病案質(zhì)控制度

病案質(zhì)掌控度1.前言為確保醫(yī)院病案質(zhì)量的穩(wěn)定和提升，保障醫(yī)療事故的查找與處理，訂立本規(guī)章制度。本制度涵蓋病案管理、病案質(zhì)量掌控、病案歸檔等方面，旨在規(guī)范病案管理流程，提高病案質(zhì)量，保證醫(yī)院的正常運(yùn)行和有效治療。2.病案管理2.1病案管理責(zé)任醫(yī)院病案管理由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，具體落實(shí)責(zé)任到各科室和相關(guān)醫(yī)護(hù)人員。院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)病案管理的決策、引導(dǎo)和監(jiān)督，各科室負(fù)責(zé)病案管理工作的操作執(zhí)行。2.2病案管理流程2.2.1病案建立患者入院后，醫(yī)務(wù)人員在24小時(shí)內(nèi)應(yīng)及時(shí)建立電子病歷，并歸檔紙質(zhì)病歷。病案包含病歷首頁、病程記錄、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、檢驗(yàn)資料、影像學(xué)資料等。2.2.2病案整理與歸檔出院后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按規(guī)定的時(shí)間和流程，整理病案，并將電子病歷與紙質(zhì)病歷進(jìn)行歸檔。病案歸檔應(yīng)按疾病分類、病種、病號等方式進(jìn)行分類，確保病案的整齊、準(zhǔn)確、便于查找。2.3病案管理要求2.3.1病歷書寫規(guī)范病史記錄應(yīng)詳實(shí)、準(zhǔn)確，包含患者個(gè)人基本情況、既往史、病程等。醫(yī)生應(yīng)遵從規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和書寫要求，不得使用隱晦、模糊的表達(dá)方式。2.3.2病案質(zhì)檢醫(yī)院每年應(yīng)進(jìn)行病案質(zhì)檢，分析病案的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性。發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)整改，落實(shí)責(zé)任和改進(jìn)措施。2.3.3病案保密醫(yī)務(wù)人員應(yīng)切實(shí)保護(hù)患者的隱私權(quán)，嚴(yán)守患者信息的保密，不得泄露患者個(gè)人信息。3.病案質(zhì)檢掌控3.1病案質(zhì)檢部門設(shè)置和職責(zé)醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病案質(zhì)檢部門，負(fù)責(zé)監(jiān)督和實(shí)施病案質(zhì)量的檢查和掌控工作。具體職責(zé)如下：訂立病案質(zhì)檢工作計(jì)劃和評價(jià)方法；對病案資料進(jìn)行核查和分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改；開展各類病案質(zhì)量的培訓(xùn)和宣傳活動(dòng)；統(tǒng)計(jì)和分析病案質(zhì)量指標(biāo)，供應(yīng)數(shù)據(jù)支持，為醫(yī)院決策供應(yīng)參考。3.2病案質(zhì)檢內(nèi)容病案質(zhì)檢應(yīng)包含但不限于以下內(nèi)容：病案完整性：核查病案是否按規(guī)程進(jìn)行建立，包含重要資料，如病歷首頁、病程記錄、醫(yī)囑等；病案準(zhǔn)確性：核對病案記錄與實(shí)際情況是否全都，防止錯(cuò)誤的醫(yī)療操作；病案規(guī)范性：確認(rèn)病歷書寫是否規(guī)范，醫(yī)學(xué)術(shù)語使用是否正確；病案保密性：評估醫(yī)務(wù)人員是否切實(shí)保護(hù)患者的隱私權(quán)。3.3病案質(zhì)檢結(jié)果處理病案質(zhì)檢結(jié)果應(yīng)及時(shí)處理并通知相關(guān)科室，具體處理方式如下：發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)向責(zé)任醫(yī)生反饋，要求整改和改進(jìn)；對于重點(diǎn)問題，應(yīng)立刻報(bào)告給科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)部門和質(zhì)量管理部門；對于病案質(zhì)量較好的科室和醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)予以稱贊和激勵(lì)。4.病案歸檔管理4.1病案歸檔要求病案歸檔應(yīng)依照規(guī)定的分類方式進(jìn)行，確保病案的查找和管理的便利性。病案歸檔應(yīng)進(jìn)行定期檢查和整理，確保病案的完整性和準(zhǔn)確性。4.2病案智能化管理醫(yī)院應(yīng)引入病案智能化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病案的電子化存儲和查找，提高工作效率和質(zhì)量。5.病案質(zhì)掌控度的監(jiān)督和改進(jìn)5.1監(jiān)督和檢查醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)定期或不定期地對病案質(zhì)掌控度進(jìn)行監(jiān)督和檢查，具體方式包含但不限于：考察病案管理工作的執(zhí)行情況；檢查病案質(zhì)檢結(jié)果及整改情況；針對病案問題進(jìn)行現(xiàn)場引導(dǎo)和培訓(xùn)。5.2績效考核與激勵(lì)醫(yī)院應(yīng)建立病案質(zhì)量的績效考核體系，并與考核結(jié)果掛鉤激勵(lì)制度，對病案質(zhì)量出色的科室和醫(yī)務(wù)人員予以嘉獎(jiǎng)和表揚(yáng)。5.3不絕改進(jìn)醫(yī)院應(yīng)依據(jù)病案質(zhì)量管理的實(shí)際情況，不絕總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)流程和質(zhì)控措施，提高病案質(zhì)量和醫(yī)療安全水平。結(jié)論本病案質(zhì)掌控度旨在規(guī)范病案