚴重受損方面：包括嚴重心肺功能不全和嚴重肝腎功能不全；3）患者整體狀況不佳；4）特殊生理時期：妊娠期及哺乳期（謹慎考慮情況）；5）膽管梗阻時可能對結(jié)果有影響。ICG試驗毒副作用很低，較少出現(xiàn)副反應(yīng)，極罕見患者注射后出現(xiàn)惡心和過敏反應(yīng)（發(fā)生率1:40000），主要表現(xiàn)瘙癢、蕁麻疹、心動過速、低血壓和呼吸困難[13]。ICG中含有碘，因此有碘過敏史或甲狀腺毒癥的病人禁用，試驗前須行碘過敏皮試。給嚴重肝臟損害的病人注射ICG時，由于排3泄率急驟降低，臨床上應(yīng)引起注意。雖然ICG清除試驗在測量時易受膽道通暢情況、肝血流量、血管擴張劑的應(yīng)用等因素的影響，但因其亦具有眾多優(yōu)點，毒副作用小，因此，ICG清除試驗作為一項肝臟儲備功能評價指標，具有良好的臨床可行性，已成為肝臟外科肝功能評價的常規(guī)檢測手段。肝切除患者療效不佳、預(yù)后不良的關(guān)鍵問題是術(shù)后肝功能不全。在圍手術(shù)期，ICG清除試驗可在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后對患者的肝臟儲備功能進行評估，幫助預(yù)測患者的預(yù)后，評估手術(shù)風險，指導術(shù)式選擇。隨著肝切除技術(shù)的改進，肝切除適應(yīng)證逐漸放寬，ICG在肝臟外科的臨床應(yīng)用越來越受到廣大臨床醫(yī)療工作者的青睞，應(yīng)用前景廣闊，值得更進一步的探究和推廣。5.吲哚菁綠排泄試驗在肝臟外科的術(shù)前應(yīng)用流程5.1吲哚菁綠排泄試驗的設(shè)備準備ICG熒光影像系統(tǒng)主要包括激發(fā)光源、熒光攝像機及圖像處理系統(tǒng)。具體使用方法為：1）選擇術(shù)前給藥或術(shù)中給藥。2）術(shù)中使用熒光模式觀察肝臟熒光信號，如肝臟腫瘤投影在術(shù)野外，則進行肝臟的游離與暴露，使預(yù)判的腫瘤肝臟表面投影暴露在術(shù)者視野中；如腫瘤位置較深，肝臟表面未見熒光信號，則在預(yù)判的腫瘤邊界離斷肝實質(zhì)，尋找熒光信號。3）根據(jù)熒光信號對肝臟腫瘤進行定位并制定肝實質(zhì)離斷路徑。4）擬行解剖性肝切除時，可根據(jù)術(shù)者技術(shù)水平、設(shè)備情況及荷瘤肝段情況選擇正向染色或反5）肝切除術(shù)后使用熒光模式檢查肝斷面及離體腫瘤。5.2吲哚菁綠排泄試驗開展前準備工作1）注射前物品準備：注射用生理鹽水或葡萄糖注射液，1個5ml注射器，2個10ml注射器（帶三通的輸液連接器，管路容積大于10ml靜脈留置針或頭皮針，棉簽、酒精等消毒物品，配置好的ICG溶液，建議成人受試者使用大于18G的注射針頭。制備ICG溶液：注射用吲哚菁綠（ICG25mg/支、10ml滅菌注射用水、5ml和10ml注射器。a）用5ml注射器盡可能準確地抽取5ml滅菌注射用水；b）將5ml滅菌注射用水注入25mgICG的藥瓶中，配置成5mg/ml標準濃度的ICG溶液；c）使ICG完全溶解（充分搖晃，觀察瓶壁無殘存不溶藥劑）。ICG溶液量計算公式=（體重×0.1ml/kg）+0.4ml注意事項：a）臨用前調(diào)配注射液.保存應(yīng)選擇陰涼、避光處，并不超過4小時；b）用藥前應(yīng)預(yù)先備置抗休克急救藥及器具；c）做好受試者的安撫工作，避免檢測時由于受試者的緊張或配合不好而造成檢測失敗。2）設(shè)備準備：打開電腦及DDG分析軟件，打開DDG主機，確認檢測模式為“BV/K”，可通過“MENU”菜單進行調(diào)整選擇，連接檢測探頭，將鼻探頭正確安置在受試者鼻翼部，觀察血氧飽和度和脈率信號。輸入受試者信息：a.輸入受試者的Hb值（g/dLb.輸入受試者ICG實際用量；c.輸入受試者的4身高、體重；d.按SET鍵保存設(shè)置信息，返回檢測界面。3）受試者準備：a）充分問診，對過敏性體質(zhì)者慎用；b）檢查前測定血紅蛋白（g/dL）3天內(nèi)；c）檢查前排空大、小便；d）禁食4小時，禁飲2小時；e）測量身高（cm）、體重（kgf）檢查前注意受試者檢測部位的清潔；g）取水平仰臥位，靜息15分鐘或觀察心律比較平穩(wěn)；h）若血氧飽和度過低，可以考慮補充吸氧；i）建立注射ICG的輸液通道：靜脈穿刺，固定靜脈留置針；j）用注射器盡可能準確地吸取受試者所需ICG溶液用量。5.3吲哚菁綠排泄試驗（肝功能儲備試驗）操作流程操作前注意事項：1）檢測進行時請關(guān)閉周圍5米范圍內(nèi)的手機等無線電收發(fā)裝置，以及其他產(chǎn)生強電磁信號的設(shè)備；2）檢測時請適度保持環(huán)境的安靜，以免影響受試者導致檢測異常；3）檢測前做好受試者的安撫及溝通工作，叮囑受試者檢測時不可隨意活動,以免檢測失敗。檢測過程：1）確認屏幕右下角顯示的信號電平值超過1/2，不足時需要調(diào)整探頭位置或改善檢測部位血液循環(huán)狀態(tài)；2）觀察屏幕上顯示的受試者的SpO2和Pulse基本穩(wěn)定；3）屏幕上“READY”閃爍顯示，表示可以進行檢測；4）按下“START”鍵：可以聽見“嘟－嘟－嘟－?！钡奶崾疽簦诘谝宦暋班健表懼?，“叮”聲之前，開始推注，盡可能快的（在10秒鐘內(nèi)）將注射器內(nèi)的ICG溶液一次性團注到靜脈中；5）觀察受試者的反應(yīng)，出現(xiàn)異常情況立即中止檢測；6）大約6分鐘以后屏幕上將出現(xiàn)BV/K/CO等值，綠色按鍵上方出現(xiàn)“STOP”字樣：a.按下STOP來結(jié)束檢查，b.如果不按STOP鍵，檢測將在開始后16分鐘自動結(jié)束；7）BV/K模式下，同一受試者需要間隔至少30分鐘以上，才可以再次進行檢查，避免檢測結(jié)果的誤差。檢測結(jié)果：1）按“STOP”后，綠色鍵左上方出現(xiàn)“PRINT”提示；2）按“PRINT”后，工作站顯示器上的軟件界面出現(xiàn)信息接收界面；3）取下探頭，留觀受試者反應(yīng)5-6分鐘；4）信息傳輸結(jié)束后，軟件界面出現(xiàn)受試者詳細信息輸入界面，其中姓名和病歷號是必填項；5）填寫受檢者信息后，選擇打印預(yù)覽，信息無誤即可打??；6）若接收到信息不全，可以按“PRINT”重新傳輸。特別注意：確認數(shù)據(jù)完整之前，DDG主機不能關(guān)閉、不能按下綠色按鍵，否則，未能及時保存的數(shù)據(jù)資料將會部分丟失；57）打印報告。5.4吲哚菁綠排泄試驗進行的時機在部分研究中，吲哚菁綠注射用于術(shù)中膽管造影，吲哚菁綠注射時間推薦為術(shù)前1天進行，部分共識推薦大于5天給藥更佳，但是考慮到乙肝患者多合并肝硬化，吲哚菁綠排泄較慢，若吲哚菁綠排泄實驗進行時間離手術(shù)時間太短，術(shù)中熒光模式下，可能見大量熒光背景，如果術(shù)中需要在熒光模式下初步判斷腫瘤性質(zhì)及分化程度、利用吲哚菁綠熒光探查發(fā)現(xiàn)微小腫瘤、術(shù)中吲哚菁綠注射界定肝切除切面、術(shù)中吲哚菁綠注射進行精準肝段染色、術(shù)中吲哚菁綠熒光實時導航實施肝切除術(shù)，則將受到較大干擾。因此，我們結(jié)合本團體實際開展情況，做出推薦：如果患者為膽道系統(tǒng)腫瘤，術(shù)前影像學評估無肝硬化，不需要進行進行肝臟儲備功能評估，則吲哚菁綠目的為熒光膽道造影，術(shù)前12小時進行吲哚菁綠注射1ml（濃度2.5mg/ml）。對于需要肝切除患者，如果為肝轉(zhuǎn)移瘤，因患者多數(shù)不合并肝硬化，建議術(shù)前5天前進行吲哚菁綠排泄實驗，兼顧肝功能評估及術(shù)中熒光顯影，在患者入院時即完成吲哚菁綠排泄實驗，同時患者進行術(shù)前準備及手術(shù)規(guī)劃，如果吲哚菁綠15分鐘滯留率ICG-R15＞7%，提示患者肝臟儲備功能差，可能合并肝硬化，吲哚菁綠排泄慢，推遲手術(shù)1天左右，便于術(shù)中熒光顯影及實施熒光導航技術(shù)。對于ICG-R15＜7%，但是患者由于各種原因?qū)е率中g(shù)推遲，距離吲哚菁綠排泄試驗大于7天，則術(shù)前12小時注射吲哚菁綠2.5mg。乙肝肝硬化導致肝癌患者，建議術(shù)前7天完成吲哚菁綠排泄實驗，若ICG-R15＜7%，則術(shù)前12小時注射吲哚菁綠2.5mg。5.5吲哚菁綠在肝臟外科的術(shù)中引導的正染和反染操作流程染色及顯像方式：吲哚菁綠熒光染色在腹腔鏡肝切除術(shù)中的染色方式大致可分為正向染色法與反向染色法。正向染色法：通過術(shù)中解剖或術(shù)中超聲等手段辨別預(yù)切除肝段的門靜脈分支，使用細針穿刺并注入ICG溶液行預(yù)切除肝段或肝葉的熒光顯影。正向染色法難度較高，但熒光顯影信號更為明顯；反向染色法：分離出預(yù)切除肝段的門靜脈并切斷，此后經(jīng)外周靜脈使用ICG行保留肝臟部分的熒光顯影，其難度較低但熒光信號較弱。根據(jù)給藥時間可分為術(shù)前給藥與術(shù)中給藥。1）術(shù)前給藥：術(shù)前通過靜脈注射ICG，手術(shù)時正常肝組織已將ICG代謝，不再顯示熒光；而腫瘤組織內(nèi)仍有ICG殘留，因此呈現(xiàn)出明顯的熒光；于術(shù)前2～4d通過靜脈予以ICG，術(shù)中可見病灶顯影，可用于腫瘤的識別與邊界的辨認。2）術(shù)中給藥：術(shù)中給藥方式多用于解剖性肝切除的肝段或肝葉染色，通過解剖第一肝門后或劈開肝實質(zhì)后于門靜脈穿刺予以ICG，或術(shù)中超聲定位引導目標肝蒂門靜脈穿刺注射ICG，實現(xiàn)目標肝段的正向染色。術(shù)中靜脈予以ICG，正常肝組織迅速攝取ICG，并呈現(xiàn)出均勻的熒光，而腫瘤組織無法像正常肝組織一樣在短時間內(nèi)攝取ICG，因此在腫瘤邊界呈現(xiàn)清晰、準確的界線。因此，在確定腫瘤邊界方面，術(shù)中給藥更具優(yōu)勢。在解剖性肝切除術(shù)中，也可通過解剖第一肝門或劈開肝實質(zhì)阻斷目標肝段血供后，靜脈予以ICG，實現(xiàn)解剖性肝段切除術(shù)中目標肝段的反向染色。但反向染色需注意的是，當腫瘤表面覆蓋有正常肝臟組織時，反向染色時腫瘤會被正常肝組織的熒光遮蓋，因此，反向染色無法對肝實質(zhì)內(nèi)的腫瘤進行識別。6建議：1）ICG用于較小、位置較深的腫瘤定位時建議使用正向染色。2）S8、S7肝蒂距離肝門較遠，反向染色難度較大，可考慮術(shù)中超聲定位肝蒂穿刺注射ICG。3）用于僅由1～2支肝蒂供應(yīng)的肝段或亞肝段染色，應(yīng)選擇正向染色法；由≥3支肝蒂供應(yīng)的肝段或大范圍半肝及肝區(qū)染色，應(yīng)采用反向染色法。4）如術(shù)前CT提示腫瘤位于肝實質(zhì)內(nèi)，應(yīng)避免反向染色。6.吲哚菁綠排泄試驗解讀及應(yīng)用ICG是一種合成的三羰花青系紅外感光深藍綠色染料。它在血液中與血清蛋白（白蛋白和b-脂蛋白）結(jié)合，被肝臟攝取，然后以游離形式分泌到膽汁，經(jīng)腸、糞便排出體外，不參加肝、腸循環(huán)與生化轉(zhuǎn)化，也不從腎臟排泄，無毒副作用。ICG排泄的快慢取決于肝臟功能細胞群數(shù)量和肝臟血流量。通常以注射后15分鐘血清ICG滯留率(indocyaninegreenretentionrateat15min,ICGR15）或ICG最大清除率(indocyaninegreenmaximumremovalrate,ICGRmax)作為量化評估肝臟儲備功能的指標。ICGR15對肝硬化患者肝切除的預(yù)后判斷價值已經(jīng)得到證實。ICG排泄試驗是定量評估肝臟儲備功能較為準確的方法，但需要注意影響ICG排泄試驗準確性的因素，如肝臟血流異常（門靜脈栓塞和肝內(nèi)動、靜脈瘺等）、膽紅素水平升高、膽汁排泌障礙或者應(yīng)用血管擴張劑等。表1ICGR15對應(yīng)肝臟切除范圍Child-pughA級ICGR15%手術(shù)范圍<10%4個肝段10-19%2-3個肝段20-29%1個肝段30-39%小量局切術(shù)≥40%腫瘤剜除術(shù)Child-pughB級ICGR15%手術(shù)范圍<10%1-2個肝段≥10%不建議肝切Child-pughC級ICGR15%手術(shù)范圍0-100%不建議肝切圖1ICG對應(yīng)肝功能的流程圖77.吲哚菁綠排泄試驗的其他用途7.1吲哚菁綠排泄試驗的其他手術(shù)用途，如膽道外科等應(yīng)用1）診斷膽道疾病：通過觀察吲哚菁綠在膽道中的排泄情況，可以幫助醫(yī)生診斷膽道疾病，如膽管梗阻或膽結(jié)石等[14]。2）乳腺癌診斷和重建手術(shù)中的應(yīng)用，用于術(shù)中前哨淋巴結(jié)清掃的依據(jù)等[15]。3）泌尿外科相關(guān)手術(shù)的應(yīng)用，包括引導行根治性前列腺切除術(shù)中的盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、完全體內(nèi)原位回腸新膀胱重建術(shù)、膀胱陰道瘺修補術(shù)、腎部分切除術(shù)和腎盂成形術(shù)等[16]。4）評估腸道功能：吲哚菁綠排泄試驗還可以用于評估腸道功能，檢測胃腸道的吸收和排泄情況，幫助醫(yī)生分析腸道功能是否正常[10]。7.2肝臟切除術(shù)中吲哚菁綠排泄試驗肝細胞癌病人的首選根治性治療手段仍為手術(shù)切除，保證手術(shù)安全的必要條件是良好的肝功能以及足夠的剩余肝體積。病人剩余肝體積不足時仍可行分期肝切除，其手術(shù)方式主要包括門靜脈栓塞（portalveinembolization，PVE）及聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（associatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy，ALPPS但兩種分期手術(shù)用于治療肝細胞癌均有其局限性及較高風險性。因此術(shù)中對部分剩余肝體積不足［即剩余肝體積/標準肝體積（FLR/SLV）<40%］的肝細胞癌病人以術(shù)中吲哚菁綠15min滯留率（ICGR15）測試作為是否行分步切除的依據(jù)，以使部分病人避免分步手術(shù)。臨床意義：原發(fā)性肝癌患者右半肝切除術(shù)中ICG測試安全無毒，方便可行，可指導術(shù)中精準肝切除術(shù)式，避免了ALPPS手術(shù)的額外創(chuàng)傷、并發(fā)癥及費用，是一種易于掌握且安全可靠的評價方法。適用人群：剩余肝臟體積占標準化肝臟體積的百分比（FLR/SLR40%的原發(fā)性肝癌患者。檢測方式：確認患者全身血流動力學穩(wěn)定，無損傷血管夾臨時阻斷門靜脈右支及肝右動脈后進行ICGR15測量，所有ICG均采用LiMON技術(shù)（PULSIONMedicalSystems，Germany）檢測，按每千克體重0.5mg計算ICG給藥量，用無菌生理鹽水配置ICG溶液。結(jié)果解讀：若ICGR15≥20%，則實施ALPPS第一步手術(shù)；若ICGR15＜20%，則直接實施前入路右半肝/擴大右半肝切除術(shù)。不足：病例數(shù)量較少，且為回顧性研究，術(shù)中ICGR15的參考值選在20%為經(jīng)驗性。7.3吲哚菁綠排泄試驗替代方案1）肝排泄功能試驗