第五章 肺結核患者治療管理課件

5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理

第五章肺結核患者治療管理

《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南》培訓5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理肺結核患者治療管理對象內容分工方式隨訪查痰追蹤激勵政策跨區(qū)域肺結核患者管理MDR-TB患者治療管理TB/HIV患者治療管理5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理對象活動性肺結核患者均為治療管理對象，涂陽肺結核患者是重點管理對象。以涂陽病人為管理的主要對象對所有涂陽肺結核病人實行在醫(yī)護人員面視下服藥為主的全程督導化療5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理內容1、督導患者服用抗結核藥物，確?；颊咦龅饺煶桃?guī)律服藥；

2、觀察患者用藥后有無不良反應，對有不良反應者及時采取措施，最大限度地保證患者完成規(guī)定療程。

3、督促患者定期復查，掌握其痰菌變化情況，并做好記錄。4、采取多種形式，對患者及其家屬進行結核病防治知識的健康教育，提高患者治療依從性及家屬督促服藥的責任心。

5、保證充足的藥品儲備與供應。5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理治療管理分工（縣區(qū)級）1、執(zhí)行方案，提供藥品；2、健康教育；3、發(fā)放結核患者聯(lián)系卡，簽訂治療管理協(xié)議；4、通知基層醫(yī)生做好患者治療管理；5、定期對基層和肺結核病患者進行督導和訪視；6、對治療效果進行考核、分析和評價。5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理治療管理分工（鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)中心級）1、立即訪視并落實治療管理。同時要在“鄉(xiāng)鎮(zhèn)肺結核患者管理登記本”登記；

2、全療程至少訪視4次/每例患者5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理治療管理分工（村/社區(qū)站級）1、督導患者服藥，填寫“患者治療記錄卡”；

2、患者未按時服藥，及時補救；3、患者出現(xiàn)不良反應或中斷用藥，通知上級醫(yī)生采取措施4、督促患者定期復查，協(xié)助收集痰標本5、督促患者完成治療后，將“治療記錄卡”送縣結防機構歸檔保存6、選擇志愿者進行培訓5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理治療管理方式及定義1、全程督導化療:治療的全過程均督導涂陽患者含有空洞、粟粒的新涂陰患者2、強化期督導：強化期督導，繼續(xù)期管理非粟?？斩吹男峦筷幏谓Y核結核性胸膜炎患者3、全程管理：綜合措施患者加強宣教定期門診取藥家庭訪視復核患者服藥情況（核查剩余藥品量、尿液抽檢）誤期（未復診或未取藥）追回5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理督導治療管理員的選擇1、除醫(yī)務人員外，家庭成員、志愿者也可。2、人員的選擇：家庭成員：結核患者的配偶、父母、子女及和患者一起生活的其他家庭人員，年齡在15歲以上，具備小學及以上文化程度；志愿者：教師、學生、結核病治愈者及社會上的其他人員等。年齡在18歲以上，具備初中及以上文化程度3、家庭成員和志愿者經(jīng)過村級醫(yī)生培訓后，應能夠督促管理患者服藥、復查和填寫相關記錄。5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理督導治療管理人員的選擇原則上由醫(yī)務人員進行督導選擇其它人員督導的條件：患者居住地距離超過1.5公里村級醫(yī)生無法承擔督導員患者執(zhí)行不愿醫(yī)務人員督導接受國家MDR-TB治療方案的患者必須由醫(yī)務人員進行督導5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理治療管理步驟1.化療前宣傳教育2.發(fā)放聯(lián)系卡3.簽定治療協(xié)議4.落實督導治療5.督導服藥人員培訓6.藥品保管7.督導服藥的實施8.督導與訪視5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理發(fā)放聯(lián)系卡目的：方便患者與醫(yī)生保持聯(lián)系。健康教育的內容：原有的內容：規(guī)律治療等；治療中離開的教育：盡量不要離開居住地，如必須離開，提前通知負責治療的醫(yī)生，以便離開后在異地獲得繼續(xù)的治療及管理。

5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理“聯(lián)系卡”（封面）5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理“聯(lián)系卡”（內頁1）患者姓名：行政區(qū)劃代碼+登記號：登記單位（結防機構）：登記單位地址：聯(lián)系人：電話：戶籍所在地結防機構地址：電話：“聯(lián)系卡”（內頁2）就診日期預約查痰日期預約取藥日期5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理“聯(lián)系卡”（封底）患者須知只要堅持正規(guī)治療，結核病是可以治好的。如果不堅持服藥不但難治好，而且容易形成難治耐藥結核病。在治療期間的第2、5、6或8月進行查痰，定期取藥。治療過程中，盡量不要離開居住地。如必須離開，提前通知負責您治療的醫(yī)生，以便幫助您聯(lián)系繼續(xù)治療事宜。到達目的地后請盡快與您前往地區(qū)的結防機構聯(lián)系，以便及時安排治療。不要對著別人咳嗽、打噴嚏或大聲談笑，不要隨地吐痰等，避免傳播給他人。5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理督導服藥人員培訓培訓師資：村醫(yī)生（社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)生）培訓對象：被選擇擔任督導員的家庭成員或志愿者培訓方法：1、向督導員講授培訓內容，隨時提問和請督導員復述，以明確督導員是否已經(jīng)理解講授的內容；2、培訓結束后，請督導員回答培訓的主要內容或進行練習；3、對不能正確回答的相關內容應重新培訓。5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理督導服藥人員培訓內容1、結核病防治基本知識。了解防止結核病傳染的方法，治療療程等知識。2、患者所用藥物的名稱、每次用藥量和方法。3、做到送藥到手、看服到口，按照化療方案的要求每日或隔日服藥。患者誤期未服，每日服藥者應順延服藥時間，隔日服藥者請在24小時內補上。4、了解藥物常見不良反應，如有不良反應及時督促患者找醫(yī)生處理。5、在患者服藥期間，原則上在治療滿2個月、5個月、6個月（復治8個月）時，督促患者帶晨痰和夜間痰到結防機構復查，具體時間詳見治療記錄卡。6、做好患者每次服藥記錄。5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理患者藥品保管

患者將抗結核藥品帶回后，交給村醫(yī)（社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)生）保存。對實施家庭成員或志愿者督導的患者，村醫(yī)（社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)生）每兩周向負責督導治療管理的人員發(fā)放一次藥品5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理督導服藥的實施每例接受抗結核治療的肺結核患者，必須由督導員填寫一份“肺結核患者治療記錄卡”。由督導員保存并填寫治療記錄。患者取藥時攜帶治療記錄卡。治療結束時，由患者帶到縣結防機構，交給責任醫(yī)生，與病案一并保存。5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理服藥卡記錄注意事項原指南是隔日服藥，現(xiàn)有隔日服藥和每日服藥兩種方案；隔日服藥方案的執(zhí)行與原指南相同；每日服藥方案，如果漏服藥，無法補服，因此第2天不用補服，整個療程向后順延5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理督導與訪視

縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)生定期進行督導與訪視，對發(fā)現(xiàn)存在的問題及時解決，并做好記錄。對實施家庭成員或志愿者督導的患者，村醫(yī)（社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)生）每兩周訪視一次患者5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理肺結核患者中斷治療的追蹤方法1、追蹤對象：超過規(guī)定時間1周未到縣結防機構取藥的患者2、追蹤方式：

1）電話鄉(xiāng)村醫(yī)生，了解中斷原因

2）通知1周后未到，縣結防醫(yī)生家訪

3）患者離開，聯(lián)系患者居住地結防機構5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理患者管理激勵政策1、發(fā)放對象：對實施督導化療的人員發(fā)放治療管理補助費2、發(fā)放原則：（1）督導管理患者完成規(guī)定的療程并定期查痰，按規(guī)定的標準發(fā)放；（2）因特殊情況（死亡、藥物不良反應）可以按照管理時間的比例發(fā)放。5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理2008年中央轉移支付地方結核病防治項目經(jīng)費標準管理患者分類各級督導發(fā)放額度（元）縣級鄉(xiāng)級村級涂陽患者初治（含空洞、粟粒）202060復治202080新涂陰患者（不含空洞、粟粒）1010405、治療管理-第五章肺結核患者治療管理跨區(qū)域肺結核患者管理目的規(guī)范管理，建立合作和交流機制。目標人群某一縣（區(qū)）遷移到另一個縣（區(qū)），并需要更改治療管理單位（縣級）的患者5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理管理原則全局化的原則：全部患者均登記管理首次負責的原則：首次登記的單位負責管理信息公平的原則：戶籍與非戶籍享受同等政策互相合作的原則：轉出地的合作5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理執(zhí)行機構及職責（國家/省級）（1）技術指導（2）培訓（3）檢查（4）建立協(xié)調和管理機制（5）督促傳遞信息5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理執(zhí)行機構及職責（縣級）縣級是具體實施單位：一般在縣級之間進行，必要時省、地（市）級可給予協(xié)助轉出地：全療程跟蹤管理提供轉出患者的治療信息收集并報告轉出患者的治療轉歸信息。轉入地：規(guī)范管理、登記追蹤、訪視免費提供檢查和治療定期向轉出單位反饋病人治療管理信息5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理跨區(qū)域管理工作內容轉出地病人轉出告知未告知登記報告轉入地接診協(xié)助追蹤代管信息反饋5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理轉出地管理（預先告知的患者）1、了解信息，留取可靠的聯(lián)系方式2、查詢患者前往地的縣級結防機構地址和聯(lián)系方式，并提供給患者。要求患者或家屬與原治療管理醫(yī)生保持聯(lián)系。3、給患者攜帶的資料：肺結核患者轉出單”、病案資料復印件及其他診療資料；防遺失→寄送4、帶藥，不超過1個月5、向轉入地發(fā)送轉出信息6、3周內未能收到反饋信息，向對多發(fā)省和地（市）級結防機構各發(fā)送一份“轉出/協(xié)訪單”復印件5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理肺結核患者轉出單

疾病預防控制中心結防科（結核病防治所）：我單位治療管理的一名肺結核患者在治療過程中離開（1、轉往貴地2、自行離開可能回到貴地）。請協(xié)助對該患者進行追訪并落實后續(xù)治療管理，并將相關信息及時反饋給我單位。謝謝！患者信息如下：一、患者基本情況姓名：

性別：

年齡：

（周歲）電話：

其他聯(lián)系人姓名：

電話：

二、轉出前的診療情況患者登記號：

治療分類：初治、復治治療前痰涂片：陰性、陽性、未查登記分類：新患者、復發(fā)、返回、初治失敗、其他（選擇）治療方案：開始治療日期：

年

月

日已取

個月的抗結核藥物隨訪痰檢結果：2月末（陰性、陽性、未查）3月末（陰性、陽性、未查）5月末（陰性、陽性、未查）藥物副反應及其他特殊情況：

三、轉入地信息患者轉入地詳細住址：

轉入地結防機構名稱：

地址：

電話：

四、轉出地信息轉出/自行離開日期：

年

月

日轉出地結防機構名稱：

5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理轉出地管理（未告知的患者）1、及時聯(lián)系，落實轉入地的詳細地址；2、為患者提供轉入地結防機構的地址和聯(lián)系方式，要求患者到結防機構接受繼續(xù)的治療管理；3、取得聯(lián)系后，將“肺結核患者轉出/協(xié)訪單”

3個工作日內發(fā)送給轉入地，并通過電話通知轉入地結防機構對患者進行追訪和繼續(xù)治療管理4、如無法取得聯(lián)系，將“肺結核患者轉出/協(xié)訪單”

3個工作日內發(fā)送給戶籍地5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理轉出地病人登記1、結核病人登記本：患者轉出的時間和聯(lián)系地址→備注欄轉出后繼續(xù)治療管理的治療轉歸信息→相關欄2、資料保存：患者療程結束后，應向轉入地結防機構索取患者延續(xù)治療的病案資料復印件，并與原病案資料一起保存3、信息錄入：轉出地應將患者延續(xù)的治療管理信息錄入到結核病專報系統(tǒng)中，并完成隊列分析5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理患者接診

1、問診：詢問或網(wǎng)絡查詢，了解就診的患者是否已在其他地區(qū)登記和治療如已登記治療，查閱是否收到患者轉入信息對無轉入信息的患者，應通過電話方式與首次登記治療單位聯(lián)系，了解患者既往治療信息

2、健康教育健康教育時告知中斷治療的危害，提高治療依從性免費發(fā)放“聯(lián)系卡”，方便患者與醫(yī)生保持聯(lián)系5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理轉入地管理追訪：結防機構在接收到其他結防機構發(fā)送的病人轉出單或在專報網(wǎng)上收到病人的轉入信息后，在2周內對病人進行追訪。治療管理1、為所有轉入病人提供免費檢查和規(guī)范的治療管理。2、對中斷治療＜2個月的轉入病人，應延續(xù)原治療方案。3、對中斷治療≥2個月的病人應重新登記并調整治療方案，并及時向轉出地結防機構進行反饋。

4、如病人再次轉出，按轉出流程操作，并向首登單位寄送一份“轉出單”。5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理轉入患者登記1、對象：經(jīng)詢問已在其他地區(qū)登記、攜帶轉出單、收到的轉出單、協(xié)訪單登記的病人。2、重新登記：對中斷治療≥2月的病人，并向首登單位反饋，取消其登記。3、代管登記：轉入病人中斷治療＜2月的按原化療方案治療管理，在《結核患者登記本》后幾頁上登記到位及治療情況。4、重新建立病案，并將轉出的結防機構提供的原始病案復印件附在新病案后。5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理轉入患者信息反饋1、到位信息反饋：接診或收到協(xié)助追蹤要求后，1周內進行反饋2、患者治療轉歸信息反饋：繼續(xù)治療的患者，治療2/3月末和療程結束后進行反饋5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理轉出患者提供患者：轉入地聯(lián)系方式轉出單返程期間所需免費藥品通過郵寄、傳真、電郵等方式向轉入地提供轉出單緊急與患者或其家屬聯(lián)系通過郵寄、傳真、電郵等方式向患者戶籍所在地提供轉出單預先告知離開未告知離開去向明確的去向不明或未聯(lián)系提供患者：轉入地聯(lián)系方式登記：在“結核病人登記本”備注欄標記收到反饋信息：1、到位反饋信息將到位時間記錄在“備注”欄2、繼續(xù)治療信息記錄在“結核病人登記本”上相應的欄目中與轉入地所在的省和地市聯(lián)系，發(fā)送協(xié)訪單轉入地追訪到位反饋未追訪或無法找到患者轉歸為“丟失”3周內收到轉入地的反饋3周內未收到轉入地的反饋錄入專報轉出地結防機構患者管理流程5、治療管理-第五章肺結核患者治療管理僅收到轉出單/專報網(wǎng)