規(guī)章制度之院級委員會規(guī)章制度

第三章院級委員會工作制度

一、院務委員會工作制度

（一）院務委員會由院長主持召開，研究制訂醫(yī)院辦院方針及醫(yī)院工作的重

大問題。各委員要盡職盡責，按時參加會議。

（二）院務委員會每月召開一次，必要時可隨時召開。

（三）院委會成員要時常深入科室，調(diào)查了解情況，以便在研究決策時提出

合理的意見和建議。

（四）院務委員會每研究決策某一問題，應由分管院領導或者有關職能科室

寫出該問題的情況匯報及初步建議，然后由院務委員會研究決定。

（五）問題研究決策后，由院長統(tǒng)一布置或者分管院領導及各職能科室具體

組織實施。較重大問題決策后要寫出會議記要。

一、學術管理委員會工作制度

（一）學術管理委員會每季度召開一次會議，必要時可隨時召開。

（二）會議由主任委員或者副主任委員召集并主持。會議討論的事宜要詳細

記錄，并寫出會議記要。

（三）每年初討論研究醫(yī)療、教學、科研、人材培養(yǎng)等業(yè)務工作中的重大問

題，并制訂全年工作計劃。

（四）每年底負責評審全院新開展及引進的技術項FL

（五）受醫(yī)院委托對院內(nèi)醫(yī)療糾紛或者醫(yī)療事故進行責任評定，為進一步處

理提供依據(jù)。

（六）籌備并主持醫(yī)院學術會議。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度

（-）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員要熟悉其主要職責，按時參加各項活動，盡

職盡責。

（二）各成員要時常深入科室了解情況、征求意見，及時總結(jié)改進工作。

（三）時常指導、催促各科室嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療護理操作規(guī)程和核心制度，

保證醫(yī)療護理安全。

（四）對各科室進行每月一次的質(zhì)量檢查、評價和反饋。

（五）每季度召開一次會議，全面評價總結(jié)醫(yī)療、護理質(zhì)量現(xiàn)狀，提出改進

意見，并向院長匯報。

四、藥事管理委員會工作制度

（一）藥事管理委員會每月召開一次會議，總結(jié)研究藥事管理工作，必要時

可隨時召開。

（二）各成員要時常深入臨床科室和藥房、藥庫檢查了解藥品供應、儲存、

合理用藥等情況，并征求對藥品供應、管理等方面的意見和建議。

（三）定期聽取藥劑科、醫(yī)務科關于藥品供應、藥品質(zhì)量、合理用藥利有關

法規(guī)執(zhí)行落實情況的匯報，并對其工作進行指導、催促、評價，提出改進措施。

（四）每月審訂藥品采購計劃，每半年組織一次藥品招標。

（五）每年對本院的基本用藥目錄及協(xié)定處方進行一次修訂和審定。

五、院內(nèi)感染管理委員會工作制度

（一）院內(nèi)感染管理委員會成員，要熟悉各自的職責，按時參加會議及各項

活動。

（二）各成員要時常深入科室，特別是重點格?室，檢杳了解院內(nèi)感染情況，

征求意見和提出改進措施。

（三）掌握院內(nèi)感染的監(jiān)測動態(tài)，分析監(jiān)控情況，催促做好院內(nèi)感染的登記

和報告工作。

（四）時常檢查院內(nèi)感染控制有關規(guī)章制度的落實情況，并及時做好總結(jié)、

評價、反饋等工作。

（五）每季度召開一次委員會會議，通報院內(nèi)感染管理工作，解決工作中存

在的問題，必要時隨時召開。

六、新農(nóng)合醫(yī)保管理委員會工作制度

（一）負責對全縣新農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)保政策的宣傳指導與日常管理

（二）嚴格遵守新農(nóng)合和醫(yī)保管理有關規(guī)定，完善并落實各種診療規(guī)范和管

理制度，提高服務質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。

（三）認真監(jiān)控新農(nóng)合和醫(yī)保病人的檢查治療情況，催促各科合理檢查、合

理用藥、合理收費、合理收治病人。

（四）嚴格執(zhí)行身份查驗制度，杜絕冒名頂替。

（五）對大型精密儀器檢查、治療和特殊藥物使用進行審批。

（六）負責查處新農(nóng)合、醫(yī)保實施過程中的違規(guī)違紀行為。

（七）協(xié)助信息科做好院內(nèi)新農(nóng)合和醫(yī)保信息化建設。

（A）完成新農(nóng)合辦和醫(yī)保辦交辦的其他工作。

七、病案質(zhì)量管理委員會工作制度

（一）負責全院病案管理的監(jiān)督、控制和管理工作。

（二）根據(jù)有關政策法規(guī)，制定全院病案書寫和病案管理制度，并監(jiān)督其實

施與落實。

（三）按照上級主管部門的統(tǒng)一要求與標準，制定并不斷完善我院病案質(zhì)量

評分標準及評判細則。

（四）委托或者責成有關職能科室定期或者不定期組織對醫(yī)院現(xiàn)住院病人病

案、歸檔病案以及門診病歷的質(zhì)量檢查。

（五）制定病案質(zhì)量有關知識的學習和培訓制度，強化職工的質(zhì)量意識，確

保甲級病案率在90%以上，杜絕丙級病案。

（六）完善病案管理的管理網(wǎng)絡。

（七）定期召開會議，聽取職能科室關于病案質(zhì)量工作的匯報，研究、協(xié)調(diào)、

解決有關病案質(zhì)量管理方面的重大事項，遇緊急問題隨時召開會議。

八、健康教育委員會工作制度

（一）負責制定、完善醫(yī)院健康教育有關制度和規(guī)范。

（二）負責本院各科室以及社區(qū)健康教育工作的業(yè)務人員技術指導，參預健

康教育工作的檢查、評比和組織協(xié)調(diào)。

（三）定期組織對本院醫(yī)護人員進行健康教育業(yè)務培訓和考核。

（四）購置、保管和使用健康教育器材、設備，編印、制作和發(fā)放健康教育

資料。

（五）負責健康教育活動的記錄和工作總結(jié)以及健康教育資料、檔案的整理

和收存。

（六）與當?shù)亟】到逃龣C構(gòu)加強聯(lián)系，爭取業(yè)務技術指導和合作；負責健康

教育的效果評價。

（七）每半年召開一次成員會議，遇有特殊情況隨時召開。

（八）日常工作由預防保健科組織實施。

九、繼續(xù)醫(yī)學教育委員會工作制度

（一）繼續(xù)醫(yī)學教育委員會是全院繼續(xù)醫(yī)學教育工作的指導、協(xié)調(diào)和質(zhì)量監(jiān)

控組織。

（二）負責制定醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)劃和培訓計劃，依據(jù)繼續(xù)醫(yī)學教育有關

規(guī)定，擬定實施辦法。

（三）協(xié)調(diào)組織醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學教育項a審批及培訓安排。

（四）定期組織開展醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學教育講座；檢查各科室繼續(xù)醫(yī)學教育開展

情況。

（五）負責醫(yī)務人員繼續(xù)醫(yī)學教育ic卡系統(tǒng)的管理、協(xié)調(diào)、相關信息匯總、

學分審核上報等工作。

（六）院繼續(xù)醫(yī)學教育委員會下設辦公室，作為日常工作的辦公機構(gòu)。醫(yī)務

科負責醫(yī)療、醫(yī)技等專業(yè)人員繼續(xù)教育工作，護理部負責護士繼續(xù)教育工作。

（七）每半年召開一次會議，聽取醫(yī)務科、護理部關于繼續(xù)醫(yī)學教育工作的

匯報，研究解決存在的問題，必要時可隨時召開會議。

十、輸血管理委員會工作制度

（一）輸血管理委員會是醫(yī)院血液及血液制品的管理和咨詢機構(gòu)，在院長領

導下開展工作。

（二）認真貫徹執(zhí)行國家有關獻血的法律、法規(guī)和指示，結(jié)合本院實際，制

定相關的規(guī)定、制度和執(zhí)行方案，實施規(guī)范化管理。

（三）每半年進行一次臨床用血專項督查和指導，加強輸血病歷的管理，及

時落實整改措施，并采集各相關科室對輸血管理工作的意見和建議。

（四）每半年召開一次會議，研究和解決輸血工作中存在的問題，提出改進

意見，按照國家法規(guī)做好醫(yī)院輸血管理工作。

（五）輸血管理委員會會議由委員會主任主持，醫(yī)務科負責召集，輸血科負

責準備會議資料并做好會議記錄及日常工作。

十一、醫(yī)院信息管理委員會工作制度

（一）討論醫(yī)院信息化建設的計劃，統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)院計算機網(wǎng)絡建設，為院長

提供可行性參考依據(jù)。

（二）制定醫(yī)院信息管理工作相關的各項規(guī)章制度，并催促貫徹落實。

（三）定期檢查醫(yī)院信息管理工作，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院信息管理中的問題，并負

貢協(xié)調(diào)解決相關問題。

（四）每月召開一次委員會議，總結(jié)信息管理方面的工作經(jīng)驗教訓，了解各

科室提出的軟件修改、新需求，促進醫(yī)院信息管理不斷規(guī)范化，必要時可隨時召

開。

（五）催促對科室計算機操作人員、信息管理人員的培訓和考核。

（六）各成員應嚴格遵守信息管理的保密紀律。

十二、設備（儀器）與物資管理委員會工作制度

（一）審定醫(yī)院年度各科室設備（儀器）、物資的裝備規(guī)劃，年度購置計劃。

（二）制訂、審核設備（儀器）及物資管理辦法和規(guī)章制度

（三）根據(jù)需要不定期召開會議，對急需添置的設備、物資的購置、管理等

做出決定；對設備（儀器）及物資管理工作提出整改意見并監(jiān)督執(zhí)行。

（四）確定需購設備（儀器）、物資購前論證小組人員，召開論證會，分析

需購設備、物資的實際需求程度、合用范圍、經(jīng)濟效益等，并對醫(yī)院購入設備使

用情況進行跟蹤監(jiān)督，提出評價意見。

（五）指導、協(xié)調(diào)與監(jiān)督全院設備、物資購置的招標、投標工作。

（A）負責開標、評標和決標，討論并決定招標、投標需要解決的重大問題。

（七）負責監(jiān)督相關科室嚴格按《設備管理規(guī)程》、《后勤物資采購、保管與

領用制度》做好招投標、采購和驗收工作。

（八）論證、審核大型設備（儀器）的更新、調(diào)拔及報廢。

（九）日常工作和淪證會準備工作（資料準備、會議記錄、資料歸檔等）由

相關職能科室負責。

十三、安全管理委員會工作制度

（一）按照“誰主管、誰負責”和“主要責任人是安全生產(chǎn)第一責任人”的

要求，院長任主任委員，分管院長任副主任委員，相關職能科室負責人任委員。

（二）、安全管理委員會的主要工作職能是：

1、加強對醫(yī)院安全管理工作的領導，按照院科兩級負責管理體制，各科室

的負責人為該科室安全工作第一責任人，醫(yī)院相關職能科室為安全管理委員會的

日常工作機構(gòu)，負責催促和監(jiān)督醫(yī)院各項安全管理制度的落實和執(zhí)行，并定期組

織安全工作的檢查和評比，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正和處理。

2、加強安全教育，提高全院職工的安全防范意識，做到群防群治，看好自

家人，管好自家門。

3、制定和完善符合我院工作實際的各項管理制度。

4、加強與公安機關和相關行政管理部門的聯(lián)系和配合。

5、協(xié)調(diào)醫(yī)院各科室的安全防范工作。

6、評議醫(yī)院安全方面浮現(xiàn)的問題性質(zhì)、責任科室和責任人承擔的責任程度。

（三）醫(yī)院的安全管理概念包括如下范疇：

1、加強醫(yī)院的社會治安防范，包括及時妥善處理醫(yī)療糾紛以及防盜、防搶、

防止打架斗毆等事件的發(fā)生，維護醫(yī)院的正常工作秩序和病人、醫(yī)務人員的人身、

財產(chǎn)安全。

2、按照“預防為主，防消結(jié)合”的方針，對消防工作依法進行管理。

3、加強高壓設施的安全管理，包括鍋爐、蒸汽滅菌器及其它壓力容器，落

實專人負責，建立值班制度。

4、加強對醫(yī)用毒、麻、精神藥品和其它有毒制劑的管理，建立專門倉庫進

行集中保管。

5、加強對放射性物質(zhì)的管理，按照有關規(guī)定，相關工作人員應持證上崗，

定期檢測放射防護效果，做好記錄。

6、加強對重點、要害部門的監(jiān)控和管理，水、電、氣、貴重物資、大型設

備等均應建立安全防范措施。

7、建立醫(yī)療安全管理制度，并嚴格催促落實。

（四）加強醫(yī)院保N科建設