病歷質控理論知識考核試題及答案

病歷質控理論知識考核試題

一.單選題

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）［單選題］*

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)

B.提示疾病的急性或慢性

C指出發(fā)生并發(fā)癥的可能

D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預后V

E..文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）［單選題］*

A癥狀及體征的變化

B.體檢結果及分析

C各級醫(yī)師查房及會診意見

D.每天均應記錄一次V

E.臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）［單選題］*

A.入院記錄需在24小時內完成

B.出院記錄應轉抄在門診病歷中

C接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫

D.轉科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫

E.手術記錄凡參加手術者均可書寫V

4、有關病歷書寫不正確的是（）［單選題］*

A首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫V

B.病程記錄一般可2-3天記錄一次

C危重病人需每天或隨時記錄

D.會診意見應記錄在病歷中

E.應記錄各項檢查結果及分析意見

5、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（）［單選題］*

A.術前診斷、手術名稱

B.上級醫(yī)師查房記錄V

C術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險

D.患者簽署意見并簽名

E.經(jīng)治醫(yī)師或術者簽名

6、下列關于搶救記錄敘述不正確的是（）［單選題］*

A.指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救

B.每一次搶救都要有搶救記錄

C無記錄者不按搶救計算

D.搶救成功次數(shù):如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗，

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）［單選題］*

A.讓患者盡量使用醫(yī)學術語V

B.不得使用粘、舌人涂等方法掩蓋或去除原來的字跡

C.應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范

D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

8、術后首次病程記錄完成時限為（）［單選題］*

A.術后6小時

B.術后8小時

C術后10分鐘

D.術后即刻V

E.術后24小時

9、病歷管理制度的目的是什么（）？［單選題］*

A、維護醫(yī)患雙方合法權益

B、保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全

C、實現(xiàn)醫(yī)療服務行為可追溯

D、以上都是V

10、住院期間，病歷保管的責任部門是哪個（）？［單選題］*

A、病區(qū)V

B、病案室

C、門診部

D、醫(yī)務科

11、住院病歷保存不少于（）？［單選題］*

A、15年

B、20年

C、25年

D、30年V

12、問診正確的是（）［單選題］*

A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎

B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎

C.解大便有里急后重嗎

D.你覺得主要是哪里不適V

E腰痛反射到大腿內側痛嗎

13、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（）［單選題］*

A.7天V

B.9天

C.14天

D.3天

E.24小時

14、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（）［單選題］*

A.科主任V

B.經(jīng)管主治醫(yī)師

C.副主任醫(yī)師

D.主任醫(yī)師

15、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）［單選題］*

A.主訴

B.現(xiàn)病史V

C.既往史

D.個人史

E.家族史

16、患者對青霉素、碳胺過敏應記錄于（）［單選題］*

A.主訴

B.現(xiàn)病史

C.既往史V

D.個人史

E.家族史

17、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）［單選題］*

A主訴

B.現(xiàn)病史

C.既往史

D.個人史V

E.家族史

18、轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后（）小時內完成［單選題］

A.8小時

B.24小時V

C.48小時

D.72小時

E.6小時

19、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程［單選題］*

A.3天V

B.1天

C2天

D.4天

E.5天

20、患者住院時間較長，應有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結。［單選題］*

A.每月V

B.兩月一次

C由上級醫(yī)師決定時間長短

D.病情穩(wěn)定可不做階段小結

21、首次病程記錄的時間要精確到（）［單選題］*

A小時

B.分鐘V

C秒鐘

D.不必記錄時刻

22、有創(chuàng)診療操作記錄應在操作完成（）后完成［單選題］*

A.1小時

B.2小時

C.3小時

D.即刻V

23、科間會診一般應在（）內完成［單選題］*

A.24小時V

B.48小時

C.72小時

D.15分鐘

二.多選題

1、既往史病史包括下列哪幾項（）［多選題］*

A傳染病史及接觸史V

B.手術外傷史V

C.家族遺傳病史

D.局灶病史V

E,預防接種時及藥物過敏史。

2、下列哪些內容應另立專業(yè)書寫（）［多選題］*

A.會診記錄V

B.麻醉記錄V

C術前討論記錄V

D.階段小結

E.出院小結V

3、下列哪些手術應具術前討論記錄（）［多選題］*

A.胃大部切除V

B.胃癌手術V

C.食道癌手術，

D.患者病情較重難度大的手術V

4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義（）［多選題］*

A.一級護理的病人V

B.危重病人V

C.病情可能變化的病人V

D當天術后的病人，

E.醫(yī)院內感染的病人

5、現(xiàn)病史內容包括（）［多選題］*

A發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況V

B.伴隨癥狀V

C診療經(jīng)過及結果V

D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果。

E.性SU、年齡、職業(yè)

6、住院志的書寫形式包括（）［多選題］*

A.入院記錄V

B.再次或多次入院記錄V

C.24小時內入出院記錄V

D.24小時內入院死亡記錄V

E死亡病例討論記錄

7、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（）［多選題］*

A名稱V

B.型號V

C.使用數(shù)量V

D.廠家V

E.典

8、死亡病例討論記錄，討論的內容包括（）［多選題］*

A.疾病的診斷V

B.疾病的治療V

C死亡原因V

D.死亡診斷V

E.死亡時間

9、輸血治療之情同意書，記錄的內容包括（）［多選題］*

A.住院病歷號V

B.診晰V

C輸血指征V

D.輸血前有關檢查V

10、門診病歷包含（）［多選題］*

A.病歷首頁V

B.病歷記錄V

C.檢驗報告單V

D.檢查報告單V

11、病歷書寫應當做到哪些要求（）？［多選題］*

A、客觀V

B、真實，

C、準確V

D、及時V

E、完整V

F、規(guī)范V

12、病歷歸檔管理的具體要求是什么（）？［多選題］

A、出院病案必須在病人出院后3日內歸入病案室V

B、每月3日前完成上一個月出院病案的上交工作。

C、病案室管理人員收集歸檔病歷時，應與各臨床科室認真核對后當面簽收V

D、各病區(qū)應在48小時內歸入病歷中收到的各種檢驗和檢杳報告單

E、對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗和檢查報告單，病區(qū)應及時到病案室將其歸入患者的病歷中

V

測驗

L首頁入院病情填寫正確的是（）［多選題］*

A.1有：本條出院診斷在入院時就已明確V

B.2臨床未確定：本條出院診斷入院時懷疑V

C3情況不明：本條診斷在住院期間發(fā)現(xiàn)的診斷V

D.4無：在住院期間新發(fā)生的診斷V

2.關于首頁手術及操作名稱的填寫正確的是（ABCD）［多選題］*

手術及操作名稱一般由部位、術式、入路、疾病性質等要素構成V

主要手術首先選擇與主要診斷相對應的手術V

一般是技術難度最大、過程最復雜、風險最高的手術，應當填寫在首頁手術操作名稱欄中第一行。V

既有手術又有操作時，按手術優(yōu)先原則，依手術、操作時間順序逐行填寫。V

3輸血記錄包括（ABCDE）［多選題］*

輸血原因及指征V

輸注成分、血型和數(shù)量V

輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應V

輸血時間V

輸血后評價V

4.醫(yī)療事故分級（）［多選題］*

A.一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的V

B.二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官