醫(yī)院培訓(xùn)課件：《護(hù)理文件書寫規(guī)范》

護(hù)理文件書寫規(guī)范

記錄對(duì)象：住院患者、醫(yī)生開具病?；虿≈蒯t(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)進(jìn)行患者護(hù)理記錄。1.楣欄及尾欄項(xiàng)目填寫完整。2.記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。3.護(hù)理記錄書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，記錄日期用年-月-日，采用24小時(shí)制記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘?；颊咦o(hù)理記錄要求4.記錄使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。5.入院當(dāng)日、手術(shù)前后、出院或轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄患者當(dāng)天的病情。6.記錄者為具有合法執(zhí)業(yè)資格的當(dāng)班護(hù)士，無(wú)執(zhí)業(yè)資格護(hù)士和護(hù)生書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)士審閱并簽名。進(jìn)修護(hù)士由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理記錄?；颊咦o(hù)理記錄要求7.按醫(yī)囑要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄出入量，注明出、入量的具體時(shí)間，每班小結(jié)一次，并另起一行記錄。入量欄目記錄每餐食物、食物含水量、每次飲水量，輸液及輸血量準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。出量除記錄量外，須將其顏色、性質(zhì)記錄在病情欄內(nèi)。大夜班于7:00將24小時(shí)出入量總結(jié)于護(hù)理記錄單上，不足24小時(shí)在時(shí)間欄內(nèi)注明實(shí)際時(shí)間，前面不寫日期，內(nèi)容用藍(lán)黑鋼筆書寫或根據(jù)?？埔罂偨Y(jié)及記錄，于簽名欄簽全名，并另起一行記錄。然后記錄在體溫單上?；颊咦o(hù)理記錄要求8.對(duì)病重、病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化即時(shí)書寫護(hù)理記錄，每班至少1次。9.病情欄目記錄患者客觀病情變化、采取的護(hù)理措施及效果。10.手術(shù)后患者須按?？谱o(hù)理常規(guī)觀察生命體征、傷口及引流情況并按醫(yī)囑要求記錄。11.搶救患者應(yīng)在班內(nèi)或搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救護(hù)理記錄，內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及護(hù)理措施。12.門急診留觀危重病人按危重護(hù)理記錄要求書寫。13.各?？撇∥?、病重護(hù)理記錄根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)和?？埔髸鴮??；颊咦o(hù)理記錄要求

我院為電子病歷，只要輸入數(shù)據(jù)即可在體溫單上顯示，所以不存在涂改問(wèn)題，關(guān)鍵要把數(shù)據(jù)填全。

1.填入入出院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科（由轉(zhuǎn)入科室填寫）、死亡時(shí)

間即可。

2.登入所測(cè)體溫、脈搏、呼吸、心率（房顫病人），病危

、病重每天4次，普通病人每日一次，如體溫超過(guò)37.5

度，則每日測(cè)4次，直至體溫正常連測(cè)3天。如體溫超過(guò)

38度，則每4小時(shí)測(cè)1次，直至體溫正常連測(cè)3天。降溫

也是輸入數(shù)踞即可。如外出病人寫外出。

體溫單填寫要求3.入院頭一天體溫單要有血壓記錄，血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量記錄，每周至少一次。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)量體重時(shí)，分別用“平車”或“臥床”表示或按患者當(dāng)時(shí)情況記錄。4.每天有大小便記錄，出入量由護(hù)理記錄直接存入，如未滿24小時(shí)：量/時(shí)間。導(dǎo)尿登C，長(zhǎng)期留置管登入C＋，小便失禁用*表示。5.1/E表示灌腸一次，11/E表示灌腸前大便一次，灌腸后大便一次，*表示大便失禁或假肛。*/E表示清潔灌腸后大便多次。若記錄大便量時(shí)，記錄方法：次數(shù)/量。6.藥物過(guò)敏欄內(nèi)填上過(guò)敏的藥物名稱及藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果。

體溫單填寫要求1.護(hù)士過(guò)長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后及時(shí)簽上全名及時(shí)間。2.醫(yī)囑有藥物過(guò)敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過(guò)敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。3.搶救結(jié)束后醫(yī)生補(bǔ)記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時(shí)簽全名和執(zhí)行時(shí)間。醫(yī)囑單記錄要求【填寫說(shuō)明】（一）長(zhǎng)期醫(yī)囑單

長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。醫(yī)囑單記錄要求（二）臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。

醫(yī)囑單記錄要求我院為電子病歷，只要用自己的工號(hào)進(jìn)入病歷系統(tǒng)即可以操作，將醫(yī)囑點(diǎn)入相應(yīng)的治療本、檢驗(yàn)本、檢查本、臨時(shí)醫(yī)囑本輸入時(shí)間確認(rèn)執(zhí)行后即可。1.適用范圍：病重、病?；颊撸∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。2.病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。3.病重（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、診斷、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。護(hù)理記錄單記錄要求4.按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r(shí)觀察病情變化、準(zhǔn)確測(cè)量各項(xiàng)數(shù)值并記錄。5.每天7:00將24小時(shí)出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間書寫，然后存入體溫單上。6.搶救患者應(yīng)在班內(nèi)或搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救護(hù)理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時(shí)間及護(hù)理措施。7.病重（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄8.門急診留觀危重病人按危重護(hù)理記錄要求書寫。

護(hù)理記錄單記錄要求護(hù)理記錄單記錄要求（一）楣欄：包括患者科室、床號(hào)、姓名、年齡、性別、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷。（二）項(xiàng)目?jī)?nèi)容：1.出、入量，單位為毫升（ml）。入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時(shí)間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。2.意識(shí)。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。3.體溫（T），單位為℃。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。4.脈搏(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時(shí)記錄脈率和心率。5.呼吸（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。6.血壓（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。護(hù)理記錄單記錄要求7.血氧飽和度，單位為%。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。8.皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。9.管路護(hù)理。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。10.病情觀察及措施。簡(jiǎn)要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。護(hù)理記錄單記錄要求一、臨床護(hù)理文書管理的基本原則1.護(hù)理部根據(jù)廣西壯族自治區(qū)《護(hù)理病歷規(guī)范》中的臨床護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容修改和完善本醫(yī)院的護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，危重患者護(hù)理記錄隨時(shí)檢查，保證記錄的真實(shí)性。2.護(hù)理文書質(zhì)量管理實(shí)施分級(jí)管理制度。要重視護(hù)士的書寫和表達(dá)能力的培養(yǎng)。重視護(hù)理文書書寫過(guò)程質(zhì)量控制。護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控護(hù)士要及時(shí)審查和修改下級(jí)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄。3.護(hù)士應(yīng)熟悉護(hù)理評(píng)估單﹑護(hù)理記錄單﹑?？谱o(hù)理單等各類護(hù)理文書的使用范圍、書寫內(nèi)容和方法。護(hù)理文書管理規(guī)定4.護(hù)理文書是解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議的重要證據(jù)，每個(gè)護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止病歷資料被偷竊﹑搶奪。5.護(hù)理文書是解決爭(zhēng)議過(guò)程中的重要舉證材料。護(hù)理文書或記錄必須按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴(yán)格管理，健全相關(guān)資料的保存制度，嚴(yán)禁任何人涂改﹑偽造﹑隱匿﹑銷毀﹑搶奪﹑竊取病歷。保持其準(zhǔn)確性﹑完整性﹑真實(shí)性，納入病案資料一并保存。（1）住院病歷：一般由醫(yī)院管理，患者有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，共同封存。（2）門診病歷：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成有病歷檔案的門診患者，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。護(hù)理文書管理規(guī)定6.提供法律憑證的護(hù)理資料的復(fù)?。嚎蓮?fù)印體溫單﹑護(hù)理記錄單﹑手術(shù)?？谱o(hù)理記錄單，不可復(fù)印護(hù)理評(píng)估單﹑交班本等。7.各病區(qū)要妥善保管醫(yī)囑執(zhí)行單，嚴(yán)格執(zhí)行“誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽名”的規(guī)定。8.各護(hù)理單元可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，提出修改護(hù)理文書書寫格式的要求，經(jīng)過(guò)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)同意并備案后，方可在臨床使用。護(hù)理文書管理規(guī)定二、臨床護(hù)理文書質(zhì)量的分級(jí)管理1.臨床護(hù)理文書質(zhì)量實(shí)施分級(jí)管理。2.臨床護(hù)理文書質(zhì)量的層級(jí)管理組織是由責(zé)任護(hù)士﹑護(hù)士長(zhǎng)﹑醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)共同組成的三級(jí)組織架構(gòu)。各層級(jí)對(duì)護(hù)理文書承擔(dān)不同的責(zé)任。（1）責(zé)任護(hù)士的職責(zé)是掌握患者病情，運(yùn)用醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)知識(shí)和技能，正確采取護(hù)理措施，對(duì)實(shí)際護(hù)理過(guò)程予以準(zhǔn)確及時(shí)的記錄。護(hù)理文書管理規(guī)定二、臨床護(hù)理文書質(zhì)量的分級(jí)管理（2）護(hù)士長(zhǎng)要對(duì)患者情況及護(hù)士的工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估判斷，分析影響護(hù)理文書的質(zhì)量因素是護(hù)士能力﹑支持系統(tǒng)﹑落實(shí)培訓(xùn)或其他，特別要從臨床護(hù)理的實(shí)際效果或臨床護(hù)理質(zhì)量的角度來(lái)分析和評(píng)價(jià)護(hù)理記錄。要根據(jù)護(hù)理文書出現(xiàn)的問(wèn)題，不斷審視護(hù)士對(duì)調(diào)整本?？坪诵闹贫鹊睦斫?，調(diào)整工作流程，修改﹑補(bǔ)充及完善工作指引。護(hù)理文書管理規(guī)定二、臨床護(hù)理文書質(zhì)量的分級(jí)管理（3）醫(yī)院?？谱o(hù)理委員會(huì)要通過(guò)護(hù)理文書，了解護(hù)理核心制度落實(shí)情況，批準(zhǔn)修改﹑補(bǔ)充及完善好核心制度的實(shí)施。宏觀調(diào)控護(hù)理質(zhì)量的現(xiàn)狀，做出包括對(duì)共性的護(hù)理文書管理相關(guān)制度的種類和內(nèi)容的調(diào)整。（4）各層級(jí)人員應(yīng)對(duì)臨床護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行定期的分析﹑總結(jié)，并提出改進(jìn)的意見