DB4403T513-2024婦幼保健住院病歷質(zhì)量評價規(guī)范

ICS03.120CCSC00

DB4403Q/LB.□XXXXX-XXXX深 圳 市 地 方 標 準Q/LB.□XXXXX-XXXXDB4403/T513—2024婦幼保健住院病歷質(zhì)量評價規(guī)范Specificationforqualitymanagementofinpatientmedicalrecordsofmaternalandchildhealthcare2024-10-122024-10-122024-11-01深圳市市場監(jiān)督管理局發(fā)布DB4403/T513DB4403/T513—2024DB4403/T513DB4403/T513—2024目 次前言 II引言 III范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語和定義 1住院病歷質(zhì)量評價 3總體要求 3評價規(guī)則 3單項否決項 3病歷評價內(nèi)容及分值 5參考文獻 10表表1病歷單項否決項 3表2病歷評價內(nèi)容及分值 5I前 言本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由深圳市衛(wèi)生健康委員會提出并歸口。本文件起草單位：深圳市婦幼保健院、深圳市衛(wèi)生健康發(fā)展研究和數(shù)據(jù)管理中心、深圳市衛(wèi)生監(jiān)督局、深圳市人民醫(yī)院、深圳市第二人民醫(yī)院、北京大學深圳醫(yī)院、深圳市中醫(yī)院、深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院、本文件主要起草人：鐘巧、吳波、許美、吳培凱、吳旭生、黃娟娟、蘇俊、曾芳、孔慶慧、劉天釗、陳瑜、林志豐、孫毅、周青、吳軼赟、李珣、趙玲、古鳳儀、趙墨、楊冰芝。IIII引 言本文件的實施和應用，可以有效解決婦幼保健住院病歷（含電子病歷）的規(guī)范化質(zhì)量評價這一難題。IIIIIIDB4403/T513DB4403/T513—2024DB4403/T513DB4403/T513—2024婦幼保健住院病歷質(zhì)量評價規(guī)范范圍本文件規(guī)定了婦幼保健住院病歷的質(zhì)量評價內(nèi)容。本文件適用于婦幼保健住院終末及環(huán)節(jié)病歷（含電子病歷）的質(zhì)量評價。規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1入院記錄admissionrecord而成的記錄。注：可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。而成的記錄。注：可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。3.2再次或多次入院記錄reormultipleadmissionrecord患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的入院記錄（3.1）。3.3主訴chiefcomplaint促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。3.4現(xiàn)病史historyofpresentillness患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細情況。3.5既往史pasthistory患者過去的健康和疾病情況。注：包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。3.6初步診斷preliminarydiagnosis經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所做出的診斷。3.7病程記錄courserecord繼入院記錄（3.1）之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。注：包括患者的病情變化情況、輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。13.8首次病程記錄firstcourserecord患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。3.9疑難病例討論記錄difficultcasediscussionrecord對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的記錄。3.10搶救記錄rescuerecord患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。注：包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。3.11有創(chuàng)診療操作記錄invasivediagnosisandtreatmentoperationrecord在臨床診療活動過程中進行的具有一定程度創(chuàng)傷和風險的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。3.12術(shù)前討論記錄preoperativediscussionrecord在患者手術(shù)實施前，醫(yī)師對擬實施手術(shù)的術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方式、預期效果、手術(shù)風險和處置預案等進行討論的記錄。術(shù)前小結(jié)preoperativesummary在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。3.14術(shù)前小結(jié)preoperativesummary在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。3.14麻醉術(shù)前訪視記錄preoperativevisitrecordofanesthesia在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。3.15麻醉記錄anesthesiarecord麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。3.16手術(shù)記錄surgicalrecord手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。3.17術(shù)后首次病程記錄firstpostoperativecourserecord參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。3.18麻醉術(shù)后訪視記錄postoperativevisitrecordofanesthesia麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。3.19死亡病例討論記錄deathcasediscussionrecord對死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的記錄。3.20出院記錄dischargerecord2經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)。3.21死亡記錄deathrecord經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄。3.22手術(shù)知情同意書informedconsentforoperation手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書。3.23麻醉知情同意書informedconsentofanesthesia麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。3.24醫(yī)囑medicalorder醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。注1：醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。注2：以上術(shù)語均引自《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈病歷書寫基本規(guī)范〉的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）住院病歷質(zhì)量評價總體要求應按照《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)要求及時完成住院診療過程中的各項病歷記錄，確保病歷資料齊全完整并妥善保存。各部分病歷內(nèi)容應由親自參與相關(guān)診療活動的醫(yī)務(wù)人員書寫，上級醫(yī)師及時進行審閱（修改）并簽名，保障病歷資料的準確性。病歷記錄應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語和縮寫，常用的標量、稱量應使用國家計量標準和衛(wèi)生行業(yè)通用標準，應規(guī)范使用疾病診斷、手術(shù)操作名稱和疾病診斷代碼、手術(shù)操作代碼。評價規(guī)則宜先查單項否決項，再查病歷評價內(nèi)容。10025病歷評價內(nèi)容同一違規(guī)事項不重復扣分，每項扣分不超過該項目標準分。手術(shù)病歷得分為：10010075（甲級病歷75分為不合格（總評分＞5050）。單項否決項病歷單項否決項見表1。表1病歷單項否決項項目序號內(nèi)容單項否決項入院記錄1未在入院24小時內(nèi)完成入院記錄3表1病歷單項否決項（續(xù)）項目序號內(nèi)容單項否決項入院記錄2主訴或現(xiàn)病史有重要遺漏造成診斷錯誤或影響治療、搶救首次病程記錄3未在入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄病程記錄4未在入院48小時內(nèi)完成上級醫(yī)師首次查房記錄5疑難或危重病例無副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房6疑難病例缺疑難病例討論記錄7有搶救醫(yī)囑無搶救記錄8搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成9缺有創(chuàng)診療操作記錄10未針對危急值采取緊急處置措施及記錄輔助檢查11輔助檢查因漏查、誤查、漏報、誤報造成診療失誤，導致嚴重后果知情同意12需患者書面同意的診療措施（手術(shù)，麻醉，特殊檢查，特殊治療，輸血，實驗性臨床醫(yī)療等）無相應的知情同意告知13非緊急情況（緊急搶救生命，精神問題，無完全民事行為能力等），手術(shù)知情同意書非患者本人簽署或被授權(quán)人簽署（特別是非直系血親）圍手術(shù)期14外科手術(shù)無手術(shù)指征15外科手術(shù)無術(shù)前討論記錄（除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外）16外科手術(shù)無術(shù)前小結(jié)（除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外）17術(shù)前無術(shù)者查看患者記錄18術(shù)前無上級醫(yī)師查房意見（除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外）19違反手術(shù)分級管理制度越級手術(shù)20缺手術(shù)安全核查記錄21缺手術(shù)清點記錄22植入體內(nèi)的人工材料的條形碼或其他證明合格文件未歸入病歷23術(shù)后24小時無手術(shù)記錄24外科手術(shù)麻醉后無麻醉記錄（淺表手術(shù)局部麻醉除外）25未在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄26手術(shù)中變更手術(shù)方案未進行知情告知及簽署手術(shù)知情同意書出院記錄27歸檔病歷無出院記錄；死亡病歷無死亡記錄和死亡病例討論記錄28產(chǎn)科無新生兒出院記錄或無新生兒腳印病案首頁29出院歸檔病歷未填首頁或未使用規(guī)范首頁書寫要求30產(chǎn)科新生兒性別、轉(zhuǎn)歸前后不符31專項文書無有執(zhí)業(yè)資格醫(yī)務(wù)人員簽名32偽造他人簽名33未書寫關(guān)鍵文書造成病案不完整34病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾影響診療，導致嚴重后果44表1病歷單項否決項（續(xù)）項目序號內(nèi)容單項否決項書寫要求35違規(guī)修改/拷貝病歷造成原則錯誤36偽造、篡改、隱匿或者擅自銷毀病歷護理記錄37重危患者缺病重（病危）護理記錄分娩記錄38缺分娩記錄病歷評價內(nèi)容及分值具體病歷評價內(nèi)容、分值及扣分點見表2。表2病歷評價內(nèi)容及分值項目及標準分序號扣分內(nèi)容扣分分值患者一般情況1分1患者的一般情況有缺項或內(nèi)容錯誤12主訴未達到簡明精煉，或主訴超過20個字2主訴3分3主訴基本不能導出第一診斷34主訴不規(guī)范或用診斷、輔助檢查結(jié)果代替而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀25現(xiàn)病史與主訴不相符或不一致36發(fā)病情況未按要求描述，內(nèi)容有缺漏27主要癥狀的特點及其發(fā)展變化情況未按要求描述，內(nèi)容有缺漏28義的陰性癥狀2現(xiàn)病史4分9缺發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果或記錄不詳細，或內(nèi)容有誤210發(fā)病以來的一般情況未記錄或記錄不全或內(nèi)容有誤1入院記錄20分11他疾病情況未記錄112再次或多次入院記錄，未首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)213再次或多次入院記錄，未記錄本次入院的現(xiàn)病史214病史基本不能提供診斷依據(jù)，或基本不能提供臨床鑒別診斷依據(jù)315既往史、個人史、家族史內(nèi)容有缺漏或描述錯誤1既往史、個人史、婚育史、16況117嬰幼患兒個人史未記錄出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、預防接種史1月經(jīng)史、家族史2分181生育情況、有無子女等19體格檢查不準確，或缺項或體格檢查與病史不相符2體格檢查4分20需寫?？魄闆r的缺?？魄闆r或?qū)？魄闆r有遺漏或內(nèi)容有誤321體格檢查基本不能提供診斷依據(jù)，或基本不能提供臨床鑒別診斷依據(jù)355表2病歷評價內(nèi)容及分值（第2頁/共5頁）項目及標準分序號扣分內(nèi)容扣分分值入院記錄20分輔助檢查2分22輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有遺漏或記錄有誤223輔助檢查結(jié)果記錄內(nèi)容不規(guī)范，外院檢查的結(jié)果未注明檢查醫(yī)療機構(gòu)名稱1診斷4分24初步診斷主要疾病診斷錯誤或主要疾病漏診425初步診斷次要診斷錯誤或有缺漏226以癥狀或體征待診的診斷未寫出可能的疾病名稱2首次病程記錄10分病例特點3分27病例特點歸納不正確或照搬入院記錄內(nèi)容未歸納提煉228病例特點內(nèi)容有缺漏1擬診討論4分29診斷不完整或不規(guī)范或診斷與入院記錄不一致230診斷依據(jù)有誤或不充分或診斷依據(jù)有缺漏231診斷依據(jù)缺條理性（一般情況、癥狀、體征、重要的輔助檢查）232鑒別診斷的病種選擇不當或缺少或鑒別診斷依據(jù)不當233無鑒別診斷334鑒別診斷格式欠規(guī)范（缺支持點/不支持點/結(jié)論）2診療計劃3分35診療計劃針對性不夠或無針對性136診療計劃缺高級職稱醫(yī)生審核簽字337主要診療計劃有遺漏或內(nèi)容有誤3病程記錄25分38缺新入院（新入科）前三天連續(xù)病程記錄239出院前無上級醫(yī)師同意出院的記錄240出院前一天或當天無病程記錄141（寫，每天至少1次，病重患者至少2天記錄一次，病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次）242主要藥物缺少使用的適應癥、撤換的原因，或藥物不良反應病程記錄未記錄243違反治療性/預防性使用抗菌藥物原則544違反抗菌藥物分級管理要求545日常病程未針對患者的主要癥狀或體征進行跟蹤觀察記錄246患者出現(xiàn)病情變化或異常輔助檢查結(jié)果病程記錄未記錄與分析247輔助檢查結(jié)果未及時記錄248未記錄采取的重要診療措施或施行原因249病程記錄與護理記錄內(nèi)容不一致250未根據(jù)患者的病情變化或者輔助檢查的結(jié)果及時補充或修正診斷251未按照三級醫(yī)師查房制度查房、書寫查房記錄352診斷依據(jù)的分析討論，或無進一步對診斷、診療計劃的分析指導253記錄上級醫(yī)師意見254患者住院超過72小時，無主任（副主任）醫(yī)師查房記錄355上級醫(yī)師查房記錄標題不完整或與內(nèi)容不一致266表2病歷評價內(nèi)容及分值（第3頁/共5頁）項目及標準分序號扣分內(nèi)容扣分分值病程記錄25分56知情同意告知書內(nèi)容不全面或者內(nèi)容有誤，或存在空項，或內(nèi)容未勾選257知情同意告知書簽字時間未具體到分鐘258知情同意告知書患方簽名時間早于醫(yī)務(wù)人員簽名時間259非保護性醫(yī)療，手術(shù)知情同意書由被授權(quán)人簽署，患者本人未簽署560561搶救記錄不能體現(xiàn)搶救過程、搶救措施和病情變化或轉(zhuǎn)歸情況262搶救記錄內(nèi)容與開具的搶救醫(yī)囑不一致263搶救記錄內(nèi)容有誤或有缺漏264搶救記錄無搶救主持人簽名或簽名的醫(yī)師未參與搶救265無交接班記錄/轉(zhuǎn)科記錄/階段小結(jié)，或未及時完成366無住院超過三十天科主任大查房記錄/非計劃再入院患者科主任大查房記錄，或未及時完成367疑難病例未及時討論268遺漏，或未將討論結(jié)論記錄在病程記錄中269申請會診理由或目的不明確270會診申請單內(nèi)容有缺漏或有誤271申請會診無主治及以上職稱醫(yī)生審簽272未按時限要求完成會診記錄373會診后未在病程記錄中記錄會診意見及執(zhí)行情況或記錄有缺陷274有創(chuàng)診療操作記錄內(nèi)容不完整275操作記錄未由操作人員書寫276（）未體現(xiàn)在病程記錄中377輸血記錄存在缺陷278危急值記錄存在缺陷279分娩記錄缺項/錯誤380分娩安全核查記錄缺項/錯誤381護理級別與病情不符182輔助檢查報告單與醫(yī)囑不符183申請?zhí)厥鈾z查病程記錄未說明原因284醫(yī)囑有缺漏或有誤285醫(yī)囑未規(guī)范簽名286輔助檢查報告單項目不全或內(nèi)容不規(guī)范或簽名不規(guī)范187體溫單內(nèi)容存在缺漏或內(nèi)容有誤1出院記錄與病案首頁10分88出院記錄未在患者出院后24小時內(nèi)完成289出院診斷與初步診斷或修正診斷或補充診斷不符277表2病歷評價內(nèi)容及分值（第4頁/共5頁）項目及標準分序號扣分內(nèi)容扣分分值出院記錄與病案首頁10分90住院診治經(jīng)過中診療措施記錄有缺漏或描述有誤291出院記錄患者入院/出院情況描述過于簡單或內(nèi)容不全或內(nèi)容有誤292出院醫(yī)囑無針對性293未及時完成死亡病例討論記錄594死亡討論記錄對死因分析不全或分析錯誤295死亡討論記錄缺總結(jié)經(jīng)驗教訓的內(nèi)容或總結(jié)不全面296病案首頁未在患者出院后24小時內(nèi)完成197病案首頁主要診斷或主要手術(shù)操作選擇錯誤598病案首頁其他診斷或其他手術(shù)操作填寫有誤或遺漏299病案首頁填寫不完整或不規(guī)范或內(nèi)容有誤1100病案首頁出院診斷與出院記錄/入院記錄最后（出院）診斷不符2圍手術(shù)期記錄25分術(shù)前準備5分101術(shù)前討論未描述手術(shù)指征或者手術(shù)指征書寫錯誤或未對手術(shù)必要性進行分析5102術(shù)前討論未對手術(shù)方案的選擇進行判斷和分析3103術(shù)前準備不充分3104手術(shù)知情同意書無經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名2105手術(shù)知情同意書缺少必要的備選方案2106知情同意告知書內(nèi)容不全面或者內(nèi)容有誤或內(nèi)容未勾選2107手術(shù)知情同意書簽字時間未具體到分鐘2108手術(shù)知情同意書患方簽名時間早于醫(yī)生簽名時間2109手術(shù)知情同意書簽署時間早于術(shù)前討論時間2110術(shù)者未參與術(shù)前討論3111術(shù)前討論參加人員范圍不符合要求2112術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)擬施手術(shù)名稱不規(guī)范2113化，未根據(jù)患者實際情況修改5114術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)手術(shù)風險評估內(nèi)容缺項或記錄有誤2115術(shù)前小結(jié)與手術(shù)記錄術(shù)者不一致，手術(shù)醫(yī)生發(fā)生變更，病程記錄未說明原因2116術(shù)前討論記錄不規(guī)范2117違反外科圍手術(shù)期預防性應用抗菌藥物基本原則或給藥方法/選藥不當3118術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)存在其他缺項、漏項2手術(shù)處置10分119手術(shù)記錄手術(shù)開始/結(jié)束時間記錄有誤3120手術(shù)記錄的術(shù)前診斷或術(shù)中(后)診斷遺漏或有誤2121手術(shù)記錄未記錄出血量或輸血量，或病歷中出血量/輸血量前后不一致2122手術(shù)記錄非術(shù)者或一助書寫，或術(shù)者未簽字3123手術(shù)中變更手術(shù)方案未記錄原因或未取得上級醫(yī)師的同意5124手術(shù)記錄有錯漏或描述過于簡單2125術(shù)中使用高值耗材未記錄使用原因和數(shù)量288表2病歷評價內(nèi)容及分值（第5頁/共5頁）項目及標準分序號扣分內(nèi)容扣分分值圍手術(shù)期記錄25分手術(shù)處置10分126手術(shù)離體組織無故不做病理檢查3術(shù)后處理5分127術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容有缺漏或內(nèi)容有誤或內(nèi)容與手術(shù)記錄不一致2128術(shù)后首次病程記錄未由參與手術(shù)的醫(yī)生書寫或簽名的上級醫(yī)生未參與手術(shù)5129術(shù)后連續(xù)3天病程記錄不全2130術(shù)后24小時內(nèi)無術(shù)者查看患者記錄5131術(shù)后3天內(nèi)無上級醫(yī)師查看患者記錄2132術(shù)后患者出現(xiàn)病情變化未及時記錄與分析2133術(shù)后處理不規(guī)范2麻醉相關(guān)記錄5分134無麻醉術(shù)前訪視記錄3135麻醉術(shù)前訪視記錄存在空