第三章婦幼保健服務質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進

第三章婦幼保健服務質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進

一、質(zhì)量管理組織

評審標準評審要點

3.1.1院長是本院質(zhì)量管理第一責任人。院質(zhì)量及安全管理委員會及各質(zhì)

量相關委員會人員構成合理，職責明確。依據(jù)本院組織架構，明確各部門

職能及管理流程。

3.1.1.1[C]

院長是本院質(zhì)1.院長負責確定本院質(zhì)量管理團隊（主要包括院質(zhì)量及安

量管理第一責全管理委員會、各相關委員會、質(zhì)量管理部門、各職能部

任人。門、科室質(zhì)量及安全管理小組等）的職責，實行質(zhì)量改法

及患者安全管理問責制，有確保有效的溝通機制。

2.院長負責確定及實施全院質(zhì)量管理和持續(xù)改進總體方

案，以及監(jiān)控指標。（見3.2.1）

3.有全院質(zhì)量管理組織架構圖，能清楚反映全院質(zhì)量管理

組織結構，體現(xiàn)院長是第一責任人。

[B]符合“C”，并

院長負責確定監(jiān)測流程，質(zhì)量改進和患者安全活動的年度

重點工作，并傳遞到全體職工。

[A]符合“B”，并

院長負責確定各職能部門對質(zhì)量改進及患者安全監(jiān)控管

理的責任重點，并提供技術及其他支持。

3.1.1.2[C]

院質(zhì)量及安全1.院長任院質(zhì)量及安全管理委員會主任，統(tǒng)一領導和協(xié)調(diào)

管理委員會及各相關委員會（根據(jù)需要設置，包括但不限于：醫(yī)療保健

各質(zhì)量相關委質(zhì)量及安全管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、倫理委員

員會人員構成會、藥事管理及藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、

合理，職責明病案管理委員會、輸血管理委員會等）工作，確保有效的

確。溝通。

2.經(jīng)批準開展人類輔助生殖技術的婦幼保健院，應設立獨

立的人類輔助生殖技術臨床應用及倫理委員會。

3.委員會至少每半年召開一次工作會議，有記錄。

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[B]符合“C”，并

各委員會人員構成合理，每季度召開一次會議，由相關職

能部門負責日常工作，履行職責活動有記錄。

3.L2醫(yī)療、保健、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療保健質(zhì)量管理

及醫(yī)療保健安全管理工作，并落實持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核

和評價醫(yī)療保健質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整

改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。

3.1.2.1[C]

醫(yī)療、保健、護1.醫(yī)療、保健、護理等管理職能部門根據(jù)本院總體目標，

理等管理職能制訂并實施相應的質(zhì)量及安全管理工作計劃及考核方案。

部門組織實施2,承擔履行指導、檢查、考核和評價醫(yī)療保健質(zhì)量管理職

全面醫(yī)療保健能，工作有記錄。

質(zhì)量管理及醫(yī)3.定期分析醫(yī)療保健質(zhì)量評價工作的結果。

療保健安全管[B]符合“C”，并

理工作，并落實L相關職能部門對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)、重點時段的質(zhì)量

持續(xù)改進方案，安全管理工作進行季度檢查及年度評價，有記錄（見

承擔指導、檢3.2.1）o

查、考核和評價2.有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。

醫(yī)療保健質(zhì)量[A]符合“B”,并

管理工作，嚴格相關職能部門對收集的質(zhì)量及安全信息、風險數(shù)據(jù)、重大

記錄，定期分質(zhì)量缺陷等數(shù)據(jù)資料，運用質(zhì)量管理工具展示管理成效的

析，及時反饋，變化趨勢，有季度通報、半年小結、年度總結報告，并對

落實整改，并建公開的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結果的可靠性承擔責任。

立多部門質(zhì)量

管理協(xié)調(diào)機制。

3.1.3科主任是科室質(zhì)量及安全管理第一責任人，負責組織落實質(zhì)量及安

全管理及持續(xù)改進相關任務。

3.1.3.1[C]

科主任是科室

質(zhì)量及安全管1.科主任為第一責任人，有科主任、護士長及質(zhì)量控制人

理第一責任人，

員組成的科室質(zhì)量及安全管理小組，有年度工作計劃及監(jiān)

負責組織落實

質(zhì)量及安全管測重點。

理及持續(xù)改進

相關任務。2,對科室質(zhì)量及安全進行定期檢查，并召開會議，提出改

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進措施。

[B]符合“C”,并

1.各業(yè)務科室主任負責關鍵質(zhì)量指標，如重返及安全類、

特定(單)病種質(zhì)控指標等。至少包括，但不限于：

(1)醫(yī)療保健科室應將住院時間超過30天及出院后0至30

天內(nèi)再入院的患者作為大查房重點，有評價分析記錄；

(2)手術科室應將“非計劃再次手術”作為手術質(zhì)量管理

“危急值”，實施監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制活

動；

(3)患者安全目標(見第三章第5節(jié))監(jiān)控指標；

(4)特定(單)病種質(zhì)量監(jiān)控指標。

2.各醫(yī)技科室主任對“檢查結果報告”可信度負責，按照

規(guī)范/指南實施室內(nèi)質(zhì)控及參加室間質(zhì)控。

【A】符合"B",并

各科質(zhì)控小組收集本科室質(zhì)量及安全數(shù)據(jù)，運用質(zhì)量管理

工具展示管理成效的變化趨勢，有季度通報、半年小結、

年度總結報告，并對公開的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結果的可靠性承擔

責任。

二、質(zhì)量管理及持續(xù)改進

評審標準評審要點

3.2.1有醫(yī)療保健質(zhì)量管理和持續(xù)改進總體方案，涵蓋結構質(zhì)量、過程質(zhì)

量、結果質(zhì)量的關鍵監(jiān)控指標及考核辦法。有醫(yī)療保健質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重

點部門、重點時段管理標準及監(jiān)控措施。

3.2.1.1[C]

有全院醫(yī)療保1.院長負責確定全院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進總體方案，

健質(zhì)量管理和除有宗旨、目標、方針外，監(jiān)控項目至少應包括，但不限

持續(xù)改進總體于：

方案，涵蓋結構(1)合理使用抗菌藥物和其他藥品；

質(zhì)量、過程質(zhì)量(2)合理使用血液和血制品；

和結果質(zhì)量的(3)圍手術期管理及手術分級管理；

關鍵監(jiān)控指標(4)各類手術及介入操作及并發(fā)癥；

及其考核辦法。(5)麻醉及鎮(zhèn)痛管理；

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(6)醫(yī)院感染管理；

(7)住院病歷管理；

(8)急診及管理；

(9)高危孕產(chǎn)婦管理；

(10)高危兒管理；

(11)醫(yī)療保健護理缺陷及不良事件管理；

(12)服務對象、員工滿意度管理。

2.確定全院實施患者安全監(jiān)控指標的頻率、范圍和方法。

[B]符合,并

對方案執(zhí)行、制度落實、考核結果等內(nèi)容有分析、總結、

反饋及改進措施。

【A】符合“B”,并

確定全院各醫(yī)療保健科室的臨床路經(jīng)及特定(單)病種質(zhì)

量監(jiān)控指標的頻率、范圍和方法，并實施監(jiān)測。

3.2.1.2[C]

有醫(yī)療保健質(zhì)1.相關人員知曉本崗位的醫(yī)療保健質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)管理標

量關鍵環(huán)節(jié)、重準及監(jiān)控措施。

點部門、重點時(1)危急重癥患者管理；

段的管理標準(2)高危孕產(chǎn)婦管理；

及監(jiān)控措施。(3)高危兒管理；

(4)圍手術期管理；

(5)輸血及藥物管理；

(6)有創(chuàng)診療操作管理；

(7)開展了放射治療服務的需啟放射治療管理；

(8)本院設定的其他醫(yī)療保健質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)管理等。

2.重點部門人員知曉本部門的管理標準及監(jiān)控措施，至少

包括，但不限于：

(1)急診科；

(2)手術室；

(3)產(chǎn)房/產(chǎn)科；

(4)腔鏡室;

(5)重癥監(jiān)護病房(室)；

(6)新生兒室/病房；

(7)本院設定的其他重點部門等；

3.相關人員知曉本部門的重點時段管理標準，至少包括，

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但不限于：

(1)周六、日，節(jié)假日；

(2)中午、夜間單獨值班時；

(3)上下班交接班時；

(4)就診者急劇增加時。

【B】符合"C",并

醫(yī)務、保健、護理、質(zhì)量管理等部門履行監(jiān)管職責，對各

項管理標準及措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，

有改進措施。

[A]符合“B”，并

有數(shù)據(jù)分析表明質(zhì)量改進有成效。

3.2.2根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結合本院實際，制定完善

的覆蓋醫(yī)療保健全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證服務

質(zhì)量。

3.2.2.1rci

根據(jù)法律法規(guī)、根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結合本院實際，

規(guī)章規(guī)范以及制定完善的覆蓋醫(yī)療保健全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并

相關標準，結合及時更新。

本院實際，制定[B]符合“C”,并

完善的覆蓋醫(yī)統(tǒng)一管理各類質(zhì)量及安全管理規(guī)章、制度、規(guī)范、標準/

療保健全過程指南等文件的制定、審核、批準、發(fā)布、修訂、更新、作

的質(zhì)量管理規(guī)廢等流程。

章制度，并及時[A]符合“B”,并

更新，切實保證依質(zhì)量及安全管理持續(xù)改進的進展，及時更新各類相關質(zhì)

服務質(zhì)量。量及安全管理規(guī)章制度規(guī)范，并實施更新后的培訓及教育

(近三年)。

3.2.2.2[C]

有醫(yī)療保健技1.有醫(yī)療保健各專業(yè)技術操作規(guī)程和診療指南。

術操作規(guī)程及2.對醫(yī)務人員進行培訓I,使醫(yī)務人員掌握并嚴格遵循本專

診療指南。業(yè)崗位相關規(guī)范和指南開展醫(yī)療保健工作。

[B]符合,并

相關職能部門對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導檢查及整改

措施。

[A]符合“B”,并

根據(jù)醫(yī)學發(fā)展和本院實際，對規(guī)范和指南及時進行補充完

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善（近三年）。

3.2.3強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓及考核，把“嚴格要

求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”落實到各項工作中。

3.2.3.1[C]

強化“基礎理L有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。

論、基本知識、2.有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術人員的“三基”培

基本技能”培訓內(nèi)容、要求、重點和培訓計劃。

訓及考核，把3有.及培訓相適宜的技能培訓設施、設備及經(jīng)費保障。

“嚴格要求、嚴4有.指定部門負責實施。

密組織、嚴謹態(tài)[B]符合“C”,并

度”落實到各L落實培訓及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓覆蓋

項工作中。率100%。

2.有專職人員負責實施。

[A]符合“B”，并

在崗人員參加“三基”考核合格率100%o

3.2.4建立醫(yī)療保健風險防范確保就診者安全的機制，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療質(zhì)

量安全事件報告暫行規(guī)定》，按規(guī)定報告質(zhì)量安全（不良）事件及隱患缺

陷，不隱瞞和漏報。

3.2.4.1[C]

有醫(yī)療保健風L有醫(yī)療保健風險管理方案，包括醫(yī)療保健風險識別、評

險管理方案。估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。

2.針對主要風險制訂相應的制度、流程、預案或規(guī)范，嚴

格落實，防范不良事件的發(fā)生。

3.發(fā)生醫(yī)療保健不良事件，相關人員主動報告，無隱瞞和

漏報，有記錄。

4根.據(jù)情況對員工進行醫(yī)療保健風險事件的預警通告。

[B]符合“C”,并

相關職能部門對醫(yī)療保健風險的防范制度、流程、預案執(zhí)

行情況有檢查、反饋、改進措施。

[A]符合“B”，并

1.建立跨部門的協(xié)調(diào)及討論機制。

2有.信息化的醫(yī)療保健風險監(jiān)控及預警系統(tǒng)。

3.2.4.2rci

開展全員防范i.院長負責將年度監(jiān)測流程，質(zhì)量改進和患者安全活動的

醫(yī)療風險確保重點工作傳遞到全體職工。

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患者安全的相2.各職能部門有針對共性問題開展全院防范醫(yī)療保健風

關知識、技能的險的相關教育及培訓，其中包括患者安全典型案例教育。

教育及培訓。3.各科室主任、護士長依專業(yè)特點開展防范醫(yī)療風險的相

關教育及培訓，其中包括患者安全典型案例教育。

[B]符合“C”，并

1對.重點部門、關鍵環(huán)節(jié)的醫(yī)務人員的培訓率285虬

2.院長積極支持及促進員工主動參及質(zhì)量改進活動，推廣

取得成效。

【A】符合“B”,并

院、科級領導接受質(zhì)量管理培訓后，能夠?qū)⒃砑百|(zhì)量管

理工具及方法，運用到質(zhì)量管理持續(xù)改進實踐活動中去

（用近三年案例）。

3.2.5建立醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持

續(xù)改進的目標及評價改進的效果提供依據(jù)。

3.2.5.1rci

建立醫(yī)療保健i.院長負責確定院內(nèi)醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)

質(zhì)量控制、安全據(jù)庫，具體項目范圍見第六章。

管理信息數(shù)據(jù)2.院長負責確定主要監(jiān)測數(shù)據(jù)，包括結構質(zhì)量、過程質(zhì)量

庫，為制訂質(zhì)量和結果質(zhì)量，確定每一項監(jiān)測數(shù)據(jù)的范圍、方法和頻率。

管理持續(xù)改進3.院長指定部門負責收集和分析相關信息，信息數(shù)據(jù)集中

的目標及評價歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。

改進的效果提4.院長指定專人負責數(shù)據(jù)分析，包括及自身、外部、標準

供依據(jù)。進行比較。

[B]符合，并

L對監(jiān)測數(shù)據(jù)、安全（不良）事件、差錯、事故等信息開

展根本原因分析，并利用分析結果評價改進效果。

2.將內(nèi)部監(jiān)測數(shù)據(jù)驗證，納入科室/部門負責人崗位職責

中，對數(shù)據(jù)質(zhì)量承擔責任。

3.院長對向外公布的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結果的可靠性承擔責任。

[A]符合“B”,并

對評審前三年開展醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)

分析情況，運用質(zhì)量管理工具展示成效，有季度通報、半

年小結、年度總結報告。

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三、醫(yī)療保健技術管理

評審標準評審要點

3.3.1提供及功能和任務相適應的醫(yī)療保健技術服務，符合法律、法規(guī)、

部門規(guī)章、規(guī)范性文件和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)療機構診療科目范圍要

求，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。

3.3.1.1[C]

依據(jù)法律法規(guī)1.醫(yī)療保健技術服務項目符合醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證中診

開展醫(yī)療保健療科目范圍要求，及功能任務相適應。

技術服務，及功2.有指定部門負責醫(yī)療保健技術管理工作，實行分級分類

能任務相適應。管理，有統(tǒng)一的審批、管理流程。

[B]符合“C”，并

1.管理人員和醫(yī)務人員知曉醫(yī)療保健技術管理要求°

2.相關職能部門履行監(jiān)管職責。

[A]符合,并

有完整的管理資料，無違法違規(guī)開展醫(yī)療保健技術服務的

記錄（用近三年案例）。

3.3.1.2[C]

醫(yī)學倫理委員1.醫(yī)學倫理管理委員會承擔醫(yī)療保健技術倫理審核工作，

會承擔醫(yī)療保重點是三類醫(yī)療保健技術等以及新技術、新項目的審核。

健技術倫理審2.有醫(yī)學倫理審核的回避程序。

核工作。3.倫理委員會討論的結論意見應記載入相關的住院病歷。

【B】符合"C”，并

相關職能部門和倫理委員會對醫(yī)療保健技術的實施履行

全程監(jiān)管。

[A]符合“B”，并

開展的醫(yī)療保健技術經(jīng)過倫理委員會討論通過，無違規(guī)擅

自開展醫(yī)療技術案例（用近三年案例）。

3.3.2醫(yī)療保健技術管理符合《中華人民共和國母嬰保健法》及其實施辦

法、《醫(yī)療機構管理條例》等相關規(guī)定，建立分級分類管理、監(jiān)督評價和

檔案管理制度。

3.3.2.1[C]

建立醫(yī)療技術1.按照《中華人民共和國母嬰保健法》及其實施辦法、《醫(yī)

管理制度，實行療機構管理條例》實行醫(yī)療技術分級分類管理，對二、三

醫(yī)療技術分級類技術和高風險技術，有管理制度及相關技術規(guī)范。

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分類管理，不應2.一類技術由本院審核批準；一、二類技術按規(guī)定向衛(wèi)生

用未經(jīng)批準或計生行政部門備案。

已經(jīng)廢止和淘3.不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術。

汰的技術。（★）[B]符合“C”，并

L有本院技術分類目錄，包括高風險診療技術目錄。

2.有技術臨床應用追蹤管理，重點是高風險技術項目。

3有.完整的醫(yī)療保健技術管理檔案資料。

[A]符合,并

相關職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結果的評價，對醫(yī)療保健

技術分級、準入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全（用近

三年案例）。

3.3.2.2[C]

對開展母嬰保L凡開展婚前醫(yī)學檢查、遺傳病診斷、產(chǎn)前診斷、助產(chǎn)技

健技術服務進術、施行結扎手術和終止妊娠手術技術服務，必須經(jīng)衛(wèi)生

行監(jiān)督管理。計生行政部門審查批準，取得《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許

（★）可證》。

2.相關技術人員應取得《母嬰保健技術考核合格證書》，

不得跨科目從業(yè)。

【B】符合"C",并

L有母嬰保健技術分類目錄，包括相應具有資質(zhì)人員目

錄。

2.有完整的母嬰保健技術管理檔案資料。

[A]符合“B”，并

相關職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結果的評價，對母嬰保健

技術準入、中止有動態(tài)管理，保障母嬰安全（用近三年案

例）。

3.3.3有醫(yī)療保健技術風險預警機制和醫(yī)療保健技術損害處置預案，并組

織實施。對新開展醫(yī)療保健技術的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行

全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療保健技術風險。

3.3.3.1[C]

有醫(yī)療保健技1.院長負責指定職能部門按照相關法規(guī)要求管理全院診

術風險預警機療技術的應用，對用于臨床診療的三類技術項目及“新技

制和醫(yī)療保健術”實施評估及再評估。

技術損害處置2.職能部門管理人員和醫(yī)務人員知曉相關醫(yī)療技術風險

預案，并組織實處置及損害處置預案和處置流程。

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施。[B]符合“C”，并

對可能影響到醫(yī)療保健質(zhì)量和安全的條件（如技術力量、

設備和設施）發(fā)生變異時，有中止實施診療技術的相關規(guī)

定。

3.3.3.2[C]

有新技術準入1.有新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審

及風險管理。批等管理程序。

2.申請診療新技術準入，應后保障患者安全措施和風險處

置預案。

【B】符合"C”,并

1.對新技術、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進行全

程追蹤管理及隨訪評價。

2相.關職能部門有完整的新技術檔案資料，包括項目階段

總結及監(jiān)管資料。

[A]符合,并

相關職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價，實施動態(tài)管理，確

定新技術中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術。

3.3.4開展的科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在

科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重受試者的知情權和選擇權，簽署

知情同意書，保護受試者安全。

3.3.4.1[C]

有醫(yī)療保健科1.有醫(yī)療保健科研項目中使用醫(yī)療保健技術的相關管理

研項目中使用制度及審批程序。

醫(yī)療保健技術2.醫(yī)療保健科研項目中使用醫(yī)療保健技術應有充分的可

的管理制度及行性及安全性論證、保障受試者安全的措施和風險處置預

審批程序，充分案。

尊重受試者的3.醫(yī)療保健科研項目中使用醫(yī)療保健技術應有醫(yī)學倫理

知情權和選擇審批。

權。4.充分尊重受試者的知情權和選擇權，簽署知情同意書。

[B]符合,并

L醫(yī)療保健技術主管部門監(jiān)管職責明確，履行監(jiān)管職能。

2.相關人員知曉本部門、本崗位開展的醫(yī)療保健科研項目

管理制度及審批程序的管理要求。

[A]符合“B”，并

有全程追蹤、階段總結和結題的效果評價，用以改進管理

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工作，有完整的檔案資料(用近三年案例)。

3.3.5對實施手術、介入、麻醉、腔鏡診療等高風險技術操作的衛(wèi)生技術

人員實行“授權”制，定期進行技術能力及質(zhì)量績效的再評價。

3.3.5.1[C]

實行高風險技L有實施手術、麻醉及鎮(zhèn)痛、介入、腔鏡診療等高風險技

術操作的衛(wèi)生術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度及審批程序

技術人員授權及具體目錄。

制度。(★)2.對常見高危產(chǎn)科手術有管理及授權制度，管理重點是：

(1)急危重癥病人剖宮產(chǎn)術。

(2)會陰IH度以上裂傷修補術。

(3)子宮翻出復位術。

(4)三胎以上剖宮產(chǎn)手術。

(5)晚期妊娠子宮破裂手術。

(6)復雜性陰道/腹腔血腫清創(chuàng)縫合術。

(7)中央性前置胎盤。

(8)兇險性前置胎盤。

(9)剖宮產(chǎn)子宮切除術。

3.對常見高危計劃生育手術有管理及授權制度，管理重點

是：

(1)有內(nèi)科合并癥的人工流產(chǎn)術、引產(chǎn)術。

(2)合并子宮畸形的人工流產(chǎn)術。

⑶節(jié)育環(huán)嵌頓取出術。

(4)人工流產(chǎn)后組織物殘留的綜合治療。

(5)有嚴重并發(fā)癥的中期妊娠引產(chǎn)術。

(6)節(jié)育環(huán)異位取出術。

4有.診療技術資格許可/授權管理委員會，履行相關職責。

[B]符合“C”，并

1.相關人員能知曉有復評和取消、降低操作權利的相關規(guī)

定，有執(zhí)行記錄文件。

2相.關人員可通過多種形式獲得授權信息。

[A]符合“B”，并

相關職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權情況

實施動態(tài)管理,每三年一次再授權,授權管理資料完整(用

近三年案例)。

11/164

四、住院診療管理

評審標準評審要點

3.4.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務人員按照制度、程序及病情評估/診斷的結果

為就診者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務。

3.4.1.1[C]

由具有法定資1.有雙患者病情評估管理制度、操作規(guī)程及程序，至少包

質(zhì)的醫(yī)務人員括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標準

為患者提供病及內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。

情評估/診斷。2.實施評估的醫(yī)務人員具備法定資質(zhì)。

3.有雙醫(yī)務人員進行患者病情評估的相關培訓。

【B】符合"C",并

醫(yī)師、護士對患者病情評估的結果，保持溝通，相互印證，

為制訂醫(yī)療、保健、護理診療方案/計劃提供依據(jù)和支持。

[A]符合,并

醫(yī)務處（科）和護理部對上述工作履行監(jiān)管職責°

3.4.2根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療保健資源，按照現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、

藥物臨床應用指南及臨床路徑規(guī)范診療行為；用單病種質(zhì)量管理等質(zhì)控指

標，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。

3.4.2.1[C]

按照臨床診療1.醫(yī)務人員能知曉本崗位應遵循的臨床診療指南、疾病診

指南、疾病診療療規(guī)范和藥物臨床應用指南等。

規(guī)范、藥物臨床2.每個科室至少執(zhí)行一個臨床路徑。

應用指南、臨床[B]符合“C”,并

路徑，規(guī)范診療1.將指南、規(guī)范、臨床路徑用于指導醫(yī)師的診療活動，視

行為。范診療行為。

2.每個病區(qū)至少執(zhí)行一個臨床路徑。

【A】符合“B”,并

根據(jù)醫(yī)學進展及循證醫(yī)學原則，結合本院現(xiàn)有醫(yī)療保健費

源，及時更新臨床診療工作指南/規(guī)范（每年更新25%）,

保證其適用性和有效性，有執(zhí)行前的培訓及教育。

3.4.2.2[C]

根據(jù)病情，選擇嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、腔鏡檢查、各種功能檢

查、病理等各種檢查項目的適應癥，并明確排除禁忌癥。

12/164

適宜的臨床檢【B】符合"C”，并

查。進行需要知情同意的有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得

患者同意并簽字認可。

[A]符合“B”，并

依據(jù)檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更及調(diào)整。對

重要的檢查、診斷陽性及陰性結果的分析及評價意見應記

錄在病程記錄中。

3.4.2.3[C]

規(guī)范使用及管臨床使用抗菌藥物符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》等

理抗菌藥物。規(guī)范，實行三級管理。

[B]符合“C",并

定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測及評估，按細菌耐藥的信

息調(diào)整抗菌藥物使用。

[A]符合“B”,并

L抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)，符合相

關規(guī)定。

2.信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。

3.4.2.4[C]

規(guī)范使用及管有腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。

理腸道外營養(yǎng)[B]符合“C",并

療法。對腸道外營養(yǎng)療法使用處方（醫(yī)囑）實施權限管理。

[A]符合“B”,并

L按處方（醫(yī)囑）由藥學部門集中配制腸道外營養(yǎng)注射齊IJ,

符合注射劑配制規(guī)范要求。

2.不具備藥學部門集中配制條件，應由經(jīng)藥學部門培訓及

考核合格的注冊護理人員配制。

3.4.2.5[C]

遵守激素類藥1.有激素類藥物及血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查

物及血液制劑詢。

的使用指南或2.按照規(guī)范及程序使用激素類藥物及血液制劑。

規(guī)范。[B]符合“C”，并

對激素類藥物、血液制劑使用處方（醫(yī)囑）實施權限管理。

[A]符合“B”，并

藥學及臨床定期評價激素類藥物及血液制品使用適應癥，

有改進措施。

13/164

3.4.2.6[C]

腫瘤化學治療1.有腫瘤化學治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查

等特殊藥物的詢。

規(guī)范使用。2?對使用腫瘤化學治療處方(醫(yī)囑)實施權限管理。

3.實施腫瘤化學治療應以病理檢查結果為依據(jù)，沒有病理

檢查結果的應通過病例討論確定。

4.臨床質(zhì)控醫(yī)師和臨床藥師共同定期評價腫瘤化學治療

藥物使用適應證，有記錄。

[B]符合,并

實施腫瘤化學治療的醫(yī)師及護士知曉可能發(fā)生不良反應

的處置預案，并遵循。

[A]

對腫瘤化學治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方

案，應由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論制訂。

3.4.3每位住院患者均有適宜的診療方案/計劃(檢查、藥物治療、手術治

療、康復治療等)，由高級職稱醫(yī)師負責評價及核準，并記入病歷。

3.4.3.1[C]

加強住院診療1.住院診療活動是在科主任領導下完成，實行分級管理。

活動質(zhì)量管理。2.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。

3.對各級各類人員有明確的崗位職責及技能要求，并執(zhí)

行。

[B]符合“C”，并

診療小組的組長由高級職稱醫(yī)師擔任，對本組收治患者的

診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質(zhì)量及安全。

[A]符合“B”，井

有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。

3.4.3.2[C]

每位住院患者根據(jù)患者的病情評估，制訂適宜的診療方案，包括檢查、

均有適宜的診治療、護理、康復計劃等，由高級職稱醫(yī)師負責評價及核

療計劃，由高級準。

職稱醫(yī)師負責(1)診療方案包括檢查計劃、治療計劃、護理計劃、康復

評價及核準。治療計劃等。

(★)(2)患者病情嚴重程度評估的結果為診療方案提供依據(jù)和

支持。

(3)依據(jù)檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更及調(diào)整。

14/164

（4）腫瘤手術、化療的方案，原則上應以病理檢查、腫瘤

分期為依據(jù)。

（5）對重要的檢查、診斷陽性及陰性結果的分析及評價意

見應記錄在病程記錄中。

[B]符合“C”，并

1.根據(jù)檢查結果分析判斷，適時調(diào)整診療方案，并分析調(diào)

整原因和背景。

2.有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對存在問題及時反

饋。

[A]符合"B",并

監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準率100%。

3.4.3.3[C]

開展臨床路徑1.院長確定實施臨床路徑及特定（單）病種過程質(zhì)量管理

及特定（單）病及監(jiān)測指標（至少包含衛(wèi)生計生委已發(fā)布的相關的特定

種過程質(zhì)量管（單）病種）。

理。2.院長確定實施臨床路徑及特定（單）病種過程質(zhì)量管理

的科室，實行管理問責制。

3.醫(yī)務處（科）、護理部、質(zhì)量管理部門會同科室主任制

訂體現(xiàn)多專業(yè)協(xié)同的“臨床路徑及特定（單）病種診療指

南/規(guī)范”文件。

[B]符合“C”，并

科室主任負責實施本專業(yè)臨床路徑及特定（單）病種過程

質(zhì)量管理項目，確保監(jiān)測指標的病種10編碼、采集方法

和頻率，數(shù)據(jù)均應源于住院病歷、門急診病歷的“證據(jù)”。

[A]符合，并

科室質(zhì)控小組對本科室的特定（單）病種過程質(zhì)量數(shù)據(jù)，

運用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢，有季度通

報、半年小結、年度總結報告，并對公開的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結

果的可靠性承擔責任（近三年）。

3.4.4有院內(nèi)、外會診管理制度及流程，對重癥及疑難患者實施多學科聯(lián)

合會診，提高會診質(zhì)量和效率。

3.4.4.1[C]

有院內(nèi)會診管1.有院內(nèi)會診管理制度及流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)及責

理制度及流程。任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。

2.對重癥及疑難患者實施多學科聯(lián)合會診，對須實施多學

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科聯(lián)合會診的“重癥及疑難患者”有明確定義。

[B]符合“C”,并

相關職能部門履行監(jiān)管職責。至少每季度或不定期對會診

相關科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題

及缺陷進行反饋，并提出整改建議。

3.4.4.2rci

有醫(yī)師外出會L有醫(yī)師外出會診管理的制度及流程，包括：本院醫(yī)師外

診管理制度及出會診、會診醫(yī)師資質(zhì)及責任。

流程。2.建立醫(yī)師外出會診管理檔案。

[B]符合“C”,并

相關職能部門對外派醫(yī)師會診制度落實情況監(jiān)督管理。

[A]符合“B”,并

加強醫(yī)療機構間溝通，追蹤外派醫(yī)師會診質(zhì)量。

3.4.5為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復指導意見。

3.4.5.1[C]

對患者的出院1.有對出院指導及隨訪工作管理相關制度和要求。

指導及隨訪有2.經(jīng)治醫(yī)師、責任護士根據(jù)病情對出院患者提供用藥指

明確的制度及導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導等服務，包括在生活或工作

要求。中的注意事項等。

3.建立及完善住院患者出院后的隨訪及指導流程，并落

實。

4.有對特定患者（根據(jù)醫(yī)療保健/科研需要）定期隨訪制

度，采取多樣隨訪形式，并有記錄。

[B]符合“C”,并

1.為患者相應的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案，保證患者診

療連續(xù)性。

2.對隨訪工作落實情況有記錄。

[A]符合“B”，并

相關職能部門對出院指導及隨訪工作落實情況有總結及

評價，有改進措施。

3.4.6科室質(zhì)量及安全管理小組能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治

療、手術治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素，對手術非計劃重返病例、住院時

間超過30天的患者，進行管理及評價，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)及流程。

3.4.6.1[C]

由科主任、護士1.由科主任、護士長及質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量及安全管理

16/164

長及質(zhì)量控制小組負責本科室醫(yī)療保健質(zhì)量和安全管理。

人員組成質(zhì)量2.有質(zhì)量及安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記

及安全管理小錄。

組，負責本科室3.進行質(zhì)量及安全管理培訓及教育。

醫(yī)療保健質(zhì)量[B]符合“C”，并

和安全管理。質(zhì)量及安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、

整改。

[A]符合“B”，并相關職能部門履行監(jiān)管職責，定期進

行評價、分析和反饋。

3.4.6.2[C]

科室有明確的1.科室有明確的質(zhì)量及安全指標，包括：住院重點疾病的

質(zhì)量及安全指總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周及一個月內(nèi)再住院、手術非計劃

標，院及科室定重返、非預期手術例數(shù)等；患者安全類指標；單病種質(zhì)量

期評價，有持續(xù)監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指

改進的效果。標。

2.定期分析質(zhì)量及安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)

療服務能力及質(zhì)量水平。

【B】符合"C”，并

根據(jù)院科室質(zhì)量及安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量及安

全指標并定期分析，有針對性的改進措施。

3.4.6.3[C]

根據(jù)《病歷書寫1.有病歷書寫基本規(guī)范及住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。

基本規(guī)范》，對2.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓的基本內(nèi)容之

住院病歷質(zhì)量—,醫(yī)師知曉率100%。

實施監(jiān)控及評3.病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內(nèi)容之一。

價。4.將病歷質(zhì)量評價結果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反

饋。

5.有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄。

[B]符合，并

1.有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控及評價的信息化系統(tǒng)。

2.相關職能部門履行監(jiān)管職責，有評價、分析、反饋及整

改措施。

[A]符合“B”，并

甲級病歷率290%,無丙級病歷。

3.4.6.4[C]

17/164

對各臨床科室L對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。

出院患者平均2.有縮短平均住院日的具體措施。

住院日有明確(1)有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間

的要求。的措施(如患者預約檢查、院內(nèi)會診、檢查結果、手術前

等)。

(2)加強信息化建設。

3.應用“臨床路徑”控制患者平均住院日。

[B]符合“C”，并

相關管理人員及醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落

實各項措施。

[A]符合“B”,并

平均住院日達到控制目標。

3.4.6.5[C]

對住院時間超1.對住院時間超過30天的患者進行管理及評價有明確管

過30天的患者理規(guī)定。

進行管理及評2.科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有

價。評價分析記錄。

[B]符合“C”，并相關職能部門履行監(jiān)管職責，有定期

監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施。

[A]符合“B”，并

根據(jù)對超過30天住院患者的分析，對持續(xù)改進住院管理

質(zhì)量措施的成效有評價，超過30天住院患者的比例呈逐

步下降趨勢。

五、患者安全管理

評審標準評審要點

3.5.1確立查對4即度，識別就診者身份。新生兒、嬰幼兒必須佩帶腕帶。

對入院患者采用唯一編碼管理。

3.5.1.1[C]

對就診者施行1.對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全

唯一標識(醫(yī)保院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。

卡、新型農(nóng)村合2.對就診者住院病歷身份施行唯一標識管理，如使用醫(yī)保

作醫(yī)療卡編號、卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。

身份證號碼、病[B]符合“C”，并

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歷號等）管理。對提高就診者身份識別的正確性有改進方法，如在重點部

門（急診、新生兒科、、產(chǎn)房、手術室）使用條碼管理。

3.5.1.2rci

在診療活動中，L有標本采集、給藥、輸血或在制品、發(fā)放特殊飲食、診

嚴格執(zhí)行“查療活動時就診者身份確認的制度、方法和核對程序。核對

對制度”，至少時應讓就診者或其近親屬陳述就診者姓名。

同時使用包括2.至少同時使用包括姓名在內(nèi)的兩種身份識別方式，如出

姓名在內(nèi)的兩生日期、年齡、性別、病歷號等（禁止僅以房間或床號作

種身份識別方為識別的唯一依據(jù)）0

式核對就診者3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。

身份，確保對正[B]符合“C”,并

確的就診者實診療活動中嚴格執(zhí)行查對制度，查對方法正確。

施正確的操作。

（★）

3.5.1.3[C]

完善關鍵流程1.就診者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急

（急診、病房、診、病房、手術室、、產(chǎn)房、新生兒科、母嬰同室病房之

手術室、、產(chǎn)房、間的轉(zhuǎn)接。

新生兒科、母嬰2.對重點就診者，如產(chǎn)婦、新生兒，手術、、急診患者，

同室病房之間無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的

流程）中對就診身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。

者的識別措施，3.對無法進行身份確認者，有身份標識的方法和核對流

健全轉(zhuǎn)科交接程。

登記制度。[B]符合,并

醫(yī)務處（科）、護理部對上述工作有督導檢查。

3.5.1.4[C]

使用“腕帶”相關人員知曉對需使用“腕帶”作為識別身份標識的就

作為識別就診診者和科室有明確制度規(guī)定。

者身份的標識，【B】符合"C",并

重點是重癥監(jiān)1.部分重點就診者使用“腕帶”識別就診者身份，至少包

護病房（室）、含，不限于

新生兒科，手術（1）急診搶救室和留觀者；

室、產(chǎn)房、急診（2）住院者中有創(chuàng)診療、輸液及輸血者；

科等部門，以及（3）無名氏、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間者；

意識不清、搶（4）新生兒和嬰幼兒；

19/164

救、輸血、不同(5)設定的其他就診者。

語種語言交流2.部分重點科室使用“腕帶”識別就診者身份，至少包

障礙者等；對傳含，不限于

染病、藥物過敏(1)重癥監(jiān)護病房(室)；

等特殊就診者(2)新生兒科；

有識別標志(腕(3)手術室；

帶、床頭卡或指(4)產(chǎn)房；

紋)。(5)急診科；

(6)設定的其他科室。

3.對傳染病、藥物過敏等特殊就診者有識別標志(腕帶、

床頭卡或指紋)。

[A]符合“B”,并

醫(yī)務處(科)、護理部對上述工作進行督導檢查，月有通

報、季有小結、年有總結，有改進措施。

3.5.2確定在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟。

3.5.2.1[C]

在住院患者的1.有開具醫(yī)囑相關制度及規(guī)范。

常規(guī)診療活動2.醫(yī)務人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流

中，按規(guī)定以書程。

面方式開具完[B]符合,并

整的醫(yī)囑或處醫(yī)囑、處方合格率295%。

方。

3.5.2.2[C]

在實施緊急搶1.相關人員知曉緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關制

救的情況下，必度及流程。

要時可口頭下2.醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后

達臨時醫(yī)囑；護方可執(zhí)行。

士應對口頭臨3.下達口頭醫(yī)囑并在結束搶救后6小時內(nèi)及時補記。

時醫(yī)囑完整重

述確認，在執(zhí)行

時雙人核查；事

后及時補記。

3.5.3建立并實施患者風險評估及手術安全核查制度。確保手術安全，確

立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。

3.5.3.1[C]

20/164

有手術患者術1有.手術患者術前準備的相關管理制度。

前準備的相關2.擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以

管理制度。擇期及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑。

手術的各項術[B]符合“C”，并

前檢查及評估擇期手術術前準備制度落實，執(zhí)行率100%。

工作全部完成【A】符合"B”，并

相關職3部門履行監(jiān)管職責，有檢查、分析、改進。

后方口J卜達手

術醫(yī)囑。

3.5.3.2[C]

有手術部位識1有.手術部位識別標示相關制度及流程。

別標示相關制2.相關人員知曉對涉及有雙側(cè)、多重結構（手指、腳趾、

度及工作流程。病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側(cè)或

部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。

3.對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參及有統(tǒng)一

明確的規(guī)定。

4,對新生兒、嬰兒應防色素沉著。

【B】符合"C",并

患者送達術前準備室或手術室前，均已標記手術部位。

3.5.3.3[C]

有手術安全核1.有手術安全核查及手術風險評估制度及流程，并明確由

查、手術風險評手術醫(yī)師、麻醉師、護士二方共同核查。

估制度及工作2.實施三步核查，正確即時記錄。

流程。（★）（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依

次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方

式、知情同意情況、手術部位及標識、麻醉安全檢查、皮

膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過

敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植

入物、影像學資料等內(nèi)容。

（2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、

性別、年齡）、手術方式、手術部位及標識，并確認風險

預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員

執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（3）第二步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份

（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血

的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、

21/164

動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。

3.手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評

估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、

手術名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。

4手.術安全核查項目填寫完整。

[B]符合，并

醫(yī)務處（科）、護理部對上述工作進行督導、檢查、總結、

反饋，有改進措施。

[A]符合“B”，并

手術核查、手術風險評估執(zhí)行率100%o

3.5.4執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、落實醫(yī)院感染控制的基本要求。

3.5.4.1[C]

按照手衛(wèi)生規(guī)根據(jù)《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求，有手衛(wèi)生管理相關

范，正確配置有制度和實施規(guī)范。

效、便捷的手衛(wèi)【B】符合"C",并

生設備和設施，手衛(wèi)生設備和設施配置有效覆蓋全院各診療單元290%

為執(zhí)行手衛(wèi)生[A]符合,并

提供必需的保相關職能部門有監(jiān)管，醫(yī)務