突發(fā)公共衛(wèi)生事件與現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查課件

突發(fā)公共衛(wèi)生事件與現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查1.

突發(fā)事件——突然發(fā)生，造成或者可能造成重大人員傷亡、重大財(cái)產(chǎn)損失、重大生態(tài)環(huán)境破壞和對(duì)全國(guó)或者一個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)穩(wěn)定、政治安寧構(gòu)成重大威脅和損害，有重大社會(huì)影響的涉及公共安全的緊急事件。

突發(fā)事件的定義2.

1、突發(fā)性：大多數(shù)事件發(fā)生都是不可確定性2、群體性：針對(duì)的不是特定的人，而是不特定的社會(huì)人群3、影響廣：既有事件地方化的特點(diǎn)，又可能造成廣泛影響

4、危害大：既對(duì)生命健康直接危害，又對(duì)人群心理健康產(chǎn)生震蕩、對(duì)社會(huì)產(chǎn)生負(fù)面沖擊的事件，極易轉(zhuǎn)化為危機(jī)事件突發(fā)事件的特點(diǎn)3.

自然災(zāi)害事故災(zāi)難突發(fā)公共衛(wèi)生事件突發(fā)社會(huì)安全事件突發(fā)事件的分類(lèi)4.突發(fā)公共衛(wèi)生事件

是指突然發(fā)生或者可能發(fā)生，直接影響到公眾健康和社會(huì)安全,需要緊急應(yīng)對(duì)的公共衛(wèi)生事件1、生物病原體所致疾病2、食物中毒3、不明原因群體性疾病4、有毒有害因素污染造成的群體中毒5、職業(yè)中毒6、自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、突發(fā)社會(huì)安全事件引發(fā)的健康問(wèn)題5.上海甲肝暴發(fā)

1988年1月至3月，上海市發(fā)生歷史上罕見(jiàn)的甲型肝炎暴發(fā)流行。1月19日開(kāi)始，發(fā)病人數(shù)與日俱增；1月30日至2月14日，每天發(fā)病人數(shù)均超過(guò)10000例。到5月13日，共有310,746人發(fā)病，31人病亡。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本次流行暴發(fā)因食用受到甲肝病毒嚴(yán)重污染毛蚶引起，上海市民缺乏甲肝的免疫屏障，又有生食毛蚶的習(xí)慣。甲肝流行給上海市民的身體健康和生產(chǎn)、生活等方面都造成很大的危害和損失，嚴(yán)重影響了正常的社會(huì)秩序。確定病因后，上海市政府提出針對(duì)性防治措施，禁捕、購(gòu)、銷(xiāo)毛蚶；教育市民不生食毛蚶，防止污染水源和食品等，使疫情在３個(gè)月內(nèi)得到控制。6.河北白溝苯中毒事件

２００２年初，在河北省高碑店市白溝鎮(zhèn)箱包生產(chǎn)加工企業(yè)打工的幾名外地務(wù)工者，陸續(xù)出現(xiàn)了中毒癥狀，并有６人相繼死亡，經(jīng)調(diào)查確定為苯中毒事件。在河北省高碑店市及周邊鄰縣有一個(gè)以白溝為中心的箱包產(chǎn)品生產(chǎn)加工基地，涉及到高碑店、雄縣、容城、定興等地的幾十個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，從業(yè)人員３０多萬(wàn)人，除了一些較大規(guī)模企業(yè)外，絕大多數(shù)屬于家庭作坊式生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。有些家庭式作坊戶，因生產(chǎn)用料不合標(biāo)準(zhǔn)、工作環(huán)境差而引起打工者中毒甚至致死事件。

7.H省某鎮(zhèn)乙腦疫苗

接種引發(fā)群體性反應(yīng)

2002年6月19日，H省M市實(shí)驗(yàn)中學(xué)的劉XX因皮疹，伴有頭暈被父母送進(jìn)了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)醫(yī)生檢查，診斷為注射疫苗后的反應(yīng)；6月23日，醫(yī)院已有近60名疫苗反應(yīng)的患者。29日衛(wèi)生局致家長(zhǎng)的公開(kāi)信，說(shuō)疫苗的注射對(duì)學(xué)生的健康不會(huì)有影響，但家長(zhǎng)的猜疑反而越來(lái)越重。在二十多天時(shí)間里，不斷有學(xué)生被送進(jìn)醫(yī)院，最多時(shí)接近1000人。家長(zhǎng)的情緒越來(lái)越失控，并有過(guò)激的行為。8.突發(fā)公共衛(wèi)生事件特點(diǎn)

1、突發(fā)性不太可能事先知道事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)。換句話說(shuō)，我們要應(yīng)對(duì)的正是那些完全沒(méi)有征兆的突發(fā)事件。2、不可預(yù)知性對(duì)于一個(gè)突發(fā)事件，人們很難以最適合的方法進(jìn)行準(zhǔn)備。在事件發(fā)生之前，準(zhǔn)確判斷所需的技術(shù)手段、設(shè)備、物資和經(jīng)費(fèi)都是不太可能的。

9.3、多發(fā)性和多樣性微生物源細(xì)菌、病毒等8大類(lèi)個(gè)體差異理化源現(xiàn)在全球已登記的化學(xué)物種類(lèi)超4，000萬(wàn)種，對(duì)其毒性認(rèn)識(shí)較深刻的僅數(shù)千種同樣的毒物不同接觸途徑、劑量和個(gè)體差異，都會(huì)帶來(lái)表現(xiàn)形式的差異；4、復(fù)雜性很難預(yù)測(cè)其蔓延范圍、發(fā)展速度、趨勢(shì)和結(jié)局同類(lèi)事件的表現(xiàn)形式千差萬(wàn)別，處理也難用同樣的模式來(lái)框定；10.國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)警分級(jí)根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的性質(zhì)、危害程度、涉及范圍，突發(fā)公共衛(wèi)生事件劃分為特別嚴(yán)重（I級(jí)）、嚴(yán)重（Ⅱ級(jí)）、較重（Ⅲ級(jí)）和一般（Ⅳ級(jí)），依次用紅色、橙色、黃色和藍(lán)色進(jìn)行預(yù)警。11.特別嚴(yán)重突發(fā)公共衛(wèi)生事件（I級(jí)）肺鼠疫、肺炭疽在大、中城市發(fā)生；或人口稀少或不變地區(qū)，1個(gè)縣（區(qū)）域內(nèi)在一個(gè)平均潛伏期內(nèi)發(fā)病10例及以上、疫情波及2個(gè)及以上的縣（區(qū)）；傳染性非典型肺炎，疫情波及2個(gè)及以上省份，并有繼續(xù)擴(kuò)散的趨勢(shì)；發(fā)生新傳染?。换蛭覈?guó)尚未發(fā)現(xiàn)的傳染病發(fā)生或傳入，并有擴(kuò)散趨勢(shì)；或發(fā)現(xiàn)我國(guó)已消滅的傳染?。粍?dòng)物間發(fā)生傳染病暴發(fā)或流行，人間疫情有向其他省份擴(kuò)散的趨勢(shì)，或波及2個(gè)及以上省份；一次放射事故中放射損傷人數(shù)50人以上，或重度放射損傷人數(shù)10人以上，或極重度放射損傷人數(shù)5人以上；國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政主管部門(mén)認(rèn)定的其他特別嚴(yán)重突發(fā)公共衛(wèi)生事件。12.嚴(yán)重突發(fā)公共衛(wèi)生事件（Ⅱ級(jí)）在邊遠(yuǎn)、地廣人稀、交通不便地區(qū)發(fā)生肺鼠疫、肺炭疽病例，疫情波及2個(gè)及以上鄉(xiāng)（鎮(zhèn)），一個(gè)平均潛伏期內(nèi)發(fā)生5例及以上，并在其它地區(qū)出現(xiàn)肺鼠疫、肺炭疽病例；發(fā)生傳染性非典型肺炎病例；或疫情波及2個(gè)及以上地（市）；腺鼠疫發(fā)生流行，流行范圍波及2個(gè)及以上縣（區(qū)），在一個(gè)平均潛伏期內(nèi)多點(diǎn)連續(xù)發(fā)病20例及以上；霍亂在一個(gè)地（市）范圍內(nèi)流行，1周內(nèi)發(fā)病30例及以上；或疫情波及2個(gè)及以上地（市），1周內(nèi)發(fā)病50例及以上；乙類(lèi)、丙類(lèi)傳染病疫情波及2個(gè)及以上縣（區(qū)），一周內(nèi)發(fā)病水平超過(guò)前5年同期平均水平2倍以上；我國(guó)尚未發(fā)現(xiàn)的傳染病發(fā)生或傳入，尚未造成擴(kuò)散；13.動(dòng)物間發(fā)生傳染病暴發(fā)或流行，人間疫情局部擴(kuò)散，或出現(xiàn)二代病例；發(fā)生群體性不明原因疾病，擴(kuò)散到縣（區(qū)）以外的地區(qū)；預(yù)防接種或?qū)W生預(yù)防性服藥出現(xiàn)人員死亡；

一次食物中毒人數(shù)超過(guò)100人并出現(xiàn)死亡病例；或出現(xiàn)10例及以上死亡病例。一次發(fā)生急性職業(yè)中毒50人以上，或死亡5人及以上；一次放射事故超劑量照射人數(shù)100人以上，或輕度放射損傷人數(shù)20人以上，或中度放射損傷人數(shù)3—50人，或重度放射損傷人數(shù)3—10人，或極重度放射損傷人數(shù)3—5人；鼠疫、炭疽、傳染性非典型肺炎、艾滋病、霍亂、脊髓灰質(zhì)炎等菌種、毒種丟失；省級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政主管部門(mén)認(rèn)定的其他嚴(yán)重突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

14.較重突發(fā)公共衛(wèi)生事件（Ⅲ級(jí)）在邊遠(yuǎn)、地廣人稀、交通不便的局部地區(qū)發(fā)生肺鼠疫、肺炭疽病例，流行范圍在一個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）以內(nèi)，一個(gè)平均潛伏期內(nèi)病例數(shù)未超過(guò)5例；發(fā)生傳染性非典型肺炎病例；霍亂在一個(gè)縣（區(qū)）域內(nèi)流行，1周內(nèi)發(fā)病10—30例；或疫情波及2個(gè)及以上縣（區(qū)）；或地極以上城市的市區(qū)首次發(fā)生；一周內(nèi)在一個(gè)縣（區(qū)）域內(nèi)乙、丙類(lèi)傳染病發(fā)病水平超過(guò)前5年同期平均水平1倍以上；動(dòng)物間發(fā)生傳染病暴發(fā)或流行,出現(xiàn)人問(wèn)病例；15.在一個(gè)縣(區(qū))域內(nèi)發(fā)現(xiàn)群體性不明原因疾??；一次食物中毒人數(shù)超過(guò)100人,或出現(xiàn)死亡病例；預(yù)防接種或?qū)W生預(yù)防性服藥出現(xiàn)群體心因性反應(yīng)或不良反應(yīng)；一次發(fā)生急性職業(yè)中毒10—50人,或死亡5人以下；一次放射事故超劑量照射人數(shù)51—100人,或輕度放射損傷人數(shù)11—20人；地市級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政主管部門(mén)認(rèn)定的其他較重突發(fā)公共衛(wèi)生事16.一般突發(fā)公共衛(wèi)生事件(IV級(jí))腺鼠疫在縣(區(qū))域內(nèi)發(fā)生,一個(gè)平均潛伏期內(nèi)病例數(shù)未超過(guò)20例；霍在縣(區(qū))域內(nèi)發(fā)生,1周內(nèi)發(fā)病10例以下；動(dòng)物間發(fā)生傳染病暴發(fā)或流行,未出現(xiàn)人問(wèn)病例；一次食物中毒人數(shù)30-100人,無(wú)死亡病例報(bào)告；一次發(fā)生急性職業(yè)中毒10人以下,未出現(xiàn)死亡；一次放射事故超劑量照射人數(shù)10—50人,或輕度放射損傷人數(shù)3—10人；縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政主管部門(mén)認(rèn)定的其他一般突發(fā)公共衛(wèi)生事

17.突發(fā)公共衛(wèi)生事件的類(lèi)型依據(jù)其具體的調(diào)查處理方法和步驟的區(qū)別大體可將其分為三類(lèi)：1、原因不明疾病的爆發(fā)

2、已知傳染病的爆發(fā)：

3、中毒及其他：18.1、

原因不明疾病的爆發(fā)：這類(lèi)突發(fā)事件較多見(jiàn)。突發(fā)事件之所以成為“突發(fā)”，之所以引起震動(dòng)，很大程度上就在于開(kāi)始時(shí)其原因不明。面對(duì)這類(lèi)突發(fā)事件，臨床醫(yī)生不認(rèn)識(shí)，診斷不明，不知應(yīng)采取何種治療方案，病死率高；防保醫(yī)生不認(rèn)識(shí)，病因不明，不知采取何種預(yù)防和控制措施；地方行政首長(zhǎng)得不到專業(yè)人員的明確意見(jiàn)，無(wú)法及時(shí)做出決策；公眾得不到政府渠道的信息，恐慌心理嚴(yán)重。這類(lèi)突發(fā)事件的調(diào)查處理是流行病學(xué)工作者將流行病學(xué)基本理論和方法與實(shí)踐相結(jié)合，進(jìn)行病因推斷的過(guò)程。19.2、已知傳染病的爆發(fā)：這類(lèi)突發(fā)事件時(shí)有發(fā)生，如：鄉(xiāng)村水廠污染造成的傷寒水型爆發(fā)等。對(duì)這類(lèi)事件的調(diào)查處理，主要是查明流行因素，即爆發(fā)原因，以便確定和采取對(duì)策措施，迅速加以撲滅。20.3、中毒及其他：這類(lèi)突發(fā)事件上報(bào)時(shí)往往疑為不明原因疾病，實(shí)則并非疾病。其調(diào)查處理在開(kāi)始階段類(lèi)似不明原因疾病的調(diào)查方法，重點(diǎn)是核實(shí)診斷，區(qū)別是否疾病，尤其是否傳染病，并從其分布特征上得出可疑線索的啟示。一旦明確原因,調(diào)查任務(wù)也就完成了，無(wú)需像不明原因疾病那樣深入進(jìn)行病因推斷，明確感染的危險(xiǎn)因素等。例如1999年4月，某縣衛(wèi)生局報(bào)告當(dāng)?shù)匕l(fā)生數(shù)例“不明原因的怪病”，根據(jù)所述的癥狀（惡心、嘔吐、口吐白沫、抽搐及精神障礙而無(wú)發(fā)熱等感染的表現(xiàn)），我們當(dāng)時(shí)就告知應(yīng)考慮中毒。次日我站派員前往，通過(guò)進(jìn)一步收集資料和采集病人嘔吐物標(biāo)本，確證了為一起毒鼠強(qiáng)中毒事件。21.突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理主要基礎(chǔ)方法—現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)及時(shí)性復(fù)雜性雙管性社會(huì)性合法性證據(jù)性區(qū)域性22.傳染病爆發(fā)疫情的調(diào)查處理：核實(shí)暴發(fā)和診斷病例定義核實(shí)并確定病例描述性資料的收集建立假設(shè)開(kāi)展專題研究，分析、檢驗(yàn)并驗(yàn)證假設(shè)執(zhí)行控制措施交流，包括暴發(fā)調(diào)查報(bào)告23.基本思路流行病學(xué)方法的應(yīng)用描述流行病學(xué)：What?When?Where?Who?分析流行病學(xué)：Why?流行病學(xué)實(shí)踐：Howtoreact?考慮多種復(fù)雜因素：易感人群危險(xiǎn)因素和暴露因素、環(huán)境決定因素傳播途徑、方式致病因子臨床與實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)資料24.現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的基礎(chǔ)：病例定義原則時(shí)間、地點(diǎn)、人間分布特征、流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室信息簡(jiǎn)單、易用、客觀、實(shí)用（目的）監(jiān)測(cè)病例定義（－監(jiān)測(cè)的目的）不同于病例診斷標(biāo)準(zhǔn)流行早期“寬松”敏感性高－發(fā)現(xiàn)更多的病例－控制流行中期、后期嚴(yán)格、特異性高－病因研究25.病例定義所含內(nèi)容臨床信息：癥狀、體征；實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，等時(shí)間：從第一例病例出現(xiàn)時(shí)往回追溯一段時(shí)間地點(diǎn)初步發(fā)現(xiàn)病例地區(qū)如果其他區(qū)發(fā)現(xiàn)病例，此地區(qū)應(yīng)該相應(yīng)擴(kuò)大人物任何人？把網(wǎng)撒得越廣越好，盡量包括所有可能患該病的人？重點(diǎn)人群？

病例定義構(gòu)成的三要素：時(shí)間、地點(diǎn)、人群26.病例定義的靈敏度與特異度病例定義的目的應(yīng)非常明確，根據(jù)目的來(lái)調(diào)整或平衡定義的靈敏度和特異度調(diào)查初期或者主要為搜索病例時(shí)，病例定義應(yīng)強(qiáng)調(diào)靈敏而降低特異性，可為臨床或疑似病例的病例定；病因研究（如病例對(duì)照研究等），應(yīng)強(qiáng)調(diào)特異性，如采用確診病例的定義27.收集信息（1）與診斷及臨床特征有關(guān)的信息主要臨床癥狀體征、典型（嚴(yán)重）病例、直接死因。能診斷為流感嗎？臨床化驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)室的特征是什么？是否已做了相關(guān)的檢測(cè)以排除已知的病原？實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：常規(guī)、特異？用了什么治療方法？有什么效果？與描述流行病學(xué)有關(guān)的信息以前發(fā)生過(guò)類(lèi)似的情況嗎？此病的基線？三間分布如何？時(shí)間、地點(diǎn)、人群分布特點(diǎn)其他學(xué)校發(fā)病？除學(xué)校外，其他人群發(fā)病情況如何？28.收集信息（2）與可能病因有關(guān)的問(wèn)題有呼吸道傳播？近期有無(wú)共同的特殊的群體活動(dòng)？與管理有關(guān)的問(wèn)題有當(dāng)?shù)匾呀?jīng)做了什么工作？有什么效果？誰(shuí)參加了調(diào)查？調(diào)查結(jié)果？當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生官員認(rèn)為發(fā)生了什么？29.現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作：描述流行病學(xué)分析人群地區(qū)時(shí)間病例評(píng)估信息病原？來(lái)源？傳播？30.描述流行病學(xué)分析：流行曲線點(diǎn)源傳播持續(xù)性同源傳播多波－人傳人或新暴發(fā)31.建立假設(shè)并驗(yàn)證假設(shè)假設(shè)包括危險(xiǎn)因素來(lái)源傳播的方式和載體引起疾病的特殊暴露因素高危人群假設(shè)特征合理性、被調(diào)查中的事實(shí)所支持、能夠解釋大多數(shù)的病例現(xiàn)場(chǎng)的觀察、開(kāi)放的思維、請(qǐng)教相關(guān)領(lǐng)域的專家32.形成假設(shè)的方法：常用MacMahon1970年提出的科學(xué)實(shí)驗(yàn)四法來(lái)形成假設(shè)。求異法：即分析病與非病，多與少之間的不同點(diǎn)。求同法：尋找不同地區(qū)、不同發(fā)病人群的共同點(diǎn)。共變法：注意疾病頻率波動(dòng)時(shí)有哪些因素也在變動(dòng)。排除法：剔除與疾病無(wú)關(guān)的因素。33.病因推斷的常用標(biāo)準(zhǔn)：1965年Hill因果關(guān)系標(biāo)準(zhǔn)有8條，至今仍被廣泛采用。①關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序：因在前，果在后。②關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度：OR值或RR值越大，因果關(guān)系的可能性越大。劑量效應(yīng)關(guān)系：可增強(qiáng)說(shuō)服力，但無(wú)劑量效應(yīng)關(guān)系并不一定能排除。③關(guān)聯(lián)的特異性：傳染病的病原體與疾病之間有特異性。④關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性：不同地區(qū)、不同研究者能得出相似的結(jié)果。⑤關(guān)聯(lián)的合理性或連貫性：即在醫(yī)學(xué)上言之有理。⑥終止效應(yīng)——因子的去除帶來(lái)疾病率的下降。⑦生態(tài)學(xué)相關(guān)——因子與疾病的分布符合，分布一致性（蘇德?。?。⑧實(shí)驗(yàn)證據(jù)34.現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作：分析流行病學(xué)發(fā)展假設(shè)誰(shuí)處于發(fā)病的危險(xiǎn)中？導(dǎo)致疾病暴發(fā)的原因是什么？傳染源和媒介是什么？傳播方式？危險(xiǎn)因系？病例－對(duì)照隊(duì)列分析流行病學(xué)研究檢驗(yàn)特異的假設(shè)比較假設(shè)與事實(shí)35.現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作：實(shí)施控制實(shí)施控制措施預(yù)防復(fù)發(fā)控制病原的來(lái)源阻斷傳播增加機(jī)體反應(yīng)暴發(fā)控制的原則貫穿調(diào)查始終控制暴發(fā)、預(yù)防再次發(fā)生、探討病因病原來(lái)源的控制移走污染源移走暴露人群消毒/滅菌隔離和/或治療感染者阻斷傳播阻斷環(huán)境源控制媒介傳播促進(jìn)個(gè)人衛(wèi)生增加機(jī)體反應(yīng)免疫易感者藥物預(yù)防36.調(diào)查與處理－雙管齊下一開(kāi)始就不僅要收集和分析資料，尋求科學(xué)的調(diào)查結(jié)果，而且應(yīng)采取公共衛(wèi)生措施采取的措施既不能影響調(diào)查結(jié)論，又要有助于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的控制只顧調(diào)查尋找暴露因子，而不采取措施，會(huì)招致公眾誤解，甚至引起法律訴訟現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查中，采取措施并觀察其效果，也是認(rèn)識(shí)疾病傳染源、傳播機(jī)制的重要內(nèi)容37.調(diào)查工作的結(jié)束準(zhǔn)備書(shū)寫(xiě)報(bào)告、資料歸檔交流公共衛(wèi)生信息調(diào)整公共衛(wèi)生政策總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，評(píng)價(jià)功過(guò)38.調(diào)查資料分析綜合臨床信息、流行特點(diǎn)，提出病因或流行因素假設(shè)驗(yàn)證假設(shè)分析流行病學(xué)（病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究）調(diào)查方法、調(diào)查結(jié)果，以及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度、劑量—反應(yīng)關(guān)系等指標(biāo)傳染來(lái)源與相關(guān)因素調(diào)查結(jié)果的分析描述標(biāo)本的采集和檢測(cè)結(jié)果綜合干預(yù)效應(yīng)等進(jìn)行病因分析和推斷以確定病因?qū)υ撌录鞒隹赡艿慕Y(jié)論判斷，及排除其它的理由39.關(guān)于事件發(fā)展趨勢(shì)分析趨勢(shì)分析疫情調(diào)查結(jié)果流行因素分析措施落實(shí)情況事件復(fù)雜程度等信息要點(diǎn)既往背景資料分析措施的難易、落實(shí)情況分析分析多方面的情況有利于控制的因素不利于控制的因素還將持續(xù)一段時(shí)間注意“相對(duì)”結(jié)論40.防制措施與效果評(píng)價(jià)描述各種技術(shù)措施的落實(shí)過(guò)程情況，采取措施的時(shí)間、范圍和對(duì)象等選擇過(guò)程性指標(biāo)進(jìn)行描述，如疫苗接種率、傳染源的隔離率等防制措施實(shí)施后，應(yīng)對(duì)其效果作出評(píng)價(jià)，反過(guò)來(lái)也是驗(yàn)證調(diào)查分析是否正確如果效果不佳或發(fā)生續(xù)發(fā)病例，應(yīng)說(shuō)明原因，需要修正的控制措施要分開(kāi)描述已采取的防制措施和即將采取的防制措施41.調(diào)查結(jié)論根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查、臨床、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，綜合分析得出結(jié)論結(jié)論必須審慎、客觀波及范圍？聚集性？暴發(fā)？性質(zhì)？一起感染性腹瀉暴發(fā)，致病原尚不清楚一起急性呼吸道感染性疾病暴發(fā)，可能是病毒引起一起肺炎暴發(fā)，原因待查依據(jù)？流行病學(xué)、臨床、實(shí)驗(yàn)室支持點(diǎn)、不支持點(diǎn)局限性、待進(jìn)一步調(diào)查研究42.存在問(wèn)題及建議存在問(wèn)題行政上技術(shù)上在已采取的措施方面提出建議對(duì)本起事件控制的建議下一步工作建議，包括進(jìn)一步調(diào)查研究的建議和尚需解決問(wèn)題的對(duì)策與方法。對(duì)類(lèi)似事件、更大范圍的建議根據(jù)該起突發(fā)事件的病因調(diào)查和控制實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出防止類(lèi)似事件發(fā)生的建議。43.現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)：應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的核心武器44.實(shí)例介紹：45.“人—豬鏈球菌感染綜合癥”爆發(fā)調(diào)查這是我省在“不明原因”疾病調(diào)查處理方面的成功實(shí)例，現(xiàn)簡(jiǎn)介如下：1998年7月27日晚，某市衛(wèi)生防疫站電話報(bào)告該市發(fā)生了一例“疑似炭疽”病人。次日省衛(wèi)生廳即組織專業(yè)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處理和搶救治療，很快查明了病因，控制了疫情，至8月8日完全撲滅了疫情。全過(guò)程經(jīng)歷了以下幾個(gè)步驟：46.1、初步調(diào)查：包括全面了解疫情、核實(shí)診斷、個(gè)案調(diào)查等。這一步工作的主要進(jìn)展是：①排除了炭疽、流行性出血熱和釣端螺旋體病等已知傳染病，疑診“感染性中毒性休克綜合癥”并查出腦膜炎型病例。開(kāi)始采集病人標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)；②病例的地區(qū)分布相對(duì)集中（相鄰的四個(gè)縣），發(fā)病地區(qū)在發(fā)生病人之前有大批生豬病死，且發(fā)生病死豬最多的縣也是病人最多的地區(qū)；③病例均為男性，以青壯年為主。病人間無(wú)直接聯(lián)系，無(wú)可疑飲食飲水史，但均有病死豬接觸史，其中76%有屠宰病死豬史，12%加工病死豬，12%銷(xiāo)售豬肉。此外，近30%的病例有明顯的皮膚破損史。47.2、形成病因假設(shè)，提出控制對(duì)策：根據(jù)初步調(diào)查的啟示，我們應(yīng)用求同法、共變法、排除法等推理法則，得出其病因假設(shè)—“來(lái)源于病死豬的能產(chǎn)生較強(qiáng)毒素的細(xì)菌感染”，其感染途徑為直接接觸。根據(jù)這一假設(shè)，我們提出了以嚴(yán)禁宰殺病死豬（一律消毒深埋）為主的控制對(duì)策，很快收到成效。在形成流行病學(xué)的病因假設(shè)的同時(shí)，進(jìn)一步采集人、豬標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。48.3、深入調(diào)查，驗(yàn)證假設(shè):選擇臨床癥狀典型、診斷依據(jù)可靠的中毒性休克綜合癥和腦膜炎型病例與同村（同鄉(xiāng)）、同性別、同年齡組的健康人和未病屠夫作1：M配對(duì)調(diào)查，進(jìn)行單因素分析和多因素分析。結(jié)果表明，單因素分析有意義的危險(xiǎn)因素為：家庭有病死豬、病死豬接觸史和皮膚破損；多因素分析有意義的危險(xiǎn)因素僅為病死豬接觸史。49.單因素分析結(jié)果50.多因素分析結(jié)果51.驗(yàn)證假設(shè)根據(jù)以上三步調(diào)查結(jié)果，用病因推斷的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行推斷可以得出因果關(guān)聯(lián)成立的結(jié)論。因?yàn)樗?條標(biāo)準(zhǔn)中的1、2、4、5、6、8等6條，至于第3條只能用國(guó)外文獻(xiàn)驗(yàn)證，第7條非必備條件。①關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序：因在前，果在后。②關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度：OR值越大，因果關(guān)系的可能性越大。④關(guān)聯(lián)的合理性：即在醫(yī)學(xué)上言之有理。⑤因子的去除帶來(lái)疾病率的下降。⑥因子與疾病的分布符合。⑧關(guān)聯(lián)的特異性：傳染病的病原體與疾病之間有特異性。52.4、強(qiáng)化措施，撲滅疫情：在當(dāng)?shù)卣念I(lǐng)導(dǎo)下，落實(shí)防制措施，8月中旬起未再發(fā)生病人。53.5、深入研究，總結(jié)資料：包括菌種監(jiān)定、分子流行病學(xué)研究以及工作總結(jié)和流行病學(xué)、病原學(xué)、臨床等業(yè)務(wù)總結(jié)。其中，菌種鑒定在初期認(rèn)定為H群鏈球菌中的血鏈球菌，后期鑒定為R群鏈球菌中的豬鏈球菌Ⅱ型。這也說(shuō)明，在“不明原因”疾病的病因探索中，需要做病原學(xué)研究，但病因推斷并不一定要完全依賴和等待病原學(xué)的結(jié)果。54.例二、O157:H7大腸桿菌感染性腹瀉爆發(fā)調(diào)查1999年6月中旬某市衛(wèi)生防疫站報(bào)告當(dāng)?shù)蒯t(yī)療部門(mén)收治了一批病死率極高的腹瀉伴急性腎衰病人，省衛(wèi)生廳迅即組織人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助當(dāng)?shù)卣{(diào)查處理，在較短時(shí)間內(nèi)查明了病因，撲滅了疫情。這是我省對(duì)“不明原因”疾病調(diào)查處理的又一成功案例。其研究步驟和內(nèi)容包括了：初步調(diào)查、形成病因假設(shè)和提出控制對(duì)策、驗(yàn)證假設(shè)（病例對(duì)照研究、O157：H7的外環(huán)境污染情況和宿主動(dòng)物調(diào)查等）、強(qiáng)化措施和深入調(diào)查（當(dāng)?shù)氐母腥咀V調(diào)查以及全省設(shè)點(diǎn)監(jiān)測(cè)等）。55.1、初步調(diào)查：這項(xiàng)工作6月上旬即由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫站開(kāi)始進(jìn)行，6月中旬繼續(xù)補(bǔ)充。其主要內(nèi)容包括：①全面了解發(fā)病情況；②制訂報(bào)病標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行個(gè)案調(diào)查；③采集標(biāo)本進(jìn)行病原分離。56.2、形成病因假設(shè)、提出控制對(duì)策：通過(guò)第一階段的調(diào)查，排除了霍亂、副溶血性弧菌腹瀉、腎綜合征出血熱、鉤端螺旋體病所致的急性腎衰；從病人糞便標(biāo)本中分離到O157：H7大腸桿菌；掌握了病例的三間分布特征，得出兩方面的病因假設(shè)—氨基甙類(lèi)抗生素所致的急性腎衰、O157：H7大腸桿菌伴發(fā)急性腎衰。根據(jù)這一認(rèn)識(shí)，提出了兩方面的控制對(duì)策：對(duì)腹瀉病人一律禁用氨基甙類(lèi)抗生素；