病歷和醫(yī)療文件管理制度

病歷和醫(yī)療文件管理制度第一章總則第一條為了規(guī)范醫(yī)院的病歷和醫(yī)療文件管理工作，確保醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性、完整性和安全性，保護(hù)患者隱私，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范要求，訂立本制度。第二條本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部科室、門診、病房及其相關(guān)人員，包含醫(yī)生、護(hù)士、行政人員等。第三條病歷和醫(yī)療文件包含患者病歷、電子病歷、檢查報(bào)告、化驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、病理報(bào)告等與醫(yī)療過程和結(jié)果相關(guān)的書面、電子記錄。第二章病歷和醫(yī)療文件的管理流程第四條患者病歷應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者的病情、診療過程和治療效果，具體操作流程如下：1.病歷由主治醫(yī)生負(fù)責(zé)書寫，之后由責(zé)任醫(yī)生審核并簽名；2.病歷須包含患者的基本信息、主訴、病史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷、治療計(jì)劃、治療過程等內(nèi)容；3.病歷應(yīng)實(shí)行書面記錄，減少使用簡寫和模糊不清的用語；4.患者病歷必需在患者出院后歸檔，歸檔后的病歷不得隨便移動或涂改；5.患者病歷的保管期限為10年，超出期限后須進(jìn)行備份存檔。第五條電子病歷的管理流程如下：1.醫(yī)院應(yīng)建立完善的電子病歷系統(tǒng)，確保病歷信息的安全性和可用性；2.每位醫(yī)生應(yīng)具備電子病歷的基本操作本領(lǐng)，并通過系統(tǒng)登錄驗(yàn)證；3.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)記錄每次修改和查閱的操作者和時(shí)間，確保責(zé)任明確；4.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備備份和恢復(fù)功能，保證數(shù)據(jù)的完整性和可靠性；5.電子病歷應(yīng)妥當(dāng)保管，并定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存放在安全可靠的地方。第六條檢查報(bào)告、化驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、病理報(bào)告等醫(yī)療文件的管理流程如下：1.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立特地的科室或部門負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的收集、整理、歸檔和保管工作；2.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)將相關(guān)醫(yī)療文件送交到相應(yīng)的科室或部門，確保及時(shí)性和準(zhǔn)確性；3.醫(yī)療文件應(yīng)依照患者和時(shí)間次序進(jìn)行分類、編號并錄入系統(tǒng)，確?？勺匪菪院捅憬莶樵?；4.醫(yī)療文件的處理和歸檔應(yīng)符合法律法規(guī)的要求，并進(jìn)行備份存檔，保護(hù)醫(yī)療信息安全。第三章保護(hù)患者隱私和信息安全第七條醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對患者隱私和醫(yī)療信息的保護(hù)，確?；颊邆€(gè)人信息的安全性和機(jī)密性。第八條醫(yī)院應(yīng)訂立完善的患者信息管理制度，具體包含以下內(nèi)容：1.嚴(yán)格限制醫(yī)務(wù)人員的患者信息訪問權(quán)限，醫(yī)務(wù)人員須依照職責(zé)范圍和需要進(jìn)行信息訪問，并保證信息的機(jī)密性；2.建立完善的患者信息安全保密制度，對非授權(quán)人員不得泄露患者信息，禁止擅自復(fù)印、攝影、錄音或拍攝患者信息；3.加強(qiáng)對電子病歷和其他醫(yī)療文件的訪問掌控，采用密碼、指紋或其他認(rèn)證技術(shù)防止信息的非法取得；4.醫(yī)務(wù)人員離職或調(diào)離崗位后，應(yīng)及時(shí)注銷其在系統(tǒng)中的賬號，防止信息的誤用或泄露。第九條醫(yī)院應(yīng)定期進(jìn)行患者信息安全風(fēng)險(xiǎn)評估和安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決可能存在的問題，并保存相關(guān)記錄。第十條醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)及時(shí)更新、安全可靠，并備份緊要數(shù)據(jù)以防意外數(shù)據(jù)丟失。第四章違規(guī)處理和責(zé)任追究第十一條對于違反本制度規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將依照相關(guān)法規(guī)和規(guī)定進(jìn)行處理，并追究相應(yīng)的責(zé)任。第十二條對于違反保護(hù)患者隱私和醫(yī)療信息安全的行為，醫(yī)院將依法依規(guī)采取以下措施：1.警告或通報(bào)批判；2.責(zé)令限期改正；3.暫時(shí)停止停職留職察看；4.開除或解聘。第十三條對于影響患者安全、造成醫(yī)療事故或泄露緊要醫(yī)療信息的嚴(yán)重違規(guī)行為，醫(yī)院將及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告，并依法承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任。第五章附則第十四條本制度自發(fā)布之日起實(shí)施，相關(guān)管理制度和流程如有調(diào)整，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修訂，并告知相關(guān)人員。第十五條對于本制度未涉及的具體事宜，應(yīng)參照國家和地方的相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。第十六條本制度解釋權(quán)歸醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人全部，未盡事宜由醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)解釋。注意：—