車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作課件

車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作及專業(yè)技能的介紹一、人傷理賠的費(fèi)用審核以及相關(guān)的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)二、人傷收單的要點(diǎn)三、骨折概論車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作人傷案件費(fèi)用審核要點(diǎn)

一醫(yī)藥費(fèi)

《人身?yè)p害賠償司法解釋》第十九條規(guī)定：醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對(duì)治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。

醫(yī)療費(fèi)的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實(shí)際發(fā)生的數(shù)額確定。器官功能回復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)以及其他后續(xù)治療費(fèi)，賠償權(quán)利人可以待實(shí)際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費(fèi)用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一并予以賠償。車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作

1、要求受害人提供其受傷治療相應(yīng)的治療清單（住院病人）或是處方（門(mén)診病人），病歷、診斷證明和醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件，發(fā)票時(shí)間與病歷證明記載時(shí)間應(yīng)相符，發(fā)票上的姓名應(yīng)為受害人本人。2、相關(guān)治療和用藥應(yīng)與交通事故之間有因果關(guān)系，與交通事故沒(méi)有因果關(guān)系，針對(duì)既往病的治療和用藥，我公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。3、醫(yī)療費(fèi)的賠償標(biāo)準(zhǔn)可參考醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)確定，按醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)仍不能確定的，可申請(qǐng)司法鑒定。4、使用非社保用藥或器材的費(fèi)用，適當(dāng)扣減。5、無(wú)醫(yī)院證明自購(gòu)藥品、醫(yī)療用具的費(fèi)用不予賠償。車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作

6、轉(zhuǎn)院應(yīng)經(jīng)原醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意（需要原醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)院證）且存在正當(dāng)理由，否則，由此增加的費(fèi)用不予賠償。7、對(duì)于后期治療方案及治療費(fèi)用，如果受害人只能提供醫(yī)生估算的證明，不予認(rèn)可。因?yàn)樵摴浪悴⒎潜厝话l(fā)生的準(zhǔn)確數(shù)額，醫(yī)療手術(shù)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，法院如加以認(rèn)定，客觀上使原、被告都面臨不確定的風(fēng)險(xiǎn)，賠償權(quán)利人應(yīng)待實(shí)際費(fèi)用發(fā)生之后另行起訴。8、后續(xù)治療費(fèi)不包括心理治療費(fèi)用。9、對(duì)過(guò)高的治療費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等費(fèi)用的必要性和合理性有異議的，可申請(qǐng)司法鑒定。10、已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)均不包括任何在美容場(chǎng)所消費(fèi)的費(fèi)用。車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作

11、醫(yī)療費(fèi)賠償一律按照社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍承擔(dān)賠償責(zé)任，即藥品類甲類藥不扣，乙類藥扣除5%，丙類藥全扣，醫(yī)療器材類單項(xiàng)價(jià)格在1500元以上（含1500元）的一次性醫(yī)用材料（含植入性材料）。個(gè)人自付比例分別為國(guó)產(chǎn)品10%，中外合資產(chǎn)品15%，進(jìn)口產(chǎn)品20%。膠片費(fèi)全扣，CT、DR、MRI扣10%。車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作住院伙食補(bǔ)助費(fèi)《人身?yè)p害賠償司法解釋》第二十三條規(guī)定：住院伙食補(bǔ)助費(fèi)可以參照當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以確定。

受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護(hù)人員實(shí)際發(fā)生的住宿費(fèi)和伙食費(fèi)，其合理部分應(yīng)予賠償。

1、按受害人實(shí)際住院天數(shù)計(jì)算。（25*住院天數(shù)）

2、此項(xiàng)目賠償?shù)膶?duì)象應(yīng)是受害人本人，陪護(hù)人員不應(yīng)是此項(xiàng)目的賠償對(duì)象

。

車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作護(hù)理費(fèi)《人身?yè)p害賠償司法解釋》第二十一條規(guī)定：護(hù)理費(fèi)根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定。

護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算；護(hù)理人員沒(méi)有收入或者雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。護(hù)理人員原則上為一人，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見(jiàn)的，可以參照確定護(hù)理人員人數(shù)。1、按受害人實(shí)際住院天數(shù)計(jì)算。（40*住院天數(shù)）2、出院以后的護(hù)理，需要醫(yī)院或鑒定機(jī)構(gòu)的證明，按照事故該所在地上一年度農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作注意：護(hù)理期限應(yīng)計(jì)算至受害人恢復(fù)生活自理能力時(shí)止。受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護(hù)理期限，但最長(zhǎng)不超過(guò)二十年.

受害人定殘后的護(hù)理，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其護(hù)理依賴程度并結(jié)合配制殘疾輔助器具的情況確定護(hù)理級(jí)別。車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作殘疾賠償金《人身?yè)p害賠償司法解釋》第二十五條規(guī)定：殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動(dòng)能力程度或者傷殘等級(jí)，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。

受害人因傷致殘但實(shí)際收入沒(méi)有減少，或者傷殘等級(jí)較輕但造成職業(yè)妨害嚴(yán)重影響其勞動(dòng)就業(yè)的，可以對(duì)殘疾賠償金作相應(yīng)調(diào)整。

車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作1、計(jì)算公式：上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（或農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)*賠償年限*賠償指數(shù)。（例：7810*20年*10%=15620）2、一處傷殘的應(yīng)嚴(yán)格按照該傷殘級(jí)別對(duì)應(yīng)的賠償指數(shù)進(jìn)行計(jì)算。3、多處傷殘的，應(yīng)在最重一處傷殘級(jí)別的基礎(chǔ)上，按照當(dāng)?shù)氐囊?guī)定，適當(dāng)增加賠償指數(shù)，但增加部分不得超過(guò)10%，累計(jì)賠償指數(shù)不得超過(guò)100%。車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作[注意事項(xiàng)]1、對(duì)于傷殘級(jí)別可疑的情況，調(diào)查出具傷殘?jiān)u定書(shū)的機(jī)構(gòu)是否存在合法的資質(zhì)，傷殘?jiān)u定級(jí)別是否合理。必要時(shí)申請(qǐng)從新鑒定。2、對(duì)于傷者非農(nóng)業(yè)戶口可疑導(dǎo)致計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)存在爭(zhēng)議的，應(yīng)到傷者戶籍所在地戶籍管理部門(mén)（公安派出所）進(jìn)行調(diào)查。 車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作殘疾輔助器具《人身?yè)p害賠償司法解釋》第二十六條規(guī)定：殘疾輔助器具費(fèi)按照普通適用器具的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。傷情有特殊需要的，可以參照輔助器具配制機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)確定相應(yīng)的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

輔助器具的更換周期和賠償期限參照配制機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)確定。

[注意]如殘疾輔助器具費(fèi)用存在爭(zhēng)議的，可申請(qǐng)法醫(yī)進(jìn)行鑒定

車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作死亡賠償金《人身?yè)p害賠償司法解釋》第二十九條規(guī)定：死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作[計(jì)算方法]上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（或農(nóng)村人均純收入標(biāo)準(zhǔn)*賠償年限[審核要點(diǎn)]審核法醫(yī)的驗(yàn)尸報(bào)告、醫(yī)院的死亡證明（醫(yī)院內(nèi)死亡的）、火化證明、銷戶證明（同時(shí)能體現(xiàn)死者戶口性質(zhì)）。若死亡人員身份或死亡原因可疑的應(yīng)到相關(guān)的部門(mén)調(diào)查，并通過(guò)走訪死亡人員周?chē)藛T進(jìn)行核實(shí)情況。

車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作喪葬費(fèi)《人身?yè)p害賠償司法解釋》第二十七條規(guī)定：?jiǎn)试豳M(fèi)按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，以六個(gè)月總額計(jì)算。

2006年度寧波的喪葬費(fèi)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：23872/2=11936車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作被撫養(yǎng)人生活費(fèi)《人身?yè)p害賠償司法解釋》第二十八條規(guī)定：被扶養(yǎng)人生活費(fèi)根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動(dòng)能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。被扶養(yǎng)人為未成年人的，計(jì)算至十八周歲；被扶養(yǎng)人無(wú)勞動(dòng)能力又無(wú)其他生活來(lái)源的，計(jì)算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。

車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作

被扶養(yǎng)人是指受害人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的未成年人或者喪失勞動(dòng)能力又無(wú)其他生活來(lái)源的成年近親屬。被扶養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的，賠償義務(wù)人只賠償受害人依法應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的部分。被扶養(yǎng)人有數(shù)人的，年賠償總額累計(jì)不超過(guò)上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出額或者農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出額。

車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作[審核要點(diǎn)]1、被扶養(yǎng)人的范圍包括受害人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的未成年人或者喪失勞動(dòng)能力又無(wú)其他生活來(lái)源的成年近親屬。

2、以受害人遭受人身傷害的時(shí)間作為判斷受害人依法是否應(yīng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的時(shí)點(diǎn)。

3、以受害人定殘之日或死亡之日作為被扶養(yǎng)人年齡的計(jì)算起點(diǎn)車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作4近親屬包括配偶、父母、子女、兄弟姊妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子。子女包括非婚生子女、養(yǎng)子女、有撫養(yǎng)關(guān)系的繼子女，對(duì)于受到損害時(shí)尚未出生的胎兒，如果出生后死亡的，不予認(rèn)可

。5被扶養(yǎng)人有兩個(gè)以上扶養(yǎng)人的，只承擔(dān)受害人依法應(yīng)承擔(dān)的份額。6被扶養(yǎng)人有數(shù)人的，年賠償總額累計(jì)不超過(guò)上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出額或農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出額。車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作[注意事項(xiàng)]對(duì)被撫養(yǎng)人的撫養(yǎng)人數(shù)有疑意的可以到受害人戶籍所在地或（及）扶養(yǎng)人戶籍管理部門(mén)調(diào)查核實(shí)其扶養(yǎng)關(guān)系、其他共同扶養(yǎng)人的情況、被扶養(yǎng)人年齡及生活來(lái)源，必要時(shí)通過(guò)走訪其周?chē)巳哼M(jìn)行調(diào)查核實(shí)。

車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作交通費(fèi)《人身?yè)p害賠償司法解釋》第二十二條規(guī)定：交通費(fèi)根據(jù)受害人及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或轉(zhuǎn)院治療實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算。交通費(fèi)應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑；有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相符合。車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作營(yíng)養(yǎng)費(fèi)《人身?yè)p害賠償司法解釋》第二十四條規(guī)定：營(yíng)養(yǎng)費(fèi)根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)確定。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)或法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)出具意見(jiàn)的應(yīng)明確需要增加營(yíng)養(yǎng)的必要性及期限，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)的賠償標(biāo)準(zhǔn)；或由法院酌情判決

。車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作人傷收單的要點(diǎn)要點(diǎn)：賠什么要什么根據(jù)調(diào)解書(shū)或判決書(shū)上的金額來(lái)收單證1、醫(yī)藥費(fèi)：門(mén)診——門(mén)診病歷、門(mén)診發(fā)票住院——出院小結(jié)、住院發(fā)票、用藥總清單。2、續(xù)醫(yī)費(fèi)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鑒定機(jī)構(gòu)的證明。3、住院伙食、住院護(hù)理按住院發(fā)票上住院天數(shù)計(jì)算，出院護(hù)理需醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鑒定機(jī)構(gòu)的證明。車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作4、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鑒定機(jī)構(gòu)的證明。5、殘疾賠償金：鑒定機(jī)構(gòu)的傷殘?jiān)u定和戶籍證明。6、殘疾輔助器具費(fèi)：殘疾用具的發(fā)票、說(shuō)明書(shū)，需更換的需要提供鑒定機(jī)構(gòu)/殘疾輔助器具配制機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作7、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：被撫養(yǎng)人的戶籍證明、家庭組成人員情況調(diào)查表，*若被撫養(yǎng)人還未達(dá)到需撫養(yǎng)年齡需提供被撫養(yǎng)人喪失勞動(dòng)能力證明。8、死亡賠償金：死亡/尸檢證明，銷戶證明。9、喪葬費(fèi)：火化證明。10、交通費(fèi)：交通發(fā)票。車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作11、住宿費(fèi)：住宿費(fèi)發(fā)票。12、誤工費(fèi)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的誤工時(shí)間證明、前三個(gè)月工資清單，超過(guò)

1600元/月提供稅務(wù)局納稅證明及誤工期間的工資清單。無(wú)工資清單按戶籍計(jì)算，城鎮(zhèn)需提供戶籍證明。車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作案例一2007年9月5日標(biāo)的車(chē)與行人相撞，造成乙受傷，標(biāo)的車(chē)全責(zé)，乙門(mén)診治療，醫(yī)院診斷為軟組織挫傷，經(jīng)交警調(diào)解，雙方達(dá)成以下協(xié)議：乙方醫(yī)藥費(fèi)650元，交通費(fèi)10元，誤工費(fèi)：60元/天*15天=900元。問(wèn)：需要提供哪些單證？車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作答：門(mén)診發(fā)票，門(mén)診病歷，病休證明，前三個(gè)月工資清單，納稅證明。車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作案例二2007年1月10日標(biāo)的車(chē)與自行車(chē)相撞，造成乙（35，農(nóng)村戶口）當(dāng)場(chǎng)死亡，標(biāo)的車(chē)主責(zé)，2007年2月3日經(jīng)法院調(diào)解，雙方達(dá)成以下協(xié)議：乙方死亡補(bǔ)償費(fèi)？，喪葬費(fèi)？，交通費(fèi)？，誤工費(fèi)？，撫養(yǎng)費(fèi)（母親和兒子）？，由標(biāo)的車(chē)承擔(dān)80%的費(fèi)用。問(wèn)一：需要提供什么單證？車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作答：死亡證明/尸檢證明，火化證明，銷戶證明，交通費(fèi)發(fā)票，被撫養(yǎng)人的戶籍證明、家庭組成人員情況調(diào)查表。車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作問(wèn)二：2006年城鎮(zhèn)人均可支配收入17408元/年，城鎮(zhèn)消費(fèi)性支出11758元/年，農(nóng)村人均純收入7810元/年，農(nóng)村人均消費(fèi)性支出6623元/年，職工平均工資23872元，其母58歲，共四個(gè)子女，其子8歲，都是農(nóng)村戶口，計(jì)算以上幾個(gè)費(fèi)用。車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作答：死亡補(bǔ)償費(fèi)7810*20年=156200

喪葬費(fèi)23872/2=11936

交通費(fèi):按實(shí)際發(fā)票并結(jié)合實(shí)際情況誤工費(fèi)：7810/365*3人*5天=321

撫養(yǎng)費(fèi)：6623*20年/4人+6623*10年/2

人=66230車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作案例三2006年10月18日標(biāo)的車(chē)與摩托車(chē)相撞，造成乙（30歲）受傷，乙住院行手術(shù)治療，診斷為股骨干骨折，標(biāo)的車(chē)主責(zé)，2007年5月18日評(píng)殘為十級(jí)，2007年6月11日經(jīng)法院調(diào)解，雙方達(dá)成以下協(xié)議：乙方醫(yī)療費(fèi)？，續(xù)醫(yī)費(fèi)？，殘疾賠償金（城鎮(zhèn)）？，交通費(fèi)？，誤工費(fèi)（按1200元/月）？，住院伙食費(fèi)？，護(hù)理費(fèi)？，由標(biāo)的車(chē)承擔(dān)80%的費(fèi)用。車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作問(wèn)一：需要提供哪些單證？車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作門(mén)診病歷，門(mén)診發(fā)票，住院發(fā)票，出院小結(jié)，用藥總清單，續(xù)醫(yī)費(fèi)證明，傷殘鑒定書(shū)，戶籍證明，交通費(fèi)發(fā)票，病休證明，前三月工資清單車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作問(wèn)二：

2006年城鎮(zhèn)人均可支配收入17408元/月，2007年城鎮(zhèn)人均可支配收入19674元/月，住院15天，病休證明時(shí)間為8個(gè)月，工資清單1200元/月，續(xù)醫(yī)費(fèi)證明5000元拆內(nèi)固定，交通費(fèi)發(fā)票200元，計(jì)算以上幾個(gè)費(fèi)用。車(chē)險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作答：醫(yī)療費(fèi)：按醫(yī)保賠付續(xù)醫(yī)費(fèi)：5000元?dú)埣操r償金