妊娠劇吐的診斷及臨床處理專家共識(shí)

第頁妊娠劇吐的診斷及臨床處理專家共識(shí)〔2021〕妊娠早期約50%的孕婦會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐，25%僅有惡心而無嘔吐,25%無病癥。這些病癥多始于孕4周，孕9周時(shí)最為嚴(yán)重；60%的孕婦孕12周后病癥自行緩解，91%的孕婦孕20周后緩解，約10%的孕婦在整個(gè)妊娠期持續(xù)惡心嘔吐[1-2]。再次妊娠惡心嘔吐復(fù)發(fā)率為15.2%～81.0%[1-2]。妊娠劇吐是妊娠嘔吐最嚴(yán)重的階段，往往因醫(yī)患對(duì)早孕期用藥平安性的顧慮而延誤就診或治療缺乏導(dǎo)致孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及母親生命，被迫終止妊娠。因此，早期識(shí)別、正確處理具有重要臨床意義。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家參考國(guó)際妊娠劇吐的診療指南，以及止吐藥物在妊娠早期應(yīng)用的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐，制定了“妊娠劇吐的診斷及臨床處理專家共識(shí)(2021)〞，旨在標(biāo)準(zhǔn)與指導(dǎo)婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)妊娠劇吐的臨床處理，改善妊娠結(jié)局，減少不必要的醫(yī)源性終止妊娠。1定義妊娠劇吐指妊娠早期孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)的惡心、嘔吐引起脫水、酮癥甚至酸中毒，需要住院治療。有惡心嘔吐的孕婦中通常只有0.3%～1.0%開展為妊娠劇吐，是否需要住院治療常作為臨床上判斷妊娠劇吐的重要依據(jù)之一[2]。2診斷1.臨床表現(xiàn)[3-4]：〔1〕病史：妊娠劇吐為排除性診斷，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，排除可能引起嘔吐的其他疾病，如胃腸道感染〔伴腹瀉〕、膽囊炎、膽道蛔蟲、胰腺炎〔伴腹痛，血漿淀粉酶水平升高達(dá)正常值5~10倍〕、尿路感染〔伴排尿困難或腰部疼痛〕、病毒性肝炎〔肝炎病毒學(xué)陽性，肝酶水平升高達(dá)1000U/L以上〕或孕前疾病〔如糖尿病引起的嘔吐、Addison病〕。應(yīng)特別詢問是否伴有上腹部疼痛及嘔血或其他病變〔如胃潰瘍〕引起的病癥?！?〕病癥：幾乎所有的妊娠劇吐均發(fā)生于孕9周以前，這對(duì)鑒別診斷尤為重要[1]。典型表現(xiàn)為孕6周左右出現(xiàn)惡心、嘔吐并隨妊娠進(jìn)展逐漸加重，至孕8周左右開展為持續(xù)性嘔吐，不能進(jìn)食，極為嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)模糊、譫妄甚至昏迷、死亡。2.體征：孕婦體質(zhì)量下降，下降幅度甚至超過發(fā)病前的5%，出現(xiàn)明顯消瘦、極度疲乏、口唇干裂、皮膚枯燥、眼球凹陷及尿量減少等病癥。3.輔助檢查[1,4-5]：〔1〕尿液檢查：饑餓狀態(tài)下機(jī)體發(fā)動(dòng)脂肪組織供應(yīng)能量，使脂肪代謝的中間產(chǎn)物酮體聚積，尿酮體檢測(cè)陽性；同時(shí)測(cè)定尿量、尿比重，注意有無蛋白尿及管型尿；中段尿細(xì)菌培養(yǎng)以排除泌尿系統(tǒng)感染?！?〕血常規(guī)：因血液濃縮致血紅蛋白水平升高，可達(dá)150g/L以上，紅細(xì)胞比容達(dá)45%以上。〔3〕生化指標(biāo)：血清鉀、鈉、氯水平降低，呈代謝性低氯性堿中毒，67%的妊娠劇吐孕婦肝酶水平升高，但通常不超過正常上限值的4倍或300U/L；血清膽紅素水平升高，但不超過4mg/dl(1mg/dl=17.1μmol/L)；血漿淀粉酶與脂肪酶水平升高可達(dá)正常值5倍；假設(shè)腎功能不全那么出現(xiàn)尿素氮、肌酐水平升高?！?〕動(dòng)脈血?dú)夥治觯憾趸冀Y(jié)合力下降至<22mmol/L。上述異常指標(biāo)通常在糾正脫水、恢復(fù)進(jìn)食后迅速恢復(fù)正常?！?〕眼底檢查：妊娠劇吐嚴(yán)重者可出現(xiàn)視神經(jīng)炎及視網(wǎng)膜出血。3特殊并發(fā)癥1.甲狀腺功能亢進(jìn)[1-2]：60%~70%的妊娠劇吐孕婦可出現(xiàn)短暫的甲狀腺功能亢進(jìn)〔甲亢〕，表現(xiàn)為促甲狀腺激素〔TSH〕水平下降或游離T4水平升高，原因在于β-hCG的β亞單位構(gòu)造與TSH化學(xué)構(gòu)造相似，妊娠后β-hCG水平升高，刺激甲狀腺分泌甲狀腺激素，繼而反響性抑制TSH水平。常為暫時(shí)性，多數(shù)并不嚴(yán)重，一般無需使用抗甲狀腺藥物。原發(fā)性甲亢患者很少出現(xiàn)嘔吐，而妊娠劇吐孕婦沒有甲亢的臨床表現(xiàn)〔如甲狀腺腫大〕或甲狀腺抗體，應(yīng)在孕20周復(fù)查甲狀腺功能，甲狀腺激素水平通常會(huì)恢復(fù)正常。2.Wernicke腦病[6]：一般在妊娠劇吐持續(xù)3周后發(fā)病，為嚴(yán)重嘔吐引起維生素B1嚴(yán)重缺乏所致。約10%的妊娠劇吐患者并發(fā)該病，主要特征為眼肌麻痹、軀干共濟(jì)失調(diào)與遺忘性精神病癥。臨床表現(xiàn)為眼球震顫、視力障礙、步態(tài)與站立姿勢(shì)受影響，個(gè)別可發(fā)生木僵或昏迷。患者經(jīng)治療后死亡率仍為10%，未治療者的死亡率高達(dá)50%。4治療持續(xù)性嘔吐并酮癥的妊娠劇吐孕婦需要住院治療，包括靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)充多種維生素、糾正脫水及電解質(zhì)紊亂、合理使用止吐藥物、防治并發(fā)癥。1.一般處理及心理支持治療：應(yīng)盡量防止接觸容易誘發(fā)嘔吐的氣味、食品或添加劑。防止早晨空腹，鼓勵(lì)少量多餐，兩餐之間飲水、進(jìn)食清淡枯燥及高蛋白的食物。醫(yī)務(wù)人員與家屬應(yīng)給予患者心理疏導(dǎo)，告知妊娠劇吐經(jīng)積極治療2～3d后，病情多迅速好轉(zhuǎn)，僅少數(shù)孕婦出院后病癥復(fù)發(fā)，需再次入院治療。2.糾正脫水及電解質(zhì)紊亂[4]：〔1〕每天靜脈滴注葡萄糖液、葡萄糖鹽水、生理鹽水及平衡液共3000ml左右，其中參加維生素B6100mg、維生素B1100mg、維生素C2～3g，連續(xù)輸液至少3d〔視嘔吐緩解程度與進(jìn)食情況而定〕，維持每天尿量≥1000ml。可按照葡萄糖4～5g+胰島素～1.5g配成極化液輸注補(bǔ)充能量，但應(yīng)注意先補(bǔ)充維生素B1后再輸注葡萄糖，以防止發(fā)生Wernicke腦病[1]。常規(guī)治療無效不能維持正常體質(zhì)量者可考慮鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)由于其潛在的母親嚴(yán)重并發(fā)癥，只能在前述治療無效時(shí)作為最后的支持治療[1]?！?〕一般補(bǔ)鉀3～4g/d，嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)可補(bǔ)鉀至6～8g/d。注意觀察尿量，原那么上每500毫升尿量補(bǔ)鉀1g較為平安，同時(shí)監(jiān)測(cè)血清鉀水平與心電圖，酌情調(diào)整劑量。根據(jù)血二氧化碳水平適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉或乳酸鈉溶液糾正代謝性酸中毒，常用量為125～250ml/次。3.止吐治療：〔1〕止吐藥物的平安性：由于妊娠劇吐發(fā)生于妊娠早期，正值胎兒最易致畸的敏感時(shí)期，因而止吐藥物的平安性備受關(guān)注。①維生素B6或維生素B6-多西拉敏復(fù)合制劑：研究證實(shí)，早孕期妊娠劇吐應(yīng)用平安、有效，于2021年通過美國(guó)食品與藥品監(jiān)視管理局〔FDA〕認(rèn)證，推薦作為一線用藥[7]，但我國(guó)尚無多西拉敏。②甲氧氯普胺〔其他名稱：胃復(fù)安〕：多中心前瞻性研究顯示，早孕期應(yīng)用甲氧氯普胺并未增加胎兒畸形、自然流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，新生兒出生體質(zhì)量與正常對(duì)照組相比沒有顯著差異[8]。另1項(xiàng)大樣本量研究顯示，早孕期應(yīng)用甲氧氯普胺并未增加新生兒出生缺陷、低出生體質(zhì)量、早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。最近1項(xiàng)評(píng)價(jià)孕期應(yīng)用甲氧氯普胺平安性特大樣本量〔120余萬例〕的研究進(jìn)一步證實(shí)，該藥并未增加出生缺陷〔包括神經(jīng)管畸形、大血管轉(zhuǎn)位、室間隔缺損、房間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、主動(dòng)脈縮窄、唇裂、腭裂、肛門閉鎖或狹窄、肢體短小〕以及早產(chǎn)、死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[10]。③昂丹司瓊〔其他名稱：恩丹西酮〕:為5-羥色胺3型受體拮抗劑，迄今最大樣本量〔60余萬例〕的單胎妊娠、早孕期孕婦應(yīng)用昂丹司瓊的平安性研究顯示，該藥未增加自然流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、新生兒出生缺陷、早產(chǎn)、新生兒低出生體質(zhì)量及小于胎齡兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]，但也有報(bào)道與胎兒唇裂有關(guān)[12]。最近美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)〔ACOG〕認(rèn)為盡管缺乏足夠證據(jù)證實(shí)昂丹司瓊對(duì)胎兒的平安性，但其絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是很低的，應(yīng)權(quán)衡利弊使用[1]。另一方面，昂丹司瓊有增加患者心臟QT間期延長(zhǎng)引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速的潛在風(fēng)險(xiǎn)，故FDA建議單次使用量不應(yīng)超過16mg，有QT間期延長(zhǎng)、心功能衰竭、低鉀血癥、低鎂血癥個(gè)人及家族史的患者在使用昂丹司瓊時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及心電圖[12-13]。同時(shí)，另1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照雙盲研究證實(shí)，靜脈滴注甲氧氯普胺與昂丹司瓊的止吐效果近似，但后者的副反響如嗜睡、口干、尿酮癥發(fā)生率低于甲氧氯普胺，而甲氧氯普胺以其對(duì)胎兒較平安、止吐效果良好且價(jià)廉的優(yōu)勢(shì)成為妊娠劇吐孕婦的另一選擇[14]。④異丙嗪：1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照雙盲研究結(jié)果顯示，異丙嗪的止吐療效與甲氧氯普胺根本相似，但甲氧氯普胺的副反響發(fā)生率卻低于異丙嗪[15]。此外，有文獻(xiàn)還報(bào)道，孕早期應(yīng)用異丙嗪止吐雖然未增加出生缺陷率發(fā)生率，但在妊娠晚期持續(xù)使用可致新生兒發(fā)生戒斷效應(yīng)與錐體外系反響[4]。⑤糖皮質(zhì)激素：研究報(bào)道，甲基強(qiáng)的松龍可緩解妊娠劇吐的病癥，但鑒于早孕期應(yīng)用與胎兒唇裂相關(guān)[16-18]，ACOG建議應(yīng)防止在孕10周前作為一線用藥，且僅作為頑固性妊娠劇吐患者的最后止吐方案[1]?！?〕妊娠劇吐的常用止吐藥物：見表1。4.終止妊娠指征：〔1〕體溫持續(xù)高于38℃；〔2〕臥床休息時(shí)心率>120次/min；〔3〕持續(xù)黃疸或蛋白尿；〔4〕出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎及神經(jīng)性體征；〔5〕有顱內(nèi)或眼底出血經(jīng)治療不好轉(zhuǎn)者；〔6〕出現(xiàn)Wernicke腦病。5妊娠劇吐的用藥流程妊娠劇吐的用藥流程[20]見圖1。6預(yù)后與預(yù)防一些研究認(rèn)為，妊娠劇吐孕婦的子代低出生體質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)并未增加，且圍產(chǎn)兒結(jié)局與無妊娠劇吐者相比也無顯著差異[21]。而最近1項(xiàng)大樣本量研究報(bào)道，早孕期發(fā)生妊娠劇吐的孕婦發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)輕微升高，在孕中期〔12～21周〕因妊娠劇吐入院者，孕37周前發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)上升2倍，胎盤早剝風(fēng)險(xiǎn)增高3倍，小于胎齡兒風(fēng)險(xiǎn)增高39%，提示在妊娠中期仍然持續(xù)劇吐可能與胎盤功能異常有關(guān)[22]。但就大多數(shù)妊娠劇吐患者而言，臨床經(jīng)過多為良性，經(jīng)過積極正確的治療，病情會(huì)很快得以改善并隨著妊娠進(jìn)展而自然消退，總體母兒預(yù)后良好。妊娠劇吐的治療始于預(yù)防，研究發(fā)現(xiàn)，受孕時(shí)服用復(fù)合維生素可能減少因嘔吐需要的醫(yī)療處理，因此，推薦孕前3個(gè)月服用復(fù)合維生素方案，可能降低妊娠劇吐的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度[1]。ACOG婦產(chǎn)科臨床處理指南-妊娠惡心嘔吐52號(hào)公告

2004年4月妊娠惡心嘔吐是一種同時(shí)影響孕婦與胎兒安康的常見病癥。它會(huì)降低孕婦的生活質(zhì)量，也顯著增加衛(wèi)生保健本錢并。由于在妊娠早期“孕婦晨吐〞很常見，妊娠惡心嘔吐容易受到衛(wèi)生保健人員與孕婦的極度輕視〔1〕而缺乏治療。一研究者發(fā)現(xiàn)，在隨后因嚴(yán)重惡心嘔吐未受到任何止吐治療而終止妊娠的孕婦中，缺乏50%的孕婦呼叫過妊娠惡心嘔吐的求助熱線〔2,3〕。在承受治療的孕婦中，90%提供的養(yǎng)生之道也不可能是有效的。此外，有些孕婦是因?yàn)閾?dān)憂平安而不尋求治療〔4〕。然而，一旦妊娠惡心嘔吐病癥進(jìn)展，治療會(huì)變得更加困難，因此早期治療可預(yù)防更嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括住院〔5〕。輕微的妊娠惡心嘔吐可通過生活方式與飲食改變來緩解，平安有效的治療對(duì)更嚴(yán)重的病例有效。孕婦對(duì)自身病癥嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)在判斷是否治療、何時(shí)以及如何治療妊娠惡心嘔吐方面起決定性的作用。更為重要的是，妊娠惡心嘔吐應(yīng)與其他原因引起的惡心嘔吐相鑒別。本文旨在回憶妊娠惡心嘔吐診斷與管理方面的最正確證據(jù)。定義與發(fā)病率

是一種影響到70%-85%妊娠婦女常見病癥〔6〕。在妊娠婦女中，50%同時(shí)有惡心與嘔吐病癥，25%只有惡心病癥，25%無惡心嘔吐等不適病癥〔7,8〕。一項(xiàng)研究以每天惡心嘔吐持續(xù)時(shí)間〔少于1小時(shí)為輕度，超過6小時(shí)為重度〕與嘔吐、干嘔的次數(shù)〔最多2次為輕度與中度，超過5次為重度〕的評(píng)估為標(biāo)準(zhǔn)，劃分妊娠惡心嘔吐的嚴(yán)重程度〔1〕。雖然這些分類確認(rèn)了妊娠惡心嘔吐病癥上的連續(xù)性劃分，但這種分類可能對(duì)臨床治療無益處?；颊邔?duì)自身病癥嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)與對(duì)治療的意愿可能更影響臨床治療決策。

從流行病學(xué)角度來看，妊娠劇吐似乎代表著妊娠惡心嘔吐系列病癥的危重程度〔9〕。妊娠劇吐的發(fā)生率約為0.5%-2%。發(fā)病率的報(bào)道因診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同與研究人群的種族差異而不同。妊娠劇吐沒有一簡(jiǎn)單公認(rèn)的定義；它是基于典型臨床表現(xiàn)卻無法由其他疾病解釋的排除性臨床診斷〔10〕。最常引用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：與其他原因無關(guān)的持續(xù)性嘔吐，可測(cè)到急性饑餓〔通常伴有大量尿酮體〕，與一些連續(xù)性的體重減輕，通常至少減輕5%的孕前體重〔11〕。也可能伴隨電解質(zhì)、甲狀腺、肝功能的異常。妊娠劇吐是導(dǎo)致早孕期住院的最常見疾病，是僅次于早產(chǎn)的孕期最常見住院治療原因〔12,13〕。鑒別診斷

惡心嘔吐開場(chǎng)的時(shí)間很重要：幾乎所有受影響的婦女都在孕9周前出現(xiàn)惡心嘔吐病癥。當(dāng)患者在孕9周之后首次出現(xiàn)惡心嘔吐，要認(rèn)真考慮與下述疾病進(jìn)展鑒別〔見下表〕。要尋找懷孕前與惡心嘔吐相關(guān)的慢性病史〔如：膽石癥、糖尿病患者植物神經(jīng)功能紊亂〕。與激素-受體相互作用的孟德爾疾病〔14〕以及線粒體病〔15〕相關(guān)的罕見妊娠劇吐病例說明，至少有一局部的劇吐是由于妊娠期個(gè)別疾病狀態(tài)的暴露或惡化引起的。。

妊娠期惡心嘔吐的鑒別診斷

胃腸道疾病胃腸炎胃痙攣賁門失馳緩癥膽道疾病肝炎腸梗阻消化道潰瘍胰腺炎闌尾炎

泌尿生殖道疾病腎盂腎炎尿毒癥卵巢扭轉(zhuǎn)腎結(jié)石子宮平滑肌瘤變性

代謝性疾病糖尿病酮癥酸中毒卟啉病阿狄森氏病甲狀腺功能亢進(jìn)

神經(jīng)失調(diào)假性腦瘤前庭病變偏頭痛中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤

其他藥物中毒或過敏反響心理性

妊娠相關(guān)性疾病妊娠期急性脂肪肝子癇前期一些化驗(yàn)結(jié)果會(huì)揭露由其它疾病引起的妊娠惡心嘔吐病癥。腹痛不是妊娠惡心嘔吐的主要特征；妊娠惡心嘔吐除了干嘔之后的輕微上腹部不適外，不會(huì)出現(xiàn)腹部疼痛或壓痛。，卻是許多其他與惡心嘔吐相關(guān)疾病的體征。頭痛不是妊娠惡心嘔吐的特征。異常的神經(jīng)系統(tǒng)檢查提示原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)紊亂是引起惡心嘔吐的原因，雖然這可能很少被作為嚴(yán)重妊娠惡心嘔吐的結(jié)果遇到〔例如：硫胺缺乏性腦病或腦橋中央髓鞘溶解〕。雖然妊娠劇吐可出現(xiàn)提示甲狀腺功能亢進(jìn)的生化指標(biāo)，但妊娠惡心嘔吐未發(fā)現(xiàn)過甲狀腺腫。如果出現(xiàn)甲狀腺腫的表現(xiàn)，應(yīng)疑心原發(fā)性甲狀腺疾病。病因與高危因素妊娠惡心嘔吐病因未明。有提出包括心理傾向〔16〕、進(jìn)化適應(yīng)〔17〕與激素刺激多種學(xué)說。是否某些人格類型或特定心理障礙易于患妊娠劇吐的問題已經(jīng)在文獻(xiàn)中被提及許多年。已有兩種較為普遍的假說認(rèn)為妊娠惡心嘔吐是一種神經(jīng)病理學(xué)表現(xiàn)：1〕心理分析理論認(rèn)為，妊娠劇吐是轉(zhuǎn)換或軀體化失調(diào)，以及2〕婦女不能應(yīng)對(duì)過重的生活壓力。尚沒有對(duì)照研究支持這些假說。

近期一篇解釋妊娠惡心嘔吐病因的心理學(xué)理論回憶分析認(rèn)為，關(guān)于妊娠惡心嘔吐是由于轉(zhuǎn)換失調(diào)或?qū)毫Ψ错懏惓５淖C據(jù)是“值得商榷的〞〔18〕。妊娠惡心嘔吐反響是一種心理障礙的觀念很可能已經(jīng)阻礙了對(duì)其真正病因的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)〔19〕。

也有人假定妊娠惡心嘔吐是由一種進(jìn)化適應(yīng)，以保護(hù)孕婦及其胎兒免受潛在危險(xiǎn)食物的傷害〔20〕。這一理論可以解釋孕婦短暫的味覺與嗅覺反感的經(jīng)歷。適應(yīng)理論支持者認(rèn)為妊娠惡心嘔吐是有益于妊娠安康的保護(hù)性反響。然而，這一理論的臨床應(yīng)用可能導(dǎo)致對(duì)那些因妊娠惡心嘔吐而生活質(zhì)量降低婦女的治療缺乏。激素人絨毛膜促性腺激素由于人絨毛膜促性腺激素〔hCG〕濃度的峰值與妊娠惡心病癥出現(xiàn)的時(shí)間峰值存在密切的時(shí)間關(guān)系，hCG已被認(rèn)為是一種產(chǎn)自胎盤的致吐刺激物。幾乎所有孕期甲狀腺激素研究說明一過性的甲亢與妊娠惡心嘔吐相關(guān)，這一事實(shí)說明了hCG的另一作用。已證實(shí)hCG是孕期甲狀腺的刺激物〔21〕；因?yàn)榧卓罕旧順O少引起嘔吐，這一發(fā)現(xiàn)將注意力重新回到hCG及其與妊娠惡心嘔吐的關(guān)系上。在許多比擬有與無嘔吐的婦女體內(nèi)非甲狀腺激素的研究中，僅發(fā)現(xiàn)hCG與雌二醇與之相關(guān)。一些證明妊娠惡心嘔吐與hCG關(guān)聯(lián)性研究的失敗，可能與不同hCG亞型相應(yīng)的生物活性及婦女對(duì)致吐物刺激的敏感性不同有關(guān)。hCG刺激的程度可因升高其濃度的胎盤狀態(tài)〔如多胎妊娠、葡萄胎〕〕與影響激素效果的激素受體作用而改變。雌激素的另一種影響妊娠惡心嘔吐的激素是雌激素。妊娠惡心嘔吐在雌二醇水平升高時(shí)常見，在雌二醇水平降低時(shí)較少見〔22,23〕。吸煙與同時(shí)降低hCG與雌二醇的水平相關(guān)〔24〕，許多研究說明吸煙者不太可能出現(xiàn)妊娠劇吐。復(fù)合避孕藥丸中的雌激素被證明以一劑量依賴的方式誘發(fā)惡心嘔吐〔25〕。雌激素暴露后惡心嘔吐的婦女比那些未被證實(shí)對(duì)雌激素如此敏感的婦女更容易出現(xiàn)妊娠惡心嘔吐〔26〕。雌激素治療敏感的婦女比對(duì)雌激素治療不敏感的婦女妊娠后更易出現(xiàn)惡心嘔吐病癥。高危因素胎盤質(zhì)量增加〔如晚期葡萄胎、多胎妊娠〕婦女有妊娠劇吐的風(fēng)險(xiǎn)。其他的高危因素包括家族史〔遺傳學(xué)〕或者既往妊娠有妊娠劇吐病史。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，大約2/3的婦女描述前次妊娠嚴(yán)重嘔吐，會(huì)在下次妊娠出現(xiàn)類似病癥；一半婦女描述前次妊娠病癥輕微，在下一次妊娠時(shí)病癥加重〔7〕。妊娠劇吐婦女的女兒或姐妹更易有一樣問題，與懷女性胎兒的婦女一樣〔27〕。另外的高危因素包括有暈動(dòng)癥或偏頭痛病史〔26〕。妊娠惡心嘔吐對(duì)母體的影響直到60年前，妊娠惡心嘔吐是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。20世紀(jì)30年代，美國(guó)報(bào)道85名嚴(yán)重嘔吐的婦女中7名死亡〔28〕。雖然現(xiàn)在很少見死于妊娠惡心嘔吐的報(bào)道，但最近幾年已有腦病、脾撕裂、食管破裂、氣胸與急性腎小管壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道〔29-36〕。過去的20年已報(bào)道33例韋尼克氏腦病〔由維生素B1缺乏導(dǎo)致〕與妊娠劇吐相關(guān)。它常常伴隨孕產(chǎn)婦死亡或永久性的神經(jīng)系統(tǒng)障礙〔29-31〕。除了增加住院幾率〔37,38〕，有些婦女經(jīng)受著由妊娠惡心嘔吐引起的嚴(yán)重心理社會(huì)學(xué)疾患，最終終止妊娠。一些可以產(chǎn)生妊娠惡心嘔吐病癥的亞急性疾病已被描述，他們產(chǎn)生的惡心嘔吐病癥是可逆的，這些疾病包括抑郁癥、軀體化與臆想癥〔16〕。在撥打妊娠惡心嘔吐援助熱線的婦女中，85%的人表示缺乏配偶的支持〔3〕。

妊娠惡心嘔吐對(duì)胎兒的影響孕婦嘔吐對(duì)胚胎與胎兒的影響取決于疾病的嚴(yán)重程度。輕或中度嘔吐對(duì)妊娠結(jié)局幾乎沒有明顯影響。最常可檢測(cè)到得結(jié)局是低出生體重兒。7項(xiàng)研究說明妊娠惡心嘔吐不增加低出生體重兒的發(fā)生率〔9,10,39-43〕。但是，有三項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)無妊娠惡心嘔吐婦女的低出生體重兒發(fā)生率更高〔41-43〕。無論如何，已報(bào)道妊娠劇吐婦女的低出生體重兒發(fā)生率較高〔44-49〕。

許多的研究證明，與對(duì)照組相比，妊娠惡心嘔吐與妊娠劇吐婦女的流產(chǎn)率較低。這個(gè)結(jié)果被認(rèn)為是與安康妊娠中強(qiáng)健胎盤的形成有關(guān)，而不是嘔吐的保護(hù)作用。妊娠劇吐未必與后代畸形風(fēng)險(xiǎn)的顯著增加有關(guān)〔50〕。很少看到過關(guān)于懷孕期并發(fā)妊娠劇吐后兒童與婦女長(zhǎng)期安康狀況的報(bào)道。雖然有報(bào)道一些胎兒死亡的，但很罕見且通常局限于個(gè)別妊娠劇吐的病例。因此，妊娠惡心嘔吐甚至妊娠劇吐最常預(yù)示良好妊娠結(jié)局，這對(duì)孕婦也是一種很好的撫慰。臨床的思考與建議許多研究混淆了妊娠劇吐與其他不同程度妊娠惡心嘔吐的患者。因?yàn)槿焉飫⊥驴赡苁侨焉飷盒膰I吐連續(xù)性開展的一局部，而且證據(jù)說明早期妊娠惡心嘔吐的治療失敗會(huì)提高因妊娠劇吐住院的可能性〔37,38〕，以下的討論致力于妊娠所有階段惡心嘔吐的治療。非藥物治療妊娠惡心嘔吐是否有效？妊娠惡心嘔吐的治療從預(yù)防開場(chǎng)。兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在受孕時(shí)服用復(fù)合維生素片的婦女不太可能需要醫(yī)學(xué)治療嘔吐〔51,52〕。因此，建議前次懷孕有惡心嘔吐或妊娠劇吐病史的婦女在下次受孕時(shí)服用復(fù)合維生素是合理的。婦女對(duì)自身病癥嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)與對(duì)治療的意愿會(huì)影響臨床決策。通常建議用休息與防止會(huì)引起病癥的感官刺激以緩解妊娠惡心嘔吐的初期表現(xiàn)。常推薦少量多餐。婦產(chǎn)科醫(yī)生常常建議防止辛辣與高脂食物，禁用含鐵藥片，在早晨起床前食用清淡的或干的食品、高蛋白點(diǎn)心與餅干〔53〕。然而，很少有關(guān)于飲食改變能有效預(yù)防或治療妊娠惡心嘔吐的公開證據(jù)。一項(xiàng)小規(guī)模研究說明蛋白質(zhì)飲食比碳水化合物與高脂飲食更易于減輕妊娠惡心嘔吐〔54〕。一項(xiàng)在27名妊娠劇吐婦女中進(jìn)展250mg姜粉膠囊與撫慰劑的比擬性研究，發(fā)現(xiàn)姜減少嘔吐發(fā)作〔55〕。另一項(xiàng)70名患有不同程度妊娠惡心嘔吐的婦女使用類似姜養(yǎng)生法的研究發(fā)現(xiàn)惡心嘔吐明顯改善〔56〕。按壓或電刺激手腕內(nèi)P6〔或Neguian〕點(diǎn)已用于妊娠惡心嘔吐研究，得到相互矛盾的結(jié)果。絕大多數(shù)文獻(xiàn)說明其益處，但許多研究存在明顯的方法學(xué)缺陷，而且2項(xiàng)最大的、最好的設(shè)計(jì)研究說明虛假的刺激沒有任何益處〔57〕。有趣的是，這2項(xiàng)研究結(jié)果與大量撫慰劑效應(yīng)是一致。一項(xiàng)針對(duì)不同程度妊娠惡心嘔吐病癥進(jìn)展針灸與商業(yè)經(jīng)皮電刺激儀的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，針灸可改善早孕期的惡心嘔吐病癥〔58〕。藥物治療妊娠惡心嘔吐是否有效？有效的藥物治療是可用的，但近年來適宜時(shí)機(jī)止吐藥治療的一致性已改變。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)價(jià)吡哆醇〔即維生素B6〕治療不同嚴(yán)重程度的妊娠惡心嘔吐。一每8小時(shí)25mg的與撫慰劑比擬發(fā)現(xiàn)，可明顯減少嚴(yán)重嘔吐，但對(duì)輕微嘔吐影響極小〔59〕。一項(xiàng)大樣本研究〔n=342〕比擬吡哆醇〔每8小時(shí)10mg〕與撫慰劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，吡哆醇可同時(shí)減少惡心與嘔吐〔60〕。從1958到1983，當(dāng)10mg維生素B6與10mg抗敏安復(fù)合物在美國(guó)可以使用時(shí)，估計(jì)孕婦中25-30%使用這一制劑。分析在此期間的住院說明，唾手可得的維生素B6與抗敏安用于治療妊娠惡心嘔吐，與因妊娠劇吐住院的減少少有關(guān)〔38〕。自1983年這一復(fù)合物從美國(guó)市場(chǎng)撤出后，治療妊娠惡心嘔吐的止吐藥使用相對(duì)減少，于是，妊娠惡心嘔吐的住院率增加了〔38〕。圖1描繪平衡平安性與有效性層次構(gòu)造的治療性干預(yù)措施。盡管事實(shí)上在美國(guó)市場(chǎng)不再能獲得抗敏安與維生素B6的復(fù)合物，但它處在一線治療方法中。許多社區(qū)的個(gè)人配藥藥房一經(jīng)要求會(huì)制作10mg抗敏安與10mg吡哆醇的復(fù)合物。唯一用撫慰劑的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)妊娠惡心嘔吐減少了70%〔61-63〕。幾個(gè)超過170000人參與的病例對(duì)照與隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)該復(fù)合物對(duì)胎兒安康無影響〔64〕。

文獻(xiàn)中還提到許多其他傳統(tǒng)的止吐藥用于治療妊娠惡心嘔吐〔表1〕。這些藥物中的幾個(gè)類別已有顯示其平安性與有效性的數(shù)據(jù)。抗組胺H1受體拮抗劑〔如抗敏安〕的平安性已通過超過200000例早孕時(shí)服用的回憶分析得到支持〔65〕。一項(xiàng)研究認(rèn)為吩噻嗪類是致畸的可能原因〔66〕，但總體的研究證明它是平安〔67〕。三項(xiàng)研究證明三甲氧苯酰胺的平安性〔68-70〕。一些藥物包括抗膽堿能藥與胃復(fù)安相當(dāng)平安，但沒有確鑿的證據(jù)證明其有效性。另外，5羥色胺3拮抗劑治療妊娠惡心嘔吐平安性與有效性的證據(jù)有限；但由于在降低化療誘導(dǎo)嘔吐方面的有效作用，其使用有增加的趨勢(shì)。雖然證據(jù)缺乏，氟哌利多劑量大于25mg時(shí)與Q-T間期延長(zhǎng)有關(guān)，以致有些病例出現(xiàn)潛在致死性的室性心律失常。這種藥物必須慎重使用。。這個(gè)方法假定已將其他引起惡心嘔吐的原因排除。在任何步驟，如果發(fā)現(xiàn)脫水或持續(xù)體重減輕，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。替代療法可添加在隨后的任何時(shí)期，這取決于病人的承受與臨床醫(yī)生的熟悉情況；有腕帶P6針壓法或針刺法或者每天4次250mg的姜膠囊。在美國(guó)，抗敏安是作為一些非處方安眠藥的活性成分。含量25mg片劑的一半可以提供的抗敏安。靜脈補(bǔ)充維他命乙，每天100mg連用2-3天〔之后靜脈補(bǔ)充多種維生素〕，推薦用于每一個(gè)需要靜脈補(bǔ)液與嘔吐超過3周的婦女。沒有不同液體治療妊娠惡心嘔吐的比擬性研究。在妊娠前10周，皮質(zhì)類固醇增加唇腭裂的風(fēng)險(xiǎn)。平安性尚未確定，尤其在妊娠期前三個(gè)月；對(duì)惡心作用更小。

圖1：妊娠期惡心嘔吐的藥物治療。〔AdaptedfromLevichekZ,AtanackovicG,OpkesD,MaltepeC,EinarsonA,MageeL,etal.Nauseaandvomitingofpregnancy.Evidence-basedtreatmentalgorithm.CanFamPhysician2002;48:267-8,277.〕

表1：用于治療妊娠惡心嘔吐的藥物摘要

藥劑隨機(jī)對(duì)照研究療效評(píng)價(jià)平安性評(píng)價(jià)H1拮抗劑抗敏安苯海拉明氯茶堿西替利嗪氯苯甲嗪布克利嗪羥嗪苯海拉明抗膽堿能類

莨菪堿多巴胺受體拮抗劑苯甲酰胺三甲氧苯酰胺胃復(fù)安丁酰苯氟哌利多

氟哌啶醇吩噻嗪類異丙嗪

普魯氯嗪氯丙嗪羥哌氯丙嗪苯二氮卓類安定5-羥色胺3受體沖動(dòng)劑恩丹思酮

類固醇

促腎上腺皮質(zhì)激素皮質(zhì)類固醇

有效減少妊娠惡心嘔吐

沒有妊娠惡心嘔吐的有效性試驗(yàn)

有效減少妊娠惡心嘔吐沒有關(guān)于有效性的試驗(yàn)

有效減少妊娠惡心嘔吐

一項(xiàng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)與異丙嗪效果一樣匯總的結(jié)果沒有顯示有益于減少妊娠惡心嘔吐不增加致畸風(fēng)險(xiǎn)

不增加致畸風(fēng)險(xiǎn)

沒有的畸形沒有的畸形

一項(xiàng)權(quán)力有限的研究證實(shí)沒有的畸形延長(zhǎng)孕婦Q-T間期的風(fēng)險(xiǎn)

大量證據(jù)說明沒有致畸性〔在薈萃分析里將個(gè)案報(bào)道#忽略〕

沒有畸形記錄

唇腭裂風(fēng)險(xiǎn)輕微增加

該藥物至少通過一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估。

Rumeau-RouquetteC,GoujardJ,Huelteratogeniceffectofphenothiazinesinhuman1977;15:57-64.

DatafromJewellD,Youngfornauseaandvomitinginearlypregnancy(CochraneReview).In:TheCochraneLibrary,Issue4,2003.Chichester,UK:JohnWiley&Sons,Ltd.;andMageeLA,MazzottaP,Koren-basedviewofsafetyandeffectivenessofpharmacologictherapyfornauseaandvomitingofpregnancy(NVP).AmJObstetGynecol2002;186:S256-61.

過去十年的數(shù)個(gè)病例系列顯示了激素治療妊娠劇吐的好處。一項(xiàng)在住院患者中隨機(jī)比擬口服甲龍〔16mg，3/日，連服3天，之后2周遞減〕與異丙嗪的研究顯示一樣的改善率；然而，那些服用激素者出院2周內(nèi)再入院的發(fā)生明顯較少〔71〕。相反的，在隨后的一項(xiàng)妊娠劇吐住院婦女使用靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍后逐漸減量口服強(qiáng)的松的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，，糖皮質(zhì)激素的使用沒有減少再次入院治療需要〔72〕。最近已有三項(xiàng)研究證實(shí)了唇腭裂與孕早期使用甲龍有關(guān)〔73-75〕。致畸作用很弱，大概每1000例治療孕婦占不到1-2例〔76〕。盡管如此，由于這種可能的關(guān)系，妊娠劇吐應(yīng)慎用皮質(zhì)類固醇，并且防止在妊娠10周內(nèi)使用。對(duì)于那些由于體重減輕需要腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，皮質(zhì)類固醇可被視為是最后的方法。最常描述的方案是甲基強(qiáng)的松龍，48mg/天，連續(xù)3三天，口服或靜脈給藥?；颊?天內(nèi)不見效果，那么不大可能會(huì)有效果，治療就應(yīng)停頓。對(duì)那些有效果的，可超過兩周時(shí)間逐漸減量。對(duì)于再發(fā)性嘔吐，應(yīng)停頓減量，并且患者維持有效劑量直至6周。為限制孕婦嚴(yán)重的副反響，皮質(zhì)類固醇治療妊娠劇吐的持續(xù)時(shí)間不得超過這個(gè)時(shí)限〔77〕。實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)評(píng)估對(duì)診斷妊娠劇吐是否有用？大多數(shù)的妊娠惡心嘔吐不需要實(shí)驗(yàn)室評(píng)估，但對(duì)于那些嚴(yán)重的、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)或進(jìn)展性加重的妊娠惡心嘔吐，實(shí)驗(yàn)室評(píng)估有助于妊娠劇吐的鑒別診斷，且可評(píng)估疾病的嚴(yán)重性。妊娠劇吐常見的實(shí)驗(yàn)室異常值包括肝酶(一般<300U/L)、血清膽紅素(<4mg/dL)，與血清淀粉酶或脂肪酶濃度(可高于正常水平的5倍)。原發(fā)性肝炎是妊娠惡心嘔吐導(dǎo)致肝酶水平升高的一個(gè)原因，常常升高達(dá)數(shù)千；膽紅素濃度同時(shí)常大幅度升高。急性胰腺炎可引起嘔吐與淀粉酶濃度升高，但血清淀粉酶濃度常5-10倍大于因妊娠惡心嘔吐上升的濃度。低氯性代謝性堿中毒可見于任何原因引起的嚴(yán)重嘔吐。血清hCG濃度對(duì)決定嘔吐是否因妊娠劇吐導(dǎo)致的是沒有幫助的。尿液檢驗(yàn)可顯示尿比重或酮體或兩者同時(shí)升高。對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療無反響的持續(xù)妊娠劇吐患者可能存在潰瘍；用抗菌素與H2受體拮抗劑治療是平安的〔78，79〕，且已有案例報(bào)道是有益的〔80〕。近70%的妊娠劇吐患者將出現(xiàn)促甲狀腺激素水平抑制或游離甲狀腺激素濃度升高〔81〕。妊娠前沒有甲亢病史且沒有甲狀腺腫的患者，妊娠劇吐導(dǎo)致的甲亢可期待妊娠20周內(nèi)自愈，不需特定的抗甲狀腺治療。甲亢本身很少可能出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐〔82〕，但對(duì)于無甲狀腺腫的患者，無需常規(guī)行甲狀腺功能檢查以明確鑒別診斷。為了在妊娠惡心嘔吐中確診甲亢，應(yīng)該測(cè)量游離甲狀腺激素與游離T3的濃度。超聲評(píng)估嚴(yán)重的妊娠惡心嘔吐病例可能是有效的。它可以確