中心靜脈穿刺-三思而后行

中心靜脈穿刺——三思而后行來(lái)源：牛X文、血管通路999隨著各級(jí)醫(yī)院麻醉水平提高和設(shè)備普及，大家對(duì)于各種穿刺操作的積極性也越來(lái)越大。動(dòng)靜脈穿刺，給予了我們一些數(shù)據(jù)，也是醫(yī)生們顯身手的機(jī)會(huì)。但是，任何操作都是有一定風(fēng)險(xiǎn)的，有些數(shù)據(jù)不能指導(dǎo)臨床，或者可有可無(wú)，而并發(fā)癥的出現(xiàn)，給病人帶來(lái)的是痛苦和經(jīng)濟(jì)損失，給醫(yī)務(wù)人員，帶來(lái)的是負(fù)疚，和醫(yī)鬧風(fēng)險(xiǎn)。這里，我們先拿中心靜脈穿刺說(shuō)事。十多年前，本人所在單位一個(gè)真實(shí)病例：一位老年女性，行血管搭橋手術(shù)，全麻后開(kāi)始頸內(nèi)靜脈穿刺，結(jié)果套管鞘損傷頸內(nèi)和鎖骨下靜脈接口處，導(dǎo)致胸內(nèi)出血，緊急搶救。手術(shù)取消，患者進(jìn)ICU。后來(lái)在ICU出現(xiàn)一系列并發(fā)癥?；颊叩呐畠菏锹樽碜o(hù)士，女婿是律師，好戲就此開(kāi)始……以上例子，只是一個(gè)典型。中心靜脈穿刺，絕不是免費(fèi)午餐，其并發(fā)癥的總體發(fā)生率約15%（米勒2009）。有些并發(fā)癥，如氣胸，血胸，心包填塞，是十分可怕的。2011年英國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)律師委員會(huì)的文章表明，中心靜脈穿刺的并發(fā)癥，自1995－2009年，有25例因?yàn)橹行撵o脈穿刺而上法庭的案例，其中20例為“嚴(yán)重”案例，10例死亡，賠償總額為160萬(wàn)英鎊，中位數(shù)為2.7萬(wàn)英鎊。如果非要用中心靜脈穿刺，那么一定的風(fēng)險(xiǎn)可以理解。那么，哪些是非用不可的？我們先看看，中心靜脈穿刺，是為了什么：1、給大量液體：外周無(wú)靜脈，或認(rèn)為外周靜脈不夠，特別是對(duì)于外傷，肝移植等手術(shù)；2、測(cè)量中心靜脈壓，也就是說(shuō)，想監(jiān)測(cè)前負(fù)荷；3、給血管活性物質(zhì)；4、抽出心房?jī)?nèi)氣體。但仔細(xì)想想，以上的目的，一定要做中心靜脈穿刺，才能達(dá)到嗎？1、外周靜脈問(wèn)題：麻醉醫(yī)生，應(yīng)該是外周靜脈的最高手。如果能建立兩個(gè)16號(hào)靜脈，在未加壓的情況下，其流量至少可達(dá)每分鐘近400mL。如果能做到14號(hào)靜脈，則可達(dá)近近600mL。如果配合加壓輸血的設(shè)備，可以說(shuō)絕大部分臨床的失血性休克，可以用兩個(gè)大號(hào)外中靜脈解決。從液體動(dòng)力學(xué)看，兩個(gè)16號(hào)外周靜脈（短而粗），效果要好于雙腔或三腔中心靜脈管（長(zhǎng)，細(xì)）目前在一些急診室，對(duì)于外周來(lái)不及建立通道的患者，骨髓內(nèi)穿刺針，已經(jīng)廣泛采用。骨髓內(nèi)，可以理解是一個(gè)不會(huì)塌陷的靜脈通道。研究表明，骨髓內(nèi)注射，其效果和靜脈針是一樣的（Moore,1989）。除了抗艾滋病藥（對(duì)骨髓有刺激作用），其他液體，血液，心肺復(fù)蘇藥物，都可以經(jīng)骨髓針給。以嗎啡為例，骨髓內(nèi)給藥，和靜脈內(nèi)給藥，其藥代動(dòng)力學(xué)是一樣的（vanHoff,2008）。2、測(cè)量中心靜脈壓

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為了監(jiān)測(cè)前負(fù)荷。前負(fù)荷的真正定義，是左心舒張末期容積（LVEDV）。從LVEDV到CVP，中間要經(jīng)過(guò)容積和壓力間的轉(zhuǎn)換（順應(yīng)性），跨越了二尖瓣，肺血管，肺動(dòng)脈，右心室，三尖瓣，右心房。如果你認(rèn)為CVP反映了LVEDV，那真是叫信念上的飛躍（leapoffaith），說(shuō)白了就是有些牽強(qiáng)附會(huì)或盲目信仰。有人會(huì)說(shuō)，高CVP不說(shuō)了，低CVP，可以指導(dǎo)我快速給液體。其實(shí)，真正病人失血休克到達(dá)CVP是0或1時(shí)，你還還要通過(guò)CVP的數(shù)P和血容量，以及血容量變化之間，相關(guān)系數(shù)，分別只有0.16和0.11。2011年，CriticalCareMedicine文章表明，綜合其他因素，CVP在感染12小時(shí)內(nèi)，對(duì)容量狀態(tài)有幫助，但12小時(shí)后，CVP就不成為不可靠數(shù)據(jù)。3、給血管活性藥：主要是考慮到外周靜脈給藥，萬(wàn)一外滲，導(dǎo)致組織損傷。這里我引用同事Dr.Ferris的一句話(huà)：如果外周靜脈藥物外滲，你算幸運(yùn)的，因?yàn)槿绻行撵o脈藥物外滲，你根本就不知道！她自己經(jīng)歷過(guò)中心靜脈藥物外滲到縱隔的病例，后果很糟糕。其實(shí)，血管活性藥，要經(jīng)過(guò)中心靜脈給，完全是無(wú)依據(jù)的。4、中心靜脈抽空氣：特別適用于腦外手術(shù)。最有效的吸空氣的導(dǎo)管，是多孔型開(kāi)口（Bunegin-Albin）導(dǎo)管。普通的中心靜脈導(dǎo)管，吸出氣體的能力是很差的。1991年Hanna用心臟模型試驗(yàn)各種導(dǎo)管，在心臟傾斜80度時(shí)，用多孔導(dǎo)管，可吸出62%的氣體，而如果心臟位置不是那么傾斜，或?qū)Ч芪恢貌划?dāng)（我們當(dāng)眾，有幾個(gè)人做了中心靜脈穿刺后拍胸片？或用心電電極估計(jì)管尖位置？），有效率只有5-20%。既然中心靜脈管用處有限，那么其另一面風(fēng)險(xiǎn)又如何呢？主要并發(fā)癥：心臟大血管穿孔（導(dǎo)管尖需要如心房者尤為此）；大血管損傷；死亡率90%；感染：特別是配合靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)－最好的培養(yǎng)基；氣胸：讓你的外傷病人雪上加霜；乳糜胸：基本治療無(wú)效，往往轉(zhuǎn)變成慢性乳糜胸，需要手術(shù)治療；氣栓：40%成年人有卵圓孔未閉，雖右向左氣體移動(dòng)少見(jiàn)，但有不可預(yù)見(jiàn)性；動(dòng)脈損傷：頸動(dòng)脈被刺傷＋加壓＝27%中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)——————一旦發(fā)生，應(yīng)該立刻修補(bǔ)，而不是盲目加壓。上述并發(fā)癥中，主動(dòng)能預(yù)防的是感染。目前，對(duì)于中心靜脈管的置放，有嚴(yán)格的制度，包括洗手，患者全身鋪巾，術(shù)者穿手術(shù)衣，用chlorhexidine消毒，放置好后用全封閉包扎，不要經(jīng)過(guò)導(dǎo)管更換導(dǎo)管等。我們放中心靜脈管，護(hù)士拿著清單，一項(xiàng)一項(xiàng)對(duì)，看我們做到?jīng)]有。對(duì)于靜脈營(yíng)養(yǎng)，目前也認(rèn)為是最后方案：最佳方案是經(jīng)腸道進(jìn)食，以保存腸道菌落正常和粘膜屏障功能完整。氣胸的發(fā)生率，一家新澤西醫(yī)院報(bào)告為4%，頸內(nèi)靜脈反而高于鎖骨下。氣胸的治療費(fèi)用，在1280到208750美元不等。醫(yī)源性氣胸，目前為醫(yī)院質(zhì)量考核指標(biāo)。這類(lèi)醫(yī)源性并發(fā)癥，政府已經(jīng)不再支付治療費(fèi)用。以下是我對(duì)深靜脈穿刺置管手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)的一些認(rèn)識(shí)。第一埋伏：

穿刺不到血管是的，你沒(méi)有看錯(cuò)。第一個(gè)陷阱就是穿刺半天卻沒(méi)有穿到血管。先不說(shuō)是動(dòng)脈還是靜脈，能穿到血管，才能談接下來(lái)的穿刺到靜脈。那么穿不到血管會(huì)是什么原因呢？1、

穿刺位置不合適常見(jiàn)于新手股靜脈穿刺，因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)不足，顧慮穿刺到動(dòng)脈，穿刺位置較低。如下圖所示，如果穿刺位置低，因?yàn)楣蓜?dòng)脈與股靜脈呈上下關(guān)系，往往很難穿刺到血管，或者穿刺到血管，也是小的血管，擴(kuò)管及置管都很困難。此外，即使是標(biāo)準(zhǔn)的腹股溝穿刺點(diǎn)進(jìn)針，也會(huì)經(jīng)常碰到需要在股動(dòng)脈的下方進(jìn)針才能穿到股靜脈的情況。2、

針尖進(jìn)入血管，卻不知道主要見(jiàn)于以下三種情況：（1）針尖部分進(jìn)入血管，邪不？我也覺(jué)得很邪，曾經(jīng)在超聲下觀(guān)察到這種情況。（如下圖所示）（2）穿刺針針尖內(nèi)有血栓或組織，進(jìn)入血管內(nèi)，卻不知道。這種情況，如果進(jìn)入的是靜脈倒還罷了。如果進(jìn)入的是動(dòng)脈，那就得小心了。（如下圖所示）（注：可見(jiàn)于未用肝素鹽水預(yù)沖穿刺針、高凝狀態(tài)、穿刺血腫后再穿刺血管）（3）針尖進(jìn)入血管內(nèi)血栓中，恭喜您，中獎(jiǎng)了，趕緊買(mǎi)彩票吧。（注：可見(jiàn)于既往有置管史患者、腫瘤晚期患者血行轉(zhuǎn)移伴血栓形成、長(zhǎng)期臥床患者股靜脈穿刺術(shù)中）（如下圖所示）2015年AaronBirch博士等人發(fā)表在WesternJEmergMed雜志上的一篇病例報(bào)道中記錄的患者就是因?yàn)殪o脈通路建立過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的左側(cè)無(wú)名靜脈、雙側(cè)鎖骨下靜脈和上腔靜脈內(nèi)血栓。超聲顯示右頸內(nèi)靜脈血栓（如下圖）CT顯示于中心靜脈導(dǎo)管末端以遠(yuǎn)的上腔靜脈（SVC）內(nèi)充盈缺損（箭頭）（如下圖所示）（5）針尖穿刺過(guò)血管前后壁。見(jiàn)于未保持負(fù)壓進(jìn)針、進(jìn)針過(guò)快、血管細(xì)小、血容量不足（如下圖所示）（6）反復(fù)穿刺，依然無(wú)法突破“血管鞘”,比如:頸動(dòng)脈鞘、股動(dòng)脈鞘。見(jiàn)于穿刺部位有放療病史或者既往曾行穿刺置管史，局部粘連等。既往曾見(jiàn)過(guò)在超聲引導(dǎo)下無(wú)法突破靜脈，后采用“沖擊穿刺法”才穿入血管內(nèi)。但溫馨提示：此法有風(fēng)險(xiǎn)，謹(jǐn)慎模仿。（7）此外：穿刺角度、穿刺深度、針尖斜面朝向、穿刺方向、肥胖等因素，也可能導(dǎo)致無(wú)法穿刺到血管，需要注意。二埋伏：

血管判斷陷阱顧名思義，深靜脈穿刺置管術(shù)。我們首先需要確認(rèn)是否置入靜脈？那么哪些方法能幫助我們確認(rèn)進(jìn)入靜脈？觀(guān)色法？測(cè)壓法？還是輸液法？這些方法能幫助我們確認(rèn)靜脈嗎？正常情況下是可以幫助我們的。但是也有例外。比如：關(guān)于觀(guān)色法，以下可能干擾我們1、在手術(shù)室無(wú)影燈下強(qiáng)光照射時(shí)，靜脈血的顏色也可很紅；2、注射器內(nèi)生理鹽水多而血液少時(shí)，靜脈血的顏色也可很紅；3、患者吸入高濃度氧氣或者貧血嚴(yán)重時(shí)，靜脈血的顏色也可很紅；4、如果患者氧合差或者血色素很低時(shí)，其動(dòng)脈血也可暗紅；5、如果患者中心靜脈狹窄合并同側(cè)肢體內(nèi)瘺，在該側(cè)穿刺時(shí)，靜脈中血液也可很紅。比如：關(guān)于測(cè)壓法，以下可能干擾我們1、急性心力衰竭、端坐呼吸的患者的靜脈血壓力也可以很大。2、嚴(yán)重休克患者動(dòng)脈壓很低時(shí)，誤穿動(dòng)脈時(shí)也可無(wú)搏動(dòng)性出血。3、如果患者中心靜脈狹窄合并同側(cè)肢體內(nèi)瘺，在該側(cè)穿刺時(shí)，靜脈中血液壓力也會(huì)很大。4、如果針尖進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)針尖斜面貼壁或者針尖部分進(jìn)入動(dòng)脈，壓力也不大。正是由于誤穿動(dòng)脈的后果嚴(yán)重，ASA及CEC指南強(qiáng)烈建議要對(duì)已置管的目標(biāo)靜脈予以確認(rèn)。由于觀(guān)色法及測(cè)壓法存在高誤差，不推薦血液顏色、波形分析和/或搏動(dòng)性作為判定標(biāo)準(zhǔn)；個(gè)案報(bào)道和觀(guān)察性試驗(yàn)支持使用熒光透視、導(dǎo)管尖端心電圖等判斷。強(qiáng)烈推薦：壓力轉(zhuǎn)換法及超聲成像法來(lái)判斷目標(biāo)靜脈。根據(jù)2009年的一項(xiàng)回顧性綜述分析，在15年內(nèi)放置的9348例用測(cè)壓法檢查導(dǎo)絲在靜脈的位置的中心靜脈導(dǎo)管，暫無(wú)擴(kuò)張器置入臨近動(dòng)脈的案例被報(bào)道，作者估算了測(cè)壓法避免了多達(dá)56例的動(dòng)脈擴(kuò)張置管。因此，在實(shí)際工作中，在導(dǎo)管置入血管內(nèi)時(shí)，需要再三反復(fù)確認(rèn)目標(biāo)靜脈正確，比如，我們可以采用超聲反復(fù)確認(rèn)目標(biāo)靜脈安全。第三埋伏：誤穿動(dòng)脈常見(jiàn)于誤穿頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈，發(fā)生率在4.5-23%第一種情況：誤穿動(dòng)脈而自知。這就不用細(xì)說(shuō)了。第二種情況：誤穿動(dòng)脈不自知1、常見(jiàn)于腹股溝部位穿刺股靜脈時(shí)，穿刺位置低（如下圖所示）2、常見(jiàn)于頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)，持針不穩(wěn)，拔除注射器針管、置入導(dǎo)絲過(guò)程中，針尖前移。此時(shí)，如果沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可能會(huì)發(fā)生動(dòng)脈擴(kuò)管、導(dǎo)管置入動(dòng)脈等并發(fā)癥。3、關(guān)于頸內(nèi)靜脈穿刺導(dǎo)致的血腫，部分患者血腫的來(lái)源可能不是頸總動(dòng)脈，而是來(lái)源于椎動(dòng)脈。此外，部分腫瘤合并下腔靜脈阻塞的患者，其椎靜脈會(huì)代償性的增寬，頸內(nèi)靜脈置管時(shí)可能會(huì)誤入椎靜脈（如下圖所示）關(guān)于頸部血腫，需要考慮另外一種情況：自發(fā)性頸部血腫。尤其是隨著老年高齡、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化患者增多以后，也有極少見(jiàn)的患者發(fā)生自發(fā)性的頸部血腫，也會(huì)危及生命，需要仔細(xì)觀(guān)察。此外，在頸部血腫發(fā)生以后，其相鄰組織、器官都會(huì)發(fā)生水腫等病理改變。建議頸部置管術(shù)后患者床頭備用氣管切開(kāi)包。4、此外，一些頸部疾病的患者，其血管會(huì)有異常變化，需要額外關(guān)注。日本宇部市中心醫(yī)院麻醉科Yasuhiro教授等報(bào)道了1例超聲掃描檢出鄰近頸內(nèi)靜脈的巨大甲狀腺下動(dòng)脈，該患者甲狀腺異常腫大，麻醉科行頸內(nèi)靜脈置管時(shí)，超聲檢查發(fā)現(xiàn)：一大動(dòng)脈貼近頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)（如圖所示）。從直徑寬度來(lái)看，該動(dòng)脈與頸動(dòng)脈相近，但從分支來(lái)看，該動(dòng)脈起源于鎖骨下動(dòng)脈，繼而流入甲狀腺外側(cè)。因此，考慮該動(dòng)脈為甲狀腺下動(dòng)脈。為了避免頸內(nèi)靜脈置管時(shí)誤傷動(dòng)脈，后改行左頸內(nèi)靜脈置管。第四埋伏：血腫對(duì)穿刺的影響1、血腫產(chǎn)生后，動(dòng)靜脈之間毗鄰會(huì)有變化。2、產(chǎn)生血腫后，再次穿刺，可能會(huì)進(jìn)入血腫中。3、動(dòng)脈粥樣硬化患者，可能會(huì)有穿刺針穿破動(dòng)脈內(nèi)膜，拔針后形成血腫。4、由于鎖骨下動(dòng)脈穿刺導(dǎo)致的血腫，很難壓迫，凝血障礙患者慎重穿刺鎖骨下靜脈。第五埋伏：

導(dǎo)絲置入困難1、第一種情況：針尖部分進(jìn)入靜脈，導(dǎo)絲置入困難。2、針尖斜面方向不合適，導(dǎo)絲置入困難，或者導(dǎo)絲不能進(jìn)入目標(biāo)血管。3、見(jiàn)于靜脈狹窄、靜脈受壓、瓣膜影響，導(dǎo)絲進(jìn)入受阻。關(guān)于靜脈瓣膜的存在與否以及瓣膜數(shù)量，如下圖所示：在我們常用的頸內(nèi)靜脈、股靜脈穿刺中，偶爾也會(huì)有穿刺后導(dǎo)絲不能順利下行的情況，其中原因之一就是導(dǎo)絲下行過(guò)程中遇到靜脈瓣膜根部阻擋所致。此時(shí)，就需要調(diào)整導(dǎo)絲方向，能在超聲引導(dǎo)下調(diào)整最好。此外，在頸內(nèi)靜脈穿刺置入導(dǎo)絲困難時(shí)，可能是導(dǎo)絲碰到了靜脈內(nèi)膜嵴。靜脈內(nèi)膜嵴是指頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈交界處在靜脈腔內(nèi)出現(xiàn)向頭臂靜脈入口方向的嵴狀內(nèi)膜突起,其形態(tài)大多呈月芽狀,游離緣較基底部為薄。在靜脈角內(nèi)約有19%的可見(jiàn)到內(nèi)膜嵴,28%的患者位于頸內(nèi)靜脈出口瓣膜降入靜脈角的腔內(nèi),這兩種情況均可影響頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈的有效出口徑及靜脈血的回流,也增加了靜脈置管時(shí)操作損傷瓣膜和內(nèi)膜嵴的可能。4、見(jiàn)于穿刺靜脈較細(xì)的患者，或者操作不夠溫柔導(dǎo)致。5、臨床中，有的醫(yī)生在導(dǎo)絲彎頭進(jìn)入血管困難時(shí)，采用直頭后卻能順利進(jìn)入。但這種情況是有風(fēng)險(xiǎn)的。因?yàn)橹鳖^導(dǎo)絲進(jìn)入的血管內(nèi)徑是無(wú)法保證的。如果采用直頭導(dǎo)絲進(jìn)入血管，建議在DSA下進(jìn)行或者采用導(dǎo)絲尖端心電圖法以判斷導(dǎo)絲進(jìn)入正確的目標(biāo)血管內(nèi)。6、導(dǎo)絲異位，可見(jiàn)于上、下腔靜脈綜合征7、此外，針尖斜面方向不合適，也可導(dǎo)致導(dǎo)絲置入困難，還可見(jiàn)于導(dǎo)絲進(jìn)入分支血管或者血管解剖異常（詳見(jiàn)下面闡述）。第六埋伏：

血管解剖異常血管解剖異常，可見(jiàn)于左股靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、上腔靜脈等常用血管1、Cockett綜合征2、頸內(nèi)靜脈解剖變異情況3、上腔靜脈解剖變異情況上腔靜脈解剖變異舉例：從這些解剖變異中，我們可以了解，置入導(dǎo)絲困難的原因是較多的。因此，在導(dǎo)絲置入困難時(shí)，不可蠻力操作。第七埋伏：擴(kuò)張管擴(kuò)張困難1、如果導(dǎo)絲進(jìn)入小的血管，或者血管局部狹窄時(shí)；此時(shí)如果擴(kuò)張，可引起導(dǎo)絲扭結(jié)、或者血管破裂、或者導(dǎo)管異位、或者拔除擴(kuò)張管困難，建議擴(kuò)張血管有異常阻力時(shí)，需要尋找異常阻力的原因，必要時(shí)采用介入下診斷、治療。2、“麻花導(dǎo)絲”形成（如下圖所示），導(dǎo)致擴(kuò)管困難。其形成原因：靜脈內(nèi)有狹窄、靜脈扭曲、導(dǎo)絲進(jìn)入細(xì)小靜脈、擴(kuò)皮粗暴、導(dǎo)絲入皮膚處的皮下筋膜未完全切開(kāi)、動(dòng)脈鞘擴(kuò)張不理想、導(dǎo)絲進(jìn)入過(guò)深比如三尖瓣、導(dǎo)絲未在血管內(nèi)等原因。3、關(guān)于擴(kuò)張管的使用：一般情況下，只需要將皮膚穿刺點(diǎn)入口與靜脈入口之間的皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉、動(dòng)脈鞘、靜脈壁適當(dāng)擴(kuò)張即可，如果為單腔導(dǎo)管不擴(kuò)張。不宜擴(kuò)張過(guò)深，以免造成血管損傷。在每次擴(kuò)張前及擴(kuò)張后都需要來(lái)回滑動(dòng)導(dǎo)絲確認(rèn)導(dǎo)絲活動(dòng)度順滑。第八埋伏：導(dǎo)管相關(guān)問(wèn)題1、導(dǎo)管長(zhǎng)度選擇不合適根據(jù)國(guó)內(nèi)血管通路專(zhuān)家共識(shí)的意見(jiàn)，對(duì)于非隧道導(dǎo)管，右頸內(nèi)靜脈常規(guī)選擇12-13厘米長(zhǎng)度的導(dǎo)管，左頸內(nèi)靜脈選擇15-19厘米的導(dǎo)管，股靜脈選擇19厘米以上的導(dǎo)管。對(duì)于隧道式導(dǎo)管，右頸部通常選擇36-40厘米，左側(cè)選擇40-45厘米，股靜脈選擇45厘米以上的導(dǎo)管。2、導(dǎo)管尖端位置根據(jù)國(guó)內(nèi)通路專(zhuān)家共識(shí)的建議：非隧道式導(dǎo)管尖端位置：頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈入路導(dǎo)管，尖端應(yīng)位于上腔靜脈，股靜脈入路導(dǎo)管尖端應(yīng)位于下腔靜脈。隧道式導(dǎo)管：頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈入路導(dǎo)管，尖端大多應(yīng)位于第3、4肋間隙水平。下腔靜脈導(dǎo)管尖端應(yīng)位于下腔靜脈甚至右心房?jī)?nèi)。建議術(shù)前胸片檢查，以明確有無(wú)異常情況：比如右位心往往合并先天性血管畸形，置管時(shí)需要慎重思考，比如肥胖患者或者因?yàn)槠渌螂跫∩咸Щ颊叩臉?biāo)準(zhǔn)第3肋間所對(duì)應(yīng)的位置不是上腔靜脈與右心房交界處。有時(shí)，為了導(dǎo)管尖端位置理想，可不拘泥于導(dǎo)管體外段的走形。3、導(dǎo)管不暢導(dǎo)管不暢甚至抽吸困難，常見(jiàn)于：導(dǎo)管口及側(cè)孔有血栓、進(jìn)入細(xì)小的血管內(nèi)、導(dǎo)管尖端貼壁、也有可能是導(dǎo)管未進(jìn)入血管內(nèi)。比如：美國(guó)就曾發(fā)生過(guò)麻醉醫(yī)生超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管后，導(dǎo)管內(nèi)抽吸不到血液，而是灰白色液體，后復(fù)查提示，導(dǎo)管尖端進(jìn)入脊髓腔。第九埋伏：缺少安全的理念及意識(shí)以往，我覺(jué)得我們國(guó)家，尤其是我們地區(qū)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)差，關(guān)于置管的安全文化普及不夠，存在這樣那樣的問(wèn)題很正常。但后來(lái)，閱讀相關(guān)的文獻(xiàn)和書(shū)籍后發(fā)現(xiàn)，發(fā)達(dá)國(guó)家也是需要革新理念。比如：2002年，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療治療標(biāo)準(zhǔn)署（NICE）建議在超聲引導(dǎo)下置管，但2004年調(diào)查表明，60%以上英國(guó)麻醉醫(yī)師對(duì)“二維超聲是引導(dǎo)經(jīng)頸靜脈穿刺PICC首選方法”的說(shuō)法表示中立或反對(duì)，近四分之三受訪(fǎng)者認(rèn)為不應(yīng)執(zhí)行該建議。截至2008年，英國(guó)只有27%的高級(jí)麻醉醫(yī)師應(yīng)用超聲引導(dǎo)作為頸內(nèi)靜脈插管首選技術(shù)。事實(shí)上，單純依靠超聲也會(huì)存在偏差，比如中心靜脈狹窄的患者，其超聲檢查內(nèi)徑可能是正常的，如果經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生不檢查呼吸對(duì)血流頻譜的影響，可能會(huì)疏忽這個(gè)細(xì)節(jié)，導(dǎo)致置管失敗。另一方面，單純依靠DSA也會(huì)存在偏差，因?yàn)?，很難確保在穿刺過(guò)程中不觸及動(dòng)脈。那么，如果同時(shí)具有了超聲設(shè)備及DSA就安全了嗎，這還不夠，還需要一顆時(shí)刻警醒的心。因此，我們?cè)诠ぷ髦行枰ζ占耙环N安全的文化。因?yàn)椋颊甙踩轻t(yī)療安全的核心。唯有從系統(tǒng)設(shè)計(jì)上全面構(gòu)造安全體系，才能防患于未然。第十埋伏：其他因素比如患者的體位因素、配合度、心臟功能、呼吸功能等因素都會(huì)影響深靜脈置管的成功，尤其是體位因素，影響頗大。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，一個(gè)良好的體位是成功的前提。此外，關(guān)于置管的并發(fā)癥：還有一些嚴(yán)重的并發(fā)癥：比如：中心靜脈狹窄PTA后再次置入導(dǎo)管，在上腔靜脈與右心房交界處PTA存在心包填塞的風(fēng)險(xiǎn)；比如：在左無(wú)名靜脈支架內(nèi)再狹窄后置入導(dǎo)管時(shí)的入路選擇也很頭痛；比如：神經(jīng)損傷、氣胸、血胸……等等問(wèn)題，