考核標(biāo)準(zhǔn)解讀-2課件

江西省民營(yíng)醫(yī)院“規(guī)范化服務(wù)”活動(dòng)

考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解讀2013年5月23日考核標(biāo)準(zhǔn)解讀-2評(píng)價(jià)指標(biāo)定性指標(biāo)（7條）1定量指標(biāo)（22條）2考核標(biāo)準(zhǔn)解讀-2一、定性指標(biāo)出現(xiàn)下列情況之一，年度內(nèi)考核直接認(rèn)定為不合格。1十二個(gè)月內(nèi)因發(fā)布違法違規(guī)醫(yī)療廣告被衛(wèi)生行政部門(mén)查處三次以上?？己藰?biāo)準(zhǔn)解讀-2一、定性指標(biāo)4出具虛假醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告。2進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠。3采取有償轉(zhuǎn)診、雇傭醫(yī)托等手段招攬病人考核標(biāo)準(zhǔn)解讀-2一、定性指標(biāo)7其他嚴(yán)重違法違規(guī)行為。5以義診的名義非法行醫(yī)、欺騙群眾、詐騙錢(qián)財(cái)、損害人民群眾利益。6違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策及協(xié)議規(guī)定，非法套取或騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。考核標(biāo)準(zhǔn)解讀-2二、定量指標(biāo)（一）基礎(chǔ)管理（30分）項(xiàng)目100分（四）財(cái)務(wù)管理（15分）（二）醫(yī)療、醫(yī)保管理（45分）（三）保障管理（10分）考核標(biāo)準(zhǔn)解讀-2（一）基礎(chǔ)管理（一）科室設(shè)置（2分）（二）依法執(zhí)業(yè)（15分）（三）崗位制度（6分）（五）隊(duì)伍建設(shè)（3分）（四）信息化建設(shè)（4分）基礎(chǔ)管理30分考核標(biāo)準(zhǔn)解讀-2（一）基礎(chǔ)管理2分1科室設(shè)置評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院合理設(shè)置內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，滿足管理工作需要。職責(zé)分工：辦公室工作要求：符合?？漆t(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)考核標(biāo)準(zhǔn)解讀-2（一）基礎(chǔ)管理15分2依法執(zhí)業(yè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1、嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，許可的診療科目80%以上處于開(kāi)業(yè)狀態(tài)，及時(shí)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)。2、醫(yī)院及科室命名規(guī)范，專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不得超越范圍執(zhí)業(yè)。3、嚴(yán)格依法登記、年檢和變更，按照章程規(guī)定的宗旨和業(yè)務(wù)范圍開(kāi)展活動(dòng)。職責(zé)分工：辦公室、醫(yī)務(wù)科工作要求：

全院各類專業(yè)技術(shù)人員資格證、執(zhí)業(yè)證、合格證、職稱證、畢業(yè)證、進(jìn)修證明統(tǒng)一復(fù)印歸檔。

機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)證書(shū)及副本、各種專項(xiàng)技術(shù)資質(zhì)證書(shū)復(fù)印件歸檔?？己藰?biāo)準(zhǔn)解讀-2（一）基礎(chǔ)管理6分3崗位制度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1、結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)。2、職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。職責(zé)分工：辦公室、醫(yī)務(wù)科及相關(guān)科室工作要求：各項(xiàng)制度匯編成冊(cè)主要內(nèi)容：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度?？己藰?biāo)準(zhǔn)解讀-2（一）基礎(chǔ)管理4分4信息化建設(shè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院信息化建設(shè)滿足醫(yī)院管理、臨床和醫(yī)保管理的基本需求，可提供醫(yī)療效率與效益的統(tǒng)計(jì)分析與查詢。職責(zé)分工：財(cái)務(wù)科考核標(biāo)準(zhǔn)解讀-2（一）基礎(chǔ)管理3分5隊(duì)伍建設(shè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：各科室衛(wèi)生技術(shù)人員配置符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和醫(yī)療保險(xiǎn)工作要求。職責(zé)分工：辦公室考核標(biāo)準(zhǔn)解讀-2（二）醫(yī)療、醫(yī)保管理考核重點(diǎn)考核標(biāo)準(zhǔn)解讀-2（二）醫(yī)療、醫(yī)保管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者病情，選擇針對(duì)性和特異性較強(qiáng)的項(xiàng)目進(jìn)行檢查，避免重復(fù)、盲目檢查，不開(kāi)具與初步診斷無(wú)關(guān)的檢查。職責(zé)分工：相關(guān)臨床科室及醫(yī)技科室（六）合理檢查（5分）考核標(biāo)準(zhǔn)解讀-2（二）醫(yī)療、醫(yī)保管理（七）合理治療（5分）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格遵守診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范，為患者制定安全、有效、經(jīng)濟(jì)、便利的診治方案。職責(zé)分工：相關(guān)臨床科室及醫(yī)技科室考核標(biāo)準(zhǔn)解讀-2（二）醫(yī)療、醫(yī)保管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：遵循《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定，根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健、醫(yī)保需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方。職責(zé)分工：各臨床科室、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保科、檢驗(yàn)科、院感科工作要求：處方要規(guī)范、抗生素應(yīng)用達(dá)到相關(guān)規(guī)定（八）合理用藥（5分）考核標(biāo)準(zhǔn)解讀-2（二）醫(yī)療、醫(yī)保管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，病案管理相關(guān)制度健全。職責(zé)分工：各臨床相關(guān)科室、醫(yī)務(wù)科、病案室工作要求：運(yùn)行病歷、歸檔病歷均要符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（九）病案管理（5分）考核標(biāo)準(zhǔn)解讀-2（二）醫(yī)療、醫(yī)保管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度健全，并按要求抓好落實(shí)。職責(zé)分工：臨床相關(guān)科室、醫(yī)務(wù)科工作要求：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等執(zhí)行和落實(shí)要有記錄、要有備案、要有審批。（十）醫(yī)療核心制度（5分）考核標(biāo)準(zhǔn)解讀-2（二）醫(yī)療、醫(yī)保管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1、建立手術(shù)分級(jí)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。2、認(rèn)真落實(shí)術(shù)前知情告知制度，建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度。3、制定急診手術(shù)管理制度并有效落實(shí)。4、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，實(shí)行患者病情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與術(shù)前討論制度。5、認(rèn)真落實(shí)麻醉安全管理規(guī)范和要求。職責(zé)分工：醫(yī)務(wù)科、各臨床相關(guān)科室工作要求：相關(guān)制度的執(zhí)行和落實(shí)要有記錄并形成階段性的小結(jié)。（十一）手術(shù)管理（5分）考核標(biāo)準(zhǔn)解讀-2（二）醫(yī)療、醫(yī)保管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分類分級(jí)管理，開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)具有符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系，并遵守技術(shù)管理規(guī)范。職責(zé)分工：醫(yī)務(wù)科、各臨床相關(guān)科室工作要求：以文字形成工作總結(jié)。（十二）技術(shù)準(zhǔn)入與管理（5分）考核標(biāo)準(zhǔn)解讀-2（二）醫(yī)療、醫(yī)保管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1、建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系，指定有關(guān)部門(mén)或成立專門(mén)部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理。2、按照《消毒管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范。3、嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施。4、保證醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無(wú)菌操作技術(shù)和職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作符合規(guī)定要求，對(duì)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制。5、建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、分析制度，針對(duì)危險(xiǎn)因素實(shí)施預(yù)防與控制相結(jié)合。職責(zé)分工：院感科、公共衛(wèi)生科、總務(wù)科、供應(yīng)消毒室、臨床相關(guān)科室工作要求：相關(guān)制度的執(zhí)行和落實(shí)要有記錄并形成階段性的小結(jié)。（十三）醫(yī)院感染管理（5分）考核標(biāo)準(zhǔn)解讀-2（二）醫(yī)療、醫(yī)保管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1、醫(yī)院實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立投訴電話和投訴信箱，有專門(mén)部門(mén)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)受理患者投訴。2、投訴有整改處理結(jié)果和整改措施。職責(zé)分工：客服部、醫(yī)務(wù)科工作要求：工作的執(zhí)行和落實(shí)要有記錄（十四）投訴管理（2分）考核標(biāo)準(zhǔn)解讀-2（二）醫(yī)療、醫(yī)保管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1、對(duì)社會(huì)公開(kāi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位基本情況與服務(wù)信息（包括服務(wù)指南、服務(wù)流程、服務(wù)規(guī)范和服務(wù)承諾等）；行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況、患者就醫(yī)須知等。2、對(duì)服務(wù)對(duì)象公開(kāi)各種服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)等收費(fèi)信息；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品、儀器設(shè)備檢查以及診療價(jià)格；醫(yī)院投訴管理部門(mén)及其辦公地點(diǎn)、聯(lián)系方式；醫(yī)療糾紛處理的途徑和程序，按照規(guī)定提供醫(yī)療文書(shū)等信息資料服務(wù)等。職責(zé)分工：辦公室、醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科、企劃部工作要求：相關(guān)內(nèi)容上墻公示（十五）院務(wù)公開(kāi)（3分）考核標(biāo)準(zhǔn)解讀-2（三）保障管理后勤服務(wù)（十六）4分醫(yī)療廢物（十七）3分消防安全（十八）3分保障管理10分考核標(biāo)準(zhǔn)解讀-2（三）保障管理（十六）后勤服務(wù)（4分）1、建立后勤保障制度、物資保管制度、用電安全管理制度、電梯和壓力容器管理操作規(guī)程。2、電工、電梯和壓力容器等重點(diǎn)崗位管理人員持證上崗。3、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求。職責(zé)分工：總務(wù)科工作要求：相關(guān)人員的資質(zhì)證明復(fù)印歸檔，各種設(shè)施設(shè)備的檢修檢定證明資料歸檔。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：考核標(biāo)準(zhǔn)解讀-2（三）保障管理（十七）醫(yī)療廢物（3分）1、建立、健全醫(yī)療廢物管理制度，設(shè)置監(jiān)控部門(mén)或者專（兼）職人員。2、及時(shí)收集、運(yùn)送醫(yī)療廢物并進(jìn)行登記。3、對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行法律和技術(shù)、安全及緊急處理等培訓(xùn)并采取職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)措施。職責(zé)分工：總務(wù)科、院感科、護(hù)理部工作要求：相關(guān)制度的執(zhí)行和落實(shí)要有記錄并形成階段性的小結(jié)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：考核標(biāo)準(zhǔn)解讀-2（三）保障管理（十八）消防安全（3分）1、醫(yī)院消防系統(tǒng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)職工開(kāi)展消防知識(shí)培訓(xùn)；制定消防等火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案；醫(yī)院消防設(shè)備、電梯、壓力容器定期檢測(cè)，能提供檢測(cè)合格證明。2、重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。職責(zé)分工：總務(wù)科、辦公室工作要求：相關(guān)人員的資質(zhì)證明復(fù)印歸檔，各種設(shè)施設(shè)備的檢修檢定證明資料歸檔。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：考核標(biāo)準(zhǔn)解讀-2（四）財(cái)務(wù)管理財(cái)務(wù)管理15分（十九）財(cái)務(wù)制度（2）分Text（二十一）醫(yī)療收費(fèi)（5）分（二十二）醫(yī)保管理（5）分（二十）財(cái)務(wù)運(yùn)行（3）分考核標(biāo)準(zhǔn)解讀-2（四）財(cái)務(wù)管理（十九）財(cái)務(wù)制度（2分）

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1、設(shè)置財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)，配置專職財(cái)務(wù)人員，會(huì)計(jì)人員持證上崗。2、建立財(cái)務(wù)收支管理制度、醫(yī)院收款票據(jù)管理制度、預(yù)算管理制度、物價(jià)管理工作制度、財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度和崗位職責(zé)并嚴(yán)格執(zhí)行。職責(zé)分工：財(cái)務(wù)科工作要求：匯編相關(guān)制度考核標(biāo)準(zhǔn)解讀-2（四）財(cái)務(wù)管理（二十）財(cái)務(wù)運(yùn)行（3分）

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1、加強(qiáng)日常會(huì)計(jì)核算工作，建立會(huì)計(jì)賬冊(cè)和定期編制財(cái)務(wù)報(bào)表，做到賬證、帳帳、帳實(shí)、帳表相符。2、嚴(yán)禁有償轉(zhuǎn)診。3、完善財(cái)務(wù)監(jiān)督管理制度，財(cái)務(wù)人員定期對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行評(píng)介與監(jiān)控。4、年度財(cái)務(wù)報(bào)告和資產(chǎn)需按規(guī)定經(jīng)過(guò)會(huì)計(jì)師事務(wù)所進(jìn)行審計(jì)。職責(zé)分工：財(cái)務(wù)科、合作交流部工作要求：相關(guān)制度的執(zhí)行和落實(shí)要有記錄并形成階段性的小結(jié)?？己藰?biāo)準(zhǔn)解讀-2（四）財(cái)務(wù)管理（二十一）醫(yī)療收費(fèi)（5分）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1、配置專、兼職物價(jià)管理人員；二級(jí)以上醫(yī)院須在門(mén)診大廳設(shè)置觸摸式電腦查詢系統(tǒng)供病人查詢。2、非營(yíng)利性醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)及藥品執(zhí)行政府指導(dǎo)價(jià)，營(yíng)利性醫(yī)院執(zhí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，不得超過(guò)國(guó)家規(guī)定的最高零售價(jià)，特需醫(yī)療服務(wù)等自主定價(jià)需向衛(wèi)生主管部門(mén)和物價(jià)部門(mén)報(bào)備。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等三個(gè)目錄規(guī)定。3、嚴(yán)禁超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)等。4、在醫(yī)院顯著位置設(shè)立醫(yī)藥價(jià)格投訴箱，公布院內(nèi)和物價(jià)、醫(yī)保部門(mén)的投訴電話，自覺(jué)接受社會(huì)監(jiān)督。職責(zé)分工：財(cái)務(wù)科、醫(yī)?？啤⑥k公室、臨床相關(guān)科室工作要求：備案相關(guān)資料歸檔考核標(biāo)準(zhǔn)解讀-2（四）財(cái)務(wù)管理（二十二）醫(yī)保管理（5分）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1、在醫(yī)院醒目位置公布醫(yī)保補(bǔ)償政策、就診及報(bào)銷(xiāo)流程、基本用藥目錄及診療項(xiàng)目?jī)r(jià)格等。2、開(kāi)展即時(shí)結(jié)算、結(jié)報(bào)（直補(bǔ)）工作。3、嚴(yán)禁過(guò)度治療、違背患者知情權(quán)使用不予報(bào)銷(xiāo)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等。4、嚴(yán)禁掛床、冒名頂替、以藥易藥、以藥易物等。5、制定醫(yī)保管理規(guī)章制度和管理措施，落實(shí)定期考評(píng)和審核控制。職責(zé)分工：醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科、企劃部、臨床相關(guān)科室工作要求：相關(guān)制度的執(zhí)行和落實(shí)要有記錄并形成階段性的小結(jié)?？己藰?biāo)準(zhǔn)解讀-2備注規(guī)