胃炎教學(xué)課件

2013胃炎.

胃炎

2013胃炎.講授要求1.掌握本病的臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)。2.熟悉本病的防治原則。

3.了解急慢性胃炎是常見病。

2013胃炎.食管胃底胃大彎胃小彎十二指腸球部幽門竇2013胃炎.胃壁正常結(jié)構(gòu)：

1、粘膜層（上皮層、固有層、粘膜肌層）

2、粘膜下層：血管、淋巴管、神經(jīng)

3、肌層：內(nèi)斜、中環(huán)、外縱

4、外膜2013胃炎.胃炎胃炎指各種病因引起的胃粘膜的炎性改變，常伴有上皮損傷和細(xì)胞再生胃粘膜對(duì)損害反應(yīng)的三個(gè)過程：上皮損傷、粘膜炎癥、上皮細(xì)胞再生僅有上皮損傷和細(xì)胞再生則稱胃病是最常見的消化道疾病之一，大多數(shù)患者無癥狀診斷主要依靠?jī)?nèi)鏡檢查和病理組織學(xué)檢查一、概述與定義2013胃炎.按發(fā)病的緩急和病程的長(zhǎng)短，分為

急性胃炎慢性胃炎二、分類2013胃炎.

急性胃炎慢性胃炎各種病因2013胃炎.急性胃炎

是由多種病因引起的急性胃粘膜炎癥急性胃炎主要包括：一、定義

⒈急性幽門螺桿菌感染引起的～⒉其他細(xì)菌感染及其毒素引起的～⒊急性糜爛出血性胃炎：以胃粘膜多發(fā)性糜爛為特征，常伴有出血，可伴有一過性淺潰瘍形成。本節(jié)重點(diǎn)討論急性糜爛出血性胃炎；嚴(yán)格應(yīng)稱為----急性糜爛出血性胃病2013胃炎.

常見病因

感染因素⒈外源性因素化學(xué)因素（NSAID）

物理因素應(yīng)激狀態(tài)（最多見）⒉內(nèi)源性因素膽汁反流

血管因素

2013胃炎.

1、急性感染及病原體毒素：

誘因：二、病因和發(fā)病機(jī)理

2013胃炎.細(xì)菌、病毒和毒素

1、細(xì)菌：幽門彎曲菌（HP）、污染食物（剩飯、）中的沙門菌屬、葡萄球菌、大腸桿菌。

2、鏈球菌。急性蜂窩組織炎或急性化膿性胃炎見于免疫缺陷者。

3、病毒：胃腸型感冒：柯薩奇、輪狀病毒。

4、毒素：乳、肉制品變質(zhì)產(chǎn)生大量腸毒素，內(nèi)毒桿菌毒素死亡率高。抗肉毒桿菌血清。

2、理化因素:

藥物、膽汁、乙醇、抗腫瘤藥物、

胃內(nèi)異物等。

2013胃炎.

藥物：NSAID

阿斯匹林在胃酸中不能離子化，以原形溶于胃酸，屬脂溶性，能穿過上皮細(xì)胞膜破壞黏膜屏障。阿斯匹林抑制環(huán)氧化酶活性，干擾胃十二指腸內(nèi)黏膜的PGE合成，（促黏液Hco3-分泌，改善黏膜內(nèi)血液循環(huán))。2013胃炎.酒

（肝、胃、胰）

14％酒精能殺滅頸黏液細(xì)胞→黏液↓（第一道屏障）迷走神經(jīng)興奮→酸↑→H+反滲—酶活性↑十二指腸反流液中有磷脂酶A→卵磷脂成溶血卵磷脂和膽汁中的和胰液中的成份一塊破壞黏液和黏膜。破壞黏膜內(nèi)黏膜下血管→O2↓→出血親脂性和溶脂性→上皮細(xì)胞破壞黏膜內(nèi)出血水腫—黏膜屏障破壞2013胃炎.膽汁反流對(duì)胃粘膜的損傷機(jī)制

十二指腸液反流

卵磷脂磷脂酶A

溶血卵磷脂

細(xì)胞膜破壞通透性增加胃粘膜損傷

H+反彌散2013胃炎.鉀、鐵、香料、辣椒、鹽→N.S→胃酸↑→H+↑非特異性化學(xué)性炎癥2013胃炎.物理因素：

粗糙、異物、放、熱冷1、粗糙食物粗加工不充分損傷黏膜→炎癥男＞女。2、異物：硬幣、柿石（301療法）空腹食用柿子、黑棗、胃管留置3、放射線：胰Ca放療后4、冷熱食物：熱→Cell變性、損傷冷→血管收縮→供血↓→再生不良（50萬/分鐘衰亡）

嚴(yán)重疾病、大手術(shù)、大面積燒傷、休克、

腦血管意外等。3、應(yīng)激2013胃炎.

應(yīng)激性胃粘膜損傷發(fā)病機(jī)制應(yīng)激內(nèi)分泌交感神經(jīng)

糖皮質(zhì)激素去甲腎上腺素

粘膜屏障↓胃酸↑

粘膜血運(yùn)障礙

胃粘膜糜爛、出血、急性潰瘍H+反彌散2013胃炎.充血水腫糜爛（粘膜破損，不穿過粘膜肌層）出血（粘膜下或粘膜內(nèi)血液外滲,而黏膜上皮無破壞)一過性淺表潰瘍

三、病理

Curling潰瘍燒傷

Cushing潰瘍

中樞神經(jīng)病變2013胃炎.

⒈粘膜固有層有中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，以中性粒細(xì)胞為主⒉上皮細(xì)胞喪失，出血；⒊腺體歪曲，滲出。組織學(xué)特點(diǎn)2013胃炎.

急性應(yīng)激或攝入NSAID所致的，可以突然嘔血和(或)黑便為首發(fā)癥狀輕者大多無癥狀，少數(shù)有上腹痛、腹脹、食欲減退、胃出血（少量或大量，占10-30%）。

細(xì)菌或毒素引起的，表現(xiàn)為惡心，嘔吐，厭食，腹痛，腹脹，常伴急性水樣瀉。由刺激性食物，藥物，酗酒引起的多僅有上腹不適，痛疼，惡心，嘔吐，厭食等。嚴(yán)重的可出現(xiàn)發(fā)熱，脫水，酸中毒，休克等中毒癥狀。四、臨床表現(xiàn)2013胃炎.⒈癥狀

①上消化道出血

hemorrhage

常見嘔血、黑糞hematemesismelena

量少、間歇性、自限。可有貧血

②消化不良

dyspepsia

上腹痛、飽脹不適、食欲減退、惡心嘔吐等⒉體癥

上腹部輕壓痛2013胃炎.五、診斷與鑒別診斷病史有不潔飲食史，服藥、酗酒史或機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)。臨床特征嘔血或黑糞為主癥狀+確診有賴于急診胃鏡檢查：

強(qiáng)調(diào)在出血發(fā)生后24～48小時(shí)進(jìn)行，可見以彌漫分布的多發(fā)性糜爛、出血灶和淺表性潰瘍。

2013胃炎.

廣泛片狀充血糜爛水腫和出血部位：以胃體高位、后壁、小彎為主，也可見賁門、竇、角胃鏡檢查：2013胃炎.2013胃炎.2013胃炎.2013胃炎.黏膜紅斑及出血：紅斑位于胃底，點(diǎn)片狀，大小不一，并可見出血灶2013胃炎.黏膜出血：胃底部黏膜廣泛出血，點(diǎn)狀或小片狀，并密集融合成片，色鮮紅2013胃炎.黏膜出血：胃竇及胃體交界處黏膜廣泛出血，點(diǎn)片狀，色紅2013胃炎.黏膜糜爛、出血：胃底黏膜廣泛、糜爛出血，滲出的血液附于黏膜表面，色暗紅2013胃炎.2013胃炎.2013胃炎..2013胃炎.一、急性胰腺炎二、急性膽囊炎三、急性闌尾炎本病早期可出現(xiàn)上腹痛、惡心、嘔吐、但隨著病情的進(jìn)展，疼痛逐漸轉(zhuǎn)向右下腹，且有固定的壓痛及反跳痛，可伴有發(fā)熱

四、消化性潰瘍穿孔五、急性心肌梗死上消化道出血

一、消化性潰瘍二、肝硬化食管胃底靜脈曲張出血三、胃癌鑒別診斷

腹痛2013胃炎.六、治療2013胃炎.

⑴去除病因：停用損害胃粘膜藥物戒酒等

⑵治療原發(fā)病

⑶預(yù)防用藥：抑酸劑及粘膜保護(hù)劑1．病因治療

etiologicaltreatment2013胃炎.⒉對(duì)癥治療

expectanttreatment①上腹疼痛：解痙止痛②惡心嘔吐：胃復(fù)安、多潘立酮③脫水：補(bǔ)充水和電解質(zhì)④細(xì)菌感染者：抗生素治療⑤胃黏膜糜爛出血者：抑酸劑、黏膜保護(hù)劑2013胃炎.⒊消化道大出血的治療①一般治療：臥床休息流食觀察和監(jiān)護(hù)②補(bǔ)充血容量：配血、補(bǔ)液、輸血—首選③止血措施：藥物：首選抑酸藥物內(nèi)鏡下止血外科手術(shù)2013胃炎.小結(jié)⒈病因外源性：NSAID

內(nèi)源性：應(yīng)激狀態(tài)⒉臨床表現(xiàn)嘔血、黑糞、上腹壓痛⒊診斷病史+臨床表現(xiàn)+急診胃鏡⒋治療病因治療、出血的治療2013胃炎.慢性胃炎由各種病因引起的胃粘膜慢性炎癥。以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的浸潤(rùn)為主，嗜中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞可存在，但量少

一、定義2013胃炎.流行病學(xué)

①發(fā)病率：常見，居各種胃病首位②年齡：隨年齡增長(zhǎng)而增加③性別：男性多于女性

2013胃炎.`⒈國(guó)內(nèi)分類法慢性淺表性（非萎縮性、non-atrophic）胃炎二、分類2013胃炎.`⒉悉尼分類法

2000年全國(guó)慢性胃炎研討會(huì)共識(shí)意見充血滲出性胃炎平坦糜爛性胃炎隆起糜爛性胃炎萎縮性胃炎出血性胃炎反流性胃炎皺襞增生性胃炎腐蝕性胃炎2013胃炎.3、根據(jù)部位1、A型胃炎（慢性胃體炎）自身免疫有關(guān)2、B型胃炎（慢性胃竇炎）幽門螺桿菌感染（90％），另外如膽汁反流、濫用水楊酸類藥物、吸煙、酗酒等。2013胃炎.三、病因和發(fā)病機(jī)理2013胃炎.㈠幽門螺桿菌感染是慢性胃炎最主要病因（90%）可能的致病機(jī)制①粘附和定居作用HP借助鞭毛，穿過黏液層→胃黏膜→借助黏附素定居于胃小凹及其臨近上皮，不易去除。②產(chǎn)生的酶類：尿素酶等分解尿素產(chǎn)NH3，損傷上皮細(xì)胞膜③產(chǎn)生細(xì)胞毒素：VacA（損傷上皮細(xì)胞）

CagA（炎癥反應(yīng)）④介導(dǎo)炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)HP菌體胞壁作為抗原產(chǎn)生免役反應(yīng)（HP模擬抗原）2013胃炎.

㈡自身免疫

oneselfimmunity

①抗壁細(xì)胞抗體（APCA）壁細(xì)胞↓→胃酸分泌↓或缺失②抗內(nèi)因子抗體（AIFA）

VitB12吸收↓→惡性貧血③遺傳素質(zhì)

hereditaryquality

20%伴甲狀腺炎、Addsion病、白斑病等2013胃炎.2013胃炎.

㈢十二指腸液反流膽汁反流性胃炎致病機(jī)制：胃粘膜屏障破壞常見部位：胃竇部

幽括松弛→十二直腸液反流，膽鹽、胰液削弱黏膜屏障功能，胃液、胃酶損害→反流性胃炎2013胃炎.㈣其它因素

otherfactors長(zhǎng)期攝食粗糙或刺激性飲食、酗酒長(zhǎng)期服用NSAID等藥物全身慢性疾病：右心衰、肝硬化、尿毒癥2013胃炎.`

四、病理：

主要組織病理學(xué)特征是炎癥、萎縮和腸化生

2013胃炎.

淺表胃炎→腺體破壞和減少→萎縮性胃炎㈠慢性淺表性胃炎

chronicsuperficialgastritis，CSG

①病變深度：胃粘膜表層上皮②病理形態(tài)：粘膜充血、水腫、滲出少許糜爛及出血③組織學(xué)：

粘膜淺層炎性細(xì)胞浸潤(rùn)

腺體正常2013胃炎.㈡慢性萎縮性胃炎

chronicatrophyicgastritis，CAG①病變深度：侵入粘膜固有層，累及腺體②病理形態(tài)：粘膜變薄、皺襞平坦或消失③組織學(xué)：粘膜及粘膜下層炎性細(xì)胞浸潤(rùn)

腺體破壞、減少或消失

2013胃炎.㈢化生和不典型增生⒈腸腺化生

intestinalmetaplasia

胃腺轉(zhuǎn)變成腸腺樣含杯狀細(xì)胞，可見于正常人。⒉假幽門腺化生

false

pyloricmetaplasia

胃體腺轉(zhuǎn)變成胃竇幽門腺的形態(tài)，見于萎縮性胃炎及老年人⒊不典型增生

dysplasia

不典型的上皮細(xì)胞，核增大失去極性，增生的細(xì)胞擁擠而有分層現(xiàn)象，粘膜結(jié)構(gòu)紊亂，有絲分裂象增多。

中度以上為癌前病變2013胃炎.

慢性胃炎的病理改變萎縮炎癥腸化2013胃炎.慢性淺表性胃炎2013胃炎.慢性萎縮性胃炎2013胃炎.慢性萎縮性胃炎尖頭示腺體萎縮、變小2013胃炎.，

慢性胃炎特點(diǎn):病程遷延、反復(fù)發(fā)作，大多無明顯癥狀五、臨床表現(xiàn)㈠癥狀

symptoms

消化不良dyspepsia㈡體征

signs

多無，可有上腹部輕壓痛㈢其他

othersB型胃炎：小量上消化道出血A型胃炎：明顯厭食和體重減輕貧血，舌炎、舌萎縮、周圍神經(jīng)病變2013胃炎.⒈胃鏡檢查及活檢：最可靠的確診方法。

六、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查左圖慢性淺表性胃炎

右圖慢性萎縮性胃炎2013胃炎.淺表性胃炎:粘膜充血、水腫，以紅為主，可有點(diǎn)或小片狀糜爛，表面有白色粘液附著。2013胃炎.非萎縮性胃炎（淺表性胃炎）萎縮性胃炎粘膜紅白相間，紅為主

粘液分泌增多

散在糜爛、出血淺表炎性細(xì)胞浸潤(rùn)腺體完整胃鏡病檢粘膜蒼白或灰白色，或紅白相間，以白為主皺襞變細(xì)而平坦粘膜層變薄，血管透見粘膜層及粘膜下層炎性細(xì)胞浸潤(rùn)腺體部分或完全消失，腸上皮化生2013胃炎.CSG黏膜紅斑：紅斑呈片狀，較密集地分布于胃竇四壁2013胃炎.CAG：輕度并黏膜糜爛2013胃炎.CAG：黏膜變薄，血管透見2013胃炎.CAG黏膜粗糙伴點(diǎn)狀出血：胃竇部黏膜粗糙，局部以白相為主，伴散在出血2013胃炎.，2013胃炎.2013胃炎.2013胃炎.

2、

Hp檢測(cè)

（1）Hp感染診斷方法侵入性方法：快速尿素酶試驗(yàn)組織學(xué)檢查

細(xì)菌培養(yǎng)PCR等非侵入性方法:13C-UBT14C-UBT血清學(xué)檢查等2013胃炎.

方法（2）常用Hp診斷方法的優(yōu)缺點(diǎn)：敏感性特異性優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)(%)(%)組織學(xué)細(xì)菌培養(yǎng)Hp-RUT13C-UBT14C-UBT血清學(xué)PCR93-9970-9289-9890-10090-10088-9996-10095-9910093-9889-10089-10086-9996-100觀察病變金標(biāo)準(zhǔn)、簡(jiǎn)便、快速無侵襲、無放射無侵襲性簡(jiǎn)便簡(jiǎn)便、可檢測(cè)致病基因有侵襲性需熟練技術(shù)假陰性價(jià)格昂貴有放射性不反映活動(dòng)2013胃炎.hp2013胃炎.

3.胃液分析gastricacidanalysisA型胃炎：胃酸缺乏，或無酸

B型胃炎：胃酸正常、增多或減少4.VitB12吸收試驗(yàn)（absorbtest）

A型胃炎：吸收降低（＜200ng/L）（正常300-600ng/L）2013胃炎.5.血清學(xué)檢查

血清學(xué)檢查A型胃炎B型胃炎血清胃泌素↑*正?；颉錋PCA

（+）（-）血清AIFA（+）（-）

VitB12水平↓

正常*＞1000ng/L。正常＜100ng/L2013胃炎.確診：靠胃鏡及病理檢查

幽門螺桿菌檢查有助于病因診斷

自身免疫性胃炎應(yīng)檢查相關(guān)抗體和血清胃泌素七、診斷與鑒別診斷2013胃炎.

A型與B型胃炎比較表

A型B型病因自身免疫HP感染(60%~70%)病變部位胃體部或胃底部胃竇部多灶性分布血清胃泌素高低G細(xì)胞增生有無血清自身抗體陽性（＞90%）無胃酸分泌明顯降低中度降低或正常血清VitB12降低正常惡性貧血常有無伴發(fā)潰瘍無高2013胃炎.(一)、胃癌

絕大多數(shù)患者纖維胃鏡檢查及活檢有助于鑒別(二)、消化性潰瘍

以上腹部規(guī)律性、周期性疼痛為主鑒別依靠X線鋇餐透視及胃鏡檢查(三)、慢性膽道疾病

(四)、胃腸功能紊亂[鑒別診斷]

2013胃炎.

1、消除病因：飲食規(guī)律，避免刺激性飲食戒煙、酒避免對(duì)胃有損害的藥物

治

療：2013胃炎.

2、藥物治療

(1)有Hp感染者：根除Hp治療（三聯(lián)療法）

PPI+兩種抗生素

治

療：2013胃炎.抗HP治療的指征

（2006年中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見）有明顯異常的慢性胃炎：粘膜有糜爛、中、重度萎縮及腸化、異型增生,。有胃癌家族史。消化不良癥狀經(jīng)常規(guī)治療療效差。（伴糜爛性十二指腸炎。2013胃炎.

治療：(2)止痛：制酸藥或粘膜保護(hù)藥

(3)抗膽汁反流：鋁碳酸鎂、氫氧化鋁凝膠

(4)促動(dòng)力藥：多潘立酮、莫沙必利等

(5)有惡性貧血者：維生素B12100ugim每周2次

2013胃炎.

3、手術(shù)治療:

萎縮性胃炎伴重度不典型增生者，

宜手術(shù)治療。治療：2013胃炎.

慢性非萎縮性胃炎

（淺表性胃炎）

預(yù)后:痊愈萎縮性胃炎癌變

1、注意飲食衛(wèi)生。2、避免對(duì)胃有刺激性的食物和藥物。3、戒煙酒等。預(yù)防:

改變飲食習(xí)慣。。。2013胃炎.

小結(jié)㈠臨床表現(xiàn)

消化不良+上腹壓痛㈡確診

胃鏡+活檢㈢治療⒈病因治療⒉藥物治療

Hp相關(guān)胃炎：根除HpHp非相關(guān)胃炎：去除病因，對(duì)癥治療2013胃炎.病例分析casesanalysis病例分析2013胃炎.病例一

男性，35歲，因大面積燒傷而入院，入院后處于休克狀態(tài)，一日前突然嘔出咖啡樣液體，即之黑便。既往無胃病及肝病史。查體：上腹劍突下輕壓痛，肝脾未觸及。

⒈可能的診斷是什么？請(qǐng)寫出診斷依據(jù)⒉確診應(yīng)選用哪項(xiàng)檢查？⒊請(qǐng)寫出治療原則2013胃炎.病例二

男性，63歲，六日前因“感冒”而間斷服用“感冒”藥，一日前黑便2次，伴頭昏。入院查體：上腹劍突下輕壓痛，肝脾未觸及。

⒈可能的診斷是什么？請(qǐng)寫出診斷依據(jù)⒉確診應(yīng)選用哪項(xiàng)檢查？⒊請(qǐng)寫出治療原則2013胃炎.病例三

女性，47歲，半年來上腹隱痛不適、腹脹、食欲減退，消瘦。胃液分析示：胃酸缺乏；血清APCA陽性；血清促胃液素增高。胃鏡檢查見：胃粘膜灰白色，胃體粘膜皺襞平坦，粘膜下血管透見。病理檢查示：胃腺體減少，腸腺化生。⒈可能的診斷是什么？有何依據(jù)？⒉應(yīng)與那些病相鑒別？⒊請(qǐng)寫出治療原則2013胃炎.

其他特殊類型慢性胃炎2013胃炎.急性化膿性胃炎是胃壁細(xì)菌感染引起的化膿性疾，常發(fā)生于有免疫缺陷者，少而重。由α鏈球菌、葡萄球菌、大腸桿菌引起。起于胃壁下層→黏膜壞死→胃壁壞死→穿孔→腹膜炎，預(yù)后兇險(xiǎn)多于數(shù)小時(shí)至3d內(nèi)死亡。

急性感染性胃炎：有全身細(xì)菌感染，突發(fā)上

急性感染性胃炎：腹痛、惡心、嘔吐（膿樣物，含壞死粘膜）、發(fā)熱，體查上腹明顯壓痛、腹肌緊張。2013胃炎.

急性感染