規(guī)章制度之院級(jí)委員會(huì)規(guī)章制度

第三章院級(jí)委員會(huì)工作制度

一、院務(wù)委員會(huì)工作制度

（一）院務(wù)委員會(huì)由院長(zhǎng)主持召開(kāi)，研究制訂醫(yī)院辦院方針及醫(yī)院工作的重

大問(wèn)題。各委員要盡職盡責(zé)，按時(shí)參加會(huì)議。

（二）院務(wù)委員會(huì)每月召開(kāi)一次，必要時(shí)可隨時(shí)召開(kāi)。

（三）院委會(huì)成員要時(shí)常深入科室，調(diào)查了解情況，以便在研究決策時(shí)提出

合理的意見(jiàn)和建議。

（四）院務(wù)委員會(huì)每研究決策某一問(wèn)題，應(yīng)由分管院領(lǐng)導(dǎo)或者有關(guān)職能科室

寫(xiě)出該問(wèn)題的情況匯報(bào)及初步建議，然后由院務(wù)委員會(huì)研究決定。

（五）問(wèn)題研究決策后，由院長(zhǎng)統(tǒng)一布置或者分管院領(lǐng)導(dǎo)及各職能科室具體

組織實(shí)施。較重大問(wèn)題決策后要寫(xiě)出會(huì)議記要。

一、學(xué)術(shù)管理委員會(huì)工作制度

（一）學(xué)術(shù)管理委員會(huì)每季度召開(kāi)一次會(huì)議，必要時(shí)可隨時(shí)召開(kāi)。

（二）會(huì)議由主任委員或者副主任委員召集并主持。會(huì)議討論的事宜要詳細(xì)

記錄，并寫(xiě)出會(huì)議記要。

（三）每年初討論研究醫(yī)療、教學(xué)、科研、人材培養(yǎng)等業(yè)務(wù)工作中的重大問(wèn)

題，并制訂全年工作計(jì)劃。

（四）每年底負(fù)責(zé)評(píng)審全院新開(kāi)展及引進(jìn)的技術(shù)項(xiàng)FL

（五）受醫(yī)院委托對(duì)院內(nèi)醫(yī)療糾紛或者醫(yī)療事故進(jìn)行責(zé)任評(píng)定，為進(jìn)一步處

理提供依據(jù)。

（六）籌備并主持醫(yī)院學(xué)術(shù)會(huì)議。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度

（-）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員要熟悉其主要職責(zé)，按時(shí)參加各項(xiàng)活動(dòng)，盡

職盡責(zé)。

（二）各成員要時(shí)常深入科室了解情況、征求意見(jiàn)，及時(shí)總結(jié)改進(jìn)工作。

（三）時(shí)常指導(dǎo)、催促各科室嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理操作規(guī)程和核心制度，

保證醫(yī)療護(hù)理安全。

（四）對(duì)各科室進(jìn)行每月一次的質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)和反饋。

（五）每季度召開(kāi)一次會(huì)議，全面評(píng)價(jià)總結(jié)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀，提出改進(jìn)

意見(jiàn)，并向院長(zhǎng)匯報(bào)。

四、藥事管理委員會(huì)工作制度

（一）藥事管理委員會(huì)每月召開(kāi)一次會(huì)議，總結(jié)研究藥事管理工作，必要時(shí)

可隨時(shí)召開(kāi)。

（二）各成員要時(shí)常深入臨床科室和藥房、藥庫(kù)檢查了解藥品供應(yīng)、儲(chǔ)存、

合理用藥等情況，并征求對(duì)藥品供應(yīng)、管理等方面的意見(jiàn)和建議。

（三）定期聽(tīng)取藥劑科、醫(yī)務(wù)科關(guān)于藥品供應(yīng)、藥品質(zhì)量、合理用藥利有關(guān)

法規(guī)執(zhí)行落實(shí)情況的匯報(bào)，并對(duì)其工作進(jìn)行指導(dǎo)、催促、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施。

（四）每月審訂藥品采購(gòu)計(jì)劃，每半年組織一次藥品招標(biāo)。

（五）每年對(duì)本院的基本用藥目錄及協(xié)定處方進(jìn)行一次修訂和審定。

五、院內(nèi)感染管理委員會(huì)工作制度

（一）院內(nèi)感染管理委員會(huì)成員，要熟悉各自的職責(zé)，按時(shí)參加會(huì)議及各項(xiàng)

活動(dòng)。

（二）各成員要時(shí)常深入科室，特別是重點(diǎn)格?室，檢杳了解院內(nèi)感染情況，

征求意見(jiàn)和提出改進(jìn)措施。

（三）掌握院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)，分析監(jiān)控情況，催促做好院內(nèi)感染的登記

和報(bào)告工作。

（四）時(shí)常檢查院內(nèi)感染控制有關(guān)規(guī)章制度的落實(shí)情況，并及時(shí)做好總結(jié)、

評(píng)價(jià)、反饋等工作。

（五）每季度召開(kāi)一次委員會(huì)會(huì)議，通報(bào)院內(nèi)感染管理工作，解決工作中存

在的問(wèn)題，必要時(shí)隨時(shí)召開(kāi)。

六、新農(nóng)合醫(yī)保管理委員會(huì)工作制度

（一）負(fù)責(zé)對(duì)全縣新農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)保政策的宣傳指導(dǎo)與日常管理

（二）嚴(yán)格遵守新農(nóng)合和醫(yī)保管理有關(guān)規(guī)定，完善并落實(shí)各種診療規(guī)范和管

理制度，提高服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。

（三）認(rèn)真監(jiān)控新農(nóng)合和醫(yī)保病人的檢查治療情況，催促各科合理檢查、合

理用藥、合理收費(fèi)、合理收治病人。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行身份查驗(yàn)制度，杜絕冒名頂替。

（五）對(duì)大型精密儀器檢查、治療和特殊藥物使用進(jìn)行審批。

（六）負(fù)責(zé)查處新農(nóng)合、醫(yī)保實(shí)施過(guò)程中的違規(guī)違紀(jì)行為。

（七）協(xié)助信息科做好院內(nèi)新農(nóng)合和醫(yī)保信息化建設(shè)。

（A）完成新農(nóng)合辦和醫(yī)保辦交辦的其他工作。

七、病案質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度

（一）負(fù)責(zé)全院病案管理的監(jiān)督、控制和管理工作。

（二）根據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院病案書(shū)寫(xiě)和病案管理制度，并監(jiān)督其實(shí)

施與落實(shí)。

（三）按照上級(jí)主管部門(mén)的統(tǒng)一要求與標(biāo)準(zhǔn)，制定并不斷完善我院病案質(zhì)量

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)判細(xì)則。

（四）委托或者責(zé)成有關(guān)職能科室定期或者不定期組織對(duì)醫(yī)院現(xiàn)住院病人病

案、歸檔病案以及門(mén)診病歷的質(zhì)量檢查。

（五）制定病案質(zhì)量有關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)制度，強(qiáng)化職工的質(zhì)量意識(shí)，確

保甲級(jí)病案率在90%以上，杜絕丙級(jí)病案。

（六）完善病案管理的管理網(wǎng)絡(luò)。

（七）定期召開(kāi)會(huì)議，聽(tīng)取職能科室關(guān)于病案質(zhì)量工作的匯報(bào)，研究、協(xié)調(diào)、

解決有關(guān)病案質(zhì)量管理方面的重大事項(xiàng)，遇緊急問(wèn)題隨時(shí)召開(kāi)會(huì)議。

八、健康教育委員會(huì)工作制度

（一）負(fù)責(zé)制定、完善醫(yī)院健康教育有關(guān)制度和規(guī)范。

（二）負(fù)責(zé)本院各科室以及社區(qū)健康教育工作的業(yè)務(wù)人員技術(shù)指導(dǎo)，參預(yù)健

康教育工作的檢查、評(píng)比和組織協(xié)調(diào)。

（三）定期組織對(duì)本院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行健康教育業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核。

（四）購(gòu)置、保管和使用健康教育器材、設(shè)備，編印、制作和發(fā)放健康教育

資料。

（五）負(fù)責(zé)健康教育活動(dòng)的記錄和工作總結(jié)以及健康教育資料、檔案的整理

和收存。

（六）與當(dāng)?shù)亟】到逃龣C(jī)構(gòu)加強(qiáng)聯(lián)系，爭(zhēng)取業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和合作；負(fù)責(zé)健康

教育的效果評(píng)價(jià)。

（七）每半年召開(kāi)一次成員會(huì)議，遇有特殊情況隨時(shí)召開(kāi)。

（八）日常工作由預(yù)防保健科組織實(shí)施。

九、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)工作制度

（一）繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)是全院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和質(zhì)量監(jiān)

控組織。

（二）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃和培訓(xùn)計(jì)劃，依據(jù)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育有關(guān)

規(guī)定，擬定實(shí)施辦法。

（三）協(xié)調(diào)組織醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)a審批及培訓(xùn)安排。

（四）定期組織開(kāi)展醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育講座；檢查各科室繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育開(kāi)展

情況。

（五）負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育ic卡系統(tǒng)的管理、協(xié)調(diào)、相關(guān)信息匯總、

學(xué)分審核上報(bào)等工作。

（六）院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)下設(shè)辦公室，作為日常工作的辦公機(jī)構(gòu)。醫(yī)務(wù)

科負(fù)責(zé)醫(yī)療、醫(yī)技等專(zhuān)業(yè)人員繼續(xù)教育工作，護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)士繼續(xù)教育工作。

（七）每半年召開(kāi)一次會(huì)議，聽(tīng)取醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部關(guān)于繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作的

匯報(bào)，研究解決存在的問(wèn)題，必要時(shí)可隨時(shí)召開(kāi)會(huì)議。

十、輸血管理委員會(huì)工作制度

（一）輸血管理委員會(huì)是醫(yī)院血液及血液制品的管理和咨詢(xún)機(jī)構(gòu)，在院長(zhǎng)領(lǐng)

導(dǎo)下開(kāi)展工作。

（二）認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)獻(xiàn)血的法律、法規(guī)和指示，結(jié)合本院實(shí)際，制

定相關(guān)的規(guī)定、制度和執(zhí)行方案，實(shí)施規(guī)范化管理。

（三）每半年進(jìn)行一次臨床用血專(zhuān)項(xiàng)督查和指導(dǎo)，加強(qiáng)輸血病歷的管理，及

時(shí)落實(shí)整改措施，并采集各相關(guān)科室對(duì)輸血管理工作的意見(jiàn)和建議。

（四）每半年召開(kāi)一次會(huì)議，研究和解決輸血工作中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)

意見(jiàn)，按照國(guó)家法規(guī)做好醫(yī)院輸血管理工作。

（五）輸血管理委員會(huì)會(huì)議由委員會(huì)主任主持，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)召集，輸血科負(fù)

責(zé)準(zhǔn)備會(huì)議資料并做好會(huì)議記錄及日常工作。

十一、醫(yī)院信息管理委員會(huì)工作制度

（一）討論醫(yī)院信息化建設(shè)的計(jì)劃，統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，為院長(zhǎng)

提供可行性參考依據(jù)。

（二）制定醫(yī)院信息管理工作相關(guān)的各項(xiàng)規(guī)章制度，并催促貫徹落實(shí)。

（三）定期檢查醫(yī)院信息管理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院信息管理中的問(wèn)題，并負(fù)

貢協(xié)調(diào)解決相關(guān)問(wèn)題。

（四）每月召開(kāi)一次委員會(huì)議，總結(jié)信息管理方面的工作經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，了解各

科室提出的軟件修改、新需求，促進(jìn)醫(yī)院信息管理不斷規(guī)范化，必要時(shí)可隨時(shí)召

開(kāi)。

（五）催促對(duì)科室計(jì)算機(jī)操作人員、信息管理人員的培訓(xùn)和考核。

（六）各成員應(yīng)嚴(yán)格遵守信息管理的保密紀(jì)律。

十二、設(shè)備（儀器）與物資管理委員會(huì)工作制度

（一）審定醫(yī)院年度各科室設(shè)備（儀器）、物資的裝備規(guī)劃，年度購(gòu)置計(jì)劃。

（二）制訂、審核設(shè)備（儀器）及物資管理辦法和規(guī)章制度

（三）根據(jù)需要不定期召開(kāi)會(huì)議，對(duì)急需添置的設(shè)備、物資的購(gòu)置、管理等

做出決定；對(duì)設(shè)備（儀器）及物資管理工作提出整改意見(jiàn)并監(jiān)督執(zhí)行。

（四）確定需購(gòu)設(shè)備（儀器）、物資購(gòu)前論證小組人員，召開(kāi)論證會(huì)，分析

需購(gòu)設(shè)備、物資的實(shí)際需求程度、合用范圍、經(jīng)濟(jì)效益等，并對(duì)醫(yī)院購(gòu)入設(shè)備使

用情況進(jìn)行跟蹤監(jiān)督，提出評(píng)價(jià)意見(jiàn)。

（五）指導(dǎo)、協(xié)調(diào)與監(jiān)督全院設(shè)備、物資購(gòu)置的招標(biāo)、投標(biāo)工作。

（A）負(fù)責(zé)開(kāi)標(biāo)、評(píng)標(biāo)和決標(biāo)，討論并決定招標(biāo)、投標(biāo)需要解決的重大問(wèn)題。

（七）負(fù)責(zé)監(jiān)督相關(guān)科室嚴(yán)格按《設(shè)備管理規(guī)程》、《后勤物資采購(gòu)、保管與

領(lǐng)用制度》做好招投標(biāo)、采購(gòu)和驗(yàn)收工作。

（八）論證、審核大型設(shè)備（儀器）的更新、調(diào)拔及報(bào)廢。

（九）日常工作和淪證會(huì)準(zhǔn)備工作（資料準(zhǔn)備、會(huì)議記錄、資料歸檔等）由

相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)。

十三、安全管理委員會(huì)工作制度

（一）按照“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”和“主要責(zé)任人是安全生產(chǎn)第一責(zé)任人”的

要求，院長(zhǎng)任主任委員，分管院長(zhǎng)任副主任委員，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人任委員。

（二）、安全管理委員會(huì)的主要工作職能是：

1、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院安全管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，按照院科兩級(jí)負(fù)責(zé)管理體制，各科室

的負(fù)責(zé)人為該科室安全工作第一責(zé)任人，醫(yī)院相關(guān)職能科室為安全管理委員會(huì)的

日常工作機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)催促和監(jiān)督醫(yī)院各項(xiàng)安全管理制度的落實(shí)和執(zhí)行，并定期組

織安全工作的檢查和評(píng)比，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正和處理。

2、加強(qiáng)安全教育，提高全院職工的安全防范意識(shí)，做到群防群治，看好自

家人，管好自家門(mén)。

3、制定和完善符合我院工作實(shí)際的各項(xiàng)管理制度。

4、加強(qiáng)與公安機(jī)關(guān)和相關(guān)行政管理部門(mén)的聯(lián)系和配合。

5、協(xié)調(diào)醫(yī)院各科室的安全防范工作。

6、評(píng)議醫(yī)院安全方面浮現(xiàn)的問(wèn)題性質(zhì)、責(zé)任科室和責(zé)任人承擔(dān)的責(zé)任程度。

（三）醫(yī)院的安全管理概念包括如下范疇：

1、加強(qiáng)醫(yī)院的社會(huì)治安防范，包括及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛以及防盜、防搶、

防止打架斗毆等事件的發(fā)生，維護(hù)醫(yī)院的正常工作秩序和病人、醫(yī)務(wù)人員的人身、

財(cái)產(chǎn)安全。

2、按照“預(yù)防為主，防消結(jié)合”的方針，對(duì)消防工作依法進(jìn)行管理。

3、加強(qiáng)高壓設(shè)施的安全管理，包括鍋爐、蒸汽滅菌器及其它壓力容器，落

實(shí)專(zhuān)人負(fù)責(zé)，建立值班制度。

4、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)用毒、麻、精神藥品和其它有毒制劑的管理，建立專(zhuān)門(mén)倉(cāng)庫(kù)進(jìn)

行集中保管。

5、加強(qiáng)對(duì)放射性物質(zhì)的管理，按照有關(guān)規(guī)定，相關(guān)工作人員應(yīng)持證上崗，

定期檢測(cè)放射防護(hù)效果，做好記錄。

6、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)、要害部門(mén)的監(jiān)控和管理，水、電、氣、貴重物資、大型設(shè)

備等均應(yīng)建立安全防范措施。

7、建立醫(yī)療安全管理制度，并嚴(yán)格催促落實(shí)。

（四）加強(qiáng)醫(yī)院保N科建設(shè)